CARD 2 - INSUFICIÊNCIA CARDÍACA E SUAS CAUSAS

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RESUMO MEDCURSO - VICTOR FERNANDO
CARDIOLOGIA 2 .
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA .
FUNÇÕES DO CORAÇÃO .
-
Bombeia sangue conforme demanda tissular
- Não deve elevar pressões de enchimento (tem
que relaxar no período de enchimento, se não não
enche corretamente)
● Função Sistólica
● Função Diastólica
TIPOS DE INSUFICIÊNCIA .
● DISFUNÇÃO SISTÓLICA
- ↓ força de contração
- Ejeção ruim
- FE é <40%
● DISFUNÇÃO DIASTÓLICA
- ↓ Relaxamento
- Enchimento ruim
- FE é >50%
* Nas duas situações o débito é baixo
* FE entre 40-50% é limítrofe.
- VDF = Volume diastólico final
- Volume Residual
- Fração de Ejeção (FE) é a porcentagem do VDF
que é ejetada
- Na Disfunção Diastólica, apesar de boa FE, há
baixo débito, porque não enche.
- Na Disfunção Sistólica, há baixa FE, por falta de
força de propulsão, logo baixo débito
- Hoje, usado novos termos
● IC Sistólica = ICFE Reduzida
● IC Diastólica = ICFE Normal
● FE entre 40-50% = ICFE limítrofe
- Na Disfunção Sistólica:
● Aumento de Câmaras Cardíacas (não ejeta
= maior volume)
● Aumento do Volume Cardíaco
● Presença de B3
- Na Disfunção Diastólica:
● Não há aumento das Câmaras cardíacas
● Não há aumento de volume cardíaco
● Presença de B4
IC DIREITA X ESQUERDA .
- A mais comum é a IC Esquerda
- Quadro clínico de IC Esquerda: (IVE)
● Clínica Pulmonar = Ingurgitamento dos
vasos pulmonares
● Dispneia aos Esforços
● EAP
- Quadro clínico de IC Direita: (IVD)
● Turgência Jugular
● Ascite
● Anasarca
● Hepatomegalia
● Pulmão Limpo
- A principal causa da IC direita é a IC esquerda,
pois aumenta a pós carga de VD.
IC DE ALTO DÉBITO .
- Tem alto débito cardíaco, mas é insuficiente para
a necessidade corporal nesse momento por:
● aumento de demanda
● desvio de sangue
- Causas comuns:
● Sepse
● Anemia
● Beribéri
● Obesidade
● Tireotoxicose
● Fístula AV sistêmica
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RESUMO MEDCURSO - VICTOR FERNANDO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO .
- Exame obrigatório é o ECO TT ou TE.
- Há como fazer Diagnóstico Clínico
CRITÉRIOS DE FRAMINGHAM
MAIORES
● Dispneia Paroxística Noturna
● Turgência Jugular patológica
● Estertoração Pulmonar
● Cardiomegalia
● EAP
● B3
● PVC > 16
● Refluxo Hepatojugular
● Perda > 4,5 kg com diurético
MENORES
● Edema Maleolar Bilateral
● Tosse Noturna
● Dispneia aos esforços
● Hepatomegalia
● Derrame Pleural
● Redução da Capacidade Vital
● FC > 120 bpm
- Diagnóstico=
● 2 MAIORES ou 1 MAIOR e 2 MENORES
- BNP ( Peptídeo Natriurético Cerebral)
● Dispnéia na Sala de Emergência
● É produzido em ventrículo. Não confundir
Peptídeo Natriurético Atrial (FNA)
● Quando há distensão de ventrículo=>
Aumenta BNP
- Na IC = > BNP/ NT-pró-BNP ELEVADOS
- BNP:
● >400 => IC
● <100 => não é IC
- NT-pró-BNP (AUMENTA COM A IDADE)
● >450 (se <50 anos)=> é IC
● >900 (50 - 75 anos) => é IC
● > 1.800 (>75 anos) => é IC
- Várias condições podem aumentar ou diminuir :
● Obesidade= Diminui os níveis
● DRC=> aumentam os níveis
CLASSIFICAÇÃO .
FUNCIONAL (NYHA) .
