Epilepsias - Neurologia Medicina FAG

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Aula 03 - Epilepsias (Dr. Renato Endler) 
 
- Epidemiologia: 50 milhões de pessoas com epilepsia. 
 
- Prevalência de 1,5 a 3 casos por 1000 habitantes, é muito frequente. 
 
- Primeiro, temos que conhecer as definições, para diferenciar crise epiléptica, convulsão e epilepsia. 
 
- Definições: Uma crise epiléptica é resultante de uma disfunção fisiológica temporária do cérebro 
causada por uma descarga elétrica hipersincrônica anormal e autolimitada de neurônios corticais. 
Uma convulsão é um evento epiléptico transitório, um sintoma de distúrbio cerebral. Nem todas 
convulsões indicam epilepsia. A epilepsia é um transtorno crônico, ou um grupo de transtornos 
crônicos, em que a característica indispensável é a recorrência das crises convulsivas que são 
tipicamente não provocadas e em geral imprevisíveis. 
 
- Crise epiléptica: É consequência de uma disfunção fisiológica temporária e autolimitada do cérebro. 
É causada por uma descarga elétrica hipersincrônica anormal de neurônios corticais. É uma 
exacerbação paroxística de uma determinada função cortical, que pode ser motora, sensitiva, psíquica 
ou comportamental. Há tipos diferentes de crises epilépticas. Nem toda crise epiléptica se manifesta 
com uma convulsão, pois, como exemplo, temos a crise de ausência (não há abalo motor). 
 
- Convulsão: É um evento epiléptico transitório. É um sintoma de alteração cerebral. A convulsão é 
uma exacerbação paroxística motora, e também pode ser considerada um tipo de crise epiléptica. 
Porém, nem todo paciente que apresenta convulsão tem epilepsia. Exemplificando, temos a convulsão 
de crises febris, desencadeada pelo pico febril. Nesse caso, após tratar a causa base, o paciente não 
tem mais o sintoma. Portanto, há diferentes causas de convulsão: febre, hiponatremia, hipernatremia, 
hipoglicemia, hiperglicemia, drogas (cocaína), encefalite, TCE, tumores (glioblastoma), infarto 
hemorrágico, malformação arteriovenosa (MAV), malformações congênitas (esclerose tuberosa), 
etilistas em abstinência, idiopático (maioria dos casos). 
 
- Epilepsia: É um transtorno crônico, em que a característica indispensável é a recorrência de 
convulsões que são tipicamente não provocadas e geralmente imprevisíveis. É uma síndrome 
caracterizada por crises epilépticas recorrentes, desde que não ocorram em condições tóxicas, 
metabólicas ou febris. As causas são principalmente idiopáticas ou criptogênica. O diagnóstico se faz 
com os sintomas clínicos juntamente com o EEG. As síndromes epilépticas podem ser classificadas em 
genéticas (por um distúrbio genético conhecido ou presumido), estrutural/metabólica (lesões 
estruturais adquiridas) ou de causa desconhecida. 
 
 
 
Causas de convulsão 
Crises epilépticas 
 
- As crises epilépticas podem ser divididas em: 
 
 - Focais/parciais. 
 - Generalizadas. 
 
- As crises epilépticas focais ou parciais podem ser subdivididas em: 
 
 - Parcial simples ou perceptiva. 
 - Parcial complexa ou disperceptiva. 
 - Parcial com generalização. 
 
- As crises generalizadas podem ser subdivididas em: 
 
 - Crise de grande mal ou crise tônico-clônica generalizada. 
 - Crise de pequeno mal ou crise de ausência. 
 - Crises mioclônicas. 
 - Crises atônicas. 
 
- Síndromes epilépticas generalizadas: 
 
 - Síndrome de West. 
 - Epilepsia de ausência (Pequeno mal epiléptico). 
 - Síndrome de Lennox-Gastaut. 
 - Síndrome de Janz (Epilepsia mioclônica juvenil). 
 
- Síndromes epilépticas focais: 
 
 - Epilepsia focal benigna da infância. 
 - Epilepsia do lobo temporal. 
 - Epilepsia parcial contínua (Síndrome de Rasmussen). 
 
Crises epilépticas parciais ou focais 
 
- As crises epilépticas parciais também são chamadas de focais. Afetam apenas um hemisfério cerebral. 
 
