Exame físico abdome

Prévia do material em texto

1. INTRODUÇÃO 
O abdome é a maior cavidade do corpo humano e 
compreende a região do tronco que fica entre o 
tórax e a pelve. 
A divisão entre o tórax e o abdome é demarcada 
pelo diafragma, enquanto a abertura superior da 
pelve demarca os limites entre as cavidades 
abdominal e pélvica. Assim, o abdome comporta 
órgãos do sistema digestório e algumas estruturas 
do sistema urinário. 
Anatomicamente, o abdome é dividido em 9 
regiões e 4 quadrantes, o que auxilia na descrição 
de sinais, sintomas e anormalidades anatômicas 
que podem estar presentes no paciente para 
diagnóstico e registro no prontuário médico. 
 
 
A cavidade abdominal comporta o estômago, 
fígado, vesícula biliar, pâncreas e ductos biliares, 
baço, intestinos delgado e grosso, rins, glândulas 
suprarrenais e os vasos abdominais, que são 
ramificações da aorta abdominal. A bexiga 
urinária, útero, tuba uterina e ovários (em 
mulheres) são considerados órgãos abdominais e 
pélvicos. 
O exame físico abdominal, feito corretamente, é 
capaz de identificar massas anormais (tumores), 
irritação peritoneal, íleo paralítico, sopros arteriais 
e outros problemas de saúde. 
 
 
 
2. ANATOMIA FISIOLÓGICA DO ABDOME 
O abdome, como já mencionado, fica entre o tórax 
e a pelve, e comporta todo o sistema digestório e 
parte do sistema urogenital. Esses órgãos são 
contidos pelos músculos abdominais, diafragma e 
músculos da pelve, e a posição (entre tórax e 
pelve) torna o abdome capaz de proteger seu 
conteúdo e ainda manter flexibilidade para 
respiração, postura e locomoção. 
Apesar da proximidade, o abdome é contínuo com 
a cavidade pélvica, e por isso não possui 
assoalho, sendo a abertura da pelve superior 
apenas uma demarcação arbitrária para separar 
didaticamente as duas cavidades. 
Com a contração voluntária ou reflexa, os 
músculos abdominais aumentam a pressão intra-
abdominal para promover tanto a expulsão de 
líquidos, flatos, fezes e fetos da cavidade 
abdominopélvica, quanto a expulsão de ar da 
cavidade torácica adjacente. 
 
As paredes abdominais são formadas por diversas 
camadas, que além de se contrair, é capaz de se 
distender a fim de acomodar as expansões 
causadas pela ingestão alimentar, gravidez, 
deposição de gordura e outras doenças. 
Os órgaos internos são revestidos pelo peritônio, 
uma membrana serosa que se dobra sobre as 
vísceras abdominais como uma bolsa, formando a 
cavidade peritoneal, cujas dobras dão passagem 
aos vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. 
A parede abdominal tem três pares de músculos 
planos e dois pares de músculos verticais, são 
eles respectivamente: m. oblíquo externo do 
abdome, m. oblíquo interno do abdome, m. 
transverso do abdome (planos), m. reto do 
abdome e m. piramidal (verticais), esses dois 
últimos são contidos na bainha do músculo reto do 
abdome. 
Devido ao sua grande atividade, a cavidade 
abdominal requer boa vascularização. Com isso, o 
abdome é suprido pela aorta abdominal e suas 
ramificações, que são: artérias suprarrenais, 
renais, mesentéricas e ilíacas, que por sua vez 
irão se ramificar para suprir a pelve e membros 
inferiores, e o tronco celíaco, que dá origem às 
artérias hepática comum, esplênica e gástrica 
esquerda. 
 
