Êmese e Hiperêmese Gravídica

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Êmese eHiperêmeseGravídica
 Uma das intercorrências mais comuns da
gravidez
 Vômito ou êmese é a expulsão do conteúdo
gástrico pela boca, causada por contração forte e
sustentada da musculatura da parede torácica e
abdominal
 Náusea é a sensação de necessidade de vomitar,
acompanhado de sudorese fria, sialorreia,
hipotonia gástrica e refluxo
 Na gravidez devem estar dissociadas de
qualquer problema de base e deve-se afastar
outras causas
 Prevalência em torno de 85%, sendo 25%
exclusivamente náusea matinal e no restante das
gestantes, diversos graus de êmese associada a
náusea
 Incidência: entre 5 e 9 semanas em mais de 90%
das gestações, reduzindo e tornando-se
ocasional além de 20 semanas - avaliar quadros
tardios
 Em 15 a 20%, os sintomas podem ir até o 3º
trimestre e 5% até o parto
 Em 10% evoluem com necessidade de
tratamento farmacológico
 Hiperêmese gravídica respondem por 1,1%
 Maior risco de desenvolver :
 Mulheres com história em gestação anterior
 Obesas
 Irmãs ou filhas que apresentaram náuseas e
vômitos na gravidez
 Nulíparas jovens
 Aquelas que tiveram formas graves em
gestações anteriores
 Relaciona-se à boa qualidade embrionária -
quando a gravidez está indo bem, a paciente
apresenta náuseas e vômitos devido a sua
fisiopatologia que está relacionada
principalmente à produção do hormônio hCG
 Persistência de disfunções emocionais em
mulheres que apresentaram as formas mais
graves
 Mortalidade 1/10.000 nascimentos - quando
muito grave ou não tratado
Etiologia
 Complexa e multifatorial
 Teoria Endócrina: gonadotrofina coriônica
humana e o aumento do estrogênio e da
progesterona. Relação temporal entre a
concentração máxima e o pico de ocorrência,
entre 7ª e 10ª semanas. Também está
relacionada a ser pior em gestação múltipla,
doença trofoblástica gestacional, fetos do sexo
feminino e síndrome de Down.
 Progesterona e estrogênio reduzem tônus da
musculatura lisa e a atividade peristáltica
levando à distensão intestinal
 Aumento dos hormônios tireoidianos -
Hipertireoidismo transitório observado em 70%
das mulheres com náuseas e vômitos na
gravidez (NVG)
 Teoria da infecção pelo Helicobacter pylori: 95%
dos exames histológicos das mucosas de
gestantes com NVG são positivos. Outro estudo
mostrou infecção materna 3,3 vezes mais em
gestantes com NVG - isoladamente não se explica
 Teoria genética: risco da gestante é 3 vezes
maior se a mãe apresentou está complicação
 Teorica psicogênica: exteriorizar os conflitos
psíquicos, rejeição de gravidez indesejada,
gravidez não programada, rejeição ao pai,
imaturidade emocional, temor do ganho de peso,
situações de violência, pobreza, busca de
compensações, insegurança, limitações
financeiras e a instabilidade no emprego
Prognóstico e diagnóstico
 Êmese e hiperêmeses são estágios diferentes de
umamesma doença
 Podem ter resolução espontânea ou maior
gravidade (minoria)
 Impacto negativo na qualidade de vida
 Supervisão e cuidados não invasivos
precocemente
 Avaliar fatores predisponentes
 Gravidade dos vômitos leva ao
comprometimento sistêmico - reflexo direto
sobre as funções hepáticas e renais
 Com a evolução da doença, a paciente pode ter
desvios metabólicos, comprometimento
cardiovascular (arritmias) e SNC
 Espoliação vitamínica e de aminoácidos
precursores dos neuromediadores predispondo
