Prévia do material em texto

Avaliação liquórica: 
LCR: 
• Preenche os ventrículos e o espalho subaracnóidea ao redor do cérebro e da medula espinhal. 
• Segregado pelo plexo coroides dos ventrículos. 
• Pequena parte origina-se dos vasos meníngeos. 
Substância ATIVA, CLARA E INCOLOR 
Função: amortecer vibrações e choque, isola órgão nervosos e evitar veicular secreções da hipófise. 
Volume Normal: 80 a 150 ml. Em idosos, o normal é 300ml. 
Punção Lombar e Coleta: 
Usada para diagnostico e estadiamento de processos infecciosos, vasculares e inflamatórios. 
Indicações: 
• Processos infecciosos do SN e envoltórios e processos infecciosos não identificado. 
• Hemorragia subaracnóidea. 
• Processos desmielinizantes 
• Estadiamento e tratamento de leucemias, linfomas e imunodeficiência. 
• Processo Granulomatoso com imagem inespecífica. 
Importante: paciente não deve estar utilizando medicamento que interferem na coagulação. 
Punção realizada entre a 3a e 4a ou 4a e 5a vértebras lombares, ou entre a 5a vértebra lombar e o sacro. 
Paciente em decúbito lateral com as costas na beira do leito para minimizar a curvatura da coluna, com as 
pernas fletidas e o pescoço deve estar levemente flexionado. Agulha deve ser introduzida e avançar 
horizontalmente2cm, até perceber a penetração do ligamento flavum (sensação tátil) = agulha espaço 
subaracnóideo. 
CONTRA INDICAÇÕES: 
• Hipertensão intracraniana. 
• Processo infeccioso no trajeto da agulha. 
Na ausência de achados neurológicos, alteração do estado mental, a punção pode ser realizada sem a 
realização prévia de tomografia computadorizada. 
Se for solicitada realização de uma tomografia prévia e houver suspeita de meningite bacteriana, devem ser 
colhidas hemoculturas e tratamento com antibióticos. 
CONTRA INDICAÇÕES RELATIVAS: 
• Trombocitopenia (plaquetas <50.000/mm3). 
• Alteração da coagulação (até correção 
COMPLICAÇÕES: 
• Sangramento discreto decorrente de lesão de vasos aracnoides. 
• Agulha for posicionada de forma inadequada = parestesias. 
• Cefaleia pós-punção e dor nas costas. 
• Insucesso na realização da punção: presença de osteófitos, malformações da coluna vertebral ou 
occipitovertebrais, escolioses ou lordoses 
Exame liquórica: 
1) Estudo físico: coloração. 
2) Estudo bioquímico: verificando glicose e proteínas no liquor. 
3) Estudo de microrganismos: verificar bactéria, fungo ou vírus (PCR). 
4) Contagem e ou análise de celular: normal (baixa) e ou alta. Identificação de células de defesa, células 
neoplásicas (diferencial). 
5) Avaliação da pressão: hipertensão, hipotensão, estudo da permeabilidade de dos sistemas 
intracranianos de drenagem venosa (avalia pressão inicial e final). 
Exame físico do liquor 
COLORAÇÃO: 
NORMAL -> incolor, claro transparente. 
AMARELO/ALARANJADO -> presença de hemoglobina (hemólise) e concentrações elevadas de 
proteínas ou bilirrubinas. 
SANGUINOLENTO -> concentrações aumentadas de hemoglobina ou presença de grande quantidade de 
hemácias (punção acidental de vaso raquidiano), hemorragia meningo-encefalomedular (hemorragia 
meníngea, tumores cerebrais, fratura craniana). 
• Hemorragia dos centros nervosos, o aspecto é sanguinolento e uniforme nos diversos tubos de coleta, 
não há coagulação e o líquido sobrenadante é xantocrômico devido à liberação de hemoglobina. 
LEVEMENTE TURVO -> presença de células sanguíneas, microrganismos (bactérias e fungos) e taxas 
elevadas de proteínas ou lipídeos. 
TURVO -LEITOSO -> é associado à presença de numerosas células (leucócitos), bactérias, fungos e níveis 
muito elevados de proteínas e lipídeos. 
• presença de até 200 leucócitos ou 400 hemácias/μL pode não alterar a característica clínica da 
amostra 
PRESSÃO: 
Em condições normais, a pressão inicial situa-se entre 5 e 20 cm de H2O e a pressão final é a metade da 
inicial. 
Quocientes raquidianos: relação entre o volume de LCR retirado e as pressões iniciais e finais 
• (Qr), cujo valor normal é de 3,0 a 7,0. 
• (Qrd), cujo valor é de 35% do Qr. 
Normalidade, a pressão cai uniformemente, com diminuição de 0,5 a 1cm de água para cada mililitro de 
liquor retirado, até o limite inferior da pressão. 
• Hipertensão intracraniana, a retirada dos mililitros iniciais leva a uma queda brusca da pressão. 
• Tumores cerebrais, a retirada de pequenas quantidades de liquor é suficiente para determinar uma 
queda brusca da pressão inicial. Qr é inferior a 3 e o Qrd superior a 3. 
• Qr encontra-se aumentado é observado nos casos de meningite, nos quais o aumento da quantidade 
de liquor produz dilatação das cavidades ventriculares e subaracnóideas. 
• Meningites serosas, em geral o Qr é superior a 6 e o Qrd inferior a 2. 
 
