14 - Neuropatia Periferica

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Neuropatias Periféricas 
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Raciocínio clínico nas neuropatias 
- 3 etapas:
1. Reconhecer os sinais e sintomas de neuropatia (normalmente relacionado a neurônio 
motor inferior e envolvimento sensorial)
2. Reconhecer o padrão da neuropatia (distribuição topográfica)
3. Provável etiologia 
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Apresentação 
- Sinais e sintomas de neurônio motor inferior, com padrão de:
• Polineuropatias:
• Envolvimento de mais de nervo com relação anatômica entre si
• Normalmente é simétrico
• “Envolvimento em bota e luva” 
• Pode ser dividia em:
• Axonal
• Desmielinizante
• Mononeuropatia Múltipla:
• Envolvimento de mais de 1 nervo
• No entanto, esses nervos não possuem contiguidade anatômica entre si
• Pode ser dividida em:
• Axonal
• Desmielinizante 
• Mononeuropatia:
• Envolvimento de apenas 1 nervo 
- A eletroneuromiografia é o principal 
exame complementar na investigação 
desses sinais e sintomas
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Síndrome do Neurônio Motor Inferior 
- Paralisias: segmentar, assimétrica, interessando o grupo muscular inervado pelos neurônios 
lesado.
- Hipotonia: aumento da passividade e da extensibilidade muscular.
- Arreflexia: superficial e profunda.
- Fasciculações: pela degeneração e regeneração simultâneas nos músculos comprometidos, 
com evolução crônica.
- Atrofia: ocorre na musculatura comprometida, com instalação mais ou menos precoce.
- Perda sensitiva: parestesia e disestesia.
- Marcha escarvante (marcha polineuropática): ocorre queda do pé durante a deambulação 
pela fraqueza da musculatura distal.
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Sensibilidade 
- A avaliação da sensibilidade é importante e inclui:
• Vibração
• Posição
• Toque leve
• Dor
• Temperatura 
- A lesão parcial de um nervo periférico ou durante a sua recuperação causa os seguintes 
fenômenos, em ordem:
• Parestesia → queimação ou formigamento (Disestesia - sensação desagradável).
• Hiperestesia → sensibilidade aumentada a um estímulo não nocivo.
• Hiperpatia → resposta dolorosa e desagradável a um estímulo nocivo, principalmente se 
repetido.
• Hipoestesia ou anestesia → perda sensitiva
- Via de regra, o envolvimento sensitivo é distal
- Comprometimento sensitivo das extremidades em “bota e luva” 
- Membros inferiores mais comprometidos do que os superiores
- Os sintomas sensoriais se iniciam nas mãos quando os mesmos alcançam os joelhos 
- Padrão de envolvimento de diferente fibras:
• Neuropatia de fibra grossa (A beta):
• As fibras A beta compõem os fascículos grácil e cuneiforme na medula
• Fraqueza muscular 
• Ataxia sensitiva, hipopalestesia/apalestesia (perda de sensibilidade vibratória)
• Sinal de Romberg pode ser encontrado (lesão de cordão posterior)
• Hiporreflexia/arreflexia 
• Neuropatia de fibra fina (A delta):
• Hipoestesia tátil/dolorosa
• Reflexos podem estar normais
• Neuropatia de fibra amielínica 
(fibra C):
• Disfunção autonômica
• Dor neuropática 
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Alterações Autonômicas 
- Comum nas lesões de fibras C
- Manifestações:
• Anidrose e hipotensão ortostática
• Pupilas médias, pequenas ou arreativas
• Falta de lágrimas e saliva
• Impotência sexual
• Incontinência urinária e fecal
• Dilatação do esôfago e cólon.
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Alterações Tróficas e Deformidades 
- Atrofia muscular por desnervação.
- Deformidades em pés, mãos e coluna. 
- Mal perfurante plantar.
- Juntas de Charcot.
- Pele atrófica, lisa e brilhante.
- Unhas curvas e rígidas.
- Tecido subcutâneo espessado.
