03- Esquizofrenia e Psicoses afetivas

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Daniel V. Rodrigues-M33
1- Definir situações de crise em saúde mental 
Definição de crise em saúde mental
A crise na saúde mental caracteriza-se como um momento no qual o sofrimento é muito intenso gerando uma desestruturação não somente na vida psíquica e social do indivíduo, mas também na sua família, sendo caracterizado por distúrbios de pensamento, emocional e comportamental
No caso das crises psíquicas, o desarranjo, o desespero, as vozes, visões ou a eclosão psicótica expressam também uma tentativa de cura ou de resolução de problemas e sofrimentos cruciais na vida da pessoa, de um núcleo familiar e comunitário. Em saúde mental os sintomas não necessariamente devem ser suprimidos, muitas vezes eles devem ser acolhidos e suportados – considerando aqui ofertas de suporte adequadas.
As crises psíquicas são suportadas, muitas vezes, por igrejas, terreiros e outras formas culturais. Somente parte delas é tratada pela Psiquiatria. Muitos atores podem ser acolhedores de pessoas em crise: médicos de família, agentes de Saúde, enfermeiros, vizinhos ou outros.
É preciso ampliar conceitos e superar o olhar apenas episódico garantindo um cuidado continuado. A crise faz parte do cotidiano dos sujeitos que estão constantemente lidando com momentos que geram desorganização em sua vida.
Consideraremos as situações de crise como fenômenos essencialmente relacionais, como conflito ou quebra de consenso entre um sujeito e outro sujeito, mesmo que em algumas situações este outro pareça ser ele mesmo. Portanto, trata-se de situações cuja questão central é como restabelecer uma relação consensual e contratual, com responsabilidades compartilhadas entre as partes.
A crise em saúde mental corresponde a casos psiquiátricos considerados agudos, com referência na intensidade, frequência e gravidade de sintomas em uma correspondência histórica entre gravidade, periculosidade e internação psiquiátrica. Esta perspectiva é hegemônica ainda no meio biomédico. Neste sentido, o caráter agudo, a noção de risco, necessidade de intervenção imediata e gravidade definem o espaço institucional de cuidado. A maior parte dos quadros entendidos hoje como crise eram classificados como referência médica, como urgência ou emergências psiquiátricas. Entretanto, há divergências entre estes termos. Atualmente, predomina o referencial de que nem toda crise é uma urgência ou emergência psiquiátrica e não pode ser manejada de forma acrítica com as mesmas tecnologias de cuidado. 
Situações de crise em saúde mental e manejo do paciente em crise
O alvoroço, a desorganização, a confusão, o comportamento violento são algumas das características mais facilmente associadas a situações de crise na saúde mental. O choro, o isolamento, a tristeza, a apatia, a insegurança são algumas das expressões que igualmente denotam que algo não vai bem com o sujeito, e que o fazem merecedor da atenção daqueles que convivem com ele.
A incerteza, a ameaça, a insegurança e o medo são alguns dos sentimentos que podem fazer-se presentes nessas situações, tanto para o sujeito dito em crise quanto para os que convivem com ele, produzindo uma configuração social, marcada por severas dificuldades de comunicação e expressão entre os envolvidos, o que termina por amplificar o problema e gera uma sensação de urgência profundamente mobilizadora.
Assim, como em uma bola de neve, familiares, vizinhos, amigos, transeuntes e inclusive os profissionais que são chamados a prestar socorro nessas situações podem ser arrastados a emitirem respostas e comportamentos automáticos que nem sempre são os mais adequados para fazer face aos problemas a serem enfrentados.
Manejo farmacológico do paciente em crise psicótica 
As medicações disponíveis para o uso em casos de agitação psicomotora são os antipsicóticos, os benzodiazepínicos e as associações dessas medicações.