I SEM DISPNEIA COM
ATIVIDADES USUAIS
II COM DISPNEIA COM
ATIVIDADES USUAIS
III DISPNEIA COM ATIVIDADE LEVE
IV DISPNEIA AO REPOUSO
EVOLUTIVA .
A SÓ FATORES DE RISCO
B DOENTE, MAS ASSINTOMÁTICO
C SINTOMÁTICO
D REFRATÁRIO AO TTO
TRATAMENTO DA ICFE REDUZIDA .
- Aumento de Volume em Circulação Pulmonar
=> CONGESTÃO (Sintoma)
- Redução da FE=> Menor débito => Menor
Filtração Glomerular => Ativação do SRAA =>
RVP para aumentar PA = Aumenta Pós-Carga
-Ativação de SRAA, pela ação da Aldosterona
=> Aumento de Volume
- Baixo Débito=> Ativação de Sistema
Adrenérgico => Noradrenalina=> Aumenta
Contratilidade Cardíaca/ FC e RVP => Pós
Carga e Catecolaminas
- SRAA + Noradrenalina => REMODELAMENTO
CARDÍACO
- Tratamento tem 2 objetivos:
● Sintomáticos
● Aumentam Sobrevida
ALTERAM CURSO DA DOENÇA .
● BETA-BLOQUEADOR
● IECA/BRA II
● ANTAGONISTA DA ALDOSTERONA
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RESUMO MEDCURSO - VICTOR FERNANDO
● HIDRALAZINA + NITRATO ( ARTERIO E
VASODILATADOR => DIMINUI PRÉ E PÓS
CARGA)
● IVABRADINA ( Atua na via de condução
cardíaca)
● VALSARTANA + SACUBITRIL ( VAL É UM
BRA MAIS FORTE/ SACUBI É
VASODILATADOR)
● INIBIDORES DA SGLT2 ( Benefício até em
pacientes não diabéticos)
SINTOMÁTICOS .
● DIURÉTICOS
● DIGITÁLICOS (Digoxina)
ALTERAM CURSO DA DOENÇA .
IECA/BRA II
● FAZER PARA TODOS, inclusive
assintomáticos.
● Não usar se: K>5,5 / Estenose bilateral da A.
Renal
● Benefício é de classe, pode ser utilizado,
qualquer um
B-BLOQUEADOR
● BB que têm comprovação=> Metoprolol/
Carvedilol/ Bisoprolol
● TODOS MESMO QUE ASSINTOMÁTICOS
● Efeito Inotrópico Negativo, reduz FC => Piora
Clínica.
* NÃO COMEÇAR OS DOIS AO MESMO TEMPO,
COMEÇAR COM PARCIMÔNIA !!
* NÃO INICIAR SE AGUDAMENTE
DESCOMPENSADO!!
ANTAGONISTA DA ALDOSTERONA
● Indicado se Classe Funcional entre II e IV (EM
SUMA = SINTOMÁTICO)
● Em uso de terapia padrão, mas permanecendo
sintomático.
● Em geral, ALDACTONE ( Espironolactona)
● Não fazer se=> K>5,0 ou IR
HIDRALAZINA + NITRATO
● Alternativa à IECA/BRA II (OU)
● Sintomáticos com uso de IECA+BB +
Espironolactona
BRA
● Intolerância ao IECA (TOSSE e
ANGIOEDEMA)
● Mesmas contraindicações do IECA
IVABRADINA
● Inibidor seletivo da corrente IF do Nó Sinoatrial
● Em quem usar?
- Sintomático com IECA + BB
- FC > 70 e Ritmo Sinusal
VALSARTAN + SARCUBITRIL
● BRA + Inibidor da Neprilisina ( Inibe
degradação de vasodilatadores endógenos)
● Substituir o IECA nos pacientes que
permanecem Sintomáticos.
● Iniciar antes de Iniciar uma 4ª Droga
INIBIDORES DA SGLT2
● Dapaglifozina e Empaglifozina
● Usado para pacientes com DM ou Não
● Sintomáticos + IECA+BB + Ant. Aldosterona e
permanecendo sintomáticos.
SINTOMÁTICOS .
DIURÉTICOS
● O principal é a Furosemida
DIGITÁLICOS
● O principal é Digoxina e deslanosídeo C.
● Indicado para pacientes REFRATÁRIOS.
● Reduz Internação
● Melhora Sintomática
● Não usar se:
- IC Diastólica Pura
- Cardiomiopatia hipertrófica
RESUMINDO .
