Câncer de próstata

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Introdução 
▪ O câncer de próstata, na maioria, das vezes tem um comportamento indolente, não é um câncer agressivo que se dissemina rápido. Pode levar anos para 
se desenvolver ou em muitos pacientes, nem se desenvolve. 
▪ Dos pacientes operados para o câncer de próstata, alguns estão sendo ajudados, mas a maioria está sendo prejudicada, já que o tratamento pode deixar 
o paciente incontinente e com disfunção erétil. 
▪ O tratamento cirúrgico é feito, pois não há como saber quais serão os homens que irão morrer por causa da doença e quais não estão em risco significativo. 
 
Epidemiologia 
▪ 2ª causa mais frequente de mortes entre homens, perdendo apenas para doenças do aparelho cardiovascular 
▪ Estima-se 70 mil novos casos/ anos no Brasil 
▪ Foi constatado que 40% dos homens com 50 anos que morreram por algum outro motivo e foram submetidos a necropsia, tiveram suas próstatas examinadas 
e apresentaram tecido histológico com câncer de próstata 
▪ Abaixo dos 40 anos: 1 a cada 10 mil homens tem câncer de próstata 
▪ Na faixa etária de 40 a 59 anos: 1 a cada 103 homens tem câncer de próstata 
▪ E, de 60 a 79 anos 1 a cada 8 tem câncer de próstata 
 
Fatores de risco 
▪ Idade: risco aumenta com a idade 
▪ História familiar 
o 1 parente de 1º grau com histórico de câncer de próstata aumenta 3x a chance de ter 
o 2 parentes de 1º grau o risco aumenta quase 10x. 
o Quanto mais próximo o grau de parentesco maior o risco. 
o Quanto mais jovem esse parente desenvolveu o câncer maior o risco 
o Pacientes da raça negra são mais propensos a desenvolver câncer de prostata. 
▪ Alimentos gordurosos 
▪ Tabagismo: relacionado mais ao câncer de bexiga e disfunção erétil, não é fator de risco importante para câncer de próstata, porém é fator de risco para 
diversas doenças, por isso é importante citá-lo 
 
Patologia 
▪ 95% são adenocarcinomas: tecido glandular 
▪ Tipo histológico (adenocarcinoma), Graau de diferenciação (baixo, alto ou moderato) e 
▪ Sarcomas (derivados do tecido muscular) e carcinomas neuroendócrinos são bastante raros 
▪ Escore de Gleason: fornece o grau de diferenciação do tumor, que corresponde ao grau de agressividade do mesmo. 
o Baseado na arquitetura glandular, dá-se uma nota de 1 a 5 → (mas é a somatória de 2 notas) Quanto pior o prognostico, mais alta a nota. 
o É feita a soma dos 2 tipos histológicos mais frequentes naquela amostra. Ex: se a população mais frequente for nota 4 e o segundo tipo mais frequente 
for nota 3, a nota final será 7 (4+3). 
o Se só houver 1 tipo de células, então multiplica-se por 2. 
o 2-4: bem diferenciado 
o 5-7: moderadamente diferenciado → corresponde a maioria dos tumores de próstata 
o 8-10: pouco diferenciado → mais agressivo 
 
