Puerperio fisiologico

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Puerpério fisiológico
Lavínia Vasconcellos Patrus Pena 2021
2021
Puerpério: momento complexo e delicado, mas muitas vezes é esquecido e pouco valorizado, mulheres ficam pouco assistidas -> período que sucede o parto em que ocorre processos involutivos e de recuperação do organismo materno após o parto
Mulher sofre mudanças físicas e experimenta sensações de angústia, medo e inseguranças com a chegada do bebê -> pai é fundamental no apoio da mãe durante o puerpério
Divisão:
	Puerpério imediato
	Puerpério tardio
	Puerpério remoto
	1º-10º dia após o parto
	11º-42º após o parto
	43º-60º dia após o parto
· Alguns autores defendem que a puerpério dura 12 meses ao invés de 6 semanas
Sistema Reprodutivo
Sofre eventos catabólicos e involutivos das estruturas hiperplasiadas/hipertrofiadas durante a gravidez
Hemostasia da ferida placentária: quando ocorre a dequitação da placenta, o local onde ela ficava inserida vira uma ferida
· Retração e contração do miométrio -> colabamento de artérias
· Colapso parcial de circulação das artérias e veias ovarianas
· Redução do fluxo dos vasos uterinos: acotovelamento dos pedículos vasculares e modificações hemodinâmicas posteriores à eliminação da fistula A-V representada pela circulação uteroplacentária
· Trombose dos orifícios vasculares abertos na região placentária
Ligaduras vivas de Pinard: ocorrem devido à contração da musculatura uterina, colabando os vasos uterinos
Simultaneamente a isso: trombose dos vasos uterinos e involução de vasos e da musculatura
Involução afetada por: paridade, tipo de parto e lactação
Primíparas, normalmente pós-parto, o útero se mantém com uma contração tônica, ele fica + constantemente contraído
Multíparas: útero contrai-se em intervalos regulares
Mulheres que amamentam costumam ter uma involução uterina + rápida: amamentação libera ocitocina, que contribui para a contração uterina -> contrações puerperais + acentuadas durante a amamentação, que se tornam + brandas ao final do 3° dia pós-parto
Imediatamente após a expulsão da placenta: útero está ao nível da cicatriz umbilical
A partir do 2º dia pós-parto, ele regride, em média, 1 cm por dia -> após a 2ª semana pós-parto, não é + palpável no abdome -> após 1 mês pós-parto, ele retorna ao tamanho pré-gestacional 
Útero imediatamente pós-parto possui 1kg e está na altura da cicatriz umbilical -> 8 a 10 dias pós-parto ele já chega à metade desse tamanho
Sítio de Implantação Placentária
Quando a placenta dequita, forma-se uma ferida no sítio de implantação placentário
· Placenta normal invade a decídua e o miométrio -> quando ela sai, fica uma ferida aberta muito vascularizada
Decídua superficial sai com a placenta e sofre necrose
Decídua basal (não eliminada com a placenta) -> dividida em leito superficial (sofre necrose) e leito basal (responsável pela proliferação de um novo endométrio)
Depois que a placenta sai, o sítio de inserção placentário é maior do que a palma de uma mão -> poucos dias pós-parto, com a involução adequada do útero, esse sítio passa a ter 2-3 cm
Devemos avaliar quantidade do sangramento e qualidade do sangramento, para saber se o processo de involução está adequado
· Lochia rubra (até 3º-4º dia): sangue neocoagulado, tecido necrótico e plasma
· Lochia serosa (5º-10º dia): plasma, sangue em quantidade reduzida, fragmentos de decídua
· Lochia alba (2-3 semanas): exsudação serosa, células deciduais, muco cervical, flora 
Proliferação profunda do endométrio a partir das margens
Desenvolvimento dos tecidos endometriais a partir das glândulas e do estroma remanescentes após o desprendimento
