RESUMO TERAPEUTICA - Anestésicos em pacientes especiais

Prévia do material em texto

Moisés Santos|@eumoisesantos_ Odontologia UFPE – Terapêutica – 2021.1 
Anestésicos em pacientes 
especiais 
Os pacientes hipertensos, diabéticos, 
asmáticos e com hipertireoidismo são cada vez 
mais comum no dia a dia do cirurgião-dentista, 
eles se enquadram na classificação ASA II e III, e 
requerem cuidados específicos na administração 
de anestésicos. 
Pacientes Hipertensos 
A presença das aminas simpatomiméticas 
nos anestésicos com vasoconstritor, são 
responsáveis por causar um aumento na pressão 
arterial do paciente, assim se deve ter atenção ao 
administrar anestésicos dessa classe, em 
pacientes hipertensos, que possuem uma perda de 
elasticidade nos vasos, não permitindo que ele 
expanda e volte ao seu calibre original para 
permitir a circulação sanguínea; assim o músculo 
cardíaco hipertrofia por excesso de trabalho, e 
necessita de mais O2. 
Segundo a Sociedade Brasileira de 
Cardiologia a hipertensão é caracterizada segundo 
os seguintes critérios: 
 
 
 
 
 
 
OBS.: a hipertensão estagio 1, é considerada a hipertensão 
sustentável. 
Sendo a Sociedade Americana de 
cardiologia: 
 
 
 
 
• ASA II 
Os pacientes com hipertensão estagio I e II, 
sem ultrapassar PDA > 180/110 mmHg, são 
considerados pacientes ASA II. 
➢ Pacientes com PA até 160/100 
mmHg ou com hipertensão 
controlada: um benzodiazepínico 
como medicação pré-anestésica é 
fundamental para o controle da 
pressão arterial emocional durante a 
realização do tratamento, talvez, 
possa deva ser considerado uma 
sedação mínima. 
Deve ser aplicado prilocaína 3% 
associado a felipressina 0,02 Ul/mL 
(3 tubetes), ou lidocaína 2%, 
articaína 4% ou mepivacaína 2%, 
associado a epinefrina 1:200.000 (4 
tubetes) ou 1:100.000 (2 tubetes). 
OBS.: dar preferência a solução com a menor quantidade de 
vasoconstritor. 
OBS.: essa quantidade de vasoconstritor, não provoca um aumento 
da pressão, apenas proporciona um tempo maior da ação do 
anestésico. 
OBS.: a dose máxima de prilocaína para pacientes com 
hipertensão essencial ou primária é de 3,5 tubetes = 0,6ml da 
solução; para pacientes hipertensos, 0,18 UI. 
OBS.: procaína pode provocar isquemia do miocárdio em dose 
elevadas. 
➢ Pacientes com PA até 
180/110mmHg: o paciente precisa de 
um parecer médico, para controle da 
pressão, até então são 
contraindicados qualquer tipo de 
procedimento eletivo. 
 
