Estudo de Caso

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CURSO DE ENFERMAGEM
Disciplina: Prática Clínica de Enfermagem na Saúde da Criança e do Adolescente II
Professora: Guilherme da Costa
Alunos: Gabriela Fernandes Neves dos Santos RGM: 19483414,
Lucas Nogueira Tesine RGM: 24946966, Maria Carolina dos Santos Mota RGM: 21365237, Suzania Ribeiro de Oliveira RGM: 22955577 e Wilhian Carvalho Feitosa RGM:21257957
ESTUDO DE CASO
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
Identificação
W.S.M.S, sexo feminino, 12 anos de idade, peso: 36,9Kg. Reside no Paranoá, mora com os pais e irmãos de 5 e 3 anos de idade. O pai é metalúrgico e a mãe costureira.
Queixa principal
Criança em 10º dia de Pós-operatório de colecistectomia, estava em casa e iniciou dor lombar e nos membros inferiores há 24 horas, e por não cessar foi trazido pelos pais para o Pronto Socorro Pediátrico do Hospital Regional do Paranoá. Na admissão estava ictérica, pálida e apresentando colúria.
História de doença atual
Na admissão, a criança tinha um abdome globoso, que dificultou no exame físico a palpação. Foi realizada tomografia computadorizada que evidenciou hepatomegalia moderada, sem dilatação de vias biliares intra e extra hepáticas, pequena quantidade de líquido livre em pelve, moderada distensão gasosa em alças de cólon transverso e alças de jejuno. Há uma solicitação no sistema para concentrado de hemácias.
História da doença pregressa
Criança com anemia falciforme, detectada ao nascimento pelo teste do pezinho. Faz uso de sulfato ferroso como complementação. Há 13 dias apresentou intensa dor no quadrante superior direito abdominal que aos exames ocorreu a descoberta da colecistite, e assim feito o procedimento cirúrgico para remoção, 
Histórico familiar
O pai também tem anemia falciforme detectada desde a infância. Mãe e irmãos sem comorbidades. Criança nascida de parto cesariano com 42 semanas gestacionais, sem complicações ao nascimento.
Histórico pessoal 
De acordo com os pais a criança alimenta-se adequamente, porém esquece frequentemente do uso do sulfato ferroso. Faz natação 3x por semana. Vacinas em dias até os 9 anos de idade, e até o momento não tomou a vacina contra HPV. 
Exame Físico
Criança, ativa, reativa, eupneica, hipocorada (++/4+), hidratada, ictérica (++/4+), boas condições de higiene. Sem evacuar há 3 dias, diurese com colúria. Paciente em dieta zero, bastante queixosa de estar com fome. Acesso Venoso Periférico em curso em membro superior direito, pérvio com vermelhidão e calor. Soro glicosado em curso por via endovenosa com aditivo de potássio. Em uso de Tramadol e Paracetamol EV, iniciou esquema com Ceftriaxona 1x ao dia. Aguardando concentrado de hemácias.
- SSVV: 36,3 ºC; 135 bpm; 23 irpm. 
- Cabeça: normocéfala, couro cabeludo íntegro e higienizado, ausência de lesões, cicatrizes ou abaulamentos; face simétrica, íntegra; olhos simétricos, presença de movimentos oculares, pupilas fotorreagentes e isocóricas, conjuntivas hipocoradas (+/4+), esclera ictérica, boa acuidade visual bilateralmente; orelhas simétricas e higienizadas, pavilhões auriculares íntegros e com boa acuidade auditiva bilateralmente; nariz com alinhamento adequado, secreção hialina presente, ausência de desvio de septo visível, mucosa nasal preservada; cavidade oral higienizada, dentição presente para a idade, 2º molar erupcionando , lábios e mucosa oral hipocorados (+/4+).
- Pescoço: simétrico, mobilidade preservada, ausência de nódulos e linfonodos palpáveis; traqueia móvel e indolor a palpação. 
- Tórax: simétrico, alinhado, sem alterações; AR com expansibilidade normal, presença de som claro pulmonar à percussão, presença de murmúrios vesiculares fisiológicos à ausculta, ausência de ruídos adventícios; ACV com bulhas normofonéticas em 2 tempos, rítmicas e regulares, ausência de sopro. 
- Abdome: globoso, ruídos hidroaéreos hipoativos em toda extensão abdominal, doloroso à palpação superficial, não realizada palpação profunda.
- Genitálias: não examinada, porém, sem alterações segundo relatos da paciente e do acompanhante.
- Extremidades: mobilidade, sensibilidade, força e tônus musculares preservados, ausência de edemas ou lesões; TEC > 3 segundos.
Exames laboratoriais
Hemograma:
	Parâmetro
	Resultado
	Valor de referencia
	Hemácias
	1,0 milhões/mm3
	1.4 a 4.0 milhões/mm3
	Hematócrito
	30,2%
	40 a 56%
	Hemoglobina
	10,7 g/dL
	13 a 18 g/dL
	Leucócitos totais
	22.200
	6000 a 17.500 mm3
	Neutrófilos totais
	50%
	20 a 40%
	Bastonetes
	0,5%
	0 a 0,5%
	Eosinófilos
	0%
	1 a 4%
	Monócitos
	9%
	2 a 10%
	Basófilos
	0,2%
	0 a 0,5%
	Linfócitos
	50%
	60 a 70%
	Plaquetas
	230.000
	150.000 a 450.000 mm3
Bioquímica:
	Parâmetro
	Resultado
	Valor de referencia
	Creatinina
	1,40 mg/dL
	0,8 a 1,3 mg/dL
	Glicemia
	77 mg/dL
	70 a 99 mg/dL
	Potássio
	4 mEq/L
	3,6 a 5 mEq/L
	Sódio
	142 mEq/L
	135 a 148 mEq/L
	Ureia
	30 mg/dL
	15 a 40 mg/dL
	Diagnóstico: Dor aguda relacionada a agente lesivo evidenciado por relato do paciente
	Meta: Paciente terá melhora da dor em curto prazo.
	Intervenções
	1- Administrar analgésico conforme prescrição médica
2- 
3- 
	Diagnóstico: 
	Meta: 
	Intervenções
	
	Diagnóstico: 
	Meta: 
	Intervenções
	
	Diagnóstico: 
	Meta: 
	Intervenções
	
	Diagnóstico: 
	Meta: 
	Intervenções