Terapêutica em Nefrologia

Prévia do material em texto

Terapêutica em Nefrologia
· Tratamento Conservador da DRC
· História natural: progressão lenta para DRC terminal (estágio 5), independente da doença de base, a partir de lesão estabelecida
· Gatilho (start para progressão): perda de massa renal > 50%, ou perda menor, mas com outros fatores presentes (HAS, obesidade, hiperlipidemia)
· Adaptação: hiperfiltração dos néfrons remanescentes → aumento do fluxo plasmático glomerular e da diferença de pressão hidráulica transglomerular
· Teoria do néfron intacto: redução do RFG em alguns néfrons e elevação compensatória em outros (intactos) → elevação da filtração por néfron → essa elevação é a responsável pela lesão a longo prazo (o próprio mecanismo de adaptação para manter a homeostase induz lesão e glomeruloesclerose)
· Mecanismos de adaptação: trade-off ou “preço a pagar”
· O preço a pagar para manutenção da homeostase na DRC é a própria perda da função renal
· Perda de néfrons → redução do leito capilar glomerular total → hiperperfusão → hipertrofia dos glomérulos remanescentes → hipertensão e lesão glomerular → proteinúria
· A proteinúria induz toxicidade mesangial e tubular → glomeruloesclerose e fibrose túbulo-intersticial
· A magnitude da proteinúria → principal fator preditor de progressão
· A partir do gatilho de perda do nº de néfrons (> 50%), entra numa evolução inexorável; outros fatores associados, como a própria doença, idade, outras drogas, etc, podem ajudar na velocidade de progressão
· Objetivo do tratamento conservador da DRC
· Proteinúria < 500 mg/dia
· Fazer com que a redução do RFG não seja maior que 1 mL/min/ano (relativo à idade) – que é o que habitualmente o ser humano perde a partir da 5ª década de vida (ou seja, tentar reduzir ao máximo a progressão adicional que a DRC promove)
· Medidas
· Dieta, evitar drogas nefrotóxicas, controle da HAS e do DM
· Controle da proteinúria, hiperlipidemia, retenção de fósforo, acidose metabólica, anemia, hiperuricemia/obesidade/tabagismo
· Dieta
· Restrição proteica → evidências experimentais:
· Redução da pressão intraglomerular
· Menor expressão de citocinas e fatores de crescimento
· Menor produção de matriz
· Proteção contra glomeruloesclerose
· A restrição proteica possui evidências clínicas de efeito em nefropatia diabética e outras glomerulopatias
· Estágios 1 a 3: 0,75 g/kg/dia
· Estágio 4 sem sinais de desnutrição: 0,6 g/kg/dia
· Cuidado com desnutrição
· Restrição de sódio, potássio e fósforo (não diretamente relacionados à redução da progressão da DRC por si, mas dos riscos associados à DRC)
· Evitar drogas nefrotóxicas
· Aminoglicosídeos (correção de doses dos ATB)
· AINEs (substituir por outras drogas – analgésicos, corticoides)
· Drogas antirretrovirais
· Radiocontrastes (preferir os radiocontrastes iso-osmolares, que são menos nefrotóxicos, aos hiperosmolares)
· Contraste para-magnético (RM): gadolíneo
· Apesar de ser bem menos nefrotóxico que os radiocontrastes (só tem cerca de 10% da toxicidade dos radiocontrastes), apresentam risco de fibrose sistêmica nefrogênica, sobretudo se RFG < 30 mL/min
· RFG < 30 – proíbe o uso de contraste por gadolíneo
· Controle da pressão arterial
· Controle da PAS → melhor correlação com retardo da progressão-redução da pressão intraglomerular
· Objetivo: PA sentado < 130 x 80 mmHg
· Uso em associações sequenciais
· Contudo, precisa ser seletivo, saber o que usar
· Inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores de angiotensina II → reduzem resistência da arteríola eferente induzida por angiotensina II
· Bloqueadores de canais de cálcio não-dihidropiridínicos (verapamil, diltiazem)
· Bloqueadores de canais de cálcio dihidropiridínicos (amlodipina)
· Simpaticolíticos de ação central (clonidina)
· Alfa-bloqueadores
· Vasodilatadores
· Beta-bloqueadores (em situações especiais)
OBS: usar sempre o menor número de drogas possível, tendo o melhor efeito possível.