- Crise epiléptica parcial simples ou perceptiva: É um sintoma focal (de uma determinada área 
cortical), sem alteração de consciência, ou seja, o paciente percebe que está tendo a crise, ele não 
está inconsciente. É autolimitada, causada por uma descarga cerebral. Tem um foco epileptogênico, 
ou seja, há um foco no cérebro que está causando as crises, como, por exemplo, um tumor e isquemia. 
Pode acontecer fenômenos sensoriais (auras) que antecedem os fenômenos motores. Essas auras 
podem ser, por exemplo, uma sensação epigástrica ascendente (mal estar no estômago), medo, 
sensação de irrealidade ou distanciamento, déjà vu (parece que já viveu esse momento), jamais vu 
(sabe que aconteceu antes, mas apresenta estranheza na situação), alucinações olfativas, parestesias. 
Os fenômenos motores apresentam abalos clônicos (marcha Jacksoniana), crises tônicas focais. 
Exemplo: Paciente mexe a mão inconscientemente, percebe isso, mas não consegue parar 
(provavelmente contralateral). Estado pós-ictal: Paciente apresenta paresia do membro afetado 
(Paralisia de Todd) depois da crise. 
 
- Crise epiléptica parcial complexa ou disperceptiva: Tem comprometimento do lobo temporal, com 
alteração da consciência e presença de automatismos. Por meio do EEG, verifica-se que 70 a 80% dos 
casos têm origem temporal. Nesse caso, o paciente não percebe que está tendo a crise. Presença de 
automatismos durante as crises: Estalar os lábios, deglutição repetida, mastigação, mexer os dedos, 
perseveração (movimentos repetidos). Não tem alteração motora. Há uma disseminação bilateral da 
descarga convulsiva. Estado pós-ictal: O paciente apresenta um período de confusão e desorientação 
depois da crise. Exemplo: O paciente está conversando e do nada para, fica com o olhar vago e 
começa a mexer os dedos. Ele não lembra o que fez nesse período. Observação: É semelhante à crise 
de ausência que acomete crianças, porém a parcial complexa acomete os adultos. 
 
- Crise epiléptica parcial com generalização: São crises focais que sofrem um processo de 
generalização secundária, isto é, a partir de um foco inicialmente restrito a um hemisfério ocorre 
disseminação da atividade convulsiva para o restante do cérebro. É uma crise inicialmente focal que 
evolui com crise tônico-clônica generalizada. Exemplo: O paciente está estudando, percebe que vai 
ter a crise ao ver o braço se mexendo e em seguida cai no chão e começa a se contorcer. 
 
Crises generalizadas 
 
- Ambos os hemisférios são afetados desde o início do quadro. É caracterizada por achados clínicos e 
eletroencefalográficos que sugerem o comprometimento de ambos os hemisférios cerebrais ao mesmo 
tempo. 
 
- Crise de grande mal (crise tônico-clônica generalizada): Tem perda da consciência, e é caracterizada 
por uma queda + fase tônica (se contorce) + fase clônica + salivação + perda urinária. É uma crise 
primariamente generalizada (foco epileptogênico que ao mesmo tempo tem descargas bilaterais para 
os dois hemisférios). É um tipo de crise convulsiva. A fase tônica é caracterizada por espasmo tônico 
extensor bilateral (de todo o corpo), apneia, cianose, grito epiléptico. A fase clônica é caracterizada 
por abalos musculares sincrônicos, simétricos e bilaterais. O grito epiléptico é uma vocalização alta 
ao ser expelido vigorosamente através de cordas vocais contraídas. Estado pós-ictal: Paciente tem 
confusão mental, letargia, dores musculares, fadiga, e muitas vezes prefere dormir após esse período 
crítico. Existem manifestações que antecedem a crise (pródromos): Ansiedade, irritabilidade, cefaleia 
e diminuição da concentração. 
 