A SÓ FATORES DE
RISCO
TRATAR OS
FATORES
B DOENTE, MAS
ASSINTOMÁTICO
IECA + BETA BLOQ
C SINTOMÁTICO DEPENDE DA NYHA
D REFRATÁRIO AO
TTO
DEPENDE DA NYHA
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RESUMO MEDCURSO - VICTOR FERNANDO
I IECA + BB
II A IV IECA + BB +
ESPIRONOLACTONA +
MODIFICADORES SE
SINTOMÁTICOS
TRATAMENTO DA ICFE NORMAL .
- Controlar fatores que prejudicam o relaxamento:
● PA
● FC
● Coronariopatia
● FA
- Não têm estudos que demonstrem aumento de
sobrevida.
- Se Congestão=> Diurético
IC DESCOMPENSADA .
- Fazer 2 perguntas?
● Perfusão Periférica?
● Evidência de Congestão?
Perfil A=> AVALIAR OUTRAS CAUSAS DE SINT
Perfil B=> DIURÉTICO + VASODILATADORES
Perfil C=> INOTRÓPICO + VASODILATADORES
(PAS>90) - DOBUTAMINA
Perfil L ou D=> HIDRATAÇÃO VENOSA
(PARCIMONIOSA)
* C tem pior prognóstico
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA .
DEFINIÇÃO .
- Níveis médios de PA que conferem risco
significativo de eventos cardiovasculares (IAM,
AVC, …)
- Existem dois tipos:
● Primária/Idiopática: 90-95%
● Secundária: 5-10%
SEMIOLOGIA DA PA .
- Condições Ideais:
● 3-5 minutos em repouso
● Sentado, com pés no chão
● Braço na altura do coração
● Bexiga Vazia
● Sem fumar cigarro há 30 min
● Repouso após exercício após 60 min
- Sons de Korotkoff
1) 1º Som/ 1ª fase
- Som nítido
- Valor da PA sistólica
2) 2º Som/ 2ª fase
- Som Suave
3) 3º Som/ 3ª fase
- Som Amplificado
4) 4º Som/ 4ª fase
- Som Abafado
5) 5º Som/ 5ª fase
- Som desaparece
- Valor da PA diastólica
DIAGNÓSTICO .
- Em regime ambulatorial:
● Média de 2 medidas em pelo menos 2
consultas ≥ 140x90 mmHg
- Por meio do MAPA:
● ≥ 130 x 80 mmHg (24h)
● ≥ 135 x 85 mmHg (vigília)
● ≥ 120 x 70 mmHg (sono)
- Por meio da MRPA:
● ≥ 130 x 80 mmHg
- Lesão de órgão alvo:
● retinopatia hipertensiva
● Hipertrofia concêntrica
● Nefropatia Hipertensiva
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RESUMO MEDCURSO - VICTOR FERNANDO
● AVC
- Conceitos Importantes:
A) HAS DO JALECO BRANCO
- PA alta no ambulatório, mas no domicílio
normal.
B) HAS MASCARADA
- Tem PA normal no consultório, mas
alterada em domicílio
- Diagnóstico das duas entidades acima, é
realizado por meio do MAPA.
- MAPA é realizado por 24h, já a MRPA é realizada
por 5 dias seguidos, 3 verificações de manhã e 3
no finaldo dia.
LESÕES DE ÓRGÃO ALVO (LOA) .
- Coração:
● Coronariopatia
● Cardiopatia Hipertensiva:
- HVE
- Insuficiência Cardíaca
- Cérebro:
● AVE, AIT
● DEMÊNCIA (VASCULAR)
- Retina: (class. de keith wagener)
● 1º Grau - Estreitamento arteriolar
● 2º grau - Cruzamento AV patológico
● 3º Grau- Hemorragias e exsudatos
● 4º Grau- Papiledema
- Lesões Crônicas=> Grau 1 e 2
- Lesões Agudas => Grau 3 e 4 (emergência
hipertensiva)
- Nefropatia Hipertensiva
- Doença Arterial Periférica
CLASSIFICAÇÃO .
