UCT XVI SP1 - Grupo de tutoria C

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Situação Problema 1 - Diagnóstico Diferencial
BRAINSTORMING
· Valter, 81 anos, QD → emagrecimento extremo
· Chance de neoplasia pela idade e perda de peso
· Perdeu mais de 15 Kg nos últimos 3 meses → Síndrome consumptiva*
· Definição: perda de peso, não intencional, de 5-10% do peso basal
· Não é um diagnóstico
· Se comunica bem, porém apresenta momentos de desorientação
· Provável perda de eletrólitos e água
· Mais comum desorientação por desidratação nos idosos
· Desorientação
· Pode ser de tempo e espaço
· É diferente do delirium
· Se alimentava normalmente, alterando os hábitos nos últimos 2 meses, tornando-se caquético e frágil
· Idosos perdem as papilas gustativas, diminuindo o paladar e o prazer na alimentação
· Relação com o afastamento da filha
· Definição de caquexia: perda ponderal muscular e adiposa, causada por inflamação crônica
· A perda de gordura não é necessária, podendo ser apenas perda muscular
· Paciente possui funcionária que prepara os alimentos
· Pode haver a disponibilidade de alimentos, porém o paciente não consome (falta de apetite, por exemplo)
· História → sempre teve boa saúde, não fuma e nem ingere bebidas alcoólicas
· Fora a idade, não há hábitos de vida considerados fatores de risco
· Atualmente apresenta alteração do funcionamento digestivo → dor abdominal, flatulência, alterações dos hábitos e aparência das fezes
· Sintomas similares a síndromes disabsortivas
· Alteração pode ser em relação a cor, frequência, consistência, presença de restos patológicos, sangue e etc
· Exame físico geral → sinais de perda ponderal importante, P 77 bpm, PA 140/80 mmHg, FR 20 rpm, TAx 36,2ºC, sem demais alterações
· Quais são os sinais de perda ponderal?
· Avaliar medicamentos em uso e provável hipertensão
· Dor pode aumentar a PA
· Exames laboratoriais (menos de 6 meses) → hemograma sem anormalidades, glicose 96 mg/dL, creatinina 1,4 mg/dL, K+ 4,2 mEq/L, lipidograma dentro da normalidade e urina I normal
· Creatinina VR 1,3
· K+ VR 3,5
· Glicose VR 99
· Observar ureia → se estiver alta, pode causar desorientação
· Protocolo dos 9 D’s
· Fluxograma para investigação de desnutrição
· Grupo etário comum para maior fragilidade
· Exames solicitados: RX tórax, USG abdominal, EDA, colonoscopia e exame de fezes.
· Diagnóstico diferencial
· Neoplasia
· Aids
· Desnutrição
· Distúrbio psiquiátrico
· Distúrbio metabólico
· Hipertireoidismo
· DM 1
· Síndrome da má absorção
· Síndrome do idoso frágil
· Sarcopenia
PERGUNTAS
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1. Definições, fisiopatologia, manifestação clínica e medidas terapêuticas
· Caquexia
É um estado que envolve a perda substancial de massa corporal básica devido à inflamação sistêmica crônica. O diagnóstico é baseado no desgaste de gordura e músculos, resultante da deficiência calórica prolongada e/ou inflamação.
É considerado o estado mais grave do emagrecimento
	É a perda de peso associada à perda de massa muscular, podendo haver ou não perda de gordura
	Difere da desnutrição, que é a deficiência de nutrientes específicos ou globais, com perda de peso associada ou não
O principal sintoma é a perda de peso acentuada e rápida → Síndrome consumptiva
· Etiologia
· Ocorre pela ingestão inadequada de proteína e energia
· Afeta grande parte dos pacientes com CA avançado (tumores sólidos), especialmente
· Pulmão
· Sistema digestivo → gástrico
· Pâncreas
· Próstata
· Cólon
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
· Células tumorais liberam agentes caquéticos.
· Ativação de via NF-kappa-B:
· Ubiquitina ligase é transcrita → são músculo específicas → liga-se à cadeia pesada da miosina (responsável pela contração por interar com a actina) → sinaliza degradação para proteossomo (complexo enzimático).
· Quanto maior degradação maior atrofia (redução do volume).
· Resposta inflamatória auxilia no processo.
· Agentes caquéticos: 
· PIF: fator de indução de proteólise
· É excretado na urina de pacientes com caso de câncer de pâncreas, mama, cólon e outros.