Moisés Santos|@eumoisesantos_ Odontologia UFPE – Terapêutica – 2021.1 
Em casos de urgência, devemos 
recorrer ao alivio da dor e remoção 
da causa, para isso, usar anestésico 
local, como prilocaína 3% com 
felipressina (2-3 tubetes). 
OBS.: uma opção também e a lidocaína ou articaína com epinefrina 
na concentração de 1:100.000 ou 1:200.000. 
OBS.: sedação com midazolam ou Diazepam 7,5mg pra reduzir a 
ansiedade. 
OBS.: não usar aminas simpatomiméticas, apenas em casos em 
que a diluição é alta e que o tempo do procedimento for longo. 
OBS.: o sal anestésico tem poder de causar maior risco do que o 
vasoconstritor, por isso não é recomendado o uso de articaína, em 
condições de bloqueio troncular, principalmente (uso dela é 
recomendado quando houver um tempo maior de cirurgia). 
OBS.: a administração de anestésicos consecutivos segue uma 
progressão geométrica. 
• ASA III 
São os pacientes que possuem a pressão 
arterial acima de 180/110 mmHg, sintomático ou 
assintomático. 
➢ Pacientes com PA maior que 180/110 
mmHg assintomático: todos 
procedimentos são contraindicados, 
devendo ser realizados procedimento 
de urgência em ambiente hospitalar, 
após a avaliação médica e redução 
da ansiedade. 
➢ Pacientes PA maior que 180/110 
mmHg sintomático: encaminhar para 
urgência e solicitar avaliação médica 
imediata; a intervenção só pode ser 
feita em ambiente hospitalar, após a 
redução da PA. 
OBS.: nas urgências, utilizar sedação com midazolam, e prilocaína 
como anestésico (2-3 tubetes). 
Pacientes diabéticos 
O diabetes melito, é considerada uma 
doença crônica, sendo dividida em tipo 1, quando 
as células beta do pâncreas são destruídas por 
mecanismos imunológicos, causando deficiência 
de insulina – esses pacientes são chamados de 
insulinodentependentes; e tipo 2, causado pelos 
maus hábitos alimentares do paciente, que gera 
resistência à insulina, defeito na secreção de 
insulina e aumento na produção de glicose 
endógena. 
Além disso, tem-se o diabetes gestacional, 
que é o aumento de glicose no sangue durante a 
gravidez. 
OBS.: essas mulheres possuem maior risco de desenvolver 
diabetes do tipo 2. 
• Cuidados pré e pós-operatório 
O CD, deve se certificar que o paciente fez 
uso a medicação e está bem alimentado, e avaliar 
a glicemia (se achar necessário). Em casos de 
procedimentos que vão afetar a função 
mastigatória, o médico deve ser consultado 
previamente para mudança da dieta do paciente, 
no tempo em que ficará impossibilitado de 
mastigar. 
• Sedação mínima 
Deve ser utilizado benzodiazepínicos como 
medicação pré-operatória, para evitar o aumento 
da glicemia emocional; visto que a ansiedade 
aumenta a secreção das catecolaminas que 
desencadeia um processo de glicogenólise, 
aumentando o nível sanguíneo de glicose do 
paciente. 
Para sedação, optar por: midalozam, 
Diazepam, alprazolam ou lorazepam; ou sedação 
inalatória com oxido nitroso e oxigênio. 
• Anestésico 
Anestésicos com epinefrina, é 
contraindicado, visto que ela é capaz de provocar 
a glicogenólise. Assim o anestésico indicado é a 
prilocaína 3% com felipressina 0,03Ul/mL. 
OBS.: em pacientes insulinodependentes podemos usar 
anestésicos com epinefrina 1:100.000 até 2 tubetes. 
OBS.: em pacientes compensados, podemos usar catecolaminas, 
desde que seja respeitado a dose mínima. 
Pacientes asmáticos 
A asma brônquica, é uma DPO (doença 
pulmonar obstrutiva), autolimitada que é 
caracterizada pelo estreitamento das vias aéreas, 
inflamação das paredes e hiperprodução de 
mucoaderente, que causa a falta de ar. 
 
Moisés Santos|@eumoisesantos_ Odontologia UFPE – Terapêutica – 2021.1 
OBS.: chiados no peito, tosse seca com secreção e sensação de 
aperto no peito também são sintomas da asma. 
 