- Crise de pequeno mal (crise de ausência): É uma perda de consciência que dura menos de 30 
segundos. São lapsos de curta duração e sucessivos que começam e terminam abruptamente. O 
paciente fica parado, com olhar fixo e imóvel, tendo interrupção da atividade no momento. O paciente 
não fica confuso após a crise, segue o que estava fazendo antes da crise. Tem acometimento em 
crianças (cerca de 10 anos), e geralmente quem percebe são os professores. É um exemplo de crise 
não-convulsiva, pois não tem abalo motor. Existe também a crise de ausência atípica, que nada mais 
é quando essa crise de ausência é precedida por automatismos. Quando o inícioe o fim de uma crise 
não são muito nítidos, ou quando ela inclui componentes tônicos e autonômicos, usa-se o termo crise 
de ausência atípica (são vistas mais frequentemente em crianças retardadas com epilepsia ou 
encefalopatias epilépticas, como a síndrome de Lennox-Gastaut). 
 
- Crises mioclônicas: São abalos clônicos musculares breves de curta duração, simétricos e bilaterais, 
como se fossem espasmos. Não há perda de consciência. Algo parecido, que, no entanto, é fisiológico, 
é a mioclonia benigna do sono. Os abalos mioclônicos variam de pequenos movimentos isolados dos 
músculos da face, do braço ou das pernas a espasmos bilaterais maciços que afetam simultaneamente 
a cabeça, os membros e o tronco. 
 
- Crises atônicas (astáticas): Também conhecidas como ataques de queda, é uma atonia súbita de 
todo o corpo, uma perda súbita do tônus muscular. O paciente tem quedas imediatas. A consciência 
é preservada. Essa perda do tônus muscular também pode ser fragmentária, ou seja, pode ser somente 
uma queda da cabeça, por exemplo. 
 
- Qual a diferença entre a crise parcial complexa e a crise generalizada de grande mal? A parcial 
complexa não vai ter abalos motores, apenas automatismos (é como se fosse a “crise de ausência no 
adulto”) e a crise generalizada de grande mal tem acometimento motor. 
 
- O que fazer em um paciente com crise epiléptica? Tirar tudo ao redor dele, virar o paciente de lado. 
Não colocar a mão na boca do paciente. 
 
Síndromes epilépticas 
 
- Para serem consideradas síndromes epilépticas (epilepsia propriamente dita), é preciso ter alteração 
no EEG. 
 
- As síndromes epilépticas podem ser classificadas em relação à causa: 1) Idiopática, 2) Criptogênica, 
3) Sintomática. 
 
- É possível classificá-las em relação à localização: 1) Focais, 2) Generalizadas. 
 
- As focais dependem da localização do foco epileptogênico: Por exemplo, epilepsia frontal, parietal, 
e assim por diante. 
 
- As generalizadas que iremos estudar são: Síndrome de West, epilepsia de ausência, síndrome de 
Lennox-Gastaut e a epilepsia mioclônica juvenil (Síndrome de Janz). 
 
Síndromes epilépticas - Epilepsias generalizadas 
 
- Síndrome de West: Em menores de 6 meses. Ela é caracterizada 
por espasmos epilépticos recorrentes neonatais. Somente cerca de 
15% dos pacientes são classificados como idiopáticos (não têm 
causa identificável). Os casos sintomáticos decorrem geralmente de 
disgenesia cerebral (imaturidade do SNC), alterações nos giros 
cerebrais, esclerose tuberosa, fenilcetonúria, infecções intrauterinas 
ou lesões hipóxico-isquêmicas. A clínica é caracterizada por 
espasmos súbitos dos músculos flexores ou extensores, envolvendo 
a cabeça, tronco e membros. Geralmente acontece em crianças 
menores que 6 meses. O prognóstico é ruim, pois 60% vão ter 
déficit neurológico grave. No EEG, tem ondas pontiagudas 
multifocais com padrão de hipsarritmias (que é patognomônico). O 
tratamento pode ser feito com corticotropina (ACTH) ou prednisona. 
A vigabatrina também pode ser eficaz, especialmente em crianças 
com esclerose tuberosa. 66% vão ter um déficit intelectual. 
 
- Epilepsia de ausência (pequeno mal epilético): São crises de ausência com alteração no EEG. 
Acomete crianças de 4 a 12 anos. Podem prejudicar significativamente o aprendizado escolar. 
Importante: EEG tem complexos ponta-onda bilateral de 3 Hz. Aproximadamente 30 a 50% evoluem 
para crise convulsiva tônico-clônica generalizada. Essa epilepsia é caracterizada por não ter crise 
convulsiva. O paciente está lendo um livro, fica com o olhar vago, faz inversão ocular, perde a 
consciência e o livro cai, e depois volta ao normal. O tratamento é feito com etossuximida (único tipo 
de epilepsia que responde a esse medicamento). 
 