Dentre os antipsicóticos convencionais contamos com os de alta e baixa potência. Os antipsicóticos de baixa potência (ex.: clorpromazina) são medicações pouco seguras para o uso nesses casos pois podem provocar sedação excessiva, hipotensão, arritmias cardíacas e diminuição do limiar convulsivo. Os antipsicóticos de alta potência (ex.: haloperidol) apresentam um perfil de efeitos colaterais mais adequado para o manejo de casos agudos, com baixa incidência de sedação excessiva ou hipotensão, baixa propensão ao efeito quinidina-like (menor probabilidade de arritmias cardíacas) e menor efeito na redução do limiar convulsivo. Podem ser administrados por via oral, intramuscular ou endovenosa. Os principais efeitos colaterais observados com os antipsicóticos de alta potência incluem efeitos extrapiramidais, como acatisia e distonia aguda e um maior risco de síndrome neuroléptica maligna. Os antipsicóticos de nova geração apresentam um melhor perfil de efeitos colaterais, com uma alta efetividade em reduzir a agitação sem sedação. No entanto, são medicações com custo elevado e pouco disponíveis nos serviços de saúde. Os benzodiazepínicos têm ação sedativa e ansiolítica, que levam a uma tranquilização do paciente. Podem causar depressão respiratória, sedação excessiva, ataxia e desinibição paradoxal. Devido ao efeito depressor do sistema nervoso central, devem ser evitados em pacientes intoxicados por outros depressores como álcool, barbitúricos ou opióides. Também devem ser evitados em pacientes com função respiratória prejudicada ou com suspeita de traumatismo crânio-encefálico. Os benzodiazepínicos mais utilizados são o diazepam, o lorazepam e o midazolam. 
O diazepam pode ser administrado por via oral ou endovenosa. Nós evitamos o uso intramuscular do diazepam por esta via levar a uma absorção errática da droga. Seu rápido início de ação, mesmo por via oral, faz com que seja uma medicação bastante utilizada em emergências. O lorazepam (usado em pacientes com insuficiência hepática) é muito utilizado para manejo de agitação psicomotora em países que dispõem das apresentações intramuscular e intravenosa, porém, no Brasil só está disponível na apresentação oral. O midazolam é uma medicação muito utilizada em nosso serviço, por via intramuscular. Pode ser também administrado por via oral e endovenosa. Possui rápido início de ação, porém tem meia vida curta, o que faz com que esta medicação seja em geral utilizada em associação com outras drogas de meia vida mais longa.
Se o paciente ainda está cooperativo, mas com risco de agitação, administração por via oral pode ser tentada. Geralmente, associamos haloperidol, em doses de 2,5 a 5 mg com diazepam, na dose de 10 mg. Se há história de sintomas parkinsonianos, recomenda-se que sejam evitados antipsicóticos de alta potência. Por outro lado, se o paciente apresenta comorbidade clínica desfavorável, com risco de rebaixamento do nível de consciência ou risco de depressão respiratória recomenda-se evitar benzodiazepínicos. Se o paciente não se mostra cooperativo, está agitado, ou com risco iminente de violência ou fuga, recomenda-se a contenção física, conforme descrito abaixo e o uso de medicação parenteral. Em situações em que a agitação psicomotora é decorrente de outra condição médica, recomenda-se o uso de haloperidol em doses baixas, por via intramuscular. Outras alternativas seriam olanzapina e ziprasidona, também por via intramuscular. No caso de intoxicações por estimulantes, sugere-se evitar antipsicóticos, pelos riscos de complicações cardíacas. Por outro lado, os benzodiazepínicos deveriam ser evitados em intoxicação pelo álcool ou por outras substâncias, para se evitar a potencialização dos seus efeitos. No caso de um transtorno psiquiátrico primário as opções seriam a associação de haloperidol e midazolam ou os antipsicóticos de nova geração, como a olanzapina e a ziprasidona. 
O médico responsável pelo tratamento tem várias opções para determinar a melhor forma de intervenção farmacológica para o paciente agitado e em surto psicótico: qual medicamento usar, em qual dose, e por qual via. A maioria das emergências usa medicamentos por via intramuscular (IM) e oral para manejodo paciente psicótico. Quando a medicação intramuscular for a escolhida, deve-se ter funcionários à disposição para conter o paciente fisicamente, se necessário, porque a tentativa de dar uma injeção em um paciente agitado sem contenção temporária, representa riscos para todos os presentes na sala. Assim, é preciso que a equipe de emergência tenha treinamento para contenção de pacientes, sendo que o setor precisa dispor de equipamentos adequados (como faixas de contenção de membros e peitoral). Um esquema medicamentoso bastante comum envolve a administração IM de uma ampola de haloperidol (5mg) combinado com uma ampola de prometazina (50mg), para uma sedação rápida de um paciente em surto
2- Caracterizar o cuidado das pessoas em situação de crise e seus pressupostos 
A sensação de não ser capaz de se aproximar de uma pessoa em situação de crise é bastante comum tanto no profissional de Saúde quanto na população em geral. Tal convicção deve-se em parte aos séculos de isolamento e exclusão ao quais vem sendo submetidas pessoas que vivenciam a experiência da loucura. Um elemento a ser considerado na superação desta aparente limitação é o reconhecimento, por parte do profissional, do intenso sofrimento vivenciado pelo usuário. Também é importante a constatação de que a crise é inerente à existência humana, constituinte do processo do viver, presença marcante nas diferentes formas de viver a vida.