 
 
Avaliação da permeabilidade Queckenstdt (Q): 
Compressão das veias jugulares por 10s, ocorre aumento da pressão liquórica, que em geral é o dobro da PI, 
e 20s após interrupção da compressão, o valor da pressão tende a voltar aos valores iniciais. 
Causas elevação da PI: 
• trombose de seio venoso cerebral. 
• hipertensão intracraniana idiopática. 
• aumento do fluxo sanguíneo cerebral. 
• manobra de Valsalva. 
• aumento da pressão intratorácica, obstrução da veia cava superior, agitação psicomotora e choro. 
Causas hipotensão liquórica: 
• fístula liquórica 
• obstrução do canal raquimedular 
Exame citológico do liquor: 
Realizada em até 2h após a punção para não ocorrer lise das hemácias e leucócitos. 
Avalia as células:Verifica presença e quantidades de hemácias; presença e quantidade de neutrófilos; 
presença e quantidade de eosinófilos, monócitos, linfócitos e outros 
• Muitos eosinófilos no liquor- portanto sugestivo de parasitoses como neurocisticercose 
• Muitos neutrófilos segmentados no liquor- sugestivo de infecção bacteriana 
• Hemácias no liquor- quadros hemorrágicos 
• Células neoplásicas- metástases atingindo o SNC ou tumor no SN 
Na suspeita de hemorragia subaracnóidea: 
Punção lombar realizada mais de 12h após o início da cefaleia, para permitir que ocorra o processo 
enzimático de quebra da hemoglobina a bilirrubina in vivo e este possa ser visualizado como xantocromia 
• Aspecto hemorrágico nos tubos coletados em sequência, presença de sobrenadante xantocrômico, 
presença de hemácias degeneradas ou parcialmente degeneradas. 
• Menos de 6h, verifica-se a presença de hemácias dentro de macrófagos e a xantocromia. 
• Mais de 6h, verifica-se a presença de pigmentos macrófagos e xantocromia 
Exame bioquímico do liquor: 
Hipoglicorraquia - meningites bacterianas, tuberculosas, fúngicas e virais, carcinomatose meníngea 
Cloretos - Nas meningites e meningoencefalites pode ocorrer diminuição das concentrações de cloretos no 
LCR. 
Atividade Enzimática - TGO estão aumentadas nos processos pós-convulsivos, necroses do tecido cerebral e 
no envolvimento neurológico do vírus 
Quando tem nível baixo de glicemia- hipoglicorraquia muito comum em meningites 
Diferença do tipo de meningite ocorrendo: 
• Meningite bacteriana- mais de 500 com predomínio de células polimorfonucleares- ex neutrófilos; 
proteínas aumentadas de 80-500 mg/dL e nível de glicose baixo (pois bactérias consomem a glicose). 
• Meningite viral- abaixo de 500 células com predomínio de células mononucleares, proteínas 
aumentadas? de 30-100 mg/dL e glicose normal. 
• Tuberculose- abaixo de 500 células mononucleares, proteínas aumentadas de 50-300 mg/dL e glicose 
baixa. 
• Fúngica- abaixo de 500 células mononucleares, proteínas aumentadas? de 25-200 e glicose normal 
ou baixa 
 
 
Exame microbiológico: 
Indicação de PCR: 
• Quando a microscopia, cultura ou sorologia forem insensíveis ou inadequadas 
• Quando não há resultado da cultura apesar da suspeita clinica de meningite ou meningoencefalite 
• Em pacientes com imunodeficiências 
Sintomas de meningite: Podem ser específicos ou gerais 
• Febre, arrepio, vômitos, náuseas, cefaleias, fotobia, exantema petequial ou purpurica 
• Rigidez da nuca 
• Convulsões,sinais neurológicos focais 
• Edema da papila, confusão, alteração da consciência, coma, ataxia, letargia, irritabilidade 
Com evidências, quadro clinico, não precisa esperar os resultados dos exames, sendo um tratamento 
empírico pois ainda não tem certeza do diagnostico, caso não seja bacteriana muda o tratamento 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
• Punção lombar (PL) 
• Hemograma, Proteína C reativa, glicemia, urina. 
• Hemoculturas 
• PCR 
Analisando o hemograma: 
1) Glicose normal, Proteína alta e sem visualização de bactérias. Aspecto turvo: justifica proteína. 
Levemente eritocromico- vermelho. Xantocrômico- hemorragias antigas 
Leucócitos aumentados. Linfócitos aumentado e presentess- mais sugestivo de vírus 
Hemácias + sugerindo hemorragias presentes . 
Pesquisa de criptococos: 
Criptococcos- fungos negativos ,Bactérias negativo 
Sendo sugestivo de infecção viral, mas o numero de proteínas não bate- proteínas altas em viral-, mas pode 
ser algum tipo de inflamação crônica. 
2) Glicose normal, Proteína alta- mas não muita- Bacterioscopia - . Aspcto- límpido, incolor, 
Leucócitos muito altos- 93. Exame alterado .Linfocitos alto- sugestivo infecção a nível viral 
Pesquisa de criptococos: 
Fungos negativo 
Bactérias negativo 
Microbactérias negativo- nesse foi solicitado de microbactérias devido aos linfócitos 
alto (tuberculose é sugestiva de linfócitos alto) e foi solicitado micobacterias pois 
provavelmente na anamnese disse que teve contato com tuberculoso 
3) Glicose normal, Proteínas alta ,Levemente opalescente- incolor mas não é transparente Leucócitos altos 
Linfocitos e monócitos altos Sugestivo viral 
Pesquisa: sem microrganismos.