· LMF: fator mobilizador de lipídeos
· Aumenta a oxidação de ácidos graxos e citocinas pró-inflamatórias, como TNF, IL2 e IL6.
· Visão geral
· São vários os fatores que deflagram e que mantém o quadro
· No caso do câncer, fatores secretados pelo tumor estão comumente relacionado
· Inflamação crônica
· Aumento da concentração tecidual e circulante de fatores pró-inflamatórios
· Infiltração de células imunológicas no tecido adiposo
· Estresse oxidativo
· Aumento dos EROs
· Alterações metabólicas 
· Carboidratos
· Aumento da gliconeogênese (formação de glicose a partir de outros compostos)
· Alanina (vindo da musculatura)
· Glicerol (pela maior lipólise no tecido adiposo)
· Lactato (produzido pelo tumor)
· Degradação do glicogênio hepático
· Intolerância à glicose
· Resistência à insulina
· Relação com TNF-alfa
· Proteínas
· Extensa proteólise
· Causa astenia e fraqueza
· Libera, principalmente, alanina e glutamina
· Alanina → gliconeogênese hepática
· Glutamina → consumo tumoral
· Inibição do transporte de aminoácidos na musculatura esquelética
· Apoptose da musculatura esquelética
· Ocorre pela redução o DNA na fibra muscular
· Aumento da produção de proteínas de fase aguda pelo fígado
· Aumento da concentração plasmática de leucina, isoleucina e valina
· Ocorre pela degradação muscular e segue para o tumor
· Pode ser suprimida por agonistas de receptores beta2
· Leucina é mais oxidada na caquexia
· A valina e a leucina são utilizadas pelo tumor para progressão
· Lipídico
· Diminuição da massa adiposa
· Inflamação do tecido adiposo
· Redução da lipase lipoproteica (remose triacilglicerol plasmático periférico)
· Menor captação e oxidação de gordura no fígado, cérebro e músculo
· Menor síntese de corpos cetônicos no fígado
· Redução de lipogênese
Todos esses fatores causam: 
Hipertrigliceridemia e Hipercolesterolemia
	A síndrome caquética se dá pela inflamação crônica e estresse neuroendócrino.
· Citocinas
· São importantes na patogenia da caquexia
· TNF-alfa, IL-1, IL-6, IFN-gama e prostaglandinas
· Induzem os sintomas
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
· Perda de peso e apetite (anorexia) → primeiros sintomas
· Alteração do paladar 
· Astenia
· Fadiga
ESTÁGIOS
DIAGNÓSTICO
A anorexia, por si só, não é um fator de diagnóstico de caquexia, pois pode resultar também de certos medicamentos, da idade do doente e de problemas gastrointestinais. 
Desta forma, a caquexia é diagnosticada se houver perda de peso de pelo menos 5% (sem edema) em 12 ou menos meses na presença de uma doença subjacente (caso a perda de peso não possa ser documentada um IMC (índice de massa corporal) <20,0 kg / m 2 é suficiente), e 3 dos seguintes critérios: fadiga, anorexia, baixo índice de massa livre de gordura e bioquímica alterada como, por exemplo, o aumento da PCR (proteína C reativa) (> 5,0 mg / l), a IL-6 (interleucina 6) > 4,0 pg / mL), baixa albumina no soro (<3.2 g / dl) e anemia (<12 g / dl).
*A fadiga passa pela incapacidade de continuar o exercício físico na mesma intensidade e pode também ser mental. **Caracteriza-se por uma ingestão calórica total inferior a 20 kcal/kg de peso corporal por dia, um consumo de alimentos inferior a 70% das necessidades e falta de apetite.
80% dos pacientes com câncer e AIDS desenvolvem caquexia antes da morte. A caquexia é um dos principais contribuintes para a morbilidade e mortalidade. Também prejudica a qualidade de vida e aumenta os custos de saúde.
