Câncer de Próstata

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Câncer de Próstata
· A zona de transição é geralmente onde cresce o tecido de hiperplasia prostática benigna
· A maioria dos tumores está na zona periférica, por isso são palpáveis ao toque retal
· Origem do Câncer de Próstata
· Do epitélio glandular; com a presença do câncer, vai gerar modificações
· Epidemiologia
· Neoplasia mais comum no homem, excluindo-se os CPNM
· 220.800 novos casos por ano (2015)
· 1 em cada 7 homens terão câncer de próstata ao longo da vida (isso representa 15,3%)
· 9% das mortes por câncer nos EUA são causadas por CA de próstata
· No Brasil
· Tendência de aumento de incidência (Não se sabe se foi aumento de incidência ou se passou a coletar melhor esses dados, a dar mais diagnósticos)
· 18,5% do total de tumores
· 68.800 novos casos em 2014; 13.129 mortes em 2011
· Fatores de risco
· A idade aumentada é o principal fator; (60 anos, 11% → 70 anos, 24% → 80 anos, 32% → 90 anos, 44%) → entretanto, nem todos esses cânceres são agressivos e vão levar o paciente à morte
· Origem étnica: os negros tem maior incidência de câncer de próstata, assim como os tumores em negros tendem a ser mais agressivos
· A hereditariedade é outro fator, assim como HPB, o risco é até 5x maior em quem tem parente de 1º grau acometido. Assim, em paciente com história familiar, reduz-se a idade para iniciar o rastreio.
· Síndrome metabólica: HAS e aumento da circunferência abdominal são relacionados ao aumento
· Quimioprevenção: vitamina E, selênio e inibidores da 5-alfa-redutase
· A DHT estimula o crescimento celular, incluindo o crescimento da glândula prostática, e com o uso de inibidor, teoricamente isso diminuiria o estímulo
· Mas atualmente sabe-se que esses medicamentos NÃO tem efeito na quimioprevenção do CA de próstata; não tem medicamento que ajude nessa prevenção, o que se usa de forma mais ampla são orientações a longo prazo de estilo de vida (evitar consumo de carne vermelha, se alimentar de forma saudável, ingerir líquidos, fazer exercícios)
· Rastreamento: PSA e toque retal
· Apesar de existirem alguns pontos controversos, ao longo das décadas mostrou-se útil para reduzir a mortalidade da população pelo câncer de próstata
· Por conta da descoberta do PSA, passou a se detectar tumores mais precoces
· Por causa dele, se detecta numa fase inicial, que talvez não traga complicações para o paciente (tumores indolentes) – por isso questionou-se fazer o rastreamento à nível populacional
· Mas nem todo câncer detectado deve ser necessariamente tratado
· O ponto de corte para o PSA a nível de rastreio é 4,0
· Pacientes com PSA até 4 – normal
· Pacientes acima de 4 – alterado
· Mas existe uma tendência que pacientes mais jovens (< 65-60 anos) usar ponto de corte 2,5
· Mas não existe especificidade alta; as vezes pacientes com PSA 0,5 tem câncer de próstata
· A próstata geralmente tem consistência fibroelástica, da região hipotênar da mão; se tiver alguma alteração (nódulo, irregularidade), sugere CA de próstata (embora nem todo
· Todo homem com PSA > 4 deve ser investigado; se for jovem, acima de 2,5 começa a investigação
· Risco de CA de Próstata em pacientes com PSA baixo
· Cerca de 65-70% dos pacientes com PSA entre 4,0 e 10,0 ng/mL apresentarão biópsia de próstata negativa
· Falta de especificidade do PSA pra isso
· Uma forma de refinar essa indicação de biópsia é usar RM multiparamétrica
· Diagnóstico
· Biópsia de Próstata
· Havendo alteração no PSA (> 4,0) ou no toque retal, faz biópsia por aparelho de ultrassom transretal e através de agulha, dispara agulhas para a próstata e colhe fragmentos (de forma geral, entre 12 e 18 fragmentos – o paciente é anestesiado, realiza bloqueio local na próstata com sedação)
· Patologia
· O diagnóstico de câncer de próstata é dado pela biópsia
· Estadiamento: TNM
· Exames de Imagem
· TC ou RM (a RM avalia a extensão local do tumor melhor que a TC; avalia se o tumor está só na próstata ou em regiões ao redor)
· Avaliação de linfonodos
· Avaliação da extensão local do tumor
· Guiar biópsias em casos de acesso difícil com ultrassom
· RM multiparamétrica da próstata
· Possui função na pré-biópsia de próstata, porque ajuda a direcionar a biópsia
· Estadiamento: acometimento local e linfonodos
· Vigilância ativa: conduta usada em tumores favoráveis, de baixo risco (observar paciente com suspeita de tumor indolente)
· A RM multiparamétrica ajuda a saber se existe algum sinal de agressividade; adiciona informações para acrescentar áreas de maior suspeição (direciona a biópsia para alguma área específica se houver área suspeita, e não faz o mapeamento padronizado)
· Se a RM der negativa, faz biópsia aleatória de acordo com o mapeamento padronizado
 