Assim, o tronco celíaco irriga fígado, estruturas 
biliares, estômago e parte do pâncreas, a artéria 
mesentérica superior irriga os intestinos delgado e 
grosso, até a porção proximal do colo transverso, 
a mesentérica inferior irriga o restante do intestino 
grosso e porção proximal do reto. 
As vísceras abdominais são responsáveis 
principalmente pela digestão dos alimentos, 
absorção dos nutrientes ingeridos e eliminação 
dos resíduos. 
Assim, o alimento, que entra pela boca, chega 
pelo esôfago ao estômago, onde é triturado e 
misturado ao suco gástrico, graças aos 
movimentos peristálticos, a fim de reduzir o 
conteúdo alimentar às suas moléculas 
absorvíveis. Daí, o bolo alimentar é encaminhado 
para o intestino delgado. 
O intestino delgado é o principal local de absorção 
dos nutrientes ingeridos na alimentação, e fica 
situado entre o estômago e o intestino grosso. É 
no intestino grosso que ocorre a absorção da 
maior parte de água que está misturado ao bolo 
alimentar, que nessa porção do tubo 
gastrointestinal se torna bolo fecal. Do intestino 
grosso, o bolo fecal é transportado para o reto e 
expelido pelo canal anal. Os intestinos são 
supridos pelas artérias mesentéricas inferior e 
superior e suas ramificações, enquanto o 
estômago é suprido principalmente pelas artérias 
gástricas esquerda e direita, e drenado pelas veias 
gástricas direita e esquerda, que drenam para a 
veia porta. 
Além do tubo gastrointestinal, a digestão depende 
de glândulas anexas para acontecer, sendo elas o 
fígado e o pâncreas, que produzem secreções e 
hormônios que auxiliam nesse processo. 
O fígado é um órgão macio e altamente 
vascularizado, visto que recebe uma grande 
quantidade de sangue imediatamente antes de 
entrar no coração. A maior parte da irrigação do 
fígado vem da veia porta hepática e uma 
porcentagem menor da artéria hepática, enquanto 
a drenagem é feita pela veia cava inferior (VCI) e 
pelas veias hepáticas, que não possuem válvulas. 
É um importante órgão no metabolismo de drogas, 
síntese de proteínas sanguíneas, armazenamento 
de nutrientes e secreção da bile, que é 
armazenada e expelida pela vesícula biliar. O 
pâncreas, por sua vez, é responsável por sintetizar 
principalmente a insulina e o glucagon, que 
regulam a glicemia, mas também produz o suco 
gástrico que participa da digestão de lipídios e 
proteínas. 
Além dos órgãos digestórios, o abdome engloba o 
baço e a bexiga urinária. O baço é o maior órgão 
linfático do corpo, participando do sistema de 
defesa do corpo, e também contém uma grande 
quantidade de sangue, que é expelida para a 
circulação pela ação do músculo liso de sua 
cápsula. Com isso, os vasos esplênicos são mais 
calibrosos, sendo que a irrigação deste órgão é 
feita principalmente pela artéria esplênica, ramo 
do tronco celíaco. 
CONCEITOS! 
Inapetência: perda do apetite 
Disfagia: sensação de obstrução do esôfago 
(entalado) 
Dispepsia: desconforto abdominal caracterizado 
por plenitude, saciedade precoce, distensão e/ou 
náusea. 
Regurgitação: sensação de conteúdo 
gastroesofágico na boca, sem que ocorra vômito. 
Pirose: sinônimo de azia, sensação de queimação 
retroesternal. 
Constipação/obstipação: dificuldade ou esforço 
para evacuar, fezes endurecidas, menos de 3 
evacuações semanais 
Plenitude gástrica: sensação de saciedade 
precoce (empachamento). 
Hematêmese: vômito com sangue proveniente do 
aparelho digestivo, podendo ser sangue vivo ou 
borráceo. Deve-se diferenciar de hemoptise, que 
é sangue proveniente do sistema respiratório 
Esteatorreia: fezes gorduras (boiam no vaso) 
Melena: fezes enegrecidas, tipo borra-de-café, 
sugestivo de sangramento digestivo alto (“sangue 
digerido”). 
Tenesmo: sensação de evacuação incompleta 
associado a esforço para defecar. 
Hematoquezia: presença de sangue vivo nas 
fezes, sugestivo de sangramento retal. 
Disúria: dor ao urinar 
Poliúria: aumento significativo no volume urinário 
em 24 horas, definido grosseiramente como 3 
litros. 
Polaciúria: aumento na quantidade de micções 
Nictúria: aumento da frequência urinária durante a 
noite. 
Oligúria: diurese diminuída (inferior a 400 ml/24h) 
Anúria: diurese inferior a 100 ml/24h 
Enurese: incapacidade de reter a urina durante o 
sono 
Urgência urinária: desejo intenso e imediato de 
urinar, as vezes causando micção involuntária. 
Incontinência urinária: eliminação involuntária da 
urina. 
Hematúria: presença de sangue na urina 
 