Proliferação aumentada no sítio de inserção placentária: esse local perdeu + células e ficou + lesado
Proporções Uterinas: 
· Útero involui como um todo, involui o corpo, o istmo e o colo
· Transição entre o corpo e o colo uterino (secção da cesária) sofre uma involução rápida -> uma camada + fina
· Involução do Colo Uterino: 
· No período expulsivo: dilatação cervical 10 cm
· Algumas horas após o secundamento: 3-4 cm
· 10 dias após o parto: colo fechado
· Até 3-4 meses: edema do estroma e infiltração celular
· Pacientes que tiveram parto normal passam a ter o orifício externo em formato de fenda
· Vulva e Vagina: 
· Vagina precisa esticar (pele, músculo e mucosa) -> muitas vezes, canal vaginal não possui elasticidade suficiente e no momento que ocorre a passagem, podem ocorrer lacerações
· Lacerações superficiais (pele e mucosa) pequenas não precisaram ser suturadas cicatrizam em 4 a 5 dias pós-parto -> algumas vezes, temos lacerações + profundas que precisam de sutura
· 1º grau: afetam apenas a mucosa -> só precisam ser suturadas se sangrarem
· 2º grau: alcançam a musculatura do assoalho pélvico, então sempre precisa de sutura
· 3° grau: alcança esfíncter anal -> sempre suturadas
· 4° grau: transfixa a mucosa retal -> sempre suturadas
· Deve-se acompanhar a cicatrização, a retomada funcional do músculo e o risco de infecção
· Lacerações em diferentes partes
· Músculo bulbo cavernoso: tem inserção no clitóris e contorna o canal da vagina, que é + frequentemente afetado nas lacerações de parto e na episiotomia: fecha o canal vaginal
Episiotomia: + utilizada de forma médio lateral direita (4) -> muitas vezes, corte da episiotomia maior do que a laceração que pode ocorrer durante o parto = utilizada apenas em casos indicados
· Episiotomia mediana afeta o esfíncter anal, logo gera maior morbidade
· Episiotomia era pensada como forma de proteger o períneo de alguma laceração grande -> hoje isso é controverso e é utilizado apenas em casos selecionados
Além das lacerações, vagina tem que recuperar das alterações que ocorreram, mesmo se não houver lacerações ou se o parto for cesária
· Mucosa e vascularização da vagina aumentam durante a gestação -> elas se reestruturam até a 3ª semana
· Diâmetro diminui progressivamente
· Pregueado começa a aparecer depois da 3ª semana pós-parto -> recuperação vaginal + lenta nas pacientes que amamentam
· Prega himenial remanescente > carúnculas mirtiformes -> as pregas hiemais não ficam + contínuas, forma carúnculas, que parecem pólipos
· Epitélio vaginal começa a proliferar de volta em 4-6 semanas
Crise Vaginal: atrofia progressiva do epitélio escamoso de revestimento
· Vagina diminui de tamanho, mas raramente retorna ao tamanho de uma mulher que nunca engravidou
· Após 25º dia pós-parto: início do processo regenerativo do epitélio vaginal, que é + rápido nas não lactantes
· Na gravidez: vários hormônios que contribuem para hipertrofia da vagina e da vulva -> para entrar em trabalho de parto, ocorre uma queda abrupta dos hormônios progesterona, estrogênio e betaHCG
· Paciente que amamenta ainda produz prolactina e ocitocina, que aumentam a inibição de FSH, que reduz ainda + o estrogênio
· Hipoestrogenismo deixa a vagina atrófica, semelhante ao que ocorre na menopausa
· Retorno da ovulação ocorre 6-8 semanas após o parto nas mulheres que não amamentam e 17 semanas nas que amamentam -> tempo que demora para o epitélio voltar a proliferar
· Produção baixa de estrogênio (inibição não é 100%) recupera o epitélio vaginal de forma bem devagar
Sistema Urinário