A sedação com oxido nitroso e oxigênio é a 
mais indicada para asmáticos leve ou moderados. 
O uso de anestésicos com epinefrina é 
preconizado, pois os mesmos atuam sobre os 
receptores β2 promovendo um relaxamento da 
musculatura bronquiolar, melhorando a respiração. 
• Anestésicos: Lidocaína 2%, 
Mepivacaína 2% ou Articaína 4% com 
epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000. 
OBS.: aos pacientes que possuem alergia a sulfito, priorizar o uso 
de prilocaina 3% com felipressina 0,03 Ul/mL. 
OBS.: anestésicos com vasoconstritores adrenérgicos possuem 
solução de sulfito 2mg/ml, para evitar oxidação. 
Pacientes com hipertireoidismo 
A deficiência de iodo na alimentação afeta a 
produção de T3 e T4, levando ao desenvolvimento 
de um bócio, característico do hipertireoidismo, 
que é causado pela hipertrofia da glândula, que é 
estimulada pela hipófise. 
Esses pacientes têm sintomas de 
nervosismo e irritação, insônia, aumento da 
frequência cardíaca, intolerância ao calor com 
sudorese abundante, perda de peso, tremores, 
exoftalmia e comprometimento das decisões. 
Quando há suspeita da patologia, deve-se 
encaminhar o paciente para o médico, em caso de 
diagnóstico, ter cuidado com os sinais e sintomas. 
Em caso da doença malcontrolada/não 
tratada, deve-se evitar procedimentos cirúrgicos e 
o uso de soluções com epinefrina, norepinefrina, 
corbadrina ou fenilefrina, e optar pelo uso de 
prolocaína 3% associada a felipressina 0,03 Ul/mL 
(injeção lenta de até 2 tubetes). 
OBS.:quando o paciente não é controlado, é contraindicado o 
atendimento, e a utilização de vasoconstritores adrenérgicos, pois 
aumentam a taquicardia, e a frequência cardíaca do paciente. 
OBS.: no caso de pacientes controlados, pode ser usada epinefrina 
ou felipressina, limitando-se a 2 tubetes. 
Grávidas 
Na consulta inicial toda mulher, em idade 
fértil, deve ser considerada grávida, até que seja 
provado o contrário, assim que comprovado, é 
importante considerar as alterações sistêmicas 
que a condição pode causar na paciente. 
Além das alterações físicas, como aumento 
dos quadris, seios, reposicionamento dos órgãos 
abdominais, aumento da sensação de fome, 
diminuição do volume respiratório, tem-se as 
alterações fisiológicas, como o aumento da 
frequência cardíaca na ordem de 10 BPM a partir 
da 14ª até a 30ª semana. A PAD pode diminuir e a 
PAS pode aumentar (levemente) exigindo um 
aumento da frequência respiratório e do consumo 
de oxigênio. 
 Deve-se levar em consideração o aumento 
da produção hormonal durante a gestão; pois a 
placenta induz a produção e liberação de 
gonadotrofina coriônica, estrogênios, progesterona 
e hormônio lactogênio placentário. As exigências 
de insulina são aumentadas, provocando um 
quadro de diabetes gestacional. 
OBS.: os enjoos são provocados pela hipoglicemia e o aumento da 
gonadotrofina coriônica. 
OBS.: o senso de proteção da mãe fica ativo, o tempo todo em 
extinto de proteção ao feto, querendo a todo instante saber se o 
que está sendo feito vai causar mal ao feto. 
OBS.: a gestante deve ser orientada a fazer um check-up 
odontológico, como parte do pré-natal. 
• Possíveis alterações na cavidade 
bucal: 
➢ Gengivite gravídica/gestacional: fator 
irritante é o mesmo da gengivite 
“comum”, influenciada pelas 
deficiências nutricionais, 
imunodepressão transitória e descido 
da higiene oral. 
 
Moisés Santos|@eumoisesantos_ Odontologia UFPE – Terapêutica – 2021.1 
OBS.: o sangramento é mais abundante pelo aumento da 
vascularização do periodonto, influenciado pela progesterona. 
➢ Granuloma gravídico: mesmo que 
granuloma pirogênico; dependendo 
das condições estéticas e funcionais, 
ele pode ser removido após o parto. 
➢ Perda de dentes 
 
• Desenvolvimento fetal: 
Por conta de todo sal anestésico ultrapassar 
a membrana placentária, deve-se ter cuidado na 
escolha do anestésico, escolhendo aquele que 
mais se liga a proteínas. 
OBS.: durante a 4ª a 7ª semana é o momento que ocorre as 
alterações teratogênicas e/ou malformações. 
OBS.: o uso de tetraciclina, durante a 3ª-4ª semana da gestação, 
pode provocar descalcificação do elemento dentário do feto, se 
administrado durante o 5º mês afetara a dentição permanente. 
OBS.: o melhor momento para realização de procedimentos 
odontológicos, é durante o 2º trimestre, e as semanas iniciais do 3º 
(após a paciente pode manifestar sinais como inchaço nas pernas, 
hipotensão postural e desconforto na posição supina). 
OBS.: urgências não devem/podem ser adiadas. 
• Consulta e posicionamento 
As sessões devem ser curtas, agendadas 
na segunda metade do dia, pois os enjoos são 
menos comuns; marcar consultas em horários que 
não tenham muitas crianças, para evitar o estresse 
e a contaminação da gestante. 
Por volta do 6º mês de gestação, o feto 
exerce pressão sobre as veias abdominais 
diminuindo o retorno venoso para os membros 
inferiores, levando a hipotensão ortostática; deve-
se posicionar a paciente sentada ou deitada de 
lado (preferencialmente esquerdo), antes que fique 
de pé. 
OBS.: nas ultimas semanas, atender a paciente em posição semi-
inclinada. 
• Sedação mínima 
O uso de fármacos deve ser evitado ao 
máximo, pois os benzodiazepínicos se enquadram 
na categoria D de risco fetal; é recomendado, caso 
seja necessário, a sedação inalatória com 
N2O+O2, que, por mais que atravesse a barreira 
placentária, não possuem efeitos teratogênicos. 
Para tal, o tempo de administração deve ser 
limitado à 30min, misturando 50% de O2, e evitar 
administrações repetidas na 2ª e 3ª semana. 
OBS.: alguns hipnóticos estão sendo recomendados recentemente, 
que se enquadram na categoria C (zaleplon, zolpidem e zipoclona), 
e não possuem efeitos teratogênicos comprovados. 
• Anestesia local 
A escolha dos anestésicos deve levar em 
consideração aquele que proporcione melhor 
anestesia à gestante, eles devem conter 
vasoconstritor, para aumentar o tempo de duração 
do anestésico. 
As características lipossolúveis que permitem que 
os fármacos atravessem são: 
➢ Tamanho da molécula; 
OBS.: a prilocaína atravessa a placenta mais rapidamente, seu 
excesso pode causar metamioglobinemia (caso a gestante, tenha 
desenvolvido anemia durante a gravidez, ela se torna mais 
susceptível a metamioglobinemia). 
➢ Grau de ligação do anestésico às 
proteínas plasmáticas: a bupivacaina, é 
o anestésico mais seguro, pois ele se 
liga a 95% das proteínas plasmáticas, 
assim não alcança, em alta quantidade, 
o feto. 
 