- Por que é epilepsia de ausência e não é crise de ausência? Porque tem alteração no EEG. 
 
- Síndrome de Lennox-Gastaut: Tríade = Retardo mental + Múltiplos tipos de crises não controladas + 
Sem um padrão no EEG. Essa síndrome pode apresentar múltiplos tipos de crises convulsivas, como 
tônico-clônica, tônica, atônica, ausência atípica. Causas: Geralmente acontece por asfixia/hipóxia 
perinatal, lesões cranioencefálicas graves, infecções no SNC. Normalmente, acomete crianças 
menores de 4 anos. Cerca de 80% desses pacientes terão crises na fase adulta. Não há nenhum 
tratamento eficaz. Valproato e Lamotrigina possuem eficácia baixa (síndrome refratária aos 
anticonvulsivantes convencionais). Tratamento é essencialmente cirúrgico (corpocalosotomia). Em 
geral, tem prognóstico ruim. 
 
- Síndrome de Janz (epilepsia mioclônica juvenil): São abalos mioclônicos bilaterais em sincronia com 
alterações eletroencefalográficas correspondentes. Se é mioclônica, logo deve ter espasmos, e se é 
epilepsia mioclônica, logo precisa ter alteração do EEG. Ocorre em jovens, dos 8 aos 20 anos de idade 
(juvenil). As crises mioclônicas ocorrem, geralmente, pela manhã e, com frequência, evoluem para 
uma crise tônico-clônica generalizada. Aumentam de frequência se houver privação de sono. A 
história familiar é positiva, geralmente. A inteligência dos pacientes é normal. No EEG: Polipontas de 
4-6 Hz (significa pontas bilaterais de 4 a 6 ondas em 1 segundo). O tratamento pode ser feito com 
Valproato. A Lamotrigina pode piorar as mioclonias. 
 
Síndromes epilépticas - Epilepsias focais 
 
- Epilepsia focal benigna da infância: Antigamente era chamada de epilepsia rolândica benigna. É 
caracterizada pela ocorrência de crises focais simples (sensoriais ou motoras) que evoluem para crises 
generalizadas à noite (durante o sono). Geralmente são crises noturnas (sono promove generalização 
secundária, começa no meio e depois generaliza). EEG: São pontas centromediotemporais (portanto, 
só tem alteração no EEG no meio do crânio). Correspondem a 15% dos transtornos convulsivos 
pediátricos. Acomete a faixa etária de 4 a 13 anos de idade. A consciência está preservada. As 
descargas podem ser unilaterais ou bilaterais. Apresentam bom prognóstico, normalmente tem um 
curso autolimitado, até mesmo sem tratamento. Em geral, há o desaparecimento dos sintomas após a 
fase adulta. 
 
- Epilepsia do lobo temporal: É a que mais acomete os adultos. É caracterizada por crises focais 
complexas/disperceptivas recorrentes + alteração no EEG. Focos epileptogênicos: Acomete o lobo 
temporal, hipocampo e giro parahipocampal. Manifestações clínicas: Inicialmente o paciente pode 
apresentar auras (desconforto epigástrico e medo), evolui com olhar imóvel, perda de consciência, 
parada comportamental e amnésia anterógrada. Pode ter automatismos (estalar os lábios, movimento 
de pinça, deglutição). O diagnóstico é feito com o EEG (alentecimento temporal, as ondas são mais 
lentas no lobo temporal). Por meio da RM é possível ver esclerose hipocampal ou esclerose mesial 
temporal (seta branca), hipocampo atrofiado. Os pacientes respondem bem ao tratamento clínico. 
Pode ser feita cirurgia (amigdalohipocampectomia seletiva, que é a retirada da amígdala do 
hipocampo), que é indicada apenas em casos refratários e politerapia em dose máxima. Tem uma boa 
resposta: O paciente pode ficar sem crises ou diminuir significativamente o número. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Epilepsia parcial contínua (Síndrome de Rasmussen): Crise que acomete apenas um hemisfério 
cerebral. Crises Jacksonianas (motoras focais) que persistem por horas. Geralmente acontece em 
crianças menores de 10 anos de idade, especialmente em menores de 3 anos. Origem: Encefalite focal 
crônica (viral, inflamatória ou infecciosa) e que leva uma inflamação e atrofia do hemisfério afetado 
(atrofia cortical unilateral). Tratamento: Hemisferectomia funcional (não é feita a retirada da metade 
do cérebro, mas há, sim, um desligamento do hemisfério afetado, alterando sua funcionalidade). 
 
