SP4 T4 - UCXVIII - Fadiga, Perda de Peso e Anemias

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CENTRO UNIVERSITÁRIO DE MINEIROS - UNIFIMES 
CURSO DE MEDICINA 
TUTORIA 6ª ETAPA 
 
 
 
 
 
 
ALBERT MYULLER FERREIRA COIMBRA 
BRENDA SEABRA YACOUB 
GABRIELA DE LIMA REZENDE 
GABRIELA PEREIRA VALADARES 
GIOVANNA CASAGRANDE MORELI 
HÉLIO SOUZA CORTEZ 
HENRIQUE POLIZELLI PINTO NETO 
JOÃO OTÁVIO LEAL FARINA 
KÉSSIA GOMES PINTO 
LUIZ FERNANDO YABUMOTO 
MARIA JOSÉ ALVES MACEDO 
MATHEUS CARNEIRO PARANHOS 
 
 
 
 
 
SITUAÇÃO PROBLEMA 4 – “DUAS FACES DE ALGUÉM...” 
 
 
 
 
 
MINEIROS- GO 
2020 
2 
 
ALBERT MYULLER FERREIRA COIMBRA 
BRENDA SEABRA YACOUB 
GABRIELA DE LIMA REZENDE 
GABRIELA PEREIRA VALADARES 
GIOVANA CASAGRANDE MORELI 
HÉLIO SOUZA CORTEZ 
HENRIQUE POLIZELLI PINTO NETO 
JOÃO OTÁVIO LEAL FARINA 
KÉSSIA GOMES PINTO 
LUIZ FERNANDO YABUMOTO 
MARIA JOSÉ ALVES MACEDO 
MATHEUS CARNEIRO PARANHOS 
 
 
SITUAÇÃO PROBLEMA 4 – “DUAS FACES DE ALGUÉM...” 
 
 
 
Relatório referente à aula de Tutoria do 6º 
período do curso de Medicina do Centro 
Universitário de Mineiros-UNIFIMES, como 
requisito parcial para formação de nota, sob 
orientação do professor Leandro César. 
 
 
 
 
 
 
MINEIROS- GO 
2020 
3 
 
SUMÁRIO 
INTRODUÇÃO.........................................................................................................................3 
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM.....................................................................................4 
DISCUSSÃO..............................................................................................................................4 
CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................................21 
REFERÊNCIAS......................................................................................................................22 
 
 
 
 
 
 
 
INTRODUÇÃO 
 
O transtorno bipolar (TB) é um dos quadros nosológicos mais consistentes ao longo 
da história da medicina e as formas típicas (euforia – mania, depressão) da doença são bem 
caracterizadas e reconhecíveis, permitindo o diagnóstico precoce e confiável. A mania é o 
mais característico dos episódios e, apesar de freqüente e incapacitante (é o que mais resulta 
em internações agudas em virtude das graves mudanças de comportamento e conduta que 
provoca), é pouco estudada e diagnosticada. Neste presente relatório, discutiremos a respeito 
dessa síndrome, assim como suas manifestações clínicas, ajuda multiprofissional, tratamento 
e a importância da participação familiar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM 
 
1. Caracterizar transtorno bipolar, seus tipos (I e II) e sua história natural; 
2. Caracterizar as manifestações típicas dos episódios de mania e de depressão 
apresentados pelo paciente bipolar, realizando corretamente o diagnóstico diferencial 
com outras afecções mentais; 
3. Reconhecer a necessidade de encaminhamento de pacientes com transtorno bipolar para 
o psiquiatra; 
4. Discutir o tratamento medicamentoso dos transtornos bipolares, bem como outras opções 
terapêuticas adequadas; 
5. Caracterizar o papel da atenção básica à saúde frente a casos possíveis e iniciais de 
transtornos bipolares, realizando corretamente o encaminhamento do paciente; 
6. Discutir a importância da participação familiar no tratamento dos casos de transtorno 
bipolar, bem como a atuação multiprofissional; 
 
 
 