 
Moisés Santos|@eumoisesantos_ Odontologia UFPE – Terapêutica – 2021.1 
No geral, a mepivacaina é o anestésico 
mais indicado, pois ele dura mais tempo para ser 
metabolizado. Caso a paciente apresente 
hipertensão controlada, pode-se usar lidocaína 
com epinefrina 1:100.000, também se a paciente 
tiver histórico de anemia. 
OBS.: a felipressina é um vasoconstritor deve ser evitado, pois 
mimetiza a oxitocina, podendo induzir a contração uterina. 
OBS.: pode usar prilocaína com felipressina (até o 2º trimestre) ou 
mepivacaína sem vaso. 
Desordem neurológica convulsiva 
É uma doença genética, que afeta o SNC. 
Quando o paciente se apresenta com epilepsia, é 
importante saber o tempo de duração da crise, os 
intervalos entre elas, se o paciente está fazendo 
uso da medicação preconizada pelo médico. 
O anestésico é um depressor do SNC, e o 
sal é bifásico – ele faz com que haja uma 
excitação e longo em seguida uma depressão do 
SNC, na mesma medida – caso haja uma 
excitação intensa, a resposta será uma depressão 
intensa, que se caracteriza como estimulação 
tônico-clônico (convulsão do tipo contação e 
relaxamento), cujo pode evoluir para uma 
depressão bulbar >> parada cardiorrespiratória >> 
óbito. 
OBS.: o oxigênio é a principal terapia 
• Sinais e sintomas de uma crise: 
➢ Loquacidade; 
➢ Apreensão; 
➢ Excitabilidade; 
➢ Fala arrastada; 
➢ Excitação generalizada, com tremor e 
contração; 
➢ Euforia; 
➢ Vômito; 
➢ Desorientação; 
➢ Perda de resposta ao estimulo; 
➢ Pressão arterial, frequência cardíaca e 
respiratórias elevadas. 
 
• O que fazer: 
Deligar os instrumentos, retirar todos os 
materiais que estiverem dentro da cavidade oral do 
paciente, e mantê-lo deitado. Tranquilizar o 
paciente e oxigenar, fazer o monitoramento dos 
sinais vitais (pulso, temperatura, PA, frequência 
cardíaca). 
➢ Evitar anticonvulsivantes em casos 
brandos; 
➢ Em casos graves administrar Diazepam 
5mg, IM ou IV (com ventilação 
reforçada) 
OBS.: os benzodiazepínicos, intensificam a depressão do SNC, por 
isso o reforço a ventilação. 
➢ Quando o paciente estiver controlado, 
pode-se usar lidocaína 2%, mepivacaína 
2% - associadas ao vasoconstritor, 
nesse caso adrenalina – ou prilocaína 
3% - associado a felipressina. 
OBS.: soluções anestésicas com epinefrina e felipressina devem 
ser usadas até 2 tubetes, com injeção lenta, na concentração de 
1:100.000 ou 1:200.000. 
OBS: o anestésico local para o paciente convulsivo precisa conter a 
menor quantidade de sal anestésico, visto o mecanismo de ação do 
sal, deve-se, portanto, sempre optar pelo sal associado a um 
vasoconstrictor. 
Pediátrico 
O uso do anestésico local, deve produzir o 
efeito máximo com o mínimo de reações adversaspossíveis; assim deve ser calculada uma dose 
ideal: 
𝐷𝐶 = 𝑝𝑒𝑠𝑜 𝐾𝑔. 𝑑𝑜𝑠𝑒 𝑎𝑑𝑢𝑙𝑡𝑜/70𝐾𝑔 
OBS.: 70 Kg é o peso médio de um adulto. 
OBS.: para crianças em sobrepeso, deve-se descontar 20% a 30% 
do seu peso para o cálculo. 
• Controle de ansiedade 
Pode ser feito com sedação de N2O/O2, ou 
com o uso de benzodiazepínicos, como Diazepam 
– 0,2 a 0,5 mg/Kg, em VO – midazolam (mais 
recomendado) – 0,2 a 0,6 mg/Kg de peso. 
OBS.: usava-se o Hidrato de Coral antigamente. 
OBS.: pode ser usado um anti-histamínico de primeira passagem. 
• Anestesia 
É muito comum acontecer injeções 
intravasculares acidentais em bloqueios 
tronculares, por isso recomenda-se a técnica 
infiltrava; para evitar reações: 
 