Diagnóstico 
 
- É feito a partir da anamnese + Exames séricos + EEG + Exames de imagem. 
 
- Anamnese: É importante a presença de observador, detalhar as características da crise e da pós crise,para saber mais precisamente quanto tempo o paciente ficou confuso. 
 
- Exame físico: Sempre fazer exame bilateral. Analisar sinais focais, alteração consciência, alterações 
além da neurológica (se tem alteração cardíaca, pulmonar, se teve Covid-19, por exemplo). 
 
- Séricos: Screening bioquímico, glicemia, cálcio, magnésio, parcial de urina, LCR, EEG e VEEG. 
 
- EEG: É o exame mais importante. Nunca excluir o diagnóstico de epilepsia com EEG normal ou 
inespecífico (pode ter alteração eletroencefalográfica, descargas epileptiformes que ocorre em 50% 
dos pacientes no primeiro exame e cerca de 10 a 40% não apresentam alteração nenhuma no EEG). 
Mesmo com o EEG normal pode iniciar o tratamento, de acordo com o quadro clínico. 
 
- Exames de imagem: RM, realizar em todos os pacientes maiores de 18 anos (é o melhor exame). A 
tomografia não é muito útil. PET e cintilografia tomográfica de perfusão cerebral (SPECT) mostram o 
metabolismo cerebral. São mais utilizados para planejamento cirúrgico. A ressonância é superior à 
tomografia. A RM avalia o hipocampo, e esses pacientes podem ter esclerose mesial temporal, 
cavernoma, displasia cortical, tumor. Resumindo, no PS a tomografia é a melhor opção, mas para 
investigar o paciente com mais calma, a RM é o melhor exame. 
 
- Acompanhante observador: É importante que tenha mais alguém da família na consulta, pois o 
paciente tem a crise e não lembra o que aconteceu. 
 
- Avaliar os fatores precipitantes: O paciente relata que estava na balada e teve uma crise. É preciso 
saber se ele usou alguma coisa, ou se a crise aconteceu de repente, por exemplo. 
 
- Determinar os fatores de risco: Saber o trabalho do paciente, por exemplo, um caminhoneiro tendo 
crises convulsivas pode ser bem perigoso, é um fator de risco para ele e para os demais. Saber se o 
paciente é etilista, se usa drogas etc. Além disso, é preciso planejar o tratamento. 
 
Tratamento 
 
- Objetivos do tratamento: Reduzir a frequência de crises. Evitar os efeitos colaterais. Retornar à vida 
social/profissional. Ajustamento psicossocial: Pessoas com epilepsia normalmente sofrem, têm 
vergonha das crises. 
 
- Deve-se tratar uma crise única? 25% se tornam epilepsia. Deve tratar pacientes que possuem 
profissões de risco, como caminhoneiros, motoristas, nadadores e montanhistas, por exemplo. 
 
Medicamentos atualmente disponíveis para o tratamento 
Convencionais Novos III geração 
Carbamazepina Lamotrigina Lacosamida 
Clonazepam Gabapentina Rufinamida 
Fenobarbitol Oxcarbazepina 
Fenitoína Pregabalina 
Primidona Topiramato 
Ácido Valpróico Vigabatrina 
Etossuximida Levetiracetam 
 
Tipos de crise Drogas 
Parciais simples e complexas; 
secundariamente generalizadas 
Carbamazepina, Lamotrigina, Topiramato, Levetiracetam, 
Oxcarbazepina, Pregabalina, Valproato, Gabapentina, 
Zonisamida, Fenitoína, Primidona, Fenobarbitol. 
Tônico-clônicas Valproato, Lamotrigina, Topiramato, Levetiracetam, Zonisamida, Carbamazepina, Oxcarbazepina, Fenitoína. 
De ausência Valproato, Lamotrigina, Etossuximida, Zonisamida. 
Mioclônicas Valproato, Clonazepam, Levetiracetam. 
Tônicas Valproato, Felbamato, Clonazepam, Zonisamida. 
 