alterações comportamentais e neurológicas e
Síndrome de Wernicke (começa com a
encefalopatia de Wernicke que é um estado mais
agudo e apresenta estado confusional,
oftalmoparesia, ataxia e nistagmo depois
progride para encefalopatia crônica que é a
Síndrome de Wernicke-Korsakoff caracterizada
por amnésia anterógrada)
 Eleva taxas de trabalho de parto pré-termo, PIG
e de baixo peso ao nascer
 Interferência negativa sobre o
neurodesenvolvimento do feto
Anamnese
 Intensidade das náuseas - se está
comprometendo alimentação e ingesta hídrica
 Avaliar perda de peso e redução do volume
urinário
 Se iniciar após o 1º trimestre, aumenta
possibilidade de causas não relacionadas à
gravidez
 Sangramento genital (suspeita de Doença
Trofoblástica Gestacional - DTG) e aumento
uterino além da IG (gravidez múltiplas)
 Dados epidemiológicos familiares e pessoais
Exame físico
 Alterações difíceis de detectar nos casos menos
graves
 Excesso de salivação (sialorreia/ptialismo)
 Desidratação e redução de peso
 Avaliar sangramento genital, aumento do
volume uterino e eliminação de vesículas (DTG)
Exames laboratoriais
 Diagnóstico diferencial, aferir comprometimento
sistêmico e avaliar resultado terapêutico
 Hemograma, Na, K, sorologias (VDLR, HIV,
toxoplasmose, rubeóla e hepatites A, B e C),
função renal e hepática, amilase, TSH/T4 livre,
EAS, urocultura
 Ultrassonografia
 Repetir função renal e hepática e endoscopia
(pesquisa de H. pylori) em casos sem remissão
 Avaliação neurológica
Diagnósticos diferenciais
 Neoplasia Trofoblástica Gestacional e gestação
múltipla
 3º trimestre: problemas hepáticos e vias
hepáticas, descontrole metabólico (diabetes),
hipertensão grave (hipertensão descompensada
- pré-eclâmpsia que ocorre após 20ªsemana)
 Esofagite, hérnia de hiato, dispepsia, úlcera
péptica, gastroparesias, neoplasias, infecções e
neoplasias hepáticas, colelitíase, colecistite,
esteatose, pancreatite, neoplasia pancreática,
doenças desabsortivas
 Infecções, endocrinopatias, uremia, porfiria
 Intoxicações exógenas, medicações e drogas
 Enxaqueca, hipertensão intracraniana,
distúrbios alimentares, labirintopatias e doenças
psiquiátricas
Classificação
 Escore Pregnancy Unique Quantification of
Emesis (PUQE): excelente performance com
avaliações de 6, 12 e/ou 24 horas.
 Quando aplicado para avaliar intensidade, o
tempo de 24 horas é o mais utilizado
 Escala com 5 opções, respondendo 3
perguntas de acordo com o tempo de corte
escolhido (6, 12 e 24 horas)
Tratamento
 Maioria ambulatorial
 Não farmacológico:
 Apoio psicoemocional: medo e ansiedade.
Apoio familiar e profissional, pelo obstetra e
psicólogo. Evitar certas “manifestações” e
falas que sugiram desvalorização das
queixas (“é normal”)
 Medidas alimentares e mudanças
nutricionais: dietas mais leves, menos
gordurosas e em intervalos menores, evitar
ingestão de líquidos nas primeiras duas
horas do dia
 Terapias não convencionais ou
complementares nas gestantes que se
situam na forma leve na classificação de
PUQE: acupressão, aromaterapia,
acupuntura, hidroginástica, vitaminas como
a piridoxina (vitamina B6) e ingestão de
gengibre
 Farmacológico:
 Ondansetrona: superioridade de seleção em
relação aos demais. É um bloqueador
seletivos dos receptores da serotonina (5-
HT3) , evita o bloqueio adicional sobre os
receptores de outros neurotransmissores,
baixa incidência de efeitos colaterais.