Quadro clinico 
▪ O câncer de próstata costuma ser assintomático, por isso recomenda-se o rastreamento preventivo, mesmo sem conseguir provar que reduzirá o número de 
mortes. (próstata, mama e colo de útero são frequentes e dão sintomas só em fases mais avanças por isso precisa de rastreamento) 
▪ LUTS (sintomas no trato urinário inferior) podem acontecer em fases avançadas do tumor. 
 Enchimento (sintomas irritativos): 
o Frequência: aumento da frequência urinária o Urgência: tem que correr para o banheiro quando tem vontade de urinar o Urgincontinencia: quando dá 
vontade de urinar, ele tem que correr para o banheiro mas mesmo assim acaba urinando nas calças. 
o Polaciúria: mais relacionados a doenças inflamatórias e não hiperplasia o Nictúria: acorda durante a noite para urinas (inversão do hábito) 
o Disúria: dor ao urinar. Normalmente relacionada a doenças inflamatórias 
 Esvaziamento (sintomas obstrutivos) o Jato fraco: paciente acaba fazendo esforço para urinar o Hesitação: a urina demora para sair 
o Intermitência urinária: urina de forma parcelada 
o Gotejamento terminal 
o Sensação de esvaziamento incompleto da bexiga 
▪ Hematúria: ocorre se o tumor ulcera para dentro da uretra 
▪ Dor óssea e fraturas patológicas: o paciente cair da própria altura e quebrar 3 vértebras não é normal. Pode indicar metástase na coluna (sitio mais frequente). 
É sinal que tem metastese e que o tumor é avançado 
▪ Obstrução por compressão tumoral: pode cursar com insuficiência renal 
▪ Síndrome medular: paciente fica paraplégico (para de mexer as pernas) devido a uma metástase na coluna vertebral que comprime a medula 
▪ Linfedema em membros inferiores: pode ocorrer quando há comprometimento dos linfonodos devido a metástase linfática 
 
Rastreamento 
▪ Não é provado que rastreamentos de câncer de próstata, faz diminuir a mortalidade (toque retal e PSA) 
▪ A recomendação da sociedade brasileira de urologia é fazer em todos os pacientes acima dos 45 anos. 
▪ Se tiver histórico familiar (principalmente se o tumor apareceu em pacientes não tão idosos), é recomendável fazer o rastreamento a partir de 40 anos 
▪ A rotina é fazer a revisão 1x por ano, mas pode variar conforme o paciente. 
▪ É feito anual através da dosagem do PSA (70% dos tumores são diagnosticados por esse exame, 30% não aparecem alterações do PSA) e do toque retal 
▪ Novos marcadores (EN2) do câncer de próstata estão sendo investigados para serem dosados ao invés do toque. 
▪ Exame digital retal: alterações na textura da próstata durante o toque, indicando uma consistência não fibrocartilaginosa (igual a ponta do nariz) ou a 
presença de nodulação, demandam biopsia de próstata, independentemente do valor do PSA (já que 30% não tem PSA alterado)! 
▪ PSA: 
o Se estiver alterado, não significa que deve fazer biopsia imediatamente. Lembrar que a biopsia é um exame invasivo, a qual gera comunicação entre 
o reto (contaminado) e a próstata (estrutura altamente vascular) e, portanto, não deve ser feito atoa, só se tiver alteração na consistência. Biópsia entra 
pelo reto, fura a parede do reto, fura a parede da próstata e retira fragmentos da próstata, pode haver infecção 
o Além disso, não é apenas câncer de próstata que cursa com PSA alterado. Pode ser uma prostatite, hiperplasia, etc 
o É um antígeno especifico para a próstata e não para o câncer 
o Tem que acompanhar para ver se tem alteração ao longo dos anos 
▪ Em geral o normal é: menor que 2,5 em pacientes até 50 anos e menor que 4 acima dos 50 anos 
▪ O normal depende da idade: 40-49: inferior a 2,5 o 50-59: até 3,5 o 60-69: até 4,5 o 70 ou mais: até 6,5 
▪ Entre 4 e 10 = zona cinzenta: há dúvida se o paciente tem câncer ou não → recomenda-se fazer um refinamento do PSA 
o Maneira de entender porque o PSA está aumentado 
o Evita biopsias desnecessárias, pois a maioria vai ser negativa 
Marceli Bernardon TXIX FAG 
o A relação entre o PSA livre/total é o refinamento mais usado. Se tiver menor que 18% (0,18) é provável que seja câncer e deve ser feito biopsia. Se for 
maior que 18%, é provável que seja HPB e deve ser feito acompanhamento do paciente. Esse valor de 1 varia na literatura. 
▪ Uma das coisas que mais dá informações sobre a próstata não é o valor absoluto, mas sim a cinética ao longo do tempo. Portanto, se o PSA cresce MAIS do 
que 0,75 ng/ml/ano, há tendência a malignidade (também indicando biópsia) 
▪ Ressonância Multiparamédica 
o Evita biopsias desnecassarias 
o Extratifica o risco de neoplasia (PI-RADS) 
o Tumores clinicamente significantes 
o Alto custo e pouca disponibilidade 
 