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Mononeuropatia 
- Envolvimento focal de tronco nervoso único
- Etiologias:
• Compressão
• Trauma
• Diabetes
• Intoxicação
• Inflamação
• Lesões por Esforços Repetitivos (LER)
• Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT)
- Uma das mononeuropatias mais comuns é a do nervo facial, manifestando-se como paralisia 
facial 
Neuropatia do Nervo Ulnar: 
- Lesão no canal cubital ou no canal de Guyon
- Paciente apresenta a chamada “mão de bispo”
- Ocorre fraqueza do 4 e 5 quirodáctilos, com perda sensitiva neste território
- Tratamento normalmente é conservador
Neuropatia do Nervo Radial: 
- É uma neuropatia compressiva do nervo radial no sulco 
espiral do úmero
- Normalmente está associada a trauma 
- Ocorre quando o paciente embriagado adormece com o 
braço pendente de um sofá ou cadeira (“Paralisia do 
sábado a noite”)
- Perda sensitiva no aspecto látego-dorsal da mão e dos 4 
primeiros dedos
- Tratamento normalmente conservador 
Neuropatia do Nervo Mediano (Síndrome do Túnel do Carpo): 
- É a mononeuropatia mais comum.
- Ocorre encarceramento do nervo mediano no punho, ao 
nível do retináculo dos flexores.
- Associado a Diabetes, obesidade, artrite reumatóide, 
gestação e hipotireoidismo.
- Ocorre perda sensitiva em 1°, 2°, 3° e metade do 4° 
quirodáctilos, principalmente na face palmar.
- Fraqueza muscular é um sinal tardio, geralmente 
acompanhado de atrofia muscular.
- Pesquisar sinal de Tinnel e Phalen: 
• Sinal de Tinel: percussão sobre o nervo para 
desencadear uma sensação de formigamento na 
distribuição dos nervos.
• Sinal de Phalen: parestesia ou "formigamento" na topografia inervada pelo nervo mediano, 
no momento em que o paciente mantinha seus punhos fletidos entre 30 e 60 segundos 
- Descompressão cirúrgica é indicada quando não houver resposta ao tratamento 
conservador.
Neuropatia do Nervo Fibular: 
- Causada por traumaasmo na região inferior lateral proximal da perna (colo da fíbula).
- Ocorre fraqueza da dorsiflexão e eversão do pé e Perda sensitiva na região látero-inferior da 
perna e dorso do pé.
- É a mononeuropatia mais comum do membro inferior.
- Tratamento com fisioterapia motora e treinamento de marcha.
Neuropatia do Nervo Femoral: 
- Pode ocorrer em compressões radiculares e, mais raramente, hemorragias de retroperitônio.
- Ocorre fraqueza do joelho e da flexão do quadril.
- Parestesia na face anterior da coxa e da parte médio-inferior da perna.
- Dor lombar irradiando para região inguinal frequentemente presente 
- Reflexo patelar diminuído ou ausente.
- Tratamento conservador, com fisioterapia e uso de estabilizador do joelho.
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Mononeuropatia Múltipla 
- Envolvimento simultâneo ou sequencial de troncos nervosos individuais e não contíguos
- É uma neuropatia periférica distal assimétrica.
- Pode ser: 
• Axonal → Hanseníase, vasculite, sarcoidose, diabete.
• Desmielinizante → Neuropatia motora multifocal, polineuropatia desmielinizante 
inflamatória crônica.
- Mononeuropatia Multiplex (exemplo):
• Envolvimento do nervo mediano e ulnar esquerdo
• Envolvimento do nervo ulnar direito
• Envolvimento do nervo hipoglosso esquerdo 
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Polineuropatia 
- Podem ser:
1. Desmielinizante:
• Aguda:
• Sd. de Guillain-Barré e Difteria.
• Lentificação não uniforme e com bloqueio de condução.
• Subaguda:
• Polineuropatia Desmielinizante Inflamatória Crônica e paraproteinemia
• lentificação não uniforme e com bloqueio de condução
• Crônica:
• Charcot-Marie-Tooth tipo I, Doença de Dejerine-Sottas, Doença de Refsum, Doença 
de Krabbe e Leucodistrofia Metacromática.
• lentificação uniforme.
2. Axonal:
• Aguda:
• Porfiria Aguda Intermitente, intoxicação por tálio, Sd Guillain-Barré axonal.
• Subaguda:
• Diabete, uremia, hipotireoidismo, desnutrição, toxinas, SIDA, Sarcoidose, 
Paraneoplasia, LES, AR.
• Crônica:
• Diabete, desnutrição, uremia, paraproteinemia, Doença de Charcot-Marie- Tooth tipo 
II, Doença de Dejerine-Sottas.