Os critérios diagnósticos para caquexia incluem 3 critérios principais:
· Presença de doença crônica
· Perda de peso corporal ≥5% nos últimos 12 meses ou menos
Presença de três dos seguintes:
· Fadiga
· Força muscular reduzida
· Anorexia
· Índice de massa livre de gordura
· Bioquímica anormal
· Fundo de inflamação
· Anemia
· Baixos níveis de albumina
Escala de Sof
1 PONTO = Perda sem intenção de > 5% do peso nos últimos 12 meses? SIM = Próxima pergunta
1 PONTO = Incapacidade de levantar da cadeira por 5x consecutivas sem apoio das mãos? SIM = Próxima pergunta
1 PONTO = Resposta NÃO a pergunta “você se sente cheio de energia?”
0 = Não frágil
1 = Pré - frágil
Escala Rockwood
1 -FIT = Pessoas robustas, ativas, enérgicas e motivadas. Essas pessoas costumam se exercitar regularmente
2 - BEM
3 - GERENCIANDO BEM
4 - VULNERÁVEL
5 - FRAGILIDADE LEVE 
6 - FRAGILIDADE MODERADA
7 - FRAGILIDADE GRAVE
8 - FRAGILIDADE MUITO GRAVE
9 - DOENÇA TERMINAL
MEDIDAS TERAPÊUTICAS
	
É necessária a correção nutricional e dos fatores psicossociais envolvidos, portanto, por meio da estratégia integrada multidisciplinar.
· Medidas farmacológicas
· Mirtazapina
· Corticóides
· Fármacos que aumentam a fome
· Acetato de Megestrol (AM) -> derivado sintético do hormônio progesterona → 160mg/dia (40mg – 4x ao dia) a 1600mg/dia (800mg/dia -> melhor resposta)
· Modulação dos canais de cálcio, NPY, citocinas
· Aumento do tecido adiposo
· Dronabiol -> derivado da Cannabis sativa em VO tetrahidrocannabinol (THC); 
· Antiemetico; melhora o humor e o apetite; aumento de peso
· Melatonina -> hormônio da glândula pineal; diminui TNF-alfa; reduz mielossupressão, neuropatia e caquexia
· Objetivos:
· Maior recuperação da função fisiológica
· Melhora da capacidade física
· Melhora da competência imunológica
· Deve-se definir
· Metas significativas e possíveis, estabelecidas conforme a singularidade do paciente
· Peso
· Composição corpórea
· Força
· Desempenho
· Apetite e qualidade de vida
· Tratamento multidisciplinar
· Nutrição adequada
· Pode-se utilizar suplementação alimentar
· Tratamento farmacológico
· Exercício
· Reabilitação na fisioterapia
· Dentista, assistente social, fonoaudiólogo e etc
· Tratamento da doença de base
B) Síndrome consumptiva
É definida pela perda de peso involuntária por estado patológico resultante de absoluta ou relativa deficiência de proteína e energia.
	Exceto a perda de peso voluntária por doenças psiquiátricas, como anorexia nervosa e bulimia.
	Para isso, deve-se avaliar o grau do emagrecimento e o tempo em que ela ocorreu, sempre em relação ao peso basal anterior.
	É caracterizada por
· Atrofia muscular
· Depleção da massa magra corporal
	Ocorre por alimentação inadequada, má-absorção e/ou hipermetabolismo.
	Perdas maiores que 5-10% em 6 a 12 meses
· Perda de peso >10% é associada com deficiência da imunidade humoral e mediada
TIPOS
· Perda de peso involuntária com aumento do apetite
	Se dá pela quantidade insuficiente de calorias ingeridas para suprir o déficit energético.
· Aumento do gasto energético
· Perda de calorias nas fezes ou urina
· Etiologias
· Hipertireoidismo (maior gasto energético basal)
· DM descompensada tipo 1 (deficiência de insulina)
· Síndrome da má absorção
· Feocromocitoma (atividade adrenérgica exacerbada, aumentando a TMB)
· Aumento da atividade física
· Baixa condição econômica → menor acesso ao alimento
· Perda de peso involuntária com diminuição do apetite
· Doenças psiquiátricas
· Depressão
· Fase maníaca do distúrbio bipolar
· Distúrbio de personalidade
· Paranóia
· Uso crônico de drogas
· Câncer
· A perda de peso pelo câncer é denominada síndrome anorexia-caquexia
· Endocrinopatias
· Insuficiência adrenal
· Hipercalcemia
· Doenças crônicas
· DPOC
· Doenças TGI
ETIOLOGIAS
	Pode ser causado por mais de uma etiologia, que são divididas em alguns grupos principais
1. Neoplasias malignas
· Mais comuns são no TGI, hepatobiliares, hematológicos, pulmonares, mamários, geniturinárias, ovarianos e prostáticos
· Mais comum nos tumores sólidos
2. Doenças inflamatórias ou infecciosas crônicas
· TB
· Infecções fúngicas
· Parasitoses
· HIV
· Endocardite bacteriana subaguda
3. Distúrbios metabólicos
· Doença cardiovasculares e pulmonares causam aumento da TMB e diminuição do apetite
· Uremia causa anorexia e vômitos
4. Transtornos psiquiátricos
· Distúrbios podem causam disfagia e disgeusia
· Distúrbios gastrointestinais
· Doença ulcerosa péptica
· Doença inflamatória intestinal
· Síndromes de dismotilidade
· Pancreatite crônica
· Doença celíaca
· Constipação
· Gastrite atrófica
· Problemas dentários
· Halitose
· Higiene oral precária
· Xerostomia
· Incapacidade de mastigar
· Diminuição da força de mastigação
· Falha na oclusão
· Síndrome da ATM
· Ausência de dentes
· Dor
· Fármacos
· Podem causar anorexia, vômitos, distúrbios TGI, xerostomia, alterações gustatórias e etc.
