Combinações de anestésicos com vasoconstritor

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Combinações de anestésicos com vasoconstritor
	A anestesia local mais indicada para gestantes é a lidocaína 2% com o vasoconstritor epinefrina, na concentração 1:100.000(1,2). Deve-se utilizar no máximo dois tubetes (3,6 ml) por sessão, usando sempre seringa anestésica com refluxo, de forma a evitar injeções intravasculares(2,3). A prilocaína e articaína não devem ser usadas em gestantes por poderem levar à metamoglobinemia, tanto na mãe quanto no feto(1,2). A prilocaína apresenta a felipressina como vasoconstritor, a qual pode estimular contrações uterinas, desta maneira, é contraindicada(2,4). A mepivacaína deve ser evitada na gestação e lactação, devido a sua má metabolização pelo feto ou bebê(2). Deve-se atentar que o segundo trimestre de gestação é o mais indicado para o tratamento dentário, evitando-se procedimentos no primeiro e terceiro trimestre. Atendimentos prolongados, desconfortáveis e invasivos, devem ser realizados, se possível, após o nascimento do bebê(2).
Para pacientes hipertensos controlados, a lidocaína 2% com o vasoconstritor adrenalina, na concentração 1:100.00, é o anestésico mais indicado, não devendo exceder mais do que dois tubetes em cada atendimento.
 Já para pacientes diabéticos controlados, a prilocaína com o vasoconstritor felipressina é o anestésico mais indicado(3). 
Quando o paciente se encontra em tratamento ou possui sua hipertensão/diabetes controladas, o uso de anestésicos locais não é contraindicado(4).Os pacientes hipertensos podem utilizar prilocaína 3% com felipressina 0,03 UI/ml, os quais não produzem alterações no sistema cardiovascular. Para pacientes descompensados recomenda-se utilizar anestésicos sem vasoconstritor, como a mepivacaína 3%(3). Em pacientes diabéticos a adrenalina é contraindicada, pois este hormônio provoca a quebra de glicogênio em glicose podendo resultar em hiperglicemia(3). Entretanto, um estudo randomizado demonstrou que o uso de lidocaína 2% com epinefrina (1:100.000) com volume máximo de 5,4 ml (3 tubetes), para cirurgias orais realizadas em pacientes diabéticos e com doença coronária, é seguro(5). Atributos da APS O acompanhamento integral de pacientes com necessidades especiais deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar para, assim, promover um bom tratamento e monitoramento desses pacientes.
Anestésico para gestantes
Quanto se trata de atendimento a pacientes gestantes, muitos cirurgiões-dentistas ainda demostram insegurança. Pois, sabe-se que os fármacos de uso odontológico, como anestésicos locais, passam da mãe para o feto por difusão passiva, por serem moléculas de baixo peso molecular e lipossolúveis.
Os fatores que interferem na quantidade e na velocidade de transferência dos anestésicos via placenta são:
· Tamanho da molécula – devido ao seu tamanho a prilocaína atravessa mais rapidamente do que os demais anestésicos, podendo causar em doses excessivas um quadro de metemoglobinemia.
· Grau de ligação do anestésico às proteínas plasmáticas – parte do anestésico absorvido se liga as proteínas plasmáticas restringindo sua passagem para a placenta. Logo, quanto maior a ligação, menor a passagem via placenta. A lidocaína apresenta uma ligação proteica de 64% enquanto a prilocaína apresenta uma ligação de 55%.
O metabolismo dos anestésicos também influencia na sua toxicidade, quando mais rápido for a sua metabolização, melhor. Diante desses aspectos a lidocaína com vasoconstritor (epinefrina) – Lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000 – é considerada o anestésico preferencial para ser utilizado nas pacientes gestantes, levando em conta sempre o bom senso em relação a quantidade máxima (Tabela 1).
A articaína também é um anestésico local que apresenta baixa lipossolubilidade, alta taxa de ligação proteica e rápida metabolização e eliminação renal, características consideradas ideias para uma paciente gestante, no entanto, ainda faltam evidências clínicas que comprovem isso.
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Anestésico para pacientes cardiopatas
O número de pessoas portadoras de doenças cardiovasculares tem aumentado cada dia mais, acarretando também no aumento destes pacientes no consultório odontológico.
Muitas vezes por não saber o que fazer ou até mesmo para se resguardar, o cirurgião-dentista opta por solicitar uma “liberação médica” para realização do tratamento odontológico. E na grande maioria das vezes recebe do médico a seguinte recomendação: “não utilizar anestésico com vasoconstritor”.
A epinefrina em altas doses, principalmente quando administrada intravascular, pode acarretar elevação brusca da PA, frequência cardíaca, força de contração ventricular e débito cardíaco.
No entanto, a epinefrina em pequenas quantidades praticamente não resulta em nenhuma alteração na pressão arterial. Além disso, sabe-se que diante de uma situação de dor ou de estresse o organismo aumenta a secreção de catecolaminas (epinefrina e norepinefrina) em até 40 vezes.