Quando o bebê sai, imediatamente ocorre aumento da capacidade vesical, pela descompressão do útero gravídico -> aumento da distensibilidade vesical
Durante o parto, ocorre perda sanguínea -> perda de volume junto com o aumento da capacidade vesical faz com que a mulher possua diurese escassa nas primeiras 24h pós-parto -> + acentuado no parto cesárea, pois ocorre maior perda sanguínea
Urina residual + bacteriúria + dilatação do sistema coletor = predisposição à infecção
Ritmo de filtração glomerular retorna ao normal 2 semanas após o parto
Ureteres dilatados retornam ao estado pré-gravídico em 2-8 semanas
Incontinência urinária nos 1ºs dias após o parto é comum -> uretra e esfíncter podem estar machucados devido à passagem do feto
Peritônio e Parede Abdominal
Músculos da parede se encontram frouxos e readquirem o tônus após algumas semanas
Pode haver persistência da diástase domúsculo reto abdominal
Fibras ficam + finas e podem sofrer lesões
Quando a paciente possui musculatura + forte/desenvolvida, retorno da musculatura abdominal ocorre + facilmente
Musculatura do reto abdominal ainda não possui tônus suficiente para segurar o útero
Alterações de pele: estrias gravídicas -> algumas vezes a pele não possui elasticidade suficiente para suportar o tanto que a barriga estica -> hidratação é uma das melhores maneiras para prevenir as estrias gravídicas
Cesarianas: agressão maior à musculatura abdominal
Sistema Sanguíneo
Deve ocorrer redistribuição de líquidos
Aumento de fibrinogênio e de fatores pró-coagulantes para proteger a mãe de risco de hemorragia
Leucocitose muito importante, que pode chegar até 30.000 -> sem desvio para a esquerda: leucocitose inflamatória (de defesa), quase que profilática, já que a vagina está aberta
Nas primeiras 24h: DC e FC não reduzidos -> começam a abaixar depois de 2 dias -> alcançam os níveis pré-concepcionais em torno do 10º dia após o parto
· Nas primeiras 24h, a mulher possui volume muito aumentado e diurese escassa, logo a mulher redistribui esse volume
Resistência vascular periférica permanece baixa e retorna após 2 dias pós-parto -> retorno progressivo aos valores pré-gestacionais
Volume sanguíneo: retorno aos níveis pré-gestacionais em 1 semana
Perda Ponderal
Ocorre pelo esvaziamento uterino (3 a 4kg de bebê e 1 a 2kg de líquido e placenta)
Esvaziamento uterino elimina 5-6 Kgs
Puerpério (2 a 7kg): diurese, secreção láctea e eliminação de lóquios
Em 6 meses, a paciente atinge o peso pré-gestacional
Edema Puerperal
Descompressão da veia cava e redistribuição dos líquidos corporais -> aumento do volume plasmático -> extravasamento para 3º espaço (entre o 3° e o 5° dia pós-parto)
Retorno ao nível pré-gravídico em 2 semanas
Mamas
Não volta a um status pré-gestacional -> mamas só completam o seu desenvolvimento durante a amamentação
Na gestação: proliferação de células epiteliais alveolares, formação de novos ductos e desenvolvimento da arquitetura lobular
Final da gestação: redução da proliferação, diferenciação para atividade secretora e aumento do tamanho das mamas: 
· Hipertrofia dos vasos sanguíneos, células mioepiteliais e tecido conjuntivo
· Depósito de gordura e retenção de água e de eletrólitos
Lactação
Mamogênese -> lactogênese -> lactopoese
Mamogênese: processo de proliferação, crescimento e desenvolvimento mamário, que ocorre durante a gravidez estimulado por estrogênio, progesterona e prolactina (doses não tão altas durante a gravidez)
Lactogênese: 1ª síntese de leite, capacidade das células cuboidais dos alvéolos mamários produzirem leite -> mamas já se proliferaram e já produzem leite