Discutir crise requer considerar vários elementos que perpassam pelas dimensões da clínica, da cultura, das histórias singulares dos sujeitos e dos recursos disponíveis no seu contexto familiar e social. A atenção à crise está associada prioritariamente à oferta de uma atenção longitudinal nos contextos de vida das pessoas.
Contudo, alguns pressupostos devem ser considerados como norteadores para fundamentar a organização da rede na perspectiva de acolher, abordar e cuidar de pessoas em situação de crise no território:
· Evitar a internação psiquiátrica e sustentar o usuário no seu contexto de vida com o apoio da Rede de Atenção Psicossocial (Raps).
· Potencializar e qualificar todos os pontos da Rede de Atenção Psicossocial para desenvolver intervenção nas situações de urgência/ emergência e no cuidado longitudinal.
· A exclusão de hospital psiquiátrico do circuito assistencial, anulando a oferta de leitos e a valorização da existência de serviços de urgência e emergência psiquiátrica nesta instituição.
· A internação precisa ser considerada como último recurso e quando necessária, como instrumento do Projeto Terapêutico Singular (PTS) e não como resposta a uma situação específica. Devendo também, quando necessário, ser realizada prioritariamente nos Caps, com a lógica do acolhimento integral, e nos hospitais gerais de forma articulada com a rede.
Não há local específico e unicamente responsável por acolher às situações de crise. A abordagem às situações de crise deve acontecer no local onde se encontra o usuário, ou seja, em seu circuito de vida ou de cuidado: casa, rua, UBS, Caps, pronto-socorro etc., não sendo de exclusividade do profissional médico ou mesmo do profissional de Saúde. Manifestar disponibilidade de escuta, negociar processualmente a aproximação são posturas fundamentais para a busca de encontro com o usuário. Para que haja reciprocidade nas relações é necessário que haja compartilhamento de poder. Historicamente a pessoa em situação de crise tem seu poder de decisão cerceado, seja pela experiência de sofrimento psíquico, seja pelas pessoas e instituições ao seu redor. Nesse sentido, qualquer tentativa de aproximação deve buscar, a cada momento, a anuência do usuário.
3- Conhecer os Transtornos mentais graves e persistentes: esquizofrenia e psicoses afetivas (Conhecimento da definição de transtornos mentais graves e persistentes e das principais doenças: esquizofrenia e psicoses afetivas)
Há ainda dois outros conjuntos de situações em que os cuidados de saúde mental na AB ganham relevo, apesar de raramente serem motivados por uma demanda do usuário. A primeira são os problemas relacionados ao uso do álcool, que são frequentes na população brasileira, atingindo cerca de um em cada dez adultos. A segunda são os chamados transtornos mentais graves e persistentes, que incluem a esquizofrenia e as psicoses afetivas (transtorno bipolar do humor). Esses são bem menos frequentes, cerca de dois em cada 100 adultos, mas trazem grande impacto na saúde global das pessoas.
Esquizofrenia 
A esquizofrenia é um transtorno psiquiátrico crônico que se manifesta como uma combinação de múltiplos sintomas psicóticos (delírios, alucinações e desorganização) e disfunções motivacionais e cognitivas. O prejuízo do funcionamento social é componente essencial da esquizofrenia. O transtorno possui um fundo genético e neurobiológico heterogêneo que influencia o cérebro desde o início de seu desenvolvimento. 
· A etiologia da esquizofrenia é multifatorial, havendo interação entre fatores genéticos e ambientais.
· O aumento da neurotransmissão dopaminérgica é o modelo que melhor explica os sintomas psicóticos, porém não os sintomas negativos e cognitivos, cuja fisiopatologia está associada a disfunções de outros neurotransmissores cuja ação é menos conhecida, tais como o glutamato, GABA e a serotonina.
· O tratamento da esquizofrenia consiste na combinação de antipsicóticos, cuja ação reduz a neurotransmissão dopaminérgica e intervenções psicossociais, particularmente terapia cognitivo comportamental, orientação familiar e reabilitação cognitiva, que tem alguma evidência de eficácia sobre sintomas negativos e cognitivos.