· Controle do DM
· Objetivo: HbA1c < 7% 
· Incluir inibidores do SGLT-2 (cotransportador sódio-glicose 2, a nível de túbulo proximal) 
· Deve ser associado aos iECA/BRA e também reduzem proteinúria
· Induz natriurese tubular proximal
· Maior aporte de sódio à mácula densa
· Ativação do feedback túbulo-glomerular
· Isso gera vasoconstrição da arteríola aferente
· Assim, há redução da pressão intraglomerular e da proteinúria
· Reduz progressão da disfunção renal
OBS: quando esse efeito é aliado ao efeito de vasodilatação da arteríola eferente dos iECA, o efeito de redução da proteinúria é amplificado.
· Controle da Proteinúria: iSGLT2 + iECA ou BRA
· A proteinúria gera:
· Toxicidade mesangial
· Sobrecarga tubular
· Toxicidade por ferro/transferrina, ácidos graxos ligados à albumina
· Indução de moléculas 
· As recomendações abaixo não são tão fortes de evidência científica feito as acima (nível 1), mas há sugestões de que melhoram a progressão.
· Controle de lípides
· Hiperlipemia: estimula proliferação celular mesangial
· Maior expressão mesangial de receptor de LDL em doença glomerular crônica
· A indicação do tratamento com estatinas (inibidores da HMG-CoA) ainda não é totalmente recomendada → parecem inibir esses efeitos, independentemente dos lípides séricos
· Controle da hiperfosfatemia
· Hiperfosfatemia e hipocalcemia, elevação do PTH e deficiência de vitamina D
· Precipitação de fosfato de cálcio no interstício renal → reação inflamatória com fibrose intersticial e atrofia tubular
· Tratamento: restrição de fósforo e uso de quelantes orais (carbonato de cálcio, sevelamer) → isso pode servir como controle de progressão da própria DRC
· Controle da acidose metabólica
· Uso de bicarbonato de sódio
· Além de melhorar a condição clínica, parece que pode reduzir a velocidade de progressão da DRC
· Correção da anemia: comprovadamente melhora da DRC
· Anemia é um fator de risco para progressão e evolução CV adversa
· Objetivo: Hb de 11-12 g/dL com eritropoietina recombinante
· Controle da hiperuricemia: controverso, ainda não se sabe se é interessante tratar a hiperuricemia se não há manifestação associada, com intuito de apenas 
· Alopurinol
· Controle da obesidade
· Redução, mesmo moderada, reduz proteinúria
· Evitar tabagismo
Controle de edemas relacionados a doenças renais
· Edema é o acúmulo de água e sódio no espaço intersticial, evidente a partir de 3-4L de excesso
· Expansão do volume extracelular → aumento da água e do sódio corporal totais
· Ingesta de sal e água → perdas renais e extrarrenais
· Doenças Renais
· Síndrome nefrítica/lesão renal aguda/doença renal crônica
· Redução do RFG
· Retenção primária de sódio
· Síndrome nefrótica: existem 2 teorias para explicar o edema, são mecanismos que se completam de acordo com o estado de volume intravascular que o paciente se apresenta
· Desequilíbrio das forças de Starling → “underfilling”
· Retenção primária de sódio → “overfilling” → pacientes com volemia normal/aumentada;
· Pode até ter underfilling por trás, pela redução da pressão oncótica, mas é possível que haja retenção primária de sódio, causando normovolemia
Teoria do underfilling
Teoria do overfilling
· Medidas de tratamento do edema
· Restrição de sódio: 2-3 g/dia
· Diuréticos
· Reduzem reabsorção tubular de sódio: osmóticos (manitol), inibidores da anidrase carbônica (acetazolamida), de alça (furosemida), tiazídicos (hidroclorotiazida), poupadores de potássio (amilorida)
· Agem no lado luminal do epitélio tubular, precisam estar em concentração adequada para essa ação
· Antagonistas da aldosterona: espironolactona
· Em especial, a furosemida, ligados a proteínas (Na Snef) 
· Hipoalbuminemia: necessidade de doses mais elevadas de furosemida
· Edema intestinal dificulta absorção de administração oral (algumas vezes, precisa iniciar com furosemida endovenoso porque seria pouco absorvido pelo intestino se dado de forma oral)
*Não são usados para tratamento de doença renal.