· Início da secreção láctea -> decréscimo da produção de esteroides (estimulam a mamogênese) -> redução do bloqueio da glândula mamária ao estímulo da prolactina > apojadura
· Queda nos níveis de progesterona e estrogênio -> liberação de alfa-lactalbumina pela liberação de prolactina -> estimula lactose sintase 
· Apojadura ocorre no 3° dia após o parto: estrogênio e a progesterona diminuem e a prolactina aumenta
Lactopoese: manutenção da lactação e ejeção de leite
· Prolactina: hormônio + importante para manutenção -> secretada pela hipófise anterior (produção de leite)
· Precisa-se de ocitocina para ocorrer esvaziamento das mamas
· Principal estímulo para produção de ocitocina e de prolactina: sucção durante a amamentação -> amamentação em livre demanda é suficiente para manter estímulo (esvaziamento das mamas é indispensável para manter secreção láctea)
· Intensidade e duração da lactação subsequente: depende da estimulação repetitiva da amamentação
· Ejeção de leite (reflexo de descida) -> estimulado pela sucção -> + neurohipófise a secretar ocitocina
· Além da sucção, existem estímulos visuais e auditivos que enviam sinais para receptores da hipófise para a produção dos hormônios
· Algumas mães relatam que lembraram do filho ou escutaram o bebê chorando e o leite vazou
· Algumas situações atrapalham: privação de sono, ansiedade, insegurança etc. -> liberação de neurotransmissores que inibem a produção de leite
Nos primeiros dias: leite chamado de colostro -> feito basicamente de proteínas e anticorpos, sem grande quantidade calórica, é um leite + protetor
· Depois, temos a transição para o leite maduro, que é + calórico, com maior quantidade de gordura -> ele fica isotônico em relação ao sangue
	Colostro
	Leite de transição
	Leite maduro
	Primeiros 5 dias
	6º-15º dia
	A partir do 25º dia
	Transparente ou amarelado
	+ volumoso
	Consistente e esbranquiçado
	Proteínas e imunoglobulinas
	Menos proteínas, + gorduras e carboidratos
	Gorduras e nutrientes
Pega correta: essencial para o sucesso da amamentação
· Bebê deve abocanhar toda a aréola, os lábios devem estar virados para fora (boca de peixe) e as narinas devem estar livres para respirar
· Neném que vai até a mama
Dificuldades frequentes na amamentação
Ingurgitamento mamário: dor, incomodo, dificuldade de amamentação e febre leve, mesmo sem infecção
· 3º-4º dia pós-parto
· Febre em menos de 24 horas
· Congestão vascular ou linfática + acúmulo de leite -> distensão tecidual excessiva -> dor e desconforto
· Fatores implicados: início tardio da amamentação (amamentação no Golden Hour, 1 hora após o parto, é um fator protetor), mamadas infrequentes, sucção ineficaz do recém-nascido, uso de fórmulas e de complementos (o bebê mama menos)
· Tratamento/prevenção: mamadas precoces em livre demanda, correção da pega, esvaziamento das mamas, aplicação de compressas de gelo, analgésico/anti-inflamatórios
· Ordenha manual ou auxílio de bombas (deve ser bem orientado, pois pode causar fissuras)
Fissuras mamilares: normalmente nos primeiros dias do aleitamento
· Prevenção: cuidados com as mamas na hora da amamentação 
· Tratamento: pomadas cicatrizantes à base de lanolina
· Uso de bicos de silicone em caso de mamilos planos ou invertidos
Mastite: por volta da 3ª semana pós-parto
· Incidência de 5-10%
· Estase láctea -> distensão alveolar -> obstrução ao fluxo de leite -> proliferação bacteriana (normalmente bactéria de pele mesmo)
· Quadro clínico: dor, cefaleia, febre, náusea, vômitos, edema, calor e hiperemia mamária
· Pode ter sinais sistêmicos e evoluir para sepse
· Tratamento: antibióticos (penicilinas e cefalosporinas 1ª geração), compressão fria e drenagem de abscesso