· Isolamento e depressão
· Incapacidade de cuidar de si e sanar as necessidades
· A depressão pode liberar citocinas inflamatórias
FISIOPATOLOGIA
	É dividida em:
1. Diminuição da ingestão calórica
2. Alteração da absorção intestinal
3. Alteração da motilidade intestinal
4. Uso ou abuso de medicamentos ou drogas
5. Produção aumentada de substâncias endógenas
a. TNF
b. IL-6
c. Fatores liberadores de corticotropina
6. Anorexia fisiológica da idade
· Redução do metabolismo basal + aumento da CCK
· Declínio do paladar e olfato
· Distúrbios de cognição no idoso
· Também pode ocorrer por náuseas e vômitos pela quimioterapia
· Dor oncológica e tumores no TGI podem causar disfagia e distensão abdominal
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
· Sarcopenia
· Perda de massa muscular
· Caquexia
· Síndrome do emagrecimento por perda de tecido muscular e/ou adiposo, anorexia e fraqueza
· Anorexia
· Perda do apetite
· Desidratação
PROPEDÊUTICA
· Anamnese
· Questionar sobre
· Apetite
· Atividade física
· Padrão da perda de peso (flutuante ou estável)
· Há quanto tempo está perdendo peso
· Se é voluntária ou involuntária
· Medicamentos em uso
· Exame físico
· Exame de pele
· Observar sinais de
· Desnutrição
· Deficiência de vitaminas e oligoelementos
· Cavidade oral
· Avaliação da tireóide
· Toque retal
· Palpação de linfonodos
· Exame neurológico → MiniMental
· Exames complementares iniciais
1) Hemograma 
2) Eletrólitos 
3) Glicemia
4) Função renal e hepática 
5) TSH 
6) Sorologia para HIV 
7) Proteína C Reativa 
8) Parasitológico de fezes
9) Raio X de tórax 
10) Urina 1 
11) PPD
	Os exames para avaliar o paciente, porém que não buscam a etiologia são a albumina sérica, pré-albumina, transferrina, colesterol e série branca.
	Na ausência de alteração no exame físico e nos exames iniciais complementares, deve-se seguir a investigação com exames de rastreamento para câncer, conforme sexo e idade
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
c) Síndrome do idoso frágil (avaliar perspectiva biopsicossocial)
É uma síndrome biológica de diminuição da capacidade de reserva homeostática do organismo e da resistência aos estressores, resultado do declínio cumulativo em múltiplos sistemas fisiológicos, causando vulnerabilidade e desfechos clínicos favoráveis. É associado com a incapacidade, comorbidade e envelhecimento.
	O idoso frágil apresenta maior vulnerabilidade, sendo mais suscetível à quedas, hospitalizações, descompensação de doenças e óbito.
· Sarcopenia
· Causa diminuição da força muscular e a tolerância ao exercício, causando menor capacidade e aumento de dependência.
· Alterações imunológicas
· Aumento crônico de interleucinas inflamatórias e proteínas de fase aguda
· Maior [] de TNF-alfa é o maior indicador de mortalidade em idosos
· Aumenta também a IL-6 e PCR
· Alterações neuroendócrinas
· Menor testosterona
· Menor estrogênio
· Menor hormônio luteinizante
· Menor DHEA
· Menor GH
· Menor IGF-1
· Maior cortisol
DIAGNÓSTICO
· Avaliação dos critérios de fragilidade
→ Presença de 1 ou 2 critérios: alto risco para desenvolver fragilidade
→ 3 ou mais: idoso frágil
CRITÉRIOS
· Perda de peso não intencional
· 5% do basal do último ano ou >4,5Kg
· Diminuição da força de preensão palmar
· Diminuição da velocidade de marcha em segundos
· Exaustão → pelo menos uma queixa por 3 ou mais semanas
· Baixo nível de atividade física
· Índice de vulnerabilidade Clínico-funcional-20
· É usado para rastreio
· Composto de 20 questões que avaliam diversos aspectos da vida do idoso
https://drive.google.com/file/d/1BcqTjCz9ce0MHFfhrRe6jYz3ps8vwe5d/view
PREVENÇÃO
· Dieta adequada em relação aos macroelementos, vitaminas e minerais
· Prática de exercício regular
· Monitorar periodicamente o estado cognitivo, humor, funcionalidade, equilíbrio e marcha
· Prevenir infecções
TRATAMENTO
	Objetiva diminuir a velocidade de progressão do quadro e, até mesmo, revertê-lo.O ideal é melhorar a funcionalidade e, se possível, ganho de força.
D) Sarcopenia
É usualmente uma síndrome geriátrica, definida pela perda de massa muscular, força e desempenho, gerando um déficit funcional no idoso. Ocorre pelas alterações neuroendócrinas do envelhecimento, alterando a composição corporal do indivíduo.
FISIOPATOLOGIA
· Perda de massa e força muscular
· Atrofia das fibras musculares rápidas (IIa) e substituição por tecido adiposo e fibrótico
· Redução da síntese proteica
· Redução da força e eficiência musculares
DIAGNÓSTICO
· Presença de 3 ou mais critérios do fenótipo de fragilidade
· Emagrecimento não intencional significativo
· Baixo IMC (<22)
· Fatigabilidade
· Fraqueza
· Baixo nível de atividade física
· Lentificação da marcha
· É um dos principais fatores
· Velocidade <= 0,8 m/s
· Medida de massa muscular
· Perímetro da panturrilha <= 31 cm
· Função muscular
· Preensão palmar
· Velocidade da marcha
2. Quais são os sinais da perda ponderal importante
ATENDIMENTO
· Anamnese
· Primeiramente, deve-se avaliar se realmente houve a perda de peso e sua magnitude
· Detalhar
· Hábito alimentar e dietas recentes
· Digestão
· Hábito intestinal
· Micção
· Sinais de sangramento
· Lesões de pele
· Alterações na fonação
· Tosse
· Dispneia
· Dor torácica
· Palpitações
· Febre
· Dor
· Sintomas neurológicos e emocionais
· Deficiência na cicatrização de feridas
· Comorbidades conhecidas
· Doenças prévias
· História ocupacional e social
· Uso de medicamentos, álcool, tabaco e drogas ilícitas
· Sintomas inespecíficos
· Calafrio
· Sudorese
· Fadiga
· Fraqueza muscular
· Fatores de risco para infecção
· HIV
· Imunossupressão
· Exame físico
· Cálculo de IMC
· Circunferência abdominal
· Medida da prega subcutânea
· Bioimpedância
· Sinais de desnutrição proteico-energética → áreas mais comumente afetadas
· Cabelos
· Alopécia
· Olhos
· Lábios/cavidade oral 
· Pele 
· Xerótica → ressecada
· Unha queratolítica
· Deve ser dada ênfase também ao exame do abdômen e do sistema músculo-esquelético e neurológico
· Atentar para linfadenomegalias, alterações mamárias ou da tireoide e estigmas de doença sistêmica, como icterícia, aranhas vasculares, eritema palmar, ginecomastia e circulação colateral no abdômen em hepatopatias crônicas
· Sinais de alerta
· Febre, sudorese noturna e linfadenopatia generalizada
· Dor óssea
· Dispneia, tosse e hemoptise
· Medo inapropriado de ganho ponderal e adolescente ou jovem
· Polidipsia e poliúria
· Cefaleia, claudicação mandibular e/ou alterações visuais no adulto mais velho
· Manchas de Roth, lesões de Janeway, nódulos de Osler, hemorragia ungueal, embolia retiniana
· Exames complementares
3. Hemograma completo
4. VSH e PCR
5. Urinálise
6. Parasitológico de fezes
7. Glicose de jejum
8. Creatinina
9. TSH
10. Ionograma
11. Lipidograma
12. Transaminases
13. FA
14. Bilirrubinas
15. Albumina (meia-vida de 20 dias)
16. Sorologia HIV (fatores de risco)
17. Maiores de 40 anos
a. Sangue oculto nas fezes
b. Rastreamento oncológico → citologia oncótica do colo uterino, mamografia, PSA e etc
c. Exames de imagem
d. RX PA e perfil de tórax
i. Observar massas, cardiomegalia, cavitações e etc
e. EDA
f. Colonoscopia
g. USG
4. Características para o diagnóstico diferencial em relação à caquexia, incluindo os exames complementares 
A. Neoplasia
· Câncer de ovário:
· Mais agressivo e menos comum do que o câncer de útero
· Exame físico do baixo ventre (palpar)
· Fase ovulatória = pode ocorrer dor
· Ca 125 no sangue → Não faz diagnóstico mas faz acompanhamento (não específico para CA de Ovário, porém, se usa comumente). (Resultado: reagente ou não reagente).
· Câncer de Pulmão:
· Não faz TC de tórax em todos → faz em pacientes tabagistas e pré tabagistas (fumantes passivas)
· Faz:
· Adultos de 55 a 90 anos:
· Com histórico de tabagismo 30 maço/ano e 
· Tabagistas que abandonam nos últimos 15 anos
· Homens e mulheres de 55 a 74 anos com histórico de tabagismo com mais de 30 anos/maço
B. Aids
C. Desnutrição
D. Distúrbio psiquiátrico [depressão e anorexia]
E. Distúrbio metabólico [hipertireoidismo e DM 1]
F. Síndrome da má absorção
5. Protocolo dos 9 D’s
Segundo Robbins, podem-se resumir as causas de perda de peso em idosos com o mnemônico dos nove "Ds": 
· Dentição (próteses dentárias mal-adaptadas, dor ao mastigar, diminuição do paladar, lesões gengivais); 
· Disgeusia (perda do olfato e do paladar com a idade, efeito de drogas); 
· Disfagia; 
· Diarreia; 
· Doenças crônicas; 
· Depressão; 
· Demência (perda progressiva dos instintos de sede e fome); 
· Disfunção (perda de ente querido, condições socioeconômicas precárias, dependência); 
· Drogas. 
Estão envolvidos, muitas vezes, um ou mais fatores.
6. Minti
Exames de Imagem em Doenças Disabsortivas 
A má absorção, que se apresenta mais comumente como diarreia crônica, é caracterizada pela absorção defeituosa de gorduras, vitaminas lipo e hidrossolúveis, proteínas, carboidratos, eletrólitos e minerais e água. A má absorção crônica pode ser acompanhada por perda de peso, anorexia, distensão abdominal, borborigmos e fraqueza muscular. Um marco da má absorção é a esteatorreia, caracterizada pela gordura excessiva nas fezes e por evacuação volumosa, espumante, gordurosa e de cor amarela ou de barro. Os distúrbios crônicos de má absorção, mais comumente encontrados nos Estados Unidos, são a insuficiência pancreática, a doença celíaca e a doença de Crohn, enquanto nos países tropicais os quadros infecciosos ganham uma maior relevância. 
Alterações nas Doenças Diarreicas e de Má Absorção 
A má absorção resulta do distúrbio em pelo menos uma das quatro fases da absorção de nutrientes:
• A digestão intraluminal, na qual proteínas, carboidratos e gorduras são quebrados em formas adequadas para a absorção. 
• A digestão terminal, a qual envolve a hidrólise dos carboidratos e peptídios através das dissacaridases e peptidases da mucosa da borda em escova do intestino delgado. 
• O transporte transepitelial, no qual nutrientes, fluido e eletrólitos são transportados e processados dentro do epitélio do intestino delgado; e 
• O transporte linfático dos lipídios absorvidos. 
Em muitos distúrbios de má absorção, um defeito em algum desses processos predomina, porém mais de um geralmente contribui. Como resultado, as síndromes da má absorção se assemelham mais umas com as outras do que apresentam diferenças entre si. Os sintomas gerais incluem diarreia (da má absorção de nutrientes e da secreção intestinal excessiva), flatos, dor abdominal e perda de peso. A absorção inadequada de vitaminas e de minerais pode resultar em anemia e mucosite em razão da deficiência de piridoxina, folato ou vitamina B12; sangramento decorrente da deficiência de vitamina K; osteopenia e tetania decorrentes da deficiência de cálcio, magnésio ou vitamina D; ou neuropatia periférica devida às deficiências de vitamina A ou B12. Uma variedade de distúrbios endócrinos e de pele também pode ocorrer.