- Opções de tratamento de acordo com o tipo de epilepsia: Observe na tabela acima que o Valproato 
é um coringa, podendo ser utilizado em todos os tipos, entretanto, possui muitos efeitos colaterais. 
 
- Quando iniciar o tratamento? Se iniciar o tratamento, deve mantê-lo por longos períodos (no mínimo 
5 anos). Deve-se avaliar os riscos e benefícios. Após a primeira crise: Avaliar EEG, exame de imagem 
e exame neurológico. Se esses 3 vierem normais não é preciso tratar. Alteração no EEG tem indicação 
de tratamento, pois o risco de uma segunda crise é maior. Alteração em exame de imagem e exame 
neurológico tem indicação de tratamento. No caso de paciente em profissão de risco (por exemplo, 
caminhoneiro, nadador), porém com exames normais: Deve tratar sempre esses pacientes. 
 
- O risco de novos eventos após a primeira crise aumenta com: Alteração no EEG, alteração no exame 
de imagem e exame neurológico anormal. 
 
- Após a segunda crise é indicado o tratamento, pois o risco de novas crises após a segunda é de 70%. 
 
- Normalmente, se inicia com monoterapia. Se necessário, aumentar a dose até o limite para depois 
acrescentar uma outra droga (politerapia). 
 
- Epilepsia refratária: Representa 30% dos casos. Paciente não responde à politerapia em dose 
máxima. Nesse caso, há indicação de cirurgia. 
 
- Efeitos colaterais mais comuns: Tontura, ataxia, náuseas, vômitos, cefaleias. 
 
- Deve-se iniciar o tratamento em doses baixas e ir aumentando por conta dos efeitos colaterais. 
 
- Carbamazepina e Oxcarbazepina: Pode cursar com hiponatremia (sonolento), neutropenia 
(principalmente em idosos). 
 
- Fenitoína: Pode causar hiperplasia gengival, hirsutismo, nistagmo, síndrome de Steven-Johnson, 
arritmia. É contraindicado em pacientes com bloqueio atrioventricular de II ou III grau ou doença 
cardíaca grave. Também é contraindicado em paciente com doença pulmonar, pois gera depressão 
respiratória, assim como os benzodiazepínicos. 
 
- Fenobarbitol: Sedação, paciente fica sonolento. Tem poucos efeitos colaterais, o problema é o 
estigma da sociedade. 
 
- Ácido valpróico: Causa aumento de peso, alopecia, tremor, síndrome do ovário policístico, 
hiperamonemia, além de ser teratogênico. Como possui metabolização hepática, não deve ser usado 
em pacientes com hepatopatias. 
 
- Lamotrigina: Pode causar Stevens-Johnson. 
 
- Topiramato: Evitar em pacientes com quadros demenciais e depressão. 
 
- Medicamentos com metabolismo hepático: Benzodiazepínicos, Carbamazepina, Etossuximida, 
Lamotrigina, Oxcarbazepina, Fenobarbitol, Fenitoína e ácido valpróico. 
 
- Medicamentos com metabolismo renal: Topiramato e Gabapentina. 
 
- Anticoncepcionais: Medicamentos indutores enzimáticos podem diminuir ou “cortar” o efeito do 
anticoncepcional, são eles: Carbamazepina, Fenobarbitol e Fenitoína. Menos comum: Topiramato e 
Oxcarbazepina. 
 
- Na gravidez há mais chance de crises epilépticas por 4 motivos: Alteração de hormônios sexuais, 
alteração do metabolismo das DAEs (drogas antiepilépticas), alteração do sono (extremamente ruim 
para pacientes que têm convulsão), má adesão às medicações (a mãe tem medo de que possa aumentar 
a incidência de uma malformação congênita). 
 
- O risco de malformação na população geral é de 2 a 4%, e o risco de malformação em pacientes em 
uso de DAEs é de 4 a 6%. Então, percebe-se uma diferença muito pequena. A politerapia aumenta 
esse risco. A conduta geral para gestantes é de monoterapia e de não usar o ácido valpróico. 
 
- Quando a droga é ineficaz? Quando não há controle das crises com a dose máxima tolerada, em 
qualquer que seja o nível sanguíneo. 
 
