Caso 7 - Mecanismos

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CURSO DE MEDICINA
				MECANISMOS DE AGRESSÃO E DEFESA
				Data: 12 / 10 / 2020
Caso 7: Tarde demais....
	Rogério tem 43 anos mas com “corpinho”de 60! Desde a adolescência sempre bebeu e fumou muito. Gosta de aguardente e do cigarro mais “estoura peito”que houver.
	Devido a seus maus hábitos, que o levam, inclusive a se alimentar pouco, é muito franzino e vira e mexe fica doente.
	Após se separar da mulher e ficar desempregado, começou a roubar, foi preso e se encontra encarcerado já há 1,5 ano. Na penitenciária, convive com mais 13 colegas de cela em um cubículo e, desde então, não sabe mais o que é se sentir bem e saudável.
	Doente há cerca de 15 dias, queixava-se de inapetência, tosse, febre de 38ºC, adinamia e dor nas pernas.
	Não tinha nenhuma co-morbidade conhecida e de antecedentes familiares relevantes, pai falecido por tuberculose há 30 anos e irmã mais velha tratada do mesmo mal na mesma ocasião.
	Apresentou-se à enfermaria do presídio em MEG, peso 1,64m, 48 Kg, mucosas hipocoradas ++/4, com petéquias e equimoses nos membros superiores; tiragem intercostal bilateral e diminuição global do murmúrio vesicular; estertores bolhosos nos terços médio e inferior do pulmão direito; fígado palpável a 2 cm do RCD, indolor, liso e com a borda romba; baço palpável a 1 cm do RCE, indolor, liso e com a consistência normal.
	Exames foram solicitados e demonstraram: PCR COVID negativo, baciloscopia positiva, consolidação pulmonar em lobo médio à direita no RX de tórax, aumento da ureia e da creatinina, hiponatremia, elevação das transaminases hepáticas e de amilase, hipoalbuminemia, aumento da DHL, diminuição da AP, além de acentuadas plaqueto e leucopenia.
	O quadro era tão grave que Rogério foi a óbito sem ter sido estabelecido um diagnóstico e tentado qualquer tratamento.
Termos Desconhecidos
Características / Problemas
· Corpinho de 60;
· Sempre bebeu e fumou muito;
· Maus hábitos - come pouco;
· Frazino;
· Fica doente muito fácil;
· Encarcerado em uma cela pequena com 13 pessoas há 1,5 ano;
· Doente há cerca de 15 dias;
· Inapetência, tosse, febre de 38 °C, adinamia e dor nas pernas;
· Na enfermaria do presídio: MEG, IMC baixo, mucosas hipocoradas ++/4, com petéquias e equimoses nos membros superiores, tiragem intercostal bilateral e diminuição global do murmúrio vesicular, estertores bolhosos bolhosos nos terços médio e inferior do pulmão direito; fígado palpável a 2 cm do RCD, liso e com a borda romba; baço palpável a 1 cm do RCE;
· Exames: baciloscopia positiva, consolidação pulmonar em lobo médio à direita no RX de tórax, aumento da ureia e da creatinina, hiponatremia, elevação das transaminases hepáticas e de amilase, hipoalbuminemia, aumento da DHL, diminuição da AP, além de acentuadas plaqueto e leucopenia;
· Evoluiu a óbito sem diagnóstico.
Hipóteses
· Devido aos hábitos de vida, o paciente era imunodeprimido, contraindo e desenvolvendo a tuberculose.
· A tuberculose do paciente evoluiu para uma tuberculose extrapulmonar.
· A esplenomegalia foi causada devido a bacteremia, o sobrecarregando e por consequência reduzindo as plaquetas e leucopenia.
· Fígado aumentado e com borda romba devido a uma cirrose alcoólica.
· A elevação das transaminases hepáticas e de amilase é devido a desnutrição do paciente.
Objetivos
· Pesquisar os termos desconhecidos.
· Adinamia:  redução da força muscular, debilitação muscular e fraqueza. Uma indisposição geral. As causas podem ser físicas ou psicológicas.