A Classificação Internacional da Atenção Básica:
Psicoses afetivas 
Transtorno bipolar de humor: alterações psicóticas acontecem dentro da alteração do humor, ou seja, a psicose depende/ é modulada pelo humor. O transtorno se manifesta através de episódios de mania, hipomania e depressão. O transtorno bipolar é considerado um espectro com vários subgrupos de doenças classificadas de acordo com a severidade dos quadros de agudização.
Outros quadros psicóticos combinam-se com alteração do humor. São as psicoses afetivas mencionadas na Classificação Internacional da Atenção Básica. Os delírios e alucinações podem surgir em um contexto de fortes sintomas depressivos. Ou ainda do que chamamos de sintomas maníacos. A mania, nesse sentido, é um oposto da depressão. Caracteriza-se por uma sensação de bem-estar e onipotência incomuns à pessoa. Aceleração da fala, impulsividade (nos gastos de dinheiro, na sexualidade), desinibição, bom humor, dificuldade de concentrar-se e diminuição do sono são sintomas comuns e podem combinar-se entre si. Os sintomas surgem no período de semanas e, também nesse caso, é necessário recorrer ao apoio de profissionais de Saúde Mental para fechar um diagnóstico.
A Classificação Internacional da Atenção Básica:
4- Pesquisar as psicoses 
Definição: As psicoses constituem síndromes formadas por um conjunto de alterações na percepção do senso de realidade que acarretam prejuízo na capacidade de distinção apropriada entre o mundo externo e o mundo interno da pessoa. Essas alterações podem ocorrer devido a problemas na percepção adequada de estímulos, na integração destes, na formação de julgamentos a partir da integração de estímulos e no planejamento de ação e condutas frente a alteração de percepção, integração e/ou julgamento.
Características 
· Sua duração e variável, podendo ocorrer por minutos a anos, com curso (único, persistente ou intermitente), prejuízo (sobre a adaptação e funcionalidade do indivíduo) e mortalidade variáveis, de acordo com a alteração patológica subjacente.
· Surgimento mais ou menos súbito de perturbações claras de sensopercepção (alucinações de qualquer modalidade: auditiva, visual, tátil), particularmente quando acompanhadas de alterações de curso de pensamento (desorganização, fuga de ideias e incoerência), de conteúdo do pensamento (ideias delirantes, com crenças irrefutáveis de situações irreais), podendo haver associação com desorientação no espaço,no tempo, em relação a outras pessoas e quanto a própria pessoa.
· Desconfiança exagerada, isolacionismo, perda importante de interesse pelas atividades sociais, hostilidade e agressividade.
· Tristeza acentuada, insônia, ideias e tentativas de suicídio, descuido da higiene pessoal, emagrecimento, ideias de ruina e autoacusação.
· Humor eufórico, insônia, excitação ou agitação psicomotoras, ideias e planos grandiosos, loquacidade extrema.
· Marcada alienação quanto ao mundo externo, com nítido predomínio do mundo interno.
· Embotamento afetivo, conduta bizarra ou estranha.
Diagnósticos diferenciais nas manifestações psicótica
1. Psicose: notório prejuízo do teste da realidade, evidenciado por delírios, alucinações, pensamento incoerente, nítido afrouxamento das associações, pobreza do conteúdo do pensamento, pensamento claramente ilógico, conduta bizarra ou grosseiramente desorganizada ou, ainda, catatônica.
2. Síndrome cerebral orgânica (alucinose ou outros): psicose e fator orgânico conhecido pela história e/ou exames complementares ou história de uso de substancias psicoativas.
3. Simulação de psicose: sintomas sob controle voluntario e com objetivos obviamente reconhecíveis.
4. Transtorno factício/patomimia, síndrome de Munchausen: objetivos não reconhecíveis, mas sintomas sob controle voluntario, como na simulação.
5. Transtorno psicótico breve: duração da psicose de pelo menos um dia, porem menor do que um mês, devido ou não a um importante fator desencadeante ambiental (morte de familiar significativo, importante mudança sócio-ocupacional, etc.) ou com início no período pós-parto.
6. Transtorno psicótico partilhado: o delírio desenvolve-se em um indivíduo no contexto de um relacionamento próximo com outro indivíduo que também apresenta o delírio, e na ausência de outro distúrbio psicótico (esquizofrenia, distúrbio de humor com sintomas psicóticos).