Classificação PAS PAD
PA ÓTIMA <120 <80
PA NORMAL 120-129 80-84
PRÉ HIPERTENSÃO 130-139 85-89
HAS ESTÁGIO 1 140-159 90-99
HAS ESTÁGIO 2 160-179 100-109
HAS ESTÁGIO 3 ≥ 180 ≥ 110
* A classificação é dada pelo pior valor.
- Pela AHA/ACC HAS é se PA ≥130x80
- Pré hipertensão confere maior risco
cardiovascular que população em geral.
TRATAMENTO .
- Tratar para alcançar PA alvo.
● Geral: < 140 x 90 mmHg
● Alto risco CV: < 130x80 mmHg
- Quem possui alto risco cardiovascular.
● DRC
● Diabéticos
● Doenças Cardiovasculares:
- AVE
- ICC
- CORONARIOPATIA
● Índice de Risco de DCCV em 10 anos >10%
(ex: escore de Framingham)
- O que é visto no Escore de Framingham?
● Idade
● Dislipidemia
● PA e tratamento
● FA
● DM
● Tabagismo
● Doença Cardíaca Coronariana, ICC, DAO
● Hipertrofia de VE (LOA)
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RESUMO MEDCURSO - VICTOR FERNANDO
Classificação Terapêutica
ÓTIMA/NORMAL Reavaliar em 1 ano
PRÉ- HAS MEV (ñ farmaco)
HAS ESTÁGIO 1 MEV + Início com 01
droga (monoterapia)
HAS ESTÁGIO 2 ou 3 MEV + Início com 02
drogas (associação)
- Abordagens Não Farmacológicas:
● Restrição Sódica (<1-1,5g de sódio/dia)
● Dieta DASH
( Rica em K, Ca, Vegetais e frutas)
● Moderação do consumo etílico
● Exercício Regular
- Exceções para estágio 1:
● Se baixo Risco CV:
- TTO Não farmacológico por 3 meses
● Se Alto risco CV
- Início com 02 drogas (associação)
- Exceções para estágio 2:
● Grande Idoso (>80 anos, frágil)
- Início com 01 droga
- Evitar queda rápida (sintomas pré-sincopais)
DROGAS DE 1ª LINHA .
● Tiazídico
( HCTZ, Clortalidona, Indapamida)
● Bloqueador de Canal de Cálcio
( Nifedipina, anlodipino, Verapamil, diltiazem)
● IECA (pril)
(Enalapril, Captopril, Lisinopril)
● BRA-II (satana)
( Valsartana, Losartana)
* Nunca associar BRA com IECA (jamais), não
traz benefício, apenas a mais risco colateral !!!
- Número Máximo de Drogas de Primeira Linha=
MÁX 03 DROGAS .
- IECA Inibe ECA, logo impede conversão de
Angio I em Angio II.
- BRA II inibe conversão de Angio II para
Aldosterona.
- Espironolactona é inibidor da aldosterona
(usada também para hipertensão.
- Alisquireno=> Inibidor Direto da Renina
COMO ESCOLHER .
- Priorizar IECA ou BRA quando:
● Doença Renal Crônica
● Diabetes (evita progressão da nefropatia
diabética) - em especial se já há
microalbuminúria
● Insuficiência Cardíaca
- Priorizar Tiazídico quando:
● Negros=> pouca atividade de SRAA logo
respondem menos aos IECA e BRA, a
menos que haja indicação outra que HAS.
- Priorizar BCC se: (dihidropiridínicos):
● Negros
● Doença Arterial Periférica =>
Vasodilatador periférico
EFEITOS COLATERAIS .
- IECA ou BRA:
● IRA
● Hipercalemia
● Não usar se CR>3,0 ou K>5,5
● Não usar se Estenose Bilateral da A. renal
● Tosse crônica por aumento de Bradicinina
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RESUMO MEDCURSO - VICTOR FERNANDO
- ECA atua degradando bradicinina, logo quando
inibida pela IECA, há acúmulo de bradicininas que
causa tosse.
- Logo como BRA não inibe ECA, logo não causam
tosse crônica.