• Biopsia de próstata - Indicações: 
o PSA elevado 
o Ressonância multiparamedia mostrando indicação de câncer 
o Relação PSA livre/total menor que 0,18 
o Toque retal alterado 
o Na maioria das vezes a biopsia é guiada por ultrassom transretal, o que permite enxergar a próstata. É feita uma divisão da glândula em 6 partes e é 
retirado 2 fragmentos de cada parte, ou seja, retira-se 12 fragmentos. Há riscos de infecção (prostatite pós biopsia → sepse) e de sangramento 
o Deve-se fazer um preparo: limpeza e antibioticoterapiaprofilática para colher o exame e diminuir os riscos de complicações 
o Fazer sedação 
o Principais riscos: contaminação e risco hemorrágico, pois vai disparar a agulha e pode atingir um vaso 
o Com a biopsia o tipo e a escala de Gleason 
 
 
Estadiamento patológico 
▪ Só precisa de estadiamento pacientes de alto risco: Gleason maior que 6 ou PSA maior que 10 
▪ Se tiver gleason 6 ou menor ou 10 e menos vai ser um tumor localizado, sem metástase 
▪ Fazer cintilografia óssea (sítio mais frequente de câncer de próstata, se dissemina muito pelos linfonodos), TC de pelve (procurando os linfonodos) ou 
ressonância magnética 
▪ Descobrir se há metástases ósseas (osteoblastica= produz matriz óssea danificada) e linfonodais (cadeia ilíaca no foram obturatorio) 
▪ T (tumor): 1 a 4 
▪ N (linfonodos): 0 a 3 
▪ M: 0 a 1 
 
 
Tratamento 
▪ Será baseado no estagio da doença 
 
1.0 Observação vigiada: acompanhamento do paciente. Ocorre em casos leves, jovens que 
querem retardar o tratamento e idosos. Tem 30% de chance de não dar certo e avançar. 
 
2.0 Prostatectomia radical: 
▪ casos localizados 
▪ Serve para tumores localizados (T1 e T2) 
▪ Tira a próstata e vesículas seminais 
▪ Terá que reconstruir o trânsito da urina, anastomose do colo vesical e a uretra membranácea 
▪ Eficácia semelhante à da radioterapia. Tem como recurso adicional, caso o tumor avance, 
a radioterapia 
▪ Como funciona o procedimento? Retira-se a próstata juntamente com a uretra prostática 
(que passa dentro da próstata) → em seguida, é feita uma anastomose da bexiga com a 
uretra membranosa (onde tem o esfíncter) 
▪ Riscos do procedimento: incontinência (10-30% de chance), disfunção erétil (80% de chance), estenose uretral e estenose do colo vesical 
▪ Cirurgia pode ser aberta, videolaparoscópica ou robótica 
▪ Evolução da prostatectomia radical: 90% dos pacientes tem cura e está vivo após 15 anos, 70% tem invasão de capsula, 50% tem invasão de vesícula seminal, 
10% tem invasão linfonodal 
▪ Pode ser videolaparoscopia, robótica e aberta 
▪ Se o tumor tiver invasão da capsula e da vesícula a taxa de sucesso cai muito 
 