7. Esquizofrenia: duração da psicose não inferior a 1 mês, com duração total da perturbação do usual da pessoa pelo menos 6 meses, incluindo fase de sintomas psicóticos; desempenho prejudicado nas atividades do dia a dia (escolares, profissionais, domesticas); ausência de síndrome depressiva ou maníaca completa: se uma síndrome afetiva (geralmente depressiva) estiver presente, ela se desenvolveu após o surgimento dos sintomas psicóticos descritos acima, ou, pelo menos, a duração dessa síndrome foi menor do que a síndrome psicótica descrita no item 1. Algumas alucinações especificas são muito sugestivas e o afeto e embotado, inapropriado, e outros sintomas negativos podem estar presentes.
8. Transtorno esquizofreniforme: a mesma situação do item 7, mas com duração inferior a seis meses.
9. Transtorno afetivo maior com manifestações psicóticas (bipolar ou unipolar): sintomas do item 1, mas com a síndrome afetiva (depressiva ou maníaca) completa, surgindo antes das manifestações psicóticas do item 1, e/ou durando mais do que a síndrome psicótica.
10. Transtorno esquizoafetivo: diagnostico de exceção, quando realmente não puder ser feito o diagnostico diferencial entre esquizofrenia e transtorno afetivo, como definido nos itens 7 e 9.
11. Transtorno delirante: delírios persecutórios, delírios de ciúme, delírios hipocondríacos, somáticos, grandiosos, erotomaníacos ou outros. Os delírios não podem ser bizarros e devem ter a duração de pelo menos um mês. Não há alucinações (e se existirem não são proeminentes), nem incoerência do pensamento ou afrouxamento das associações. O afeto está de acordo com o conteúdo do pensamento (desconfiança e raiva, hostilidade).
Principais psicoses por faixa etária 
· Adolescência (11 a 18 anos): transtornos esquizofrênicos e quadros psicóticos induzidos por substancias psicoativas.
· Adulto (18 a 30 e 31 a 64 anos): transtornos esquizofrênicos, psicoses induzidas por substancias psicoativas, reações psicóticas induzidas por trauma (na primeira etapa da vida adulta) e transtornos do humor (na segunda etapa da vida adulta).
· Velhice (65 anos ou mais): psicoses devidas à lesão e disfunção cerebral e doença física orgânica (antigamente denominadas síndromes cerebrais orgânicas) e transtornos do humor (depressões).
5- Esquizofrenia: Compreender a epidemiologia, etiopatogenia, critérios diagnósticos, abordagens terapêuticas, tratamento farmacológico 
a) Epidemiologia 
A prevalência da esquizofrenia ao longo da vida parece ser de 0,3 a 0,7%, embora haja relato de variação por raça/etnia entre países e por origem geográfica para imigrantes e filhos de imigrantes. A proporção entre os sexos difere em amostras e populações: por exemplo, ênfase em sintomas negativos e duração maior do transtorno (associada a pior prognóstico) demonstram taxas mais elevadas de incidência nos indivíduos do sexo masculino, ao passo que definições que possibilitam a inclusão de mais sintomas de humor e apresentações breves (associadas a melhor prognóstico) demonstram riscos equivalentes para ambos os sexos.
b) Etiopatogenia 
Ambientais. A estação do ano no nascimento é associada à incidência da esquizofrenia, incluindo fim do inverno/início da primavera em alguns locais e verão para a forma da doença com déficits. A incidência de esquizofrenia e transtornos relacionados é mais alta em crianças que crescem em ambiente urbano e em alguns grupos étnicos minoritários.
Genéticos e fisiológicos. Existe forte contribuição dos fatores genéticos na determinação do risco para esquizofrenia, embora a maioria dos indivíduos com diagnóstico do transtorno não tenha história familiar de psicose. Essa tendência é atribuída a um espectro de alelos de risco, comuns e raros, com cada um contribuindo somente com uma pequena parcela para a variância total da população. Os alelos de risco identificados até agora são também associados a outros transtornos mentais, incluindo transtorno bipolar, depressão e transtorno do espectro autista. Complicações na gestação e no nascimento, com hipoxia, e idade avançada dos pais estão associadas a maior risco de esquizofrenia para o feto. Além disso, outras adversidades no pré-natal e no perinatal, incluindo estresse, infecções, desnutrição, diabetes materno e outras condições médicas, têm ligação com a esquizofrenia. A grande maioria dos bebês com esses fatores de risco, entretanto, não desenvolve a doença.
c) Critérios diagnósticos 
A. Dois (ou mais) dos itens a seguir, cada um presente por uma quantidade significativa de tempo durante um período de um mês (ou menos, se tratados com sucesso). Pelo menos um deles deve ser (1), (2) ou (3):
1. Delírios.
2. Alucinações.
3. Discurso desorganizado.
4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico.