 Metoclopramida: é um procinético (diminui
o tempo de esvaziamento gástrico) que
bloqueia os receptores de dopamina e
serotonina (5-HT2). É melhor nos casos de
média intensidade porque tem como efeitos
coloterais ações extrapiramidais (tremores
de extremidades e desequilíbrio postural)
 Anti-histamínicos (dimenidrato, meclizina,
prometazina): bloqueio do receptor H1 da
histamina, é usado em formas moderadas e
leva à sonolência
 Nas formas leves, as medidas não farmacológicas
e farmacológicas por via oral apresentam bons
resultados.
 Nas formas moderadas e graves do escore de
PUQE: abordagem multidisciplinar em ambiente
hospitalar buscando cessar os vômitos em 24h
após adotadas as medidas para paciente
hospitalar e a alta será feita quando o escore de
PUQE revelar pontuação compatível com forma
leve
 Caso isso não ocorra, deve-se reavaliar a
gestante - analisar ionograma (sódio, potássio,
magnésio), perda ponderal e estado de
hidratação além de exames laboratoriais.
HIPERÊMESE GRAVÍDICA
 Incidência de 0,3% e 2%
 Perda de peso maior que 5% da massa pré-
gravídica e cetonúria
 O diagnóstico é clínico - vômitos incoercíveis e
exame físico que permite avaliar o
comprometimento da gestante, grau de
desidrataçãoe desnutrição
Evolução do comprometimentomaterno
 Fase de desidratação:
 Náusea e ptialismo intensos, vômitos
levando à desidratação.
 Diminuição do turgor e elasticidade da pele,
olhos encovados, mucosas secas e pegajosas,
língua áspera, taquicardia, hipotensão e
hipotermia.
 Distúrbios hidroeletrolíticos
 Hematócrito pouco aumentado
 Fase metabólica: soma-se ao quadro anterior
perda de peso, alteração da função hepática,
cetoacidose e cetonúria, hipoalbuminemia,
hiponatremia e hipopotassemia, hipoglicemia,
hipotermia e torpor podem estar presentes.
 Fase neurológica: achados anteriores somados a
comprometimento oftálmico com lesões
retinianas, hiporreflexia e dor à palpação das
panturrilhas e coxas. Antecede, em uma semana,
o acometimento encefálico, que é irreversível e
chamado de Intertício crítico de Briquet. Quando
se chega nessa fase, uma das opções é
interrupção da gravidez
 Fase da psicose de Wernicke-Korsakoff:
encefalopatia amoniacal, instabilidade
hemodinâmica, alucinações, coma
Cuidados gerais
 Controle de peso e diurese
 Correção de distúrbios hidroeletrolíticos
 Evitar suplementação de derivados de ferro
 Apoio psicológico
 Alimentação: jejum por 24 a 48h, progredindo
para líquidos e depois sólidos. Alimentação
fracionada a cada 3 horas, pobre em lipídios e
rico em carboidratos
 Em casos graves, avaliar a necessidade de
alimentação parenteral
 Hidratação venosa e reposição iônica: 2.000 a
4.000ml em 24h de Ringer lactato ou solução
salina. Reposição de tiamina, 100mg em 100ml
de SF
 Se hidratação prolongada, repor vitaminas B6, C,
K e tiamina, potássio se valores abaixo de
3,5mEq/l
Medicamentos durante internação
 Ondansetrona: 8mg EV de 6/6h
 Segunda escolha: metoclopramida 10mg EV de
6/6h
 Corticoides se baixa resposta: metilprednisolona
16mg EV ou VO de 8/8h, durante 3 dias e reduzir
ao longo de 2 semanas - Não usar durante a
organogênses fetal (entre 20 e 56 dias após a
fertilização por risco de fissura facial)
 Prednisona 10mg, VO de 12 em 12h
 Hidrocortisona 50mg, VO de 12/12h
 Dexametasona 50mg EV de 12/12h