· Pacientes overfilled: doses altas, diuréticos de alça
· Pacientes underfilled: uso de diurético de alça de forma menos agressiva ou de forma mais lenta e progressiva para atingiressas doses de furosemida – uso sob monitorização mais rigorosa (peso, PA, volume de diurese), para não fazer mobilização muito intensa e rápida, devido ao risco de hipovolemia e hipotensão
· Iniciar sempre com diurético de alça: furosemida
· Começar com doses elevadas e ir aumentando gradativamente de acordo com a resposta, preferir múltiplas administrações (devido à meia-vida curta; fazer 3-4x ao dia), iniciar com oral e se necessário converter para intravenoso; concomitante, fazer associado à infusão de albumina (sem evidência – visava teoricamente ligação da furosemida à albumina para que tivesse maior aporte da droga ao túbulo → estratégia que caiu em desuso)
· Se não responder (resistência), associar tiazídico (hidroclorotiazida), poupador de potássio (amilorida), antagonista da aldosterona
· Associação de forma gradativa, tendo parâmetro clínico para avaliar a resposta
HAS primária e secundária
· A abordagem inicialmente sempre deve ser de tratamento não medicamentoso
· Tratamento não medicamentoso
· Evitar o tabagismo
· Acelera o tromboembolismo e eleva temporariamente a PA
· Se o indivíduo não consegue parar de fumar, existem opções terapêuticas: vareniclina (agonista parcial do receptor nicotínico da acetilcolina), bupropiona (antidepressivo), nicotina (goma de mascar, pastilhas, adesivos)
· Padrão alimentar
· Padrões saudáveis (DASH: dietary approaches to stop hypertension), dieta do mediterrâneo (ricas em frutas, hortaliças, cereais, redução de gorduras, açúcar, carnes vermelhas → associados à redução da PA)
· Restrição de sódio
· Até 2g de sódio/dia
· Existe efeito hipotensor na redução da ingesta de sódio
· Perda de peso: fundamental
· Redução da PA, mesmo sem alcançar o peso desejado (IMC < 25 + CC < 90 em homens e < 80 em mulheres → não se pegar só com o IMC)
· Evitar consumo de álcool
· Consumo abusivo → maior prevalência de hipertensão
· Atividade física e exercício físico
· Prática regular reduz incidência de hipertensão
· Benefícios com exercícios físicos estruturados: treinamento aeróbico + resistido
· Controle do estresse, espiritualidade, religiosidade
· Tratamento medicamentoso
· Objetivo: reduzir desfechos CV associados à HÁ
· Principais classes: diuréticos, bloqueadores dos canais de cálcio, inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores de angiot. II, beta-bloqueadores → redução da PA e diminuição de desfechos CV
· Outras classes (não tem estudo associando-os a melhor desfecho CV, mas são necessárias e importantes na montagem de um esquema objetivando esse desfecho): alfa-bloqueadores, simpaticolíticos de ação central, vasodilatadores diretos
· Esquemas
· Monoterapia com DIUR/BCC/IECA/BRA/BB*, indicações:
· HAS estágio 1 de risco baixo
· Pré-HA com risco CV alto
· Muito idosos e/ou frágeis 
*Em condições específicas de HAS (pós-IAM ou angina, IC com FE reduzida, mulheres com potencial de engravidar)
· Combinação de drogas: preferencial, porque pode-se atuar em diferentes mecanismos de ação com doses menores; pode já começar com 2 fármacos
· HAS estágio 1 de risco moderado e alto
· HAS estágios 2 e 3
A única combinação proibida é a IECA+BRA.
Hipertensão na DRC
· Recomendação: PA < 130 x 80 (seja diabético ou não). Metas mais estreitas podem ser almejadas em casos selecionados, sob estrita vigilância e após compartilhamento de riscos com o paciente
· IECA ou BRA são indicados para HA com ou sem proteinúria, mas sendo proscrita sua associação
· Diuréticos tiazídicos, diuréticos de alça (de alça nos estágios mais avançados, G4 e G5) e BCC são eficazes especialmente em associação com BCC ou BRA.