5. Sintomas negativos (i.e., expressão emocional diminuída ou avolia).
B. Por período significativo de tempo desde o aparecimento da perturbação, o nível de funcionamento em uma ou mais áreas importantes do funcionamento, como trabalho, relações interpessoais ou autocuidado, está acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do início (ou, quando o início se dá na infância ou na adolescência, incapacidade de atingir o nível esperado de funcionamento interpessoal, acadêmico ou profissional).
C. Sinais contínuos de perturbação persistem durante, pelo menos, seis meses. Esse período de seis meses deve incluir no mínimo um mês de sintomas (ou menos, se tratados com sucesso) que precisam satisfazer ao Critério A (i.e., sintomas da fase ativa) e pode incluir períodos de sintomas prodrômicos ou residuais. Durante esses períodos prodrômicos ou residuais, os sinais da perturbação podem ser manifestados apenas por sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas listados no Critério A presentes em uma forma atenuada (p. ex., crenças esquisitas, experiências perceptivas incomuns).
D. Transtorno esquizoafetivo e transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características psicóticas são descartados porque 1) não ocorreram episódios depressivos maiores ou maníacos concomitantemente com os sintomas da fase ativa, ou 2) se episódios de humor ocorreram durante os sintomas da fase ativa, sua duraçãototal foi breve em relação aos períodos ativo e residual da doença.
E. A perturbação não pode ser atribuída aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica.
F. Se há história de transtorno do espectro autista ou de um transtorno da comunicação iniciado na infância, o diagnóstico adicional de esquizofrenia é realizado somente se delírios ou alucinações proeminentes, além dos demais sintomas exigidos de esquizofrenia, estão também presentes por pelo menos um mês (ou menos, se tratados com sucesso).
Especificar se: Os especificadores de curso a seguir devem somente ser usados após um ano de duração do transtorno e se não estiverem em contradição com os critérios de curso diagnóstico.
Primeiro episódio, atualmente em episódio agudo: A primeira manifestação do transtorno atende aos sintomas diagnósticos definidos e ao critério de tempo. Um episódio agudo é um período de tempo em que são satisfeitos os critérios de sintomas.
Primeiro episódio, atualmente em remissão parcial: Remissão parcial é um período de tempo durante o qual é mantida uma melhora após um episódio anterior e em que os critérios definidores do transtorno são atendidos apenas em parte.
Primeiro episódio, atualmente em remissão completa: Remissão completa é um período de tempo após um episódio anterior durante o qual não estão presentes sintomas específicos do transtorno.
Episódios múltiplos, atualmente em episódio agudo: Múltiplos episódios podem ser determinados após um mínimo de dois episódios (i.e., após um primeiro episódio, uma remissão e pelo menos uma recaída).
Episódios múltiplos, atualmente em remissão parcial
Episódios múltiplos, atualmente em remissão completa
Contínuo: Os sintomas que atendem aos critérios de sintomas diagnósticos do transtorno permanecem durante a maior parte do curso da doença, com períodos de sintomas em nível subclínico muito breves em relação ao curso geral.
Não especificado 
Especificar se: 
Com catatonia (consultar os critérios para catatonia associada a outro transtorno mental)
Especificar a gravidade atual:
A gravidade é classificada por uma avaliação quantitativa dos sintomas primários de psicose, o que inclui delírios, alucinações, desorganização do discurso, comportamento psicomotor anormal e sintomas negativos. Cada um desses sintomas pode ser classificado quanto à gravidade atual (mais grave nos últimos sete dias) em uma escala com 5 pontos, variando de 0 (não presente) a 4 (presente e grave).