INSPEÇÃO 
É importante pontuar que todo o exame físico é 
feito à direita do paciente, e o mesmo deve estar 
em decúbito dorsal e com os braços ao lado corpo. 
Além disso, éimportante que se siga uma ordem 
no exame para evitar que alguma região deixe de 
ser devidamente examinada. 
A inspeção do abdome deve se iniciar observando 
a pele da região, à procura de manchas, lesões e 
cicatrizes, especialmente cicatrizes cirúrgicas – a 
cicatriz umbilical também deve ser descrita, 
indicando se é centralizada ou descentralizada e 
protrusa ou intrusa. Com isso, deve-se observar a 
conformação do abdome, identificando se ele é 
plano, escavado ou globoso. 
Abdome escavado normalmente é sinal de 
desnutrição, enquanto o abdome pode ser globoso 
às custas de panículo adiposo, ascite, gases, 
tumores, etc, sendo importante sinalizar quando é 
globoso às custas de panículo adiposo e ascite. E 
além da conformação, é importante sinalizar se o 
abdome é simétrico ou não e se apresenta 
deformidades, utilizando as regiões e quadrantes 
para descrever a localização das anormalidades. 
Na inspeção também deve se observar a presença 
de circulação colateral, peristalse e pulsações 
visíveis. A circulação colateral pode ser do tipo 
porta ou do tipo veia cava inferior, e indicam 
hipertensão portal. 
Hipertensão portal é uma condição em que o 
sistema porta apresenta aumento da resistência 
ao fluxo de sangue, o que pode ser causado por 
doenças dentro do fígado, obstrução da veia 
esplênica ou portal e fluxo venoso hepático 
insuficiente. A principal causa de hipertensão 
portal é a cirrose alcoólica, que é caracterizada por 
hepatomegalia e superfície com aspecto nodular. 
A cirrose é provocada pela destruição progressiva 
dos hepatócitos, que são substituídos por gordura 
e tecido fibroso, e por isso o aumento da 
resistência ao fluxo sanguíneo, visto que o tecido 
fibroso circundando os vasos hepáticos torna o 
fígado mais firme, impedindo a circulação. 
Sinais de Hipertensão Portal: 
• Ascite 
• Edema de membros inferiores 
• Hematêmese 
• Varizes esofágicas 
• Hemorroidas 
Na inspeção, também é preciso avaliar a presença 
de hérnias, e para isso se realiza a manobra de 
Valsalva, que nada mais é do que solicitar ao 
paciente que sopre o punho fechado. Com isso, 
aumenta-se a pressão intra-abdominal, forçando o 
aparecimento das hérnias que podem estar 
presentes. 
 
Hérnia é definida como uma protrusão parcial ou 
total de um ou mais órgãos por um orifício que se 
abriu, o que pode ocorrer por enfraquecimento da 
parede abdominal ou por má formação e a 
depender de sua localização, recebe diferentes 
nomenclaturas. 
 
5. PERCUSSÃO 
Para essa parte do exame físico, é importante que 
o médico esteja com as unhas cortadas e aqueça 
as mãos. 
Antes de começar as manobras, é importante 
perguntar ao paciente se ele está sentindo alguma 
dor abdominal, se está com a bexiga cheia e se 
defecou no dia do exame (ou se estar com vontade 
de ir ao banheiro). 
Durante a percussão, especialmente naqueles 
pacientes que referirem dor, é necessário que o 
profissional pesquise sinais de desconforto na 
expressão do paciente. 
A percussão é usada para fazer a hepatimetria, ou 
seja, mensuração do tamanho do fígado, 
percussão do espaço de Traube, a fim de 
identificar visceromegalia (VCM) e percussão 
geral para identificar se o som é timpânico 
(normal) ou maciço, indicando que há massas 
sólidas anormais na cavidade abdominal. 
A hepatimetria é feita utilizando os dedos como 
medida. Começando na região abaixo do umbigo, 
deve-se percurtir em direção ao fígado até que o 
som mude de timpânico (abdominal normal) para 
maciço, indicando a margem inferior do fígado. 
Após isso, deve-se percurtir da região 
hemiclavicular direita na altura dos pulmões em 
direção ao fígado, até o som mude de som claro 
pulmonar (atimpânico) para maciço, indicando o 
início do fígado. Com isso, mede-se a distância 
entre esses dois pontos (início e margem inferior 
do fígado), considerando que cada dedo tenha 1 
cm de largura. 
Vale pontuar que a percussão normalmente 
fornece estimativas inferiores à realidade e o 
fígado pode ser deslocado para baixo pelo 
diafragma em pacientes com DPOC. 
 