Figura 1. RM de próstata, divisão entre zona central da próstata (mais escura) e zona periférica. Nesse caso, nenhuma área suspeita de tumor. O buraco em baixo é a ampola retal e ao redor os ossos da pelve. Figura 2. Tumor de próstata grande, com invasão de vesícula seminal do lado esquerdo, suspeita de invasão de reto.
· PET-PSMA
· PSMA: glicoproteína expressa na superfície da célula tumoral, associada à agressividade; marcador muito específico para câncer de próstata
· Utilizado em recorrência bioquímica pós-tratamento (ex: faz tratamento, remove a próstata e PSA começa a subir, faz esse PET para detectar se tem alguma área de tumor ou em linfonodo ou no osso)
· Estudos sobre diagnóstico e estadiamento em andamento
· Não é usado para diagnóstico (se fosse usado pra diagnosticar, deixaria de identificar tumores menos agressivos)
· Tende a acender mais nos tumores mais agressivos. Quanto mais agressivo o tumor, maior o SUV (grau de intensidade da luz formada).
· Junta esse exame ao de TC (PET-CT)
· Tratamento
· Tratamento expectante
· Vigilância ativa (vai acompanhando, mas em qualquer sinal de progressão, instaura terapia ativa) no caso de: detecção de tumor de próstata de baixo risco (PSA baixo < 10, estadiamento favorável – tumor restrito à próstata, toque retal normal)
· Watchful waiting: outra modalidade – esperar e aguardar, sem vigilância ativa. Para pacientes muito idosos ou com muitos problemas de saúde que impeçam a cirurgia/radioterapia (ex: paciente com baixa expectativa de vida). Caso haja algum episódio de metástase, complicação, etc, trata quando aparecer a complicação.
· Paciente que não aceita realizar tratamento – pode fazer vigilância ativa ou watchful waiting
· Há elevada sobrevida com a realização da vigilância; a maior falha é o próprio paciente, que não suporta a ideia ter o câncer e não tratar (30% saem desse protocolo e vão tratar)
· Tratamento curativo: cirurgia de prostatovesiculectomia radical
· Remoção completa da próstata e das vesículas seminais
· Bons resultados oncológicos (cura em 85%)
· Efeitos colaterais: incontinência urinária (< 10%) e disfunção erétil (20-60%) – mas depende de vários fatores, da idade do paciente, do tipo/tamanho do tumor (se precisa mexer mais com a inervação, etc), problemas pré-existentes do paciente
· Via de acesso: tradicional, laparoscópica ou robótica
· Radioterapia
· Tratamento equivalente à cirurgia no quesito de eficácia
· Irradiação na loja prostática
· Bons resultados oncológicos (cura em 70%)
· Efeitos colaterais: incontinência urinária e disfunção erétil (35%); embora desencadeie DE em percentual menor que a cirurgia, aumenta chance de outros efeitos, como retite e cistite actínica (na irradiação, invariavelmente a bexiga e o reto recebem um pouco da radiação)
· Tratamento hormonal
· Serve tanto para doença localmente avançada como doença metastática
· A base para tratamento de doença metastática é o tratamento hormonal, pois as células prostáticas são fisiologicamente dependentes dos andrógenos para seu crescimento, função e proliferação
· Apesar da testosterona não ser tumorigênica (não induz o tumor), ela é essencial para o crescimento tumoral
· A produção de testosterona é basicamente pelos testículos, apenas 5-10% é pelas adrenais
· Metabólito ativo: DHT
· A deprivação de testosterona, o bloqueio hormonal, induz ao não crescimento,não função e apoptose celular
 
· Pode atuar em vários níveis do eixo (antagonistas, orquiectomia, antiandrogênicos)
· Quimioterapia
· Reservada para pacientes com doença metastática que não responde ao tratamento de privação hormonal; prognóstico reservado; toxicidade
· Caso o paciente, mesmo com bloqueio hormonal, progrida com a doença (e isso acontece na maioria dos pacientes, depois de 2-5 anos de uso, a célula começa a ficar resistente ao bloqueio hormonal)
· Usa sobretudo o DOCETAXEL, mas tem que levar em conta a toxicidade também (fadiga, efeitos cardiológicos, etc)
· No gráfico: ciclo do paciente com tumor de próstata – é diagnosticado, faz terapia local, tem recidiva, faz bloqueio hormonal e controla até um tempo, depois tem resistência ao bloqueio, e aí precisa de quimio
· Conclusões
· Os tumores da próstata podem ser benignos ou maligno
· A hiperplasia benigna da próstata é de etiologia multifatorial
· O tratamento da HPB pode ser desde observação até tratamento cirúrgico
· O câncer de próstata tem como principais fatores de risco a idade, raça e hereditariedade
· Existem várias opções de tratamento do câncer de próstata, tanto para os tumores localizados como os metastáticos