DISCUSSÃO 
Objetivo Específico 1- Caracterizar transtorno bipolar, seus tipos (I e II) e sua história 
natural; 
O transtorno afetivo bipolar (TAB) é um transtorno de humor caracterizado pela 
alternância de episódios de depressão, mania ou hipomania. É uma doença crônica que 
acarreta grande sofrimento, afetando negativamente a vida dos doentes em diversas áreas, em 
especial no trabalho, no lazer e nos relacionamentos interpessoais. 
O TAB resulta em prejuízo significativo e impacto negativo na qualidade de vida dos 
pacientes . Indivíduos com TAB também demonstram aumentos significativos na utilização 
de serviços de saúde ao longo da vida se comparados a pessoas sem outras doenças 
psiquiátricas. A síndrome maníaca é um componente fundamental para o diagnóstico do TAB. 
Suas principais características são: exaltação do humor, aceleração do pensamento com fuga 
de ideias e aumento da atividade motora. 
Características associadas a essas são: aumento de energia (com diminuição da 
necessidade de sono), pressão de fala e taquilalia, irritabilidade, paranoia, hipersexualidade e 
impulsividade. A intensidade, o tipo e a cronicidade desses sintomas determinam a subdivisão 
do diagnóstico entre mania ou hipomania. 
5 
 
Na hipomania, as alterações são mais moderadas e podem ou não resultar em sérios 
problemas para o indivíduo. Em episódios mais intensos, no entanto, elas comprometem 
profundamente a vida dos pacientes e de suas famílias . Os episódios depressivos do TAB, em 
contraste direto com os episódios de mania, são geralmente caracterizados por uma 
lentificação ou diminuição de quase todos os aspectos de emoção e comportamento: 
velocidade de pensamento e fala, energia, sexualidade e capacidade de sentir prazer. Assim 
como nos episódios maníacos, a gravidade pode variar consideravelmente – de uma discreta 
lentificação física e mental, com quase nenhuma distorção cognitiva ou perceptiva, até 
quadros graves, com delírios e alucinações. 
A depressão associada ao TAB em nada se diferencia quanto à sintomatologia em 
relação a outros quadros depressivos. É a história prévia de um episódio maníaco ou 
hipomaníaco ao longo da vida que define o quadro depressivo como depressão bipolar. 
Enquanto a característica definidora do TAB do tipo I é o episódio maníaco, podendo 
ou não haver episódios depressivos, o TAB do tipo II é caracterizado por pelo menos um 
episódio depressivo associado a um episódio de hipomania. 
 Uma das razões para a dificuldade em se diagnosticar o TAB é o fato de que a 
ocorrência de sintomas depressivos é maior do que a de sintomas maníacos ou hipomaníacos 
durante o curso da doença, que frequentemente tem início com um episódio depressivo. Além 
disso, os pacientes tendem a buscar tratamento para sintomas depressivos com maior 
frequência do que para sintomas maníacos ou hipomaníacos, que muitas vezes não são 
prontamente reconhecidos. 
O TAB é a quarta maior causa de prejuízo funcional entre os transtornos 
neuropsiquiátricos, sendo superado apenas por depressões unipolares, transtornos associados 
ao uso de álcool e a esquizofrenia. É responsável por 7% do total de anos de vida perdidos 
ajustados por incapacidades relacionadas a doenças neuropsiquiátricas. 
 
Objetivo Específico 2- Caracterizar as manifestações típicas dos episódios de mania e de 
depressão apresentados pelo paciente bipolar, realizando corretamente o diagnóstico 
diferencial com outras afecções mentais; 
 
Critérios Diagnósticos 
6 
 
Para diagnosticar transtorno bipolar tipo I, é necessário o preenchimento dos critérios a seguir 
para um episódio maníaco. O episódio maníaco pode ter sido antecedido ou seguido por 
episódios hipomaníacos ou depressivos maiores. 
Episódio Maníaco 
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e 
aumento anormal e persistente da atividade dirigida a objetivos ou da energia, com duração 
mínima de uma semana e presente na maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer 
duração, se a hospitalização se fizer necessária). 
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou atividade, três (ou 
mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes em grau 
significativo e representam uma mudança notável do comportamento habitual: 
1. Autoestima inflada ou grandiosidade. 
2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de 
sono). 
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados. 
5. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos 
insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado. 
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja 
sexualmente) ou agitação psicomotora (i.e., atividade sem propósito não dirigida a objetivos). 
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências 
dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou 
investimentos financeiros insensatos). 
C. A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no 
funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização a fim de prevenir 
dano a si mesmo ou a outras pessoas, ou existem características psicóticas. 
D. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de 
abuso, medicamento, outro tratamento) ou a outra condição médica. 
7 
 