- Exemplos:
• Síndrome de Guillain-Barré:• Paciente com perda motora facial 
• Esforço para realizar elevação das pálpebras 
• Síndrome de Miller Fisher:
• Envolvimento prioritário dos ramos nervosos do tronco cerebral
• É uma variante do Guillain-Barré 
• Também cursa com fraqueza intensa
• Neuropatia do paciente crítico:
• Ocorre em pacientes internados em UTI por longos períodos 
Etiologia: 
- 3 perguntas devem ser respondidas:
1. É uma polineuropatia ou mononeuropatia múltipla? 
• Polineuropatia —> grande nº de diagnósticos 
• Mononeuropatia múltipla —> menor nº de diagnóstico 
• A diferenciação se dá principalmente através do eletroneuromiografia 
2. É hereditária?
• Indicativos de hereditariedade:
• Sintomas simétricos desde o início
• Deformidades articulares como pé cavum e dedos em martelo
• História familiar compatível 
3. É adquirida ? 
• Investigar distúrbios metabólicos, infecções, autoimunidade e toxinas 
• Medicamentos que podem induzir:
• Antibióticos (metronidazol, isoniazida, dapsona, cloroquina, nitrofurantoína, 
antiretrovirais, cloranfenicol)
• Quimioterápicos (cisplatina, vincristina)
• Outros (amiodarona, cimetidina, colchicina, ouro, lítio, fenitoína, hidralazina, 
piridoxin) 
• Pensar em neoplasia e Paraproteínas: 
• Linfoma, Mieloma múltiplo, Paraneoplasia (anti-Hu), Macrogobulinemia de 
Waldenström, Crioglobulinemia
Exames: 
- Eletroneuromiografia (ENMG):
• É essencial 
• Demonstra se o padrão é desmielinizante ou axonal, simétrico ou assimétrico:
• Desmielinizante: 
• Diminuição da velocidade de condução nervosa (↓ 70% ).
• Axonal:
• Diminuição da amplitude do potencial de ação muscular composto. 
• Diminuição da amplitude do potencial de ação nervosa sensitiva.
- Bioquímica:
• Neuropatias predominantemente desmielinizantes: 
• Eletroforese de proteínas
• Imunoeletroforese
• Sorologias para hepatite B e C
• Punção Lombar
• Exames Adicionais: 
• Pesquisa de anticorpo anti-GM1
• Pesquisa de MAG (myelin-associated glycoprotein) 
• HIV
• Testes genéticos para Doença de Charcot-Marie-Tooth
• Neuropatias predominantemente axonais: 
• Eletroforese de proteínas
• B12 sérica
• FAN
• VHS
• Glicemia
• Hemoglobina glicosilada
• Exames Adicionais: 
• Pesquisa de metais pesados
• Pesquisa de porfiria
• Fator reumatóide
• Pesquisa de Sd. Sjögren (Anti-Ro, Anti-La) 
• Pesquisa de Doença de Lyme
• Anti-HIV
• Sorologia para hepaetes B e C
- Biópsia de Nervo:
• Indicado em neuropatias de causa incerta.
• O nervo biopsiado é o que demonstra alterações na ENMG.
• Útil em:
• Vasculites (vasculite de arteríolas epineurais) 
• Amiloidose
• Hanseníase
• Neuropatias hereditária
Tratamento: 
- Sintomas sensitivos: 
• O tratamento é sintomático.
• Não existe medicação que reverta o curso da neuropatia idiopática de fibras finas
• Neuromoduladores:
• Gabapentina – 300 - 600mg/8-8h.
• Pregabalina – 50 – 100mg/8-8h 
• Patch de lidocaína 5%.
• Opiácios:
• Oxycodona – 5mg/6-6h.
• Tramadol – 50mg/6-6h.
• Antidepressivos: 
• Amitriptilina 25 – 75mg/dia. 
• Duloxetina 60mg/dia.
- Considerar a associação entre dois agentes de classes diferentes para o melhor controle da 
dor (Ex: Pregabalina + Amitriptilina ou Duloxetina + Gabapentina, etc…).
- Sintomas Motores:
• Reabilitação motora 
• Fisioterapia (é muito importante!)
	Neuropatia do Nervo Ulnar:
	Neuropatia do Nervo Radial:
	Neuropatia do Nervo Mediano (Síndrome do Túnel do Carpo):
	Neuropatia do Nervo Fibular:
	Neuropatia do Nervo Femoral:
	Etiologia:
	Exames:
	Tratamento: