Doenças do Intestino Síndromes Má Absortivas

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10/09/2020 FISIOPATOLOGIA II Aula 13 – Profa. Dra. Denise Cazati 
Doenças do Intestino – Síndromes Má Absortivas 
É caracterizada pela absorção defeituosa de gorduras, vitaminas lipo e hidrossolúveis, proteínas, 
carboidratos, eletrólitos e minerais e água. Quando essa má absorção é crônica pode vir acompanhada por 
perda de peso, anorexia, distensão abdominal, borborigmos e perda muscular. 
A má absorção resulta do distúrbio em pelo menos uma das quatro fases da absorção de nutrientes: (1) 
digestão intraluminal, na qual as proteínas, carboidratos e gorduras são quebrados em formas adequadas para a 
absorção; (2) digestão terminal, que envolve a hidrólise dos carboidratos e peptídeos por dissacaridases e 
peptidases, respectivamente, na borda em escova da mucosa do intestino delgado; (3) transporte transepitelial, 
no qual os nutrientes, fluidos e eletrólitos são transportados através do epitélio do intestino delgado, e lá 
processados e (4) transporte linfático dos lipídeos absorvidos. 
Os sintomas gerais incluem diarreia (da má absorção de nutrientes e da secreção intestinal excessiva), flatos, 
dor abdominal e perda de peso. A absorção inadequada de vitaminas e de minerais pode resultar em anemia e 
mucosite em razão da deficiência de piridoxina, folato ou vitamina B12; sangramento decorrente da deficiência 
de vitamina K; osteopenia e tétano decorrente da deficiência de cálcio, magnésio ou vitamina D; ou neuropatia 
periférica devida às deficiências de vitamina A ou B12. Uma variedade de distúrbios endócrinos e de pele 
também pode ocorrer. 
Diarreia 
Definida como o aumento na massa, frequência ou fluidez das fezes, tipicamente para volumes maiores do 
que 200 mL por dia. 
Casos graves, o volume das fezes pode exceder 14 L por dia e, sem reposição volêmica, resulta em morte. 
A diarreia dolorosa, sanguinolenta, de pequeno volume, é conhecida como DISENTERIA. 
A diarreia pode ser classificada em quatro categorias principais: 
• DIARREIA SECRETORA é caracterizada por fezes isotônicas e persiste durante o jejum. Resulta 
da hipersecreção de água e eletrólitos pelo enterócito, mantendo uma elevada taxa de transporte 
de líquido das células epiteliais para o lúmen do TGI. Levando ao aumento da secreção e bloqueio 
da absorção de fluidos e eletrólitos. 
• DIARREIA OSMÓTICA, tal como aquela que ocorre com deficiência de lactase, é devida às forças 
osmóticas exercidas por solutos luminais não absorvidos e leva a retenção de água. É a 
interrupção dos sintomas com a instituição de jejum ou depois que o paciente deixa de ingerir o 
agente osmoticamente ativo. O conteúdo eletrolítico das fezes excretadas é normal e não é 
responsável pela osmolaridade fecal total. 
• DIARREIA DISABSORTIVA causada pela absorção inadequada de nutrientes está associada a 
esteatorreia e é aliviada por jejum. Visivelmente, pode-se ver a presença de gordura nas fezes, 
siginificando que as 
regiões de absorção 
não estão 
funcionando 
adequadamente. 
• DIARREIA 
EXSUDATIVA é 
causada por doença 
inflamatória, 
caracterizada por 
fezes purulentas, 
sanguinolentas, que 
continuam durante 
o jejum. 
A má absorção – 
perturbação em pelo menos um 
ade quatro fases de absorção de 
nutrientes: 
I. digestão 
intraluminal, em 
que proteínas, 
carboidratos e 
gorduras são 
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degradados em formas absorvíveis, 
II. digestão terminal, que envolve a hidrólise de carboidratos e peptídeos por dissacaridases e 
peptídases, respectivamente, na borda em escova da mucosa do intestino delgado; 
III. transporte transepitelial, em que nutrientes, líquido e eletrólitos são transportados pelo epitélio 
do intestino delgado e processados nele 
IV. transporte linfatitico de lipídios absorvidos. 
Doença Celíaca 
Marca registrada: diarréia crônica + esteatorréia 
Absorção defeituosa de gorduras, vitaminas lipo e hidrossolúveis, proteínas, carboidratos, eletrólitos e 
minerais e água. 
Pode haver perda de peso, anorexia, distensão abdominal e fraqueza muscular. 
Evacuação volumosa, espumante e de cor amarela. 
Criança: distúrbio do crescimento. 
Fisiopatologia 
• Enteropatia sensível ao glúten. 
• Enteropatia mediada pelo sistema imunológico: 
- Gatilho: ingestão de alimentos que contêm glúten (trigo, centeio ou cevada) 
 - Indivíduos geneticamente predispostos. 
• Risco de neoplasia maligna: 
- Linfoma T ou Adenocarcinoma 
• As lesões intestinais iniciam-se pelo reconhecimento de antígenos da gliadina, que estimulam a 
resposta imunitária, mediante expressão de IL-15 nos enterócitos = como esta lesado, facilita a 
entrada da gliadina que sofrerá desamidação pela presença da enzima transglutaminase. 
• IL-15 promove ativação de linfócitos intraepiteliais (CD8+) citotóxicos que agridem os 
enterócitos e estimulam a expressão de MIC-A (molécula da classe I do MHC). 
• Lesão de enterócitos favorece a penetração da gliadina na lâmina própria, onde sofre 
desamidação pela enzima transglutaminase, o que aumenta a imunogenicidade dos peptídeos 
gerados. 
• Antígenos derivados da gliadina ligam-se a moléculas HLA DQ2 ou DQ8 e são apresentados a 
linfócitos T CD4+, que liberam citocinas (p. ex., IFN-γ), que induz resposta inflamatória; 
• Esse processo crônico leva a um maior risco de desenvolver a neoplasia. 
 
• Enteropatia imunomediada desencadeada pela ingestão de cereais que contêm glútem. 
Morfologia: Amostras de biópsia da segunda porção do duodeno ou do jejuno proximal, os quais estão 
expostos às concentrações mais altas do glúten da dieta, são geralmente diagnósticos na doença celíaca. A 
histopatologia é caracterizada pelo número aumentado de linfócitos T intraepiteliais CD8+ (linfocitose 
intraepitelial), hiperplasia da cripta e atrofia das vilosidades. Esta perda de área da superfície mucosa e 
da borda em escova provavelmente é responsável pela má absorção. Além disso, as taxas aumentadas de 
reposição epitelial, refletidas na atividade mitótica aumentada nas criptas, podem limitar a habilidade dos 
enterócitos absortivos de se diferenciarem completamente e contribuir para os defeitos na digestão terminal e 
no transporte transepitelial. Outras características da doença celíaca completamente desenvolvida incluem 
números aumentados de plasmócitos, mastócitos e eosinófilos, especialmente na porção superior da lâmina 
própria. Com a frequência aumentada do mapeamento sorológico e da detecção prévia dos anticorpos 
associados a doenças, estima-se agora que o aumento no número de linfócitos intraepiteliais, particularmente 
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nas vilosidades, é um marcador de doença celíaca menos avançada. No entanto, a linfocitose intraepitelial e a 
atrofia das vilosidades não são específicas da doença celíaca e podem estar presentes em outras doenças, 
incluindo a enterite viral. A combinação da histologia e da sorologia é mais específica para o diagnóstico da 
doença celíaca. 
Quadro Clínico 
Pode haver anomalias na mucosa intestinal 
durante a endoscopia da porção superior do 
trato gastrointestinal em pacientes que apresentavam sintomas de refluxo e dispneia. 
Outras características que levaram ao diagnóstico incluíram a dor abdominal, a constipação, a perda de 
peso, os sintomas neurológicos (neuropatia periférica, convulsões, ataxia), a dermatite herpetiforme, a 
macroamilasemia, a hipoproteinemia, a elevação da taxa de sedimentação, a necessidade de maiores 
quantidades de medicações orais e as anomalias em exames hepáticos. 
Outros sinas e sintomas relatados incluem síndromes do intestinos do intestino irritável, náusea, vômito, 
dispepsia, timpanismo, distensão abdominal, glossite, cãibras musculares, sangramento, aborto, infertilidade, 
retardo do crescimento, parestesia, fraqueza, lassidão, hipoesplesnimo e intussuscepção do intestino delgado. 
A síndrome de má absorção avançada é caracterizada por diarreia, perda de peso e fezes volumosas, 
endorduradas e de odor anormalmente fético. 
O edema pode ser resultado da hipoalbuminemia causada peladiminuição da absorção de proteínas e pela 
Enteropatia com perda proteica. 
A anemia pode ser macrocítica, devido à deficiência de ácido fólico e, às vezes, pela má absorção de 
vitamina B12, microcítica, pela má absorção d ferro e proteínas, ou ainda 
mista. 
Abetalipoproteinemia 
Doença autossômica recessiva rara caracterizada pela incapacidade de 
secretar lipoproteínas ricas em triglicérides. 
É causada por mutações na proteína de transferência de triglicérides 
microsomal (MTTP) gene. 
A mutação na proteína microssomal de transferência de triglicerídeos torna os 
enterócitos incapazes de exportar lipoproteínas e ácidos graxos livres → os 
monoglicerídeos e triglicerídeos acumulam-se dentro das células epiteliais. 
Os vacúolos lipídicos em células epiteliais do intestino delgado são 
evidentes por microscopia óptica. 
Enterócitos deficientes em MTP (microsomal triglyceride transfer protein) 
são incapazes de exportar lipoproteínas e ácidos graxos livres. Como 
resultado, os monoglicerídeos não podem ser agrupados em quilomícrons e 
os triglicerídeos se acumulam nas células epiteliais 
Logo, a má absorção nesse caso, é causada por uma falha do transporte 
transeptelial. 
Catalisa o transporte de ésteres de colesterol e fosfolípides. 
Diagnostico comum na infância: diarréia e deficiência de crescimento. Os 
pacientes tem uma ausência completa de todas as lipoproteínas plasmáticas 
contendo apolipoproteína B, embora o gene que codifica a apolipoproteina B 
não esteja afetado. 
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IMAGEM HISTOLOGICA: 
Acúmulo intracelular de lipídios por 
falha do transporte e processamento 
transepiteliais com acúmulo de 
triglicerídeos e vacuolização das células 
epiteliais do intestino delgado. 
Sinais e sintomas 
• Indivíduos afetados 
experimentam deterioração 
neurológica progressiva, fraqueza 
muscular, dificuldade de caminhada, e 
anormalidades sanguíneas, incluindo 
uma condição em que as células 
vermelhas do sangue são malformadas 
(acantositose), resultando em anemia. 
• Isso devido a má absorção de 
gordura e de vitaminas solúveis em 
gordura, como vitaminas A D, E e K . Cronicamente podendo evoluir para ataxia e disartria. 
Colite Microscópica 
• Pessoas idosas (mulheres) entre 60-80 anos de idade podem sofrer de dois tipos especiais de 
colite. 
• Idiopática / autoimune 
• Alguns autores defendem que os estrogénios e a progesterona possuem propriedades anti-
inflamatórias e protetoras da barreira epitelial em ratos com colite induzida. 
• Presença de uma camada de colágeno denso, aumento do número de linfócitos intraepiteliais 
e infiltrado inflamatório misto dentro da lâmina própria. 
• Colite colagenosa com quantidade excessiva de tecido conjuntivo (colágeno) na camada 
mucosa do cólon. 
• Colite linfocítica – os linfócitos 
intraepiteliais podem ser encontrados na 
mucosa do cólon. 
• Sinais e sintomas diarreia crônica, não 
sanguinolenta, aquosa, sem perda de peso. 
Patogenia 
• Disfunção da barreira epitelial no cólon de 
doentes com colite microscopica, 
preservando a do intestino delgado. 
• A permeabilidade paracelular se mostra 
aumentada, devido a uma redução da 
expressão de ocludina e claudina, 
originando assim uma diminuição da 
resistência do epitélio. 
• Outro elemento possivelmente alterado 
são os fibroblastos, com formação de 
colágeno subepitelial e sua respetiva 
acumulação. 
• Em mulheres, os hormônios auxiliam para 
que esse processo ocorra. Em mulheres na 
menopausa observa-se uma redução da ocludina e claudina e teremos uma maior 
exposição do epitélio do colón e o processo inflamatório propicia a deposição de 
colágeno na região da mucosa desencadeado por uma resposta linfocitária tipo Th1 e 
Th17 e ainda liberação de citosinas. 
 
 
 
 
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Síndrome do Intestino Irritado 
Transtorno funcional de caráter crônico que acomete até 15% da população brasileira entre 
15 e 65 anos, sendo mais prevalente em mulheres. 
É uma doença comum, conhecida como um diagnóstico de exclusão 
Tradicionalmente, é considerada uma doença do eixo cérebro-intestino. 
A relação da doença com histórias de traumas, abusos na infância e valores aumentados de “hormônios do 
estresse”, como o hormônio liberador de corticotropina (CRH), assim como sua associação com transtorno 
ansiosos e depressivos corroboram com essa teoria. 
Entretanto, mais da metade dos casos de iniciam com sintomas intestinais, posteriormente, mas não 
necessariamente, evoluindo com sintomas psicológicos. 
Sintomas 
• Dor abdominal, flatulência, distensão, sensação de evacuação incompleta e estufamento; 
• Sintomas graves (25%): mulheres e jonves; 
• Angustia severa e catastrofismo; 
• Associação com doenças psiquiatrias (chega a 77%) 
• Associação com ciclo menstrual e estresse. 
Patogenia 
• Alterações da motilidade 
gastrointes.nal 
– > freq. e irregularidade de contracções 
gastrointestinais 
 – > t. trânsito no SII- Obstipação 
– > resposta CCK e pós-prandial no SII-
Diarreia 
• Disfunção psico-social (Corticotropin 
Releasing Factor) 
– > eventos stressantes 
– > ansiedade, depressão, fobias, 
somatização 
• Genética 
– Gémeos monozigóticos = gémeos 
dizigóticos 
– > frequência em familiares 
• Hipersensibilidade visceral (SN entérico e/ou SNC) 
-< limiar doloroso à distensão de balão 
• Inflamação intestinal (> linfócitos, mastócitos, citoquinas). 
Quadro Clínico 
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A dor e o desconforto abdominal são os sintomas mais frequentemente relatados na SII. Esses sintomas 
costumam ser mal localizados, de natureza variável e tendem a melhorar com a defecção. A dor e o 
desconforto também estão associados a alterações nos hábitos intestinais, na consistência das fezes ou na 
frequência de evacuações. 
Os sintomas associados incluem timpanismo, urgência evacuatória e sensação de evacuação incompleta. 
Pacientes com SII mais grave também tendem a apresentar comorbidades psicossociais. A presença desses 
distúrbios psicossociais costuma ser associada a um aumento no relato dos sintomas, ao mau estado geral e ao 
prognóstico mais reservado. 
SNC + Sistema Imune Intestinal 
Liberação de hormônios que estimulam 
o sistema imune por resposta ao vago; 
alteração da motilidade gastrointestinal. 
Os fatores psicológicos, por meio de 
seus efeitos no SNC (p.ex., centros 
cerebrais cognitivos e afetivos) ou pelo 
sistema nervoso autônomo ou pelas vias 
neuroendócrina (p.ex.,, eixo hipotálamo-
pituitária-adrenal), também influenciam a 
percepção dos sintomas, bem como as 
respostas comportamentais e emocionais. 
O estresse psicológico afeta a função 
motora do intestino e reduz o limiar de 
sensação do órgão, o que aumenta a 
percepção gastrointestinal. 
Diagnóstico é clínico 
Devendo ser evitado o uso desnecessário de exames 
complementares invasivos e dispendiosos. 
De acordo com os critérios de ROMA IV, na ausência de 
sinais de alarme, o diagnostico deve ser feito baseado na 
presença de dor ou desconforto abdominal associado a 
evacuação com mudanças em hábitos intestinais (mudança na 
forma das fezes e/ou na frequência das evacuações) por no 
mínimo uma vez na semana, nos últimos três meses. 
Subclassificação de SII 
• SII-C (sub*po Cons*pação): >= 25% fezes 
sólidas ou fragmentadas e <25% pastosas ou 
líquidas 
• SII-D (sub*po Diarreia): >= 25% pastosas ou 
líquidas e <25% sólidas ou fragmentadas 
• SII-M (sub*po Misto): sólidas e fragmentadas >=25%, pastosas ou líquidas >= 25% 
• SII forma indeterminada 
Escala de Bristol 
 