Os sintomas característicos da esquizofrenia envolvem uma gama de disfunções cognitivas, comportamentais e emocionais, mas nenhum sintoma é patognomônico do transtorno. O diagnóstico envolve o reconhecimento de um conjunto de sinais e sintomas associados a um funcionamento profissional ou social prejudicado. Indivíduos com o transtorno apresentarão variações substanciais na maior parte das características, uma vez que a esquizofrenia é uma síndrome clínica heterogênea. Pelo menos dois sintomas do Critério A devem estar presentes durante parte significativa do tempo em um mês ou mais. Pelo menos um desses sintomas deve ser a presença clara de delírios (Critério A1), alucinações (Critério A2) ou discurso desorganizado (Critério A3). Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico (Critério A4) e sintomas negativos (Critério A5) podem também estar presentes. Nas situações em que ocorre remissão dos sintomas da fase ativa em um mês em resposta ao tratamento, o Critério A ainda é satisfeito se o médico avalia que eles teriam persistido na ausência de tratamento. A esquizofrenia envolve prejuízo em uma ou mais das principais áreas do funcionamento (Critério B). Se a perturbação iniciar na infância ou na adolescência, o nível esperado de funcionamento não é alcançado. A comparação do indivíduo com os irmãos não afetados pode ajudar. A disfunção persiste por período substancial durante o curso do transtorno e não parece ser um resultado direto de uma única característica. A avolia (i.e., disposição reduzida para manter comportamento voltado a metas; Critério A5) está ligada à disfunção social descrita no Critério B. Há também fortes evidências de relação entre prejuízo cognitivo e prejuízo funcional em indivíduos com esquizofrenia. Alguns sinais da perturbação devem persistir por um período contínuo de pelo menos seis meses (Critério C). Sintomas prodrômicos costumam anteceder a fase ativa, e os sintomas residuais podem segui-la, caracterizados por formas leves ou em níveis subclínicos de alucinações ou delírios. Os indivíduos podem manifestar uma variedade de crenças incomuns ou estranhas que não sejam de proporções delirantes (p. ex., ideias de referência ou pensamento mágico); podem ter experiências perceptivas raras (p. ex., sentir a presença de uma pessoa invisível); seu discurso pode ser, em geral, compreensível, porém vago; seu comportamento pode ser incomum, mas não grosseiramente desorganizado (p. ex., murmurar em público). Sintomas negativos são comuns nas fases prodrômica e residual, podendo ser graves. Indivíduos que eram socialmente ativos podem ficar retraídos em relação a rotinas anteriores. Esses comportamentos são frequentemente o primeiro sinal de um transtorno. Sintomas de humor e episódios completos de humor são comuns na esquizofrenia e podem ocorrer concomitantemente com a sintomatologia da fase ativa. Porém, como diferença do transtorno do humor psicótico, um diagnóstico de esquizofrenia exige a presença de delírios ou alucinações na ausência de episódios de humor. Além disso, episódios de humor, tomados em sua totalidade, devem estar presentes por somente uma parte mínima da duração total do período ativo e residual da doença. Além das cinco áreas de domínio dos sintomas identificadas nos critérios diagnósticos, a avaliação dos sintomas dos domínios cognição, depressão e mania é crucial para que sejam feitas distinções importantes entre os vários transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos.
d) Abordagem terapêutica 
Embora os medicamentos antipsicóticos sejam o pilar do tratamento para a esquizofrenia, pesquisas revelaram que intervenções psicossociais, incluindo psicoterapia, podem contribuir para a melhora clínica. Assim como os agentes farmacológicos são usados para tratar possíveis desequilíbrios químicos, as estratégias não farmacológicas podem tratar questões não biológicas. Devido à complexidade da esquizofrenia, doença multifacetada, geralmente qualquer abordagem terapêutica realizada de forma isolada se torna inadequada. Modalidades psicossociais devem ser integradas ao regime de tratamento farmacológico, apoiando-o. Os pacientes com esquizofrenia beneficiam-se mais da combinação de uso de medicamentos antipsicóticos e tratamento psicossocial do que de um ou outro tratamento usado de forma única.
As terapias psicossociais incluem uma variedade de métodos para aumentar as habilidades sociais, a autossuficiência, as habilidades práticas e a comunicação interpessoal em pacientes com esquizofrenia. O objetivo é capacitar indivíduos com doença grave a desenvolver habilidades sociais e vocacionais para uma vida independente. Esses tratamentos são realizados em muitos locais: hospitais, clínicas ambulatoriais, centros de saúde mental, hospitais-dia, lares ou clubes.
· Habilidades sociais: Além dos sintomas psicóticos vistos em indivíduos com esquizofrenia, outros sintomas evidentes envolvem os relacionamentos com os outros, incluindo pouco contato visual, retardo incomum das reações, expressões faciais estranhas, falta de espontaneidade em situações sociais e percepção incorreta ou falta de percepção das emoções das outras pessoas. O treinamento de habilidades comportamentais trata esses comportamentos com o uso de vídeos de outras pessoas e do paciente, dramatizações na terapia e “lições de casa” para as habilidades específicas que estão sendo praticadas. O treinamento de habilidades sociais demonstrou reduzir as taxas de recaída medidas pela necessidade de hospitalização.