 
Hepatometria normal 
A esplenomegalia pode ser identificada através de 
duas técnicas: percussão da região inferior 
esquerda da parede torácica anterior (espaço de 
Traube) e verificação da presença do sinal de 
percussão esplênica. O espaço de Traube fica 
entre a área de atimpanismo pulmonar e o rebordo 
costal abaixo, e ao percurtir esse espaço, deve-se 
ouvir som timpânico, indicando que não há 
visceromegalia, ou seja, que o espaço de Traube 
está livre. Para verificar o sinal de percussão 
esplênica, deve percurtir o espaço intercostal mais 
abaixo da linha axilar anterior esquerda, região 
que costuma ser timpânica. Em seguida, é 
importante solicitar ao paciente que respire fundo 
e percutir novamente esta região. Quando o 
tamanho do baço está normal, o som timpânico à 
percussão se mantém mesmo com a respiração 
funda. O baço cresce em direção ao umbigo 
(sentido anterior, inferior e medial), e muitas vezes 
substitui o timpanismo do estomago e do cólon 
pela macicez de órgão, que é sólido (assim como 
fígado).
 
Então deve-se percutir nesse sentido (direção do 
umbigo) para mensurar o tamanho deste órgão, 
lembrando que isso só é possível quando já há 
esplenomegalia, pois o baço não deve ser palpado 
abaixo do rebordo costal esquerdo. 
Visceromegalia (VCM) 
Devido à ausência de válvulas em suas veias, a 
elevação da pressão venosa central (HAS) é 
transmitida ao fígado, que aumenta de tamanho 
quando se enche de sangue, e o ingurgitamento 
temporário acentuado distende a cápsula fibrosa 
do fígado, causando hepatomegalia. Esse 
ingurgitamento é causado frequentemente por 
insuficiência cardíaca congestiva. Hepatomegalia 
também pode ser causada por doenças 
bacterianas, virais (hepatite) e tumores. Quando 
fígado está aumentado, sua margem inferior pode 
ser palpada abaixo do rebordo costal direito, e 
quando a massa é tumoral, normalmente é 
possível palpar nódulos endurecidos e 
arredondados no parênquima hepático. 
 
6. PALPAÇÃO 
Antes de iniciar as manobras de palpação, é 
importante perguntar ao paciente se ele sente 
alguma dor abdominal, se está com a bexiga cheia 
e se defecou no dia do exame (assim como na 
percussão). 
Essa parte do exame é realizada em dois 
momentos: palpação superficial e palpação 
profunda. 
Na palpação superficial, deve-se palpar todos os 
quadrantes, com apenas uma mão, sem excluir as 
regiões laterais, buscando áreas sensíveis e/ou 
alteração de consistência durante a palpação. Na 
palpação profunda são palpados as mesmas 
regiões, também buscando áreas sensíveis e 
alterações de consistência, mas nessa manobra 
devem se usar as duas mãos, uma apoiada sob a 
outra, pesquisando a presença de massas. 
É importante saber que algumas estruturas podem 
ser palpadas mas que não indicam anormalidades 
patológicas, como a aorta, a borda do fígado, 
alguns linfonodos, bexiga distendida, polo inferior 
do rim direito, músculo reto abdominal e seus 
tendões, cólon e fezes. 
Além disso, algumas manobras buscando palpar 
algumas estruturas devem ser realizadas nesse 
parte do exame físico, como o fígado, o baço e o 
rim direito. 
A palpação do fígado pode ser feita utilizando 
duas técnicas. Na técnica habitual, deve-se 
posicionar a mão por debaixo do paciente, 
paralela às 11a e 12a costelas, apoiando-as. Com 
isso, faz-se a compressão da mão esquerda para 
frente, palpando o fígado com a outra mão. Deve-
se posicionar a mão direita à direita do abdome do 
paciente, lateralmente ao músculo reto, com as 
pontas dos dedos bem abaixo da borda inferior 
hepática. 
 
Nessa parte, deve-se fazer uma compressão 
suave para dentro e para fora, solicitar ao paciente 
que respire fundo, e na expiração deve sentir a 
borda do fígado, quando ela descer ao encontro 
dos dedos do médico (Figura). 
Nessemomento, deve-se diminuir a pressão na 
mão que está palpando e deslizar a ponta dos 
dedos para palpar a superfície anterior do fígado. 
É importante observar a presença de alguma 
hipersensibilidade ao toque e tentar delimitar as 
bordas medial e lateral do fígado. 
A outra técnica para palpar o fígado é a mão em 
garra, que é muito útil em pacientes obesos. 
Nessa manobra, deve-se posicionar as duas 
mãos, lado a lado, do lado direito do abdome, logo 
abaixo da borda do fígado (Figura). Em seguida, 
faz-se uma pressão com os dedos, para dentro e 
para cima, em direção ao rebordo costal, e nesse 
momento solicita-se ao paciente que respire 
fundo. Quando palpado, a borda do fígado 
saudável é mole, nítida e regular, e a superfície é 
lisa. 
 