Lesão Renal Aguda
· Medidas Clínicas
· Manipulação inicial
1. Definição da etiologia
2. Classificação da severidade
3. Avaliação de riscos e complicações
· Considerar urgência se: estágio 1 de etiologia indefinida ou comorbidades associadas; ou estágios 2 e 3
· Na prática, LRA é urgência no sentido de manipulação inicial, independendo do estado
· Definição de diálise de urgência
· Edema pulmonar
· Hipercalemia > 6,5 mEq/L ou hipercalemia associada a sinais ou sintomas (fraqueza muscular, distúrbios de condução cardíaca)
· Hipercalemia > 5,5 mEq/L com risco de evolução (rabdomiólise, sangramento digestivo)
· Sinais de uremia: pericardite, rebaixamento de nível de consciência não esclarecido
· Acidose metabólica severa (pH < 7,1) e hipervolemia
· Medidas clínicas pré-hemodiálise
· Hipervolemia com edema pulmonar, se oligúria e hemodinamicamente estável → furosemida 80-200 mg IV (atentar que o uso de furosemida não substitui a diálise, isso é uma medida clínica pré-diálise, e não substituição)
· Hipercalemia → infusão de insulina com glicose endovenosa; gluconato de cálcio para inibir a hiper-reatividade do miocárdio; uso de resinas de troca intestinal (via oral ou através de enemas de retenção)
· Manipulação subsequente
· Identificação da etiologia
· Tratamento de causas reversíveis (ex: hipotensão, depleção de volume, obstrução)
· Evitar insultos associados: AINEs, IECAs, BRAs, ajustar dose/suspender drogas nefrotóxicas, ajustar doses de drogas de excreção renal ou substituí-las, hipotensão, radiocontrastes
· IECAs e BRAs reduzem pressão da arteríola eferente; se paciente hipotenso, precisa suspender anti-hipertensivos, porque ajudam a piorar a função renal nessa situação
· O efeito hemodinâmico de IECAs e BRAs na situação de LRA por hipovolemia é deletério (ao contrário do hipervolêmico na DRC, que é benéfico)
· Avaliação e correção da volemia
· O ideal é fazer a reposição de fluidos endovenosos → melhorar DC e oxigenação tecidual, monitorizar PAM, pode prevenir progressão para necrose tubular aguda
· Preferir soluções cristaloides (evitar soluções coloides; as cristaloides são melhores, mais efetivas, de menos complicações e acesso mais rápido)
· Avaliar resposta para definir quanto será dado de volume; se LRA intrínseca já estabelecida, precisa trabalhar com o controle da hipervolemia (pode ser induzida caso se trate a hipovolemia mais do que o necessário)
· Avaliação e correção de distúrbios acidobásicos
· Adequação nutricional
· Monitorização e tratamento de sangramentos: LRA gera tendência à disfunção plaquetária e sangramentos
Litíase urinária
· Crise aguda
· Hidratação
· Anti-eméticos
· Anti-espasmódicos
· AINEs
· Morfina e seus derivados
· Medidas gerais
· Aumento da ingesta hídrica (30 mL/kg de peso por dia)
· Estímulo à atividade física
· Orientação dietética de acordo com o distúrbio identificado
· Adequar ingesta de sal e de proteína animal
· Evitar alimentos ricos em oxalato (espinafre, beterraba, cacau, chás, suplementos de vitamina C)
· Estimular consumo de alimentos ricos em potássio e frutas cítricas
· Drogas
· Tiazídicos: indicados na hipercalciúria
· Inibidor da xantina-oxidase (alopurinol): indicado na hiperuricosúria
· Citrato de potássio: hipocitratúria, hiperuricosúria, ATR, hipercalciúria
· Drogas específicas
· Hiperoxalúria: piridoxina → coenzima da AGT → maior conversão do glioxilato para glicina que para oxalato
· Cistinúria: D-penicilamina/tiopronina → criam complexos solúveis com a cistina
· Estruvita: ácido aceto-hidroxâmico → inibidor da urease
· O tratamento definitivo consiste na retirada do cálculo, que está contaminado com a bactéria, mas pode-se lançar mão desse fármaco como medida provisória