· Terapia defamília: A abordagem deve focalizar a situação imediata e incluir identificação e evitação de situações potencialmente problemáticas. Quando surgem dificuldades com o paciente na família, o objetivo da terapia deve ser resolvê-las de forma rápida.
· Terapia cognitivo-comportamental: A terapia cognitivo-comportamental tem sido usada em pacientes com esquizofrenia para melhorar as distorções cognitivas, reduzir a distratibilidade e corrigir erros de julgamento
e) Tratamento farmacológico 
Os medicamentos usados para tratar a esquizofrenia têm uma ampla variedade de propriedades farmacológicas, mas todos têm em comum a capacidade de antagonizar os receptores de dopamina pós-sinápticos no cérebro. Os antipsicóticos podem ser classificados em dois grupos principais: os convencionais, mais antigos, que também são chamados de antipsicóticos de primeira geração, ou antagonistas do receptor de dopamina, e os mais recentes, que têm sido chamados de antipsicóticos de segunda geração, ou antagonistas de serotonina e dopamina (ASDs)
Tratamento da psicose aguda: Os sintomas psicóticos agudos requerem atenção imediata. O tratamento durante a fase aguda concentra-se em aliviar os sintomas psicóticos mais graves. Essa fase em geral dura de 4 a 8 semanas. A esquizofrenia aguda normalmente está associada com agitação grave, que pode resultar de sintomas como delírios assustadores, alucinações ou desconfiança ou de outras causas (incluindo abuso de estimulantes). Os médicos têm inúmeras opções para tratar a agitação resultante da psicose. Os antipsicóticos e os benzodiazepínicos podem acalmar os pacientes com bastante rapidez. Com aqueles muito agitados, a administração intramuscular de antipsicóticos produz um efeito mais rápido. Uma vantagem dos antipsicóticos é que uma única injeção intramuscular de haloperidol, flufenazina, olanzapina ou ziprasidona, muitas vezes, resultará em efeito calmante sem sedação excessiva. Os antipsicóticos de baixa potência estão com frequência associados com sedação e hipotensão postural, particularmente quando são administrados por via intramuscular. Ziprasidona e olanzapina intramusculares são semelhantes a seus equivalentes orais em não causar efeitos colaterais extrapiramidais substanciais durante o tratamento agudo. Os benzodiazepínicos também são eficazes para agitação durante a psicose aguda. O lorazepam tem a vantagem de uma absorção confiável quando administrado por via oral ou intramuscular.
Tratamento durante as fases de estabilização e manutenção: Na fase estável ou de manutenção, a doença está em um estágio relativo de remissão. Os objetivos durante essa fase são prevenir recaída psicótica e ajudar os pacientes a melhorar seu nível de funcionamento. Embora as diretrizes publicadas não façam recomendações definitivas sobre a duração do tratamento de manutenção após o primeiro episódio, dados recentes sugerem que 1 ou 2 anos poderia não ser adequado. Esta é uma preocupação particular quando os pacientes alcançaram uma boa situação profissional e estão envolvidos em programas educacionais, porque têm muito a perder se sofrerem outra descompensação psicótica. Flufenazina e haloperidol têm formulações de ação prolongada injetáveis. Formulações de longa ação de risperidona, paliperidona, aripiprazol e olanzapina também estão disponíveis.
Referências
https://www.scielo.br/j/csc/a/Jw3ZjFQbY5zcQVZvqY76hxf/?lang=pt (Atenção à Crise em saúde mental: centralização e descentralização das práticas, 2020)
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/s/saude-mental (Ministério da Saúde- Saúde mental)
https://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/127543/124637 (Emergências psiquiátricas: manejo de agitação psicomotora e avaliação de risco suicida
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION - APA. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. Porto Alegre: Artmed, 2014.
DUNCAN, Bruce B; SCHIMIDT, Maria Ines; GIUGLIANI, Elsa R. J. . Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. Porto Alegre: Artmed, 2004
Kaplan, H.I; Sadock, B.J. Compêndio de. Psiquiatria- Ciências do Comportamento e. Psiquiatria Clínica. 11ª ed. Editora Artes Médica