Quando o baço está aumentado, ele começa a ser 
palpado abaixo do rebordo costal. O baço fica 
acoplado no diafragma, na altura da 9a, 10a e 11a 
costelas, ocupando grande parte da região 
posterior à linha axilar média esquerda. Porém, 
em alguns adultos é possível palpar a ponta do 
baço normal abaixo do rebordo costal esquerdo. 
A técnica para palpar o baço é semelhante à 
técnica habitual de palpação do fígado: o médico 
deve segurar o paciente com a mão esquerda, 
apoiando e comprimindo para frente a região 
inferior da caixa torácica e dos tecidos moles 
adjacentes; com a mão direita, por baixo do 
rebordo costal esquerdo, faz-se pressão para 
dentro, na direção do baço. Então, inicia-se a 
palpação em um nível baixo suficiente que seja 
capaz de detectar um possível aumento, e nesse 
momento deve se solicitar ao paciente que inspire 
profundamente; quando o baço descer de 
encontro aos dedos do examinador, este deve 
palpar a margem ou ponta do baço, pesquisar 
sensibilidade ao toque e avaliar o contorno 
esplênico e a distância entre o ponto mais baixo 
do baço e o rebordo costal esquerdo. Após isso, 
deve-se repetir a mesma manobra com o paciente 
em decúbito lateral direito (ou seja, de frente para 
o examinador), pois nessa posição, a gravidade 
desloca o baço para um local mais acessível para 
palpação. Essa posição também é chamada de 
posição de Schust. 
 
Mão em garra 
Os rins normalmente não são palpados, mas é 
importante que se domine esta técnica também. 
Para palpar o rim direito, o médico deve posicionar 
a mão esquerda atrás do paciente, logo abaixo e 
paralela à 12a costela, com as pontas dos dedos 
no ângulo costovertebral. 
Com isso, deve-se elevar a mão tentando deslocar 
o rim para a frente, e colocar a mão direita para 
devagar no quadrante superior direito, lateral e 
paralelamente ao músculo reto. Nesse momento, 
é solicitado ao paciente que respire fundo, e no 
pico da inspiração, comprime-se a mão direita 
profundamente ao quadrante superior direito, 
abaixo do rebordo costal, tentando capturar o rim 
entre as mãos. Nesse momento, o paciente deve 
expirar e ficar em apneia em curto período, com 
isso, o médico deve liberar lentamente a 
compressão exercida pela mão direita 
simultaneamente, tentando sentir o deslizamento 
do rim e seu retorno à posição que estava durante 
da expiração. Caso seja possível palpar o rim, é 
importante que se descreva seu tamanho, 
contorno e presença de sensibilidade ao toque. 
Existem ainda algumas técnicas de 
palpação/percussão que auxiliam na pesquisa de 
ascite. As principais são as técnicas de macicez 
móvel, semi-círculo de skoda e pesquisa do sinal 
de piparote. 
 
 
Ascite consiste no acúmulo anormal de líquido na 
cavidade abdominal, que além de causar aumento 
do volume abdominal, pode gerar aumento de 
peso, desconforto abdominal e dispneia. 
Normalmente, a ascite está associada à doenças 
hepáticas graves associadas à hipertensão portal 
e déficit na síntese de albumina, que causam 
desequilíbrio entre as pressões osmótica e 
coloidosmótica, forçando o extravasamento de 
líquido para o terceiro espaço (vasos linfáticos). 
 
 
7. AUSCULTA 
A ausculta abdominal visa identificar dois 
principais sinais: ruídos hidroaéreos (RHA) e 
sopro nas artérias abdominais – aorta, artérias 
renais e artérias ilíacas. Para isso, é preciso 
posicionar o estetoscópio em 7 pontos. A ausência 
de sopros pode ser confirmada quando não se 
ouve nenhum ruído nos pontos abaixo. 
Para ouvir os RHA basta posicionar o estetoscópio 
em áreas difusas do abdome, permanecendo por 
cerca de 2 minutos – ouvir um ruído já exclui a 
possibilidade de íleo paralítico e não é necessário 
ficar os 2 minutos inteiros caso se ouça antes 
disso. 
 
Íleo paralítico é um doença causada por defeitos 
ou ausência da motilidade intestinal (peristalse). 
Isso gera inapetência, obstipação grave, vômitos, 
obstrução intestinal, que causa muito desconforto 
para o paciente, além de muita flatulência e risco 
de peritonite e sepse, visto que o conteúdo 
intestinal fica paralisado, gerando aumento das 
microbiota residente.}