A diarreia é definida como um aumento na massa, na frequência, ou na fluidez das fezes, tipicamente mais de 200 g por dia. Em casos graves, o volume de fezes pode exceder 14 L por dia e, sem a reposição de fluidos, resultar em morte. A diarreia dolorosa, sanguinolenta e de pequeno volume é conhecida como disenteria. A diarreia pode ser classificada em quatro categorias principais: 
• A diarreia secretória é caracterizada por fezes isotônicas e permanece durante o jejum. 
• A diarreia osmótica, tal como aquela que ocorre com a deficiência de lactase, é decorrente das forças osmóticas excessivas exercidas pelos solutos luminais não absorvidos. O fluido da diarreia está 50 mOsm mais concentrado do que o plasma e diminui com o jejum. 
• A diarreia de má absorção ocorre como consequência de falha generalizada na absorção de nutrientes, está associada à esteatorreia e é aliviada pelo jejum. 
• A diarreia exsudativa devido à doença inflamatória é caracterizada por fezes purulentas e sanguinolentas que continuam durante o jejum.
Estudantes de radiologia temem a aprendizagem sobre as doençasdo intestino delgado por serem numerosas, obscuras e confusas, resultando em longas listas de diagnóstico diferencial. Cinco regras, bem aprendidas, simplificam o problema: 
■Regra 1: dilatação do lúmen do intestino delgado significa obstrução ou disfunção do músculo do intestino delgado 
■Regra 2: espessamento das pregas do intestino delgado significa infiltração da submucosa 
■Regra 3: espessamento reto, uniforme e regular significa infiltração por líquido (edema ou sangue) 
■Regra 4: espessamento nodular, irregular e com distorção significa infiltração por células ou material não líquido 
■Regra 5: diagnóstico específico exige correlação do padrão do intestino delgado com os dados clínicos.
Doença celíaca do adulto. 
Também conhecida como espru não tropical, manifesta-se como má absorção, esteatorreia e perda de peso. O glúten, proteína insolúvel encontrada no trigo, no centeio, na aveia e na cevada, atua como agente tóxico para a mucosa do intestino delgado. A mucosa torna-se achatada e o número de células absortivas diminui; as vilosidades desaparecem. As camadas submucosa, muscular e serosa ficam normais. Achados e sintomas desaparecem com uma dieta rigorosa, sem glúten. 
Os achados radiográficos clássicos são: 
■Dilatação do intestino delgado 
■Pregas normais ou mais finas 
■Redução do número de pregas por polegada (2,5 cm) no jejuno 
■Aumento do número de pregas por polegada (2,5 cm) no íleo (≥ 5). Os achados são mais bem mostrados por enteróclise (com exame contrastado baritado). Em TC pode ser observada a distensão de alças do intestino delgado, com aumento do volume de líquido intraintestinal. 
Deficiência de lactase. 
É necessário que exista lactase nas células absortivas do jejuno para que seja possível a digestão correta de dissacarídios. Diversos grupos populacionais, incluindo chineses, árabes, bantos e esquimós, apresentam deficiência total de lactase na vida adulta. Deficiência de lactase secundária ocorre no alcoolismo, doença de Crohn e uso de fármacos como neomicina. A lactose não digerida no intestino delgado provoca aumento do líquido intraluminal e dilatação do intestino delgado, com pregas normais.
Enterite por radiação. 
Ocorre quando grandes doses de radiação são dadas aos órgãos adjacentes. O intestino é o órgão mais radiossensível no abdome. Segmentos longos dele podem ser envolvidos, com espessamento das pregas e da parede intestinal. O peristaltismo é prejudicado. Fibrose progressiva leva à estenose cônica, geralmente envolvendo segmentos longos. O intestino pode ser dobrado e obstruído por aderências. Também podem formar-se fístulas para a vagina ou outros órgãos. A TC mostra espessamento da parede e aumento da densidade do mesentério, além de fixação das alças intestinais.
Doença de Whipple. 