- Tiazídicos: (4 Hipo e 3 Hiper)
● Hipovolemia
● Hiponatremia => DESORIENTAÇÃO
● Hipocalemia => CÂIMBRAS
● Hipomagnesemia
● Hiperuricemia => GOTA
● Hiperglicemia=> Piora controle de DM
● Hiperlipemia
* É formalmente contraindicado para quem tem
história de Artrite Gotosa
- Bloqueador de CC:
● Edema de MMII
● Não fazer de IC ( pode reduzir força de
contração - reduz cálcio no Miócito)
* HAS RESISTENTE=> PA elevada apesar de uso
de 3 drogas diferentes ( uma delas tiazídicas) em
doses máximas
- Se suspeita de resistência, EXCLUIR PSEUDO
RESISTÊNCIA:
● Avaliar uso correto
● Avaliar a Aderência medicamentosa
● Afastar efeito do Jaleco branco (por MAPA
ou MRPA)
- Excluir Hipertensão Secundária
- 4ª Droga a ser Adicionada é:
● ESPIRONOLACTONA
DROGAS DE 2ª LINHA .
- Beta-bloqueadores NÃO é droga de 1ª Linha
- Só se faz BB, se houver outra doença que a
droga tenha efeito importante
- Outras Classes:
● Beta bloqueadores
- Cardiosseletivos: Metoprolol, Atenolol,
esmolol, nebivolol, bisoprolol
- Não seletivos: Carvedilol, Propranolol.
● Vasodilatadores Diretos
- Hidralazina e Minoxidil
● Alfabloqueadores
- (Bloqueador alfa-1-adrenérgico):
Doxazosina, prazosina
● Ação Central:
- Alfa Metildopa ( agonista alfa 2 central)
- Clonidina (agonista alfa 2)
● Nitrato
- Se IC é uma boa opção, em associação
com Hidralazina, ajuda na função renal se
contraindicado IECA/BRA.
- Fazer Mononitrato de isossorbida +
Hidralazina (3/4xdia)
- Preferir, clortalidona do que HCTZ, pois mais
potente e custo bom.
- Trocar tiazídico por furosemida: medida mais
útil naqueles pacientes com baixa filtração
glomerular e/ou maior retenção de sódio e água.
- Guardar Minoxidil para última opção.
- Preferir Clonidina, reservar Metildopa para
grávidas
- Preferir Nebivolol ou Carvedilol que tem atividade
em receptores Alfa e Beta,
- Em geral, qual a sequência?
● 3 Drogas (IECA/BRA + Anlodipino +
Tiazídico ( HCTZ ou Clortalidona) ajustadas
em dose máxima
● Espironolactona (4ª Droga)
● Iniciar Betabloqueador
● Vasodilatador ( Hidralazina) / Clonidina
● Minoxidil
● Avaliar Isordil se IC
HAS SECUNDÁRIA .
Causas Achados Diagnóstico
Nefropatia
Parenquimatosa
DRC, IRA,
Edema
USG renal,
TFG
Renovascular
(estenose a.renal)
~ ativação do .
SRAA ~
Sopro abd,
↓K, alcalose
Angio TC,
angio renal
↑aldosterona
↑ renina
Hiperaldo 1ªrio ↓K, alcalose ↓Renina
↑aldosterona
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RESUMO MEDCURSO - VICTOR FERNANDO
Feocromocitoma
(catecolaminas)
Crises
adrenérgica
Metanefrinas
/catecolamin
as em urina
Apneia Obstrutiva
do Sono
Ronco,
Sonolência
Polissonogra
fia.
CRISE HIPERTENSIVA .
- PA eleva muito e muito rapidamente não havendo
tempo de adaptação do corpo.
- Valores Pressóricos:
● PAS ≥ 180 mmHg
● PAD ≥ 120 mmHg
- Importante diferenciar entre Urgência e
Emergência
● Urgência=> Sem Lesão aguda de órgão
alvo.
● Emergência => Presença de Lesão
AGUDA de Órgão Alvo
- Órgãos Susceptíveis a LOA:
● Cérebro ( AVE e Encefalopatia
Hipertensiva)
● Coração (IAM)
● Aorta (Dissecção de Aorta)
● Rim
● Retina ( Retinopatia Hipertensiva grau III ou
IV)
● Eclâmpsia
- Emergência Hipertensiva necessita de drogas
Hipertensivas Endovenosas.