Moisés Santos|@eumoisesantos_ Odontologia UFPE – Terapêutica – 2021.1 
➢ Usar anestésico com vasoconstritor – 
proporciona maior tempo e menor dose; 
➢ Evitar injeção intravascular; 
➢ Menor volume e menor concentração; 
➢ Reduzir a dose em 1/3 quando a criança 
estiver sedada ou muito debilitada 
Escolha do anestésico: 
➢ Lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000; 
➢ Mepivacaina 2% com epinefrina 
1:100.000; 
OBS.: quando houver contraindicação do vasoconstritor, usar 
mepivacaina 3% sem vasoconstritor, reduzindo a dose máxima em 
30%. 
➢ Prilocaína 3% com felipressina 
0,03Ul/mL. 
Dose máxima infantil por peso 
10 Kg 1 Tubete 
15 Kg 1,5 Tubete 
20 Kg 2 Tubetes 
25 Kg 2,5 Tubetes 
30 Kg 3,5 Tubetes 
35 Kg 4 Tubetes 
40 Kg 4,5 Tubetes 
OBS: deve-se evitar o uso de bupivacaína, pois tem efeito em 
tecido mole em torno de 12 horas. 
OBS.: a articaína 4% com epinefrina 1:100.000 não é recomendada 
para criança abaixo de 4 anos - dose máxima de articaína é de 
7mg/kg. 
OBS.: evitar prilocaina 3% com felipressina 0,03UI/mL em crianças 
portadoras de anemia. 
Geriátrico 
A escolha de anestésicos locais para 
pacientes idosos, deve levar em consideração as 
modificações orgânicas do paciente e o possível 
uso de outros fármacos que sejam capazes de 
interagir negativamente com o sal anestésico ou 
atrapalhar alguma etapa da metabolização. 
OBS.: os processos de distribuição e excreção já são afetados pela 
diminuição do volume plasmático, o que favorece o aumento de 
gordura; deve-se considerar a redução do debito sanguíneo 
hepático (enzimático) e renal, prejudicando a excreção da droga. 
OBS.: a alta taxa de gordura faz com que os fármacos 
hidrossolúveis permaneçam em maior concentração no tecido 
adiposo, causando um aumento no efeito; em casos de 
benzodiazepínicos eles têm uma ação mais prolongada. 
 
 
• Anestésicos 
Lidocaína 2% e mepivacaina 2% com 
adrenalina 1:100.000 ou 1:200.000, são 
anestésicos de escolha para idosos, pois são 
metabolizadas no fígado e excretada rim, visto a 
condição reduzida dos idosos. 
OBS.: em pacientes com disfunção hepática ou renal, a dose 
máxima deve ser de 3 tubetes. 
OBS.: em casos de contraindicação absoluta do vasoconstritor, 
usar mepivacaina 3% sem vasoconstritor, em procedimentos até 
30min. 
O uso da prilocaina 3%, não deve 
ultrapassar 2 tubetes, visto a diminuição de 
proteínas plasmáticas nos idosos, o que pode 
gerar um efeito toxico ao paciente, a cianose por 
metamoglobinemia. 
A articaina não deve ser usada em idosos 
com histórico de anemia ou insuficiência cardíaca 
ou respiratória, também em pacientes que tenham 
alergia a enxofre, que podem desenvolver uma 
crise asmática. 
OBS.: em casos de alergias, usar vasoconstritor – aminas 
simpatomiméticas no caso do enxofre. 
OBS.: a articaina também pode provocar metemoglobinemia, 
porem com um risco menor – por conta do seu pouco tempo 
disponível no organismo. 
A bupivacaína é útil em procedimentos de 
longa duração, porem sua dose máxima deve ser 
de 2 tubetes, com epinefrina 1:200.000. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências: 
ANDRADE, E. D. Terapêutica Medicamentosa 
em Odontologia. 3ª. ed. São Paulo, Artes 
Médicas, 2014.