· Petéquia: Descoloração púrpura ou vermelho-amarromzada, facilmente visível através da epiderme, causada por hemorragia nos tecidos. Quando o tamanho da descoloração é maior do que 2 a 3 cm, é geralmente chamada de EQUIMOSE. -
· Não desaparece por digito pressão
· Equimose: Extravasamento de sangue na pele, resultando em uma mancha não elevada, redonda ou irregular, azul ou púrpura, maior que uma petéquia.
· Diminuição global do murmúrio vesicular; Sons respiratórios normais: Murmúrio vesicular – representa o movimento do ar nos bronquíolos e alvéolos escutados durante a ausculta. NORMAL é presente bilateralmente.
 CAUSAS: peneumotórax, hidrotorax, enfisema p, obstrução de vias aéreas e oclusão parcial e total dos brônquios.
· Estertores bolhosos: ESTERTORES são ruídos anormais durante a ausculta do sistema respiratório. Bolhosos refere-se geralmente a alvéolos com bastante secreção.
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· Borda romba; Diz respeito a palpação do fígado, especificamente à espessura da borda, que pode ser fina ou romba (espessa)
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· DHL; Enzima Lactato desidrogenase. Importante na conversão do piruvato em lactato. 120 e 246 UI/L nos adultos.
·  Doenças que rompem essas células liberam LDH no sangue e podem ser detectados em exame de sangue, urina ou LCR. [
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· AP.
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· Pesquisar sobre a tuberculose:
· Causas: transmissão respiratória (ar, tosse, espirro e fala)
· Fatores de risco:
*ambientes fechados e com pouca ventilação aumentam a chance de transmissão, já que se dá por via respiratória. (13 colegas a 1 ano e meio)
Prevenção: A vacina BCG é utilizada na prevenção das formas graves da tuberculose e deve ser administrada, prioritariamente, em crianças de 0 a 4 anos, com obrigatoriedade para menores de 1 ano, outras medidas de prevenção incluem o diagnóstico precoce, tratamento da infecção latente e o controle de contatos que promovem a prevenção e a quebra da cadeia de transmissão. 
O bacilo é sensível à luz solar e a circulação de ar possibilita a dispersão das partículas infectantes. Por isso, ambientes ventilados e com luz natural direta diminuem o risco de transmissão
· Explicar as imagens do caso:
Em A um exemplo de granuloma com presença de necrose no centro. EM B um esquema representando os constituintes desse granuloma, então temos macrófagos, linfócitos, os próprio bacilos da bactéria é possível identificar.
· Agente(s) etiológico(s) (falar sobre a estrutura):
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· Sintomas: Tosse por três semanas ou mais, com ou sem catarro, febre, sudorese noturna, cansaço, dor no peito, falta de apetite e emagrecimento são os principais sintomas da tuberculose. Nos casos mais avançados, pode aparecer catarro com presença de sangue.
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· Diagnóstico: O diagnóstico é simples, realizado por meio de métodos laboratoriais como o exame de escarro, RX e uma criteriosa avaliação clínica.
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- PPD indica que o indivíduo foi infectado em algum momento da vida, mas não indica tuberculose ativa. Por isso é importante a analise conjunta com demais manifestações clinicas.
A prova tuberculínica é um teste diagnóstico de ILTB que se baseia em uma reação de hipersensibilidade cutânea após a aplicação do PPD por via intradérmica, em que a leitura é realizada 48 a 72 horas após a aplicação, podendo ser estendido até 96 horas (BRASIL, 2011b).
O resultado da PPD deve ser descrito em milímetros. É considerado como infectado pelo M. tuberculosis o paciente que tiver enduração igual ou superior a 5 mm.
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Formas de tuberculose (ex: forma extrapulmonar...):
Assim, dependendo do local em que a bactéria se aloja, a tuberculose pode ser classificada em:
· Tuberculose pulmonar: É a forma mais comum da doença e ocorre devido a entrada do bacilo nas vias respiratórias superiores e alojamento nos pulmões. Esse tipo de tuberculose é caracterizado por tosse seca e constantes com ou sem sangue, sendo a tosse a principal forma de contágio, já que as gotículas de saliva liberadas por meio da tosse contêm os bacilos de Koch, podendo infectar outras pessoas.