É uma doença sistêmica que acomete trato gastrintestinal, articulações, SNC e linfonodos. A doença é causada pelos bacilos de Whipple, bactérias gram-positivas em forma de bastonete encontradas dentro dos macrófagos em vários órgãos e tecidos. Os pacientes podem apresentar artrite, sintomas neurológicos ou esteatorreia. Geralmente há linfadenopatia generalizada. Enteróclise mostra o espessamento irregular das pregas, mais proeminente no jejuno. Os nódulos minúsculos (1 mm), como grãos de areia, espalhados de maneira difusa sobre a mucosa ou em pequenos grupos representam um forte indício da doença. É comum o aumento do líquido luminal. A TC revela pregas espessadas, especialmente no jejuno, sem dilatação significativa. É característica a existência de nódulos de baixa densidade ou com densidade de gordura no mesentério.
Enterite da AIDS. 
 Além de linfoma e sarcoma de Kaposi, pacientes com AIDS apresentam predisposição a diversas infecções oportunistas do trato GI. Os agentes infecciosos ocorrem geralmente em combinação e em vários locais do trato GI. 
Cryptosporidium e Isospora belli são protozoários que podem infestar o intestino proximal e causar diarreia que lembra cólera, com perda de líquido que representa risco à vida. Os exames com bário mostram pregas espessadas e acentuado aumento do líquido.
Citomegalovírus provoca doença no intestino delgado e no cólon, bem como nos pulmões, no fígado e no baço. A principal manifestação intestinal é a ulceração da mucosa, com sangramento e perfuração. Os exames com bário mostram pregas espessadas, separação das alças intestinais, úlceras e fístulas.
Mycobacterium avium-intracellulare é uma infecção sistêmica comum em pacientes com AIDS, que envolve pulmão, fígado, baço, medula óssea, nódulos linfáticos e o trato intestinal. Os exames com bário mostram pregas nodulares espessadas com padrão de grãos de areia na mucosa. A TC mostra linfadenopatia retroperitoneal e mesentérica e lesões focais no fígado e no baço.
Em pacientes com AIDS, também podem desenvolver-se infecções por Candida, Entamoeba histolytica, Giardia, Strongyloides, herpes-vírus simples e Campylobacter.
Doença de Crohn. 
É uma doença inflamatória comum de etiologia incerta, que pode envolver o trato gastrintestinal do esôfago até o ânus. Caracteriza-se por erosões, ulcerações, inflamação com espessamento de toda a parede intestinal e formação de granulomas não caseosos. Geralmente se manifesta durante a adolescência, a terceira e a quarta décadas de vida com diarreia, dor abdominal, perda de peso e, muitas vezes, febre. O curso típico é de remissão, recidiva e progressão da doença. Os padrões de envolvimento GI incluem o cólon e o íleo terminal (55%), apenas o intestino delgado (30%), apenas o cólon (15%) e o intestino delgado proximal sem afetar o íleo terminal (3%). As principais características radiográficas da doença de Crohn são: 
■Erosões aftosas 
■Ulcerações profundas confluentes 
■Pregas espessadas e distorcidas 
■Fibrose com espessamento das paredes, contratura e estenose 
■Envolvimento do mesentério 
■Envolvimento assimétrico tanto no sentido longitudinal como em torno do lúmen
■Áreas salteadas de intestino normal entre os segmentos afetados pela doença 
■Formação de fístulas e trajetos fistulosos. Enterografia por TC e RM são utilizadas para determinar a atividade da doença e para a pesquisa e diagnóstico de suas complicações.
Enterocolite por Yersinia. Causada por infecção pelos bacilos grampositivos Y. enterocolitica ou Yersinia pseudotuberculosis. A infecção provoca enterite aguda, com dor abdominal, febre e diarreia, muitas vezes sanguinolenta, que se assemelha a apendicite aguda ou doença de Crohn aguda. Crianças e adultos jovens são mais frequentemente afetados. A infecção tem curso autolimitado de 8 a 12 semanas. O diagnóstico é confirmado por coprocultura. As alterações radiográficas são mais pronunciadas nos 20 cm distais do íleo. Os achados incluem úlceras aftosas, nódulos de até 1 cm de tamanho, espessamento da parede e das pregas, as quais se mostram apagadas com o aumento do edema. Durante a fase de resolução, pode aparecer hiperplasia linfoide nodular.
A infecção por Campylobacter fetus jejuni é clínica e radiograficamente similar à infecção por Y. enterocolitica. A doença geralmente dura de 1 a 2 semanas, mas as recaídas são comuns. O diagnóstico é feito por coprocultura.