3.0 Radioterapia externa: 
▪ para casos localizados avançados 
▪ tem eficácia parecida com a prostatectomia – a radio pode ser utilizada como um procedimento de resgate, ela pode gerar fibrose pois ´´queima´´ por 
dentro (em pacientes jovens, faz cirurgia e guarda a radio caso o tumor volte, já em idosos pode fazer direto radio). A maioria das partes do corpo tem um 
limite para receber radiação e na radioterapia na pelve se usa o limite, se fizer e o tumor voltar não pode fazer mais radio pois pode ´´estragar´´ o local, ai 
nesse caso faz bloqueio hormonal 
▪ A radioterapia conformacional e de intensidade moludada direcionam o feixe de radiação apenas para queimar a próstata e isso faz com que diminuam 
os efeitos colaterais. Porém, não há aumento da eficácia do tratamento. 
▪ Eficácia semelhante a prostatectomia radical 
▪ Pode ser combinada com bloqueio hormonal 
▪ Não tem como fazer radioterapia e depois fazer a prostatectomia radical, pois a radiação forma um tecido cicatricial, duro e grudento. Mas, lembrar, que 
há possibilidade de fazer cirurgia e se recidivar, fazer radioterapia, por isso, muitas vezes é escolhido 1º a prostatectomia: para ter um outro recurso no futuro. 
▪ 6.500 a 7 mil cGy 
▪ Redução da toxicidade 
▪ Braquiterapia: é o implante de sementes radioativas na próstata. Já foi muito utilizada, uma vez que os efeitos colaterais pareciam ser menores, porem a 
eficiência oncológica é questionável. 
▪ Pode haver sequelas pela radiação. Pode queimar a bexiga e o reto e pode haver cistite na bexiga para sempre. A radiação é acumulativa, pois isso não se 
repete radioterapia 
 
4.0 Bloqueio hormonal: 
▪ A intenção é diminui a atividade tumoral, pois seu metabolismo é movido pela testosterona 
▪ 1ª opção pra câncer metastático. Há uma castração química ou cirúrgica (retira os testículos) para suprimir a testesterona a níveis próximos de zero. 
▪ Resposta boa, em 70 a 80% 
▪ Testosterona: 95% produzida no testículo 
▪ Bloqueia o eixo hipotálamo-hipofise-testiculo, pode bloquear em qualquer nível – o mais usado é tirar os testículos. Hoje usa castração química, que pode ser 
em qualquer nível 
▪ Perde a eficácia com o tempo. Serve para 2 a 3 anos, depois o tumor cresce mesmo sem a presença da testosterona 
 
5.0 Quimioterapia: 
▪ última opção de tratamento. Para casos avançados e sem responsividade ao bloqueio hormonal. 
▪ Após falência do bloqueio hormonal 
▪ Sempre paliativa, não gera a cura do paciente 
▪ Gera um aumento discreto da sobrevida do paciente, à custa de drogas bem tóxicas. Cerca de meses, muitos pacientes nem fase quimio. 
▪ Novas drogas em desenvolvimento 
 
Linha do tempo: 
1- Câncer de próstata localizado: nesse caso pode ser feito qualquer tratamento 
(prostatectomia radical, radioterapia ou vigilância); Tumor só dentro da glândula, sem 
metástase, tumor está no início. Se for fazer vigilância tem que repetir o PSA a cada 3 meses 
e fazer biopsia anual. O padrão nesse estagio é retirar ou fazer radioterapia. 
2- Se o câncer não for descoberto na etapa anterior ou se for optado apenas por vigiá-lo, 
ele pode evoluir para a fase localmente avançado, o que costuma levar de 3-4 anos em 
média. Nessa fase, a cirurgia é descartada, porque é difícil operar um tumor que está 
“grudado” nas estruturas adjacentes. Costuma-se fazer radioterapia, com chance de curar o 
paciente. Nesse caso ao retirar a próstata por cirurgia, vai ainda ficar uma parte, por isso 
nessa fase é melhor fazer radioterapia, mas ainda é possível curar 
3- Se o câncer ainda não for descoberto ou não for feito nada para tratá-lo, em torno de 2 
anos, a doença entra na fase metastática. Na fase metastática não existe nenhuma chance 
de tratamento curativo. As metástases vão para o osso, dói, perde autonomia e a qualidade 
de vida fica prejudicada. É feito o tratamento hormonal (próstata sofre sempre ação 
hormonal), se diminuir a testosterona para perto de zero, diminui o crescimento do tumor, mas 
com o tempo ele passa para outra fase 
4- Quando o tumor entrar na fase de insensibilidade ao hormônio, o paciente será submetido 
a quimioterapia. Alto risco de morrer 
 
 Tumor avançado em pacientes com muita idade, é possível que ele morra de 
outra coisa e não vale a pena o rastreamento pois esse câncer demora para matar. 
Nem todas pessoas que tem câncer podem evoluir gravemente. Existem protocolos, vigilâncias