- Quais os fatores que podem desencadear as crises? Uso errado da DAE, privação do sono, álcool, 
estresse físico (emocional não conta). 
 
- Tratamento cirúrgico: É indicado para pacientes com epilepsia refratária. 
 
- Quando se tem o foco epileptogênico, pode-se fazer uma amigdalectomia (utilizada na esclerose 
mesial temporal, baseia-se na retirada do corpo caloso, tem prognóstico ruim). Também dá para fazer 
uma lesionectomia, na qual se retira apenas a lesão (angiomas cavernosos, hematomas etc). 
 
- Quando não se tem o foco epileptogênico, pode-se fazer uma corpocalosotomia (utilizada na 
síndrome de Lennox-Gastaut, baseia-se na retirada do corpo caloso, tem prognóstico ruim). Na 
síndrome de Rasmussen se faz a hemisferectomia funcional. E em casos de crises parciais refratárias, 
pode-se fazer uma estimulação do nervo vago, que gera um estímulo que inibe a crise convulsiva. 
 
Status Epilepticus: Estado de mal convulsivo 
 
- Conceito: É uma crise que persiste por um tempo suficiente ou que se repete com frequência 
suficiente em que a recuperação entre os ataques não ocorre. 
 
- O estado de mal convulsivo possui uma alta mortalidade, é uma emergência médica.No PS, o 
paciente deve ser monitorado com EEG, O2, deve-se fazer o ABCDE do trauma, acesso venoso 
periférico, exame de sangue e medicação. 
 
- O estado de mal convulsivo faz diagnóstico diferencial com a crise conversiva. 
 
- No tratamento, primeiramente deve-se realizar o ABC e pedir laboratório. 
 
- Primeira droga: Diazepam 5 mg/min (Infundir lentamente dentro de 10 minutos para sedar o 
paciente. Se necessário, pode repetir até 3 vezes). Não precisa dissolver em água destilada. 
 
- Fez Diazepam 3 vezes e não houve melhora? Administrar Fenitoína 20 mg/kg IV lentamente 
(hidantalização). Como pode cursar com arritmia, por isso o paciente deve ser monitorado. 
 
- Não respondeu à Fenitoína? Levar o paciente para a UTI, pois tem chances de depressão respiratória 
e administrar Fenobarbitol 20 mg/kg IV (50 a 75 mg/min), Midazolam 0,2 mg/kg IV (0,2 a 0,6 mg/kg/h) 
ou Propofol 2 mg/kg IV (gadernalização). 
 
- Ainda não funcionou? Induzir coma barbitúrico com o Pentobarbital 5 mg/kg (1mg/kg/h). Nesse 
ponto, já está no fim da linha, não tem muito mais o que fazer. 
 
- Lembrar: Diazepam -> Fenitoína -> Fenobarbitol/Midazolam/Propofol -> Pentobarbitol. Sempre 
lembrando do ABC primário antes de tudo. 
 
Pontos importantes 
 
- Causas de epilepsia: Sempre lembrem das causas metabólicas, hipoglicemia, trauma, tumor, 
malformação arteriovenosa, AVC hemorrágico, drogas. Na infância, a causa mais comum é o erro 
inato no metabolismo. Em idosos, neoplasia e AVC. 
 
- Epilepsia de ausência: EEG em ponta-onda 3 Hz, tratamento com etossuximida. 
 
- Síndrome de West: EEG com hipsarritmia, tratamento com corticotropina/vigabatrina. 
 
- Epilepsia mioclônica juvenil: EEG com polipontas 4-6 Hz. 
 
- Epilepsia do lobo temporal: Lembra uma focal disperceptiva. Lembrar da esclerose mesial temporal, 
possível de tratamento cirúrgico. No atendimento, sempre ter um familiar junto. Lembrar dos 
medicamentos do tratamento das epilepsias e lembrar dos efeitos colaterais. 
 
Questões 
 
1) Homem de 50 anos apresenta o diagnóstico de epilepsia. Apresentou movimentos involuntários em 
membro superior esquerdo e depois não conseguia responder os comandos e tinha memória 
comprometida no momento ictal (momento da crise). Como é classificada essa crise epiléptica? 
 
a. Mioclônica. 
b. Parcial Simples. 
c. Tônico-clônica generalizada. 
d. Parcial complexa. 
e. Ausência. 
 