Vale lembrar que o vasoconstritor promove maior duração do efeito anestésico e contribui para redução do sangramento, consequentemente favorecendo um tratamento mais seguro e confortável para o paciente.
Mas qual seria a dose máxima de epinefrina, contida na solução anestésica, que poderia ser utilizada com segurança em um paciente com doença cardiovascular controlada?
A dose máxima é 0,04mg por sessão de atendimento, ou seja, se o anestésico for de concentração 1:100.000 ele possui 0,018mg de epinefrina, podendo ser utilizado 2 tubetes. Se for na concentração de 1:200.000 possui 0,009mg de epinefrina, podendo ser utilizado até 4 tubetes. A concentração de 1:50.000 contém 0,036mg e deve ser evitada.
Anestésico para pacientes com problemas cardiovascular
Sendo assim, em pacientes com alterações cardiovasculares como insuficiência cardíaca congestiva, angina, infarto do miocárdio, podem ser utilizados os anestésicos:
· Lidocaína 2% + epinefrina 1:100.000 (máximo 2 tubetes);
· Lidocaína 2% + epinefrina 1:200.000 (máximo 4 tubetes);
· Articaína 4% + epinefrina 1:100.000 (máximo 2 tubetes);
· Articaína 4% + + epinefrina 1:200.000 (máximo 4 tubetes);
· Prilocaína 3% + Felipressina 0,03UI/mL (máximo 3 tubetes)ç
Importante: Em pacientes com arritmia cardíaca, a epinefrina é contraindicada, devendo ser utilizada a prilocaína 3% com felipressina. E dependendo do procedimento odontológico, mepivacaína 3% sem vasoconstritor (Tabela 1).
Anestésico para pacientes com hipertensão
De acordo com o Ministério da Saúde, atualmente, no Brasil existem 43 milhões de hipertensos, distribuídos de acordo com a faixa etária:
· Cerca de 30% dos adultos;
· 50% da população acima de 50 anos;
· 60% da população acima de 60 anos.
A pressão arterial é consequência da força que o sangue faz contra as paredes das artérias para conseguir circular pelo sistema. Quando o coração se contrai (sístole) para expulsar o sangue de seu interior, a pressão nas artérias atinge o valor máximo: é a pressão máxima ou sistólica.
Quando sua musculatura relaxa (diástole) para permitir que o sangue volte para encher suas cavidades, a pressão cai para valores mínimos: é a pressão mínima ou diastólica.
Logo, quando os valores obtidos estiverem elevados, a pressão deverá ser medida 1 a 2 minutos mais tarde. Se permanecerem elevados, o ideal é medi-la novamente em ambiente doméstico. Desse modo, é preciso muita cautela antes de rotular uma pessoa como hipertensa.
De acordo com os critérios internacionais ordenados na tabela abaixo, a pressão arterial pode ser classificada como:
Hipertensos no estágio I
· Lidocaína 2% + epinefrina 1:100.000 (máximo 2 tubetes)
· Lidocaína 2% + epinefrina 1:200.000 (máximo 4 tubetes)
· Articaína 4% + epinefrina 1:100.000 (máximo 2 tubetes)
· Articaína 4% + + epinefrina 1:200.000 (máximo 4 tubetes)
· Prilocaína 3% + Felipressina 0,03UI/mL (máximo 3 tubetes)
Hipertensos no estágio II
· Prilocaína 3% + Felipressina0,03UI/mL (máximo 2-3 tubetes)
Obs: Procedimentos eletivos devem ser evitados. Os procedimentos de urgência e emergência devem ser realizados de forma rápida, máximo de 30 min e sob sedação por via oral ou por óxido nitroso para evitar a elevação da PA. Hipertensos no estágio III ou acima só devem ser atendidos em casos de urgência e em ambiente hospitalar.
Anestésico para pacientes asmáticos
A asma é uma doença obstrutiva crônica que apresenta como principais sinais e sintomas, falta de ar, sibilos (chiados), dor no peito, tosse seca ou produtiva. De acordo com as suas características e frequência os quadros são classificados como asma leve, moderada e severa.
Nestes casos, é importante investigar durante a anamnese a ocorrência de alergias a materiais odontológicos, medicamentos ou substâncias que possam vir a desencadear uma crise durante o atendimento.
As sedações por meio de óxido nitroso e oxigênio pode ser utilizadas para os casos classificados como asma leve e moderada. Mas deve ser evitada nos casos de asma severa, pois o risco de hipóxia é maior.
O uso de anestésicos (lidocaína, mepivacaína ou articaína) com epinefrina não é contraindicado, no entanto, deve-se ter cuidado com os pacientes que fazem uso de corticosteroides e são alérgicos aos sulfitos. Nesses casos, é indicado utilizar prilocaína 3% com felipressina 0,003UI/ml (Tabela 1).