● Nitroprussiato de Sódio(NIPRIDE)
● B-bloqueador ( ESMOLOL)
● Nitroglicerina ( Tridil)
- Não pode reduzir rapidamente a PA => Causa
Hipofluxo importante (Perfusão coronariana, PC,
renal)
- META DE REDUÇÃO DE PAM
↓ 25% DA PAM EM 1 HORA
- Em 2- 6hrs => Próxima de 160 x 100 mmHG
LEMBRANDO
PAM = PAS + 2 XPAD /3
- Se Urgência Hipertensiva , utilizar medicações
Orais:
● Captopril
● Clonidina (tem algum efeito sedativo)
● Beta bloqueador
- Meta pressórica menos rígida:
● Normalizar PAM em 24-48 Hrs
- IMPORTANTE => PSEUDOCRISE
HIPERTENSIVA
● HASc mal controlado
● Queixas vagas: Dor, ansiedade, cefaleia
● Analgésico / Ansiolítico
● Tratar PA ambulatorialmente
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA .
- Elevação da PA rapidamente, sem
autorregulação cerebral.
- Causa EDEMA CEREBRAL
- Quadro Clínico
● Cefaleia
● Náusea
● Vômitos
● Confusão Mental
● Se sinais focais=> AVE? Fazer TC
- Tratamento:
● Nitroprussiato de Sódio IV
(↓ 25% DA PAM EM 1 HORA)
- Em 2- 6hrs => Próxima de 160 x 100 mmHG
HAS ACELERADA OU MALIGNA .
- Alteração Aguda de Fundo de Olho (Grau III
ou IV) E ou NÃO LESÃO RENAL.
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RESUMO MEDCURSO - VICTOR FERNANDO
- Tratamento:
● Nitroprussiato de Sódio IV
DISSECÇÃO AÓRTICA AGUDA .
- Criação de falso lúmen na Aorta, induzida por PA
elevada.
- Quadro Clínico:
● Dor Torácica Intensa e Súbita que pode
propagar para o dorso
- Mais alta FC=> Maior a frequência de impulso
sob o falsolúmen.
- Mais alta PA => Maior a força de impulso no
falso lumem
- Dissecção pode Caminhar
● Ascendente => Aorta
● Arco aórtico => Vasos do pescoço
● Descendente => Órgãos
- Há Redução importante do fluxo sanguíneo:
● Pode levar a IAM
● Pode pegar V. aorta => Insf Aórtica
● Diferença de PA => Pegou subclávia, mais
baixa onde estiver dissecando
● Síncope/AVCi => se A. Carótida
● Isquemia Mesentérica
● NTA
- Dor torácica + sopro de Insf Aórtica =
DISSECÇÃO AÓRTICA
- Dor torácica + diferença de PA em MMSS =
DISSECÇÃO AÓRTICA
CLASSIFICAÇÃO:
- DeBakey:
● I= Aorta Ascendente e Descendente
● II= A. Ascendente
● III= A. Descendente
- Stanford
● A= Quando pega A. aorta ascendente
● B= Apenas descendente
* Stanford A é Muito mais Grave que a B.
- Tratamento:
● Clínico:
- FC < 60bpm
- PAS < 120 mmHg
- Em geral é feito B-bloqueador + Nitroprussiato de
Sódio.
- Primeiro Iniciais BB, depois inicia Nipride, pois
esse ultimo pode aumentar FC.
- Para Confirmar, fazer imagem:
● ECO TE
● AngioTC
● Angio RNM
- Tratamento:
● Cirúrgico:
- A=> SEMPRE OPERAR
- B=> CASOS COMPLICADOS
(A. mesentérica e A. renal)
BULÁRIO .
- ENALAPRIL
CP: 5 MG,10MG E 20MG
5-40 MG/DIA, VO, 1-2X/DIA
DOSE INICIAL: 10-20 MG/DIA
- CAPTOPRIL
CP: 12,5 MG,25MG E 50 MG
25-150MG/DIA, VO, 2-3X/DIA
DOSE INICIAL:50 MG/DIA
- LOSARTANA
CP: 25 MG, 50MG, 100MG
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RESUMO MEDCURSO - VICTOR FERNANDO
- VALSARTANA- SACUBITRIL
- NIFEDIPINO
- ANLODIPINO
- VERAPAMIL
- DILTIAZEM
- HIDROCLOROTIAZIDA
- CLORTALIDONA
- ESPIRONOLACTONA
- ATENOLOL
- PROPANOLOL
- CARVEDILOL
- BISOPROLOL
- METOPROLOL
- HIDRALAZINA
- CLONIDINA
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