Comentário: Movimentos involuntários de MMSS = automatismos -> crise parcial complexa. 
 
2) Qual é o efeito colateral mais comum da carbamazepina e fenitoína, respectivamente? 
 
a. Hiperamonemia e síndrome de Steven-Johnson 
b. Aumento de Peso e hiponatremia. 
c. Tontura e Hirsutismo. 
d. Alopecia e tontura. 
e. Hiponatremia e hiperplasia gengival. 
 
3) Um paciente jovem é admitido no PS após ter apresentado o primeiro episódio de crise convulsiva 
tônico-clônica generalizada (CCTCG). Na investigação realizou RM de crânio e EEG que não 
demonstraram alterações, bem como exames séricos. Na história familiar não apresentava epilepsia e 
o exame físico é normal. Qual é a próxima conduta mais correta? 
 
a. Fenobarbital 100mg à noite. 
b. Punção lombar. 
c. Expectante. 
d. Fenitoína 100mg de 8/8h. 
e. VEEG (videoeletroencefalograma). 
 
Comentário: O VEEG seria feito se o paciente tivesse crise que não achássemos localização. 
 
4) Menino de 7 anos é atendido com queixa de interrupção de suas atividades por curtos períodos 
enquanto estava na aula (não piscava e não respondia em 15 segundos). O olhar permanecia vago, 
depois retornava ao normal, como se nada houvesse acontecido. Qual a hipótese diagnóstica? 
 
a. Síndrome de West. 
b. Mioclônica. 
c. Pequeno mal. 
d. Parcial complexa. 
e. Parcial simples. 
 
5) Qual o melhor tratamento para o menino da pergunta anterior? 
 
a. Carbamazepina. 
b. Diazepam. 
c. Etossuximida. 
d. Fenobarbital. 
e. Fenitoína. 
 
6) Paciente 42 anos, em tratamento para epilepsia sintomática, com crises convulsivas tônico clônicas 
generalizadas, fazendo uso de Carbamazepina 200mg ao dia há 2 meses. Realizou investigação com 
RM e EEG. No período apresentou 6 episódios de crises convulsivas. Qual a melhor conduta? 
 
a. Substituir por ácido Valpróico 250mg/dia. 
b. Associar com Oxcarbazepina 300mg pela manhã. 
c. Aumentar a dose de Carbamazepina. 
d. Solicitar dosagem sérica de Carbamazepina. 
e. Solicitar novo EEG. 
 
Comentário: Está numa dose baixa, 200mg/dia, então, antes de associar, aumentar a dose da droga. 
Você não vai pedir dosagem sérica, pois isso só será pedido se ele tiver risco de toxicidade. 
 
7) Criança de 1 ano da entrada no PS com febre de 39ºC, taquicárdico e com bom estado. A febre 
começou há 2 dias e, há 10 minutos apresentou episódio de CCTCG (Crise convulsiva tônico-clônico 
generalizada). Qual a melhor conduta? 
 
a. Diazepam (Na aula da T16 e em provas antigas, o professor cita essa alternativa como a correta). 
b. Punção Lombar. 
c. Observação (Porém, perguntaram para o Renato, e ele disse que essa está correta). 
d. Fenobarbital. 
e. Etossuximida. 
 
Comentário: Como o paciente teve crise há 10 minutos, e não está tendo no momento, o indicado é 
observar. Caso ele venha ter outra crise, administra-se diazepam. 
 
8) Paciente de 2 anos é atendida com perda de consciência associado com movimentos tônico-
clônicos generalizados, que persistem há 40 minutos. Qual a melhor conduta? Lembrar que este 
paciente está em Status epilepticus. 
 
a. Fenitoína IV. 
b. Diazepam IV. 
c. Dipirona IV. 
d. Fenitoína IR (Intra-retal). 
e. Diazepam IR. 
 
Comentário: Pegar acesso venoso em uma criança com 2 anos e em crise tônico-clônica é muito 
difícil. 
 
9) Paciente refere que estava em sua casa quando percebeu que ocorria uma contração do MSE. O 
movimento teve duração de 90s. O que o paciente teve? 
 
a- Crise parcial complexa. 
b- Crise de ausência. 
c- Crise parcial simples (O paciente não perdeu a consciência e percebeu o movimento). 
d- Epilepsia de ausência. 
e- Síndrome de West.