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Deficiência de Lactase (Dissacaridase) 
É a causa, pois conduz à má digestão da lactose e à consequente intolerância. 
Patogenia 
• Os dissacarídeos normalmente são quebrados em monossacarídeos pelas disscarídases (p.ex, 
lactase, maltase, isomaltase, sacarase [invertase]) localizadas na borda em escova dos enterócitos. 
• Dissacarídeos não digeridos aumentam a osmolaridade, o que atrai água e eletrólitos para o 
intestino, produzindo diarreia aquosa. 
• A fermentação bacterianados carboidratos no cólon produz gases (H2, CO2 e metano), resultado 
em flatulência excessiva, distensão, desconforto e dor abdominal). 
Devido alterações bioquímicas 
• Deficiência congênita de lactase é um transtorno autossômico recessivo causado por uma mutação 
no gene que codifica a lactase. 
• Deficiência adquirida de lactase é causada por infrarregulação de expressão gênica da lactase . 
A deficiência adquirida de lactase (hipolactasia primária do adulto) é a forma mais comum de 
intolerância a carboidratos. Os níveis de lactase são altos em neonatos, permitindo a digestão do leite; em 
muitos grupos étnicos os níveis caem no período pós-desmame fazendo com que crianças maiores e adultos 
não consigam digerir quantidades significativas de lactose. 
Deficiência secundária de lactase ocorre em condições que danificam a mucosa do intes3no delgado 
(p. ex., doença celíaca, infecções intestinais agudas). 
Diagnósticos Diferentes 
 
Fecaloma 
Patologia comum e potencialmente fatal. 
Todos os grupos etáriosa → Crianças, pacientes acamados e idosos são as populações que estão sob maior 
risco. 
A impactação geralmente ocorre na 
presença de constopação severa, anormalidades 
anorretais e nas disfunções neurogênicas e 
funcionais gastrointestinais 
 
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Caso Clínico 1 – Doença Celíaca 
Doente do sexo masculino, 20 anos, estudante, caucasiano, natural e residente no interior de SP. 
Saudável até uns 6 meses atrás, altura em que recorre ao médico assistente por diarreia aquosa, mais de 10 
dejecções/dia, surgindo igualmente durante a noite, sem sangue ou muco, mas por vezes com restos 
alimentares, associada a dores articulares (de predomínio nos joelhos e tornozelos), edemas dos membros 
inferiores e emagrecimento (cerca de 10 kgs em 1 mês - de 66 Kgs para 56 Kgs - IMC: 17,28kg/m2 ). 
Ao exame apresentava-se emagrecido, com secura da pele e mucosas. 
Sem icterícia. A tiroide era palpável, com características normais. 
Sem alterações na auscultação pulmonar e cardíaca. 
O abdómen apresentava timpanismo generalizado à percussão, sem evidência de massas palpáveis. 
Realizou EDA. 
 
Edema bilateral dos membros inferiores com godet. 
Não foram identificadas adenomegalias cervicais, axilares ou inguinais de significado clínico. 
Não foram identificadas lesões cutâneas ou alterações das fâneras. 
A avaliação laboratorial revelou anemia (Hgb: 10,7g/dl) normocrómica e normocítica; Htc: 33,3%; VGM: 
76,4fl; GB: 4320; Plt: 273000 e elevação da VS (40mm/1ah). 
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A Prot C reactiva encontrava-se elevada (49,4mg/L). = se eleva em inflamação ou infecção. Fígado deixa de 
produzir albumina e passa a liberar vários produtos como a PCR na tentativa de proteção do corpo. 
Apresentava hipoproteinemia (56,3g/l) com hipoalbumina (30,7 g/l). Colesterol total e triglicerídeos 
normais. 
O exame bacteriológico e parasitológico de fezes, com pesquisa de toxina de Clostridium Difficile, foram 
negativos. Os anticorpos anti-gliadina foram normais (2,2 mgA/L), mas os anticorpos anti- transglutaminase 
encontravam-se muito elevados (198,7 UA). 
O estudo anatomopatológico do produto de biopsia duodenal revelou "retalhos de mucosa totalmente 
desprovidos de vilosidades e com marcada hiperplasia das criptas. No corion observa-se infiltrado inflamatório 
polimórfico, de predomínio linfo-plasmocitário". 
 