· Tuberculose miliar: É uma das formas mais graves da tuberculose e ocorre quando o bacilo entra na corrente sanguínea e chega a todos os órgãos, havendo risco de meningite. Além do pulmão ser gravemente acometido, outros órgãos também podem ser.
· Tuberculose óssea: Apesar de não ser muito comum ocorre quando o bacilo consegue penetrar e se desenvolver nos ossos, o que pode provocar dor e inflamação, que nem sempre é inicialmente diagnosticada e tratada como sendo tuberculose.
· Tuberculose ganglionar: É causada pelaentrada do bacilo no sistema linfático, podendo acometer os gânglios do tórax, virilha, abdômen ou, mais frequentemente, do pescoço. Esse tipo de tuberculose extrapulmonar não é contagioso e tem cura quando tratado da maneira correta. é uma variedade de tuberculose na qual os bacilos Mycobacterium tuberculosis, também conhecidos como Bacilos de Koch (BK), não infectam os pulmões como de costume, mas, sim os gânglios, órgãos do corpo onde está situada grande parte das células de defesa
· Tuberculose pleural: Ocorre quando o bacilo acomete a pleura, tecido que reveste os pulmões, causando intensa dificuldade em respirar. Esse tipo de tuberculose extrapulmonar não é contagioso, no entanto pode ser adquirido ao se entrar em contato com pessoa com tuberculose pulmonar ou ser uma evolução da tuberculose pulmonar.
· Fisiopatologia (aprofundar a resposta imune e suas reações no hospedeiro):
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· Evolução:
Tuberculose latente: após vencidos os mecanismos de defesa da imunidade inata, os bacilos instalam-se nos pulmões, são fagocitados por macrófagos e podem se multiplicar dentro deles. 
- Em indivíduos infectados, cerca de 90% resiste ao adoecimento e desenvolve uma imunidade parcial à doença. Nesse caso os bacilos ficam encapsulados, e dependendo dos fatores de risco é que o tratamento pode ou não ser indicado.
- Uma minoria, cerca de 5% dos infectados desenvolve a tuberculose, pois não é capaz de impedir a multiplicação do bacilo.
· Tratamento (esquemas mais usados):
O tratamento é gratuito, oferecido pelo SUS e dura no mínimo 6 meses, desde que realizado corretamente, sua eficácia garante 100% de cura. Deve ser supervisionado por um profissional de saúde garantindo que o paciente não abandone o tratamento. Após 15 dias de início do tratamento, o paciente pode voltar sua rotina de vida normal, pois não transmite mais a doença.
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Rifampicia/isoniazida/pirazinamida/etambutol
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· Interpretar os exames e relacioná-los com o caso.
PCR COVID negativo 
 baciloscopia positiva exame de escarro
 consolidação pulmonar em lobo médio à direita no RX de tórax 
 
aumento da ureia e da creatinina leão renal
Hiponatremia redução da concentração de sódio para <136 mEq/L (tem muita água para diluir). Pode ocorrer por secreção inapropriada de ADH (aumento de ADH) ou insuficiência da suprarrenal
elevação das transaminases hepáticas e de amilase alterações hepáticas (amilase também renal)
hipoalbuminemia fígado lesado sintetiza menos albumina
 aumento da DHL  O aumento do LDH é normalmente indicativo de lesão em órgãos ou tecidos. Isso porque como consequência do dano celular, o LDH contido dentro das células é liberado e fica circulante na corrente sanguínea, sendo sua concentração avaliada por meio de exame de sangue.
diminuição da AP 
além de acentuadas plaqueto e leucopenia fígado produz trombopoietina que estimula a medula óssea a fabricar megacariócitos que originam plaquetas, lesão hepática leva a baixa de trombopoietina, logo, menor produção de plaquetas.
· Trazer outros possíveis diagnósticos.
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· CA de pulmão
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