· Mastite não contraindica amamentação -> mãe deve seguir amamentando para tentar esvaziar a mama
Abcesso mamário: drenagem
Alterações Psicológicas
	Blues puerperal
	Depressão puerperal
	Psicose puerperal
	50-70% das puérperas
	10-15%
	1 a 5/1000 nascimentos
	Humor depressivo, fadiga, insônia ansiedade
	Sensação de incapacidade e de culpa, transtorno de sono, mudanças de humor e tristeza
	Transtorno do sono, irritabilidade, mudanças de humor, sintomas psicóticos, como delírios e alucinações
	Pico entre 3º-6º dia de nascimento
	Maioria dos casos ocorrem nos 2º meses após o parto
	Ocorre na 1ª semana ao 1º mês
	Não necessária hospitalização
	Pode precisar de hospitalização
	Pode precisar de hospitalização
	Geralmente dura menos que 1 semana
	Duração variável
	Duração variável
	Se dura + de 1 mês: procurar ajuda profissional
	Melhor prognóstico que outras depressões
	Pode ser o início 
	Apoio familiar e dos profissionais de saúde
	Tratamento com profissional especializado
	Tratamento com profissionais da saúde mental
Sentimento de culpa, perda de interesse pelo bebê, perda de interesse pela sua rotina acendem alerta
Maior frequência em pacientes que já possuem alterações psicológicas prévias, mas podem ocorrer com qualquer paciente -> rastrear todas as puérperas com alguma escala validada, perguntar e sondar respostas (Escala de depressão perinatal de Edinburgh)
Revisão Puerperal: 
· Revisão precoce: 1ª semana pós-parto: ferida cirúrgica, estado hematológico, rastreamento de infecção puerperal, exame das mamas e peso
· Revisão tardia: entre 30º e 42º dia após o parto: liberação para exercícios físicos,completar esquema de vacinação, coleta de material para citologia oncótica e planejamento familiar (exercícios físicos e atividade sexual 40 dias após o parto)
Contracepção no puerpério: deve ser iniciado na 3ª ou 4ª semana após o parto em mulheres com aleitamento misto -> iniciar pelo menos 5 dias antes da atividade sexual
· Pode-se usar hormônio: progesterona não muda a qualidade do leite: injetável trimestral, preservativo, DIU e pílula oral de progesterona (POP)
· Não se pode usar estrogênio, pois ele reduz a quantidade e a qualidade do leite
Ovulação pode recomeçar 6 a 8 semanas pós-parto, principalmente para pacientes que não estão amamentando (lactação causa amenorreia -> sem folículo selecionado para ser o dominante, por um bloqueio de eixo hormonal)
· Prolactina elevada -> redução de FSH e de LH -> não seleciona folículo dominante -> não ovula
· Amenorreia ocorre na paciente em amamentação exclusiva em livre demanda
· 1ª ovulação pós-parto ocorre antes do 1º sangramento, logo isso é um ponto de falha importante, pois não é possível saber quando a paciente ovulou, o que pode causar uma nova gravidez
DIU pós-parto imediato:
· Taxa do DIU mudar de lugar é muito maior do que quando ele é inserido 6 semanas pós-parto, pois o útero gravídico é grande e vai involuindo -> colocar o DIU nesse momento pode ser uma oportunidade para a paciente que não consegue retornar à consulta futuramente
· Contraindicações: sinais de infecção e sangramento pós-parto aumentado (atonia uterino, sangramento pós-parto etc.)
· DIU pode piorar a recuperação do endométrio, a contração uterina e a hemorragia
Imunização pós-parto: 
· Janela de oportunidade para as vacinas contraindicadas na gravidez e que a paciente não tenha vacinado
· Vacinas contraindicadas na gestação e recomendadas no puerpério: tríplice viral, varicela e HPV
· Ao tomar a febre amarela: amamentação deve ser suspensa por 10 dias após administração da vacina
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lAVÍNIA VASCONCELLOS PATRUS pena