Caso Clínico 2 – Síndrome do Intestino Irritado 
Uma mulher de 34 anos, mãe de três filhos, apresenta-se ao médico da família com história de 3 semanas 
de cólicas abdominais em ambos os quadrantes inferiores. 
Ela vinha apresentando frequentemente fezes pequenas e moles, acompanhadas por muco, mas sem sangue. 
Seus sintomas melhoram com as evacuações ou com a passagem de gases. Ela vinha apresentando sintomas 
quase todo mês desde que estava na faculdade, mas eles vêm piorando recentemente. Ela não tinha história 
anterior, exceto três gestações normais. 
A história familiar é negativa para câncer de cólon. 
Ela tem uma irmã com sintomas semelhantes, mas que não foi ao médico. A história pessoal/social revelou 
que ela é contadora, e que trabalha por muitas horas. 
Sua empresa está prestes a se fundir com outra, e ela teme perder o emprego. 
A revisão dos sistemas é negativa. Ela não perdeu peso nem teve nenhum outro sintoma cons3tucional. 
No exame físico, o único achado é uma leve sensibilidade no quadrante inferior direito. Não se percebe 
nenhuma massa. 
Caso Clínico 3 – Síndrome do Intestino Irritado 
Uma dona-de-casa de 40 anos de idade reclama de constipação constante. Ela vinha apresentando 
problemas desde os 20 anos de idade, mas eles estão piores agora. 
A constipação é acompanhada de distensão abdominal e dor abdominal, e o desconforto só melhora 
quando ela tem movimento intestinal. 
A pedido de sua ginecologista, ela vinha experimentando mais fibras em sua dieta, incluindo frutas frescas e 
verduras, mas isso só fez a distensão abdominal piorar. 
Sua história anterior incluía uma colecistectomia e uma histerectomia. O exame físico é totalmente normal. 
O exame retal revela fezes com consistência normal. 
O exame de fezes foi negativo para sangue oculto. 
Caso Clínico 4 – Deficiência de Lactase 
Uma mulher de 25 anos apresenta uma história de 10 anos de diarreia intermitente, distensão abdominal, 
dor abdominal e flatulência. Seus sintomas se agravaram recentemente. 
Ela acredita que a mudança nos sintomas pode estar relacionada ao aumento da ingestão de leite nos 
últimos meses. Antigamente, ela consumia quantidades moderadas de produtos lácteos perecíveis, mas pouco 
leite. 
Ela tem uma história prévia de eczema e asma (usa inaladores de salbutamol conforme necessário) e foi 
diagnosticada com síndrome do intestino irritável (SII) pelo médico da família há vários anos. 
A história familiar revela que sua única irmã foi diagnostucada com SII e intolerância à lactose. O exame 
abdominal revela um abdome levemente distendido. 
Os resultados do exame de sangue oculto nas fezes são negativos. 
Caso Clínico 5 – Obstrução Intestinal por Fecaloma 
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Paciente do sexo feminino, 76 anos, com história de diabetes, constipação crônica e ressecção segmentar 
de transverso há 10 anos por adenoma não ressecável por colonoscopia. Foi internada com quadro de 
distensão e dor abdominal difusa ha 2 dias e sem evacuar ha 5 dias. Nos dias anteriores ao início dos sintomas 
relatava evacuações a cada 2 dias, sempre em pequena quantidade. 
A paciente estava em bom estado geral, abdome distendido com ruídos presentes e desconforto à palpação 
difusamente, sem sinais de peritonite e sem massas palpáveis. No toque retal não se notavam lesões e não 
havia fecaloma tocável. 
Os exames laboratoriais mostravam eletrólitos, amilase e função renal normais. Hemograma com 
hemoglobina normal mas com 17000 leucócitos, sem desvio à esquerda. 
Realizou tomografia de abdome total com os seguintes achados: 
 
Ausência de líquido livre ou sinais de pneumoperitônio. Estômago e intestino delgado sem 
distensão. Volumosa coprostase no cólon direito e cólon transverso sem se identificar ponto de 
obstrução evidente. 
Referencias 
- D.HEIZER, William. Doença Celíaca. In: S.RUNGE, Marschall. Netter Medicina Interna. 2. ed. Rio de 
Janeiro: Elsevier Editora Ltda., 2009. Cap. 65. p. 475-482. 
 
- R.TURNER, Jerrold. O trato gastrointestinla. In: KUMAR, Vinay. Robbins & Cotran - Patologia: bases 
patológicas das doenças. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda., 2010. Cap. 17. p. 771-839. 
 
- RINGEL, Yehuda. Síndrome do Intestino Irritável. In: S.RUNGE, Marschall. Netter Medicina Interna. 2. ed. 
Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda., 2009. Cap. 59. p. 429-435.