Pneumonia em crianças

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Vírus
São os principais agentes de pneumonia adquirida em comunidade em
crianças de até 5 anos em países desenvolvidos; quanto mais jovem a criança,
exceto nos 2 primeiros meses de vida, maior a chance de ocorrência da doença por
etiologia viral.
Eles podem ser responsáveis por até 90% das pneumonias no primeiro ano
de vida e por 50% dos casos na idade escolar. Os vírus mais frequentes são o vírus
sincicial respiratório (VSR), seguido do vírus influenza, parainfluenza, adenovírus e
rinovírus. Menos frequentemente, o varicela-zóster, coronavírus, enterovírus,
citomegalovírus, epstein-barr, herpes simples, o vírus da caxumba, o sarampo e o
hantavírus.
Bactérias
São responsáveis pelas pneumonias mais graves e de maior mortalidade na
infância. O principal agente bacteriano é o Streptococcus pneumoniae; em países
em desenvolvimento, os principais são as bactérias pneumococo, Haemophilus
influenzae e Staphylococcus aureus. Também pode ocorrer a coinfecção
vírus-bactéria de 23 a 32% dos casos.
● RN < 3 dias: Streptococcus do grupo B, gram negativos (E. coli), Listeria
monocytogenis;
● RN 3 a 28 dias: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e Gram
negativo;
● 1 a 3 meses: vírus, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum
Streptococcus pneumoniae, Stafilococcus aureus;
● 4 meses a 5 anos: vírus, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, Moraxella
catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae;
● Acima de 5 anos: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.
No geral, febre de início agudo, tosse, taquipneia e dispneia, sintomas
gripais, otite média e dor abdominal (principalmente quando há acometimento de
lobos inferiores). Na ausência de sibilância, as crianças com taquipneia podem ser
diagnosticadas com PAC. Os cortes da FR para taquipneia são:
● < 2 meses: FR maior ou igual a 60 irpm;
● 2 a 11 meses: FR maior ou igual a 50 irpm;
● 1 a 4 anos: FR maior ou igual a 40 irpm.
Sinais de doença grave pela OMS
Tiragem subcostal
Sinais de doença muito grave pela OMS
● Todas as faixas etárias: recusa de líquidos, convulsões, sonolência,
rebaixamento do nível de consciência, estridor em repouso, desnutrição
grave, sat O2 < 92%, batimento da asa do nariz, vômito incoercível e cianose
central.
● < 2 meses: recusa alimentar por mais de três mamadas, FR maior ou igual a
60 irpm, sibilância, convulsões, sonolência excessiva, estridor em repouso,
febre ou hipotermia e tiragem subcostal grave.
Radiografia só deve ser pedida em casos específicos como:
● Dúvida de diagnóstico;
● Pneumonia com sinais de gravidade;
● Falha na resposta ao tratamento com 48h ou 72h de antibioticoterapia, para
avaliar se há complicações;
● Paciente hospitalizado;
● Suspeita de malformação ou aspiração de corpo estranho;
Exames laboratoriais são limitados a pacientes internados e/ou com sinais de
gravidade. Em pneumonias bacterianas, pode haver leucocitose e neutrofilia,
proteína C reativa entre 40 e 100, e procalcitonina de 0,75 a 2. É frequente a
eosinofilia em casos de C. trachomatis. A hemocultura é recomendada para todos
os pacientes hospitalizados por PAC.
Em casos de derrame pleural, é recomendado realizar o exame
bacteriológico (bacterioscópico e cultura) e avaliação dos critérios de Light.
O teste de aglutinação do látex pode ajudar a pesquisar antígenos do
pneumococo e do H. influenza.
Ambulatorial
O tratamento de primeira linha em pacientes de 2 meses a 5 anos é
amoxicilina 50 mg/kg/dia de 8h/8h ou 12h/12h. Em suspeita de M. pneumoniae,
pode-se optar pela introdução de macrolídeos (pneumonia atípica), como
eritromicina, claritromicina ou azitromicina.
Quando a criança não mostra sinais de melhora clínica depois de 48 ou 72 horas de
tratamento com amoxicilina, a gente pode considerar falha terapêutica e tentar
identificar a causa. As causas mais frequentes de falha terapêutica no tratamento
das PAC são:
● Presença de derrame/ empiema pleural, pneumonia necrosante e abscesso
pulmonar;
● Outros agentes que não os esperados, como vírus, bactérias atípicas, e
considerar também possibilidade de primeira manifestação de tuberculose;
● Não cumprimento do tratamento proposto (doses, intervalos e tempo de uso);
● Doença de base do paciente: imunosupressão, fibrose cística, asma,
desnutrição, bronquiectasias;
● Ocorrência de quadros diferenciais: aspiração de corpo estranho,
malformações pulmonares, etc.
Na reavaliação, ou em qualquer avaliação anterior em caso de piora clínica,
avalia-se a necessidade de internação hospitalar, que é recomendada quando
houver:
● Hipoxemia (saturação de oxigênio < 92% em ar ambiente);
● Desidratação ou incapacidade de manter a hidratação ou alimentação por via
oral;
● Desconforto respiratório moderado a grave: FR > 70 irpm para pacientes
menores de 12 meses de idade e > 50 irpm para crianças maiores;
● Dificuldade em respirar (gemência, batimento de asas nasais, retrações ou
apneia);
● Aparência tóxica;
● Doenças subjacentes (doença cardiopulmonar, síndromes genéticas,
distúrbios neurológicos);
● Complicações (derrame/ empiema, pneumonia necrotizante, abscesso).
Hospitalar
Trata-se o paciente sem tiragem subcostal com amoxicilina 50 mg/kg/dia,
duas a três vezes ao dia, por 7 dias. Já ao paciente com sinais de gravidade, é
recomendada ampicilina parenteral 50 mg/kg/dose de 6h/6h, ou penicilina cristalina
150.000 U/Kg/dia de 6h/6h, com gentamicina 7,5 mg/kg/dia, 12h/12h.
Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria 4ª ed. Barueri, SP: Editora
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