Nota: Um episódio maníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (p. ex., 
medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além 
do efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para um episódio maníaco e, 
portanto, para um diagnóstico de transtorno bipolar tipo I. 
Nota: Os Critérios A-D representam um episódio maníaco. Pelo menos um episódio maníaco 
na vida é necessário para o diagnóstico de transtorno bipolar tipo I. 
Episódio Hipomaníaco 
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e 
aumento anormal e persistente da atividade ou energia, com duração mínima de quatro dias 
consecutivos e presente na maior parte do dia, quase todos os dias. 
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento de energia e atividade, três (ou 
mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) persistem, representam 
uma mudança notável em relação ao comportamento habitual e estão presentes em grau 
significativo: 
1. Autoestima inflada ou grandiosidade. 
2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de 
sono). 
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando. 
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados. 
5. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos 
insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado. 
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja 
sexualmente) ou agitação psicomotora. 
7.Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas 
(p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investi- 
mentos financeiros insensatos). 
C. O episódio está associado a uma mudança clara no funcionamento que não é característica 
do indivíduo quando assintomático. 
8 
 
D. A perturbação do humor e a mudança no funcionamento são observáveis por outras 
pessoas. 
E. O episódio não é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no 
funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização. Existindo 
características psicóticas, por definição, o episódio é maníaco. 
F. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de 
abuso, medicamento, outro tratamento). 
Nota: Um episódio hipomaníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (p. 
ex., medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas 
além do efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para um diagnóstico de 
episódio hipomaníaco. Recomenda-se, porém, cautela para que 1 ou 2 sintomas 
(principalmente aumento da irritabilidade, nervosismo ou agitação após uso de 
antidepressivo) não sejam considerados suficientes para o diagnóstico de episódio 
hipomaníaco nem necessariamente indicativos de uma diátese bipolar. 
Nota: Os Critérios A-F representam um episódio hipomaníaco. Esses episódios são comuns 
no transtorno bipolar tipo I, embora não necessários para o diagnóstico desse transtorno. 
Episódio Depressivo Maior 
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 
duas semanas e representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior; pelo menos 
um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer. 
Nota: Não incluir sintomas que sejam claramente atribuíveis a outra condição médica. 
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato 
subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio ou sem esperança) ou por observação feita por outra 
pessoa (p. ex., parece choroso). (Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.) 
2. Acentuada diminuição de interesse ou prazer em todas, ou quase todas, as atividades na 
maior parte do dia, quase todos os dias (conforme indicado por relato subjetivo ou observação 
feita por outra pessoa). 
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p.ex., mudança de mais de 
5% do peso corporal em um mês) ou redução ou aumento no apetite quase todos os dias. 
(Nota: Em crianças, considerar o insucesso em obter o ganho de peso esperado.) 
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4. Insônia ou hipersonia quase diária. 
5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observável por outras pessoas; não 
meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento). 
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias. 
7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) 
quase todos os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente). 
8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão quase todos os dias (por 
relato subjetivo ou observação feita por outra pessoa). 
9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida 
recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer 
suicídio. 
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento 
social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. 
C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição 
médica. 
Nota: Os Critérios A-C representam um episódio depressivo maior. Esse tipo de episódio é 
comum no transtorno bipolar tipo I, embora não seja necessário para o diagnóstico desse 
transtorno. 
Nota: Respostas a uma perda significativa (p. ex., luto, ruína financeira, perdas por desastre 
natural, doença médica grave ou incapacidade) podem incluir sentimentos de tristeza intensos, 
ruminação acerca da perda, insônia, falta de apetite e perda de peso observados no Critério A, 
que podem se assemelhar a um episódio depressivo. Embora tais sintomas possam ser 
entendidos ou considera- dos apropriados à perda, a presença de um episódio depressivo 
maior, além da resposta normal a uma perda significativa, deve ser também cuidadosamente 
considerada. Essa decisão exige inevitavelmente exercício do juízo clínico, baseado na 
história do indivíduo e nas normas culturais para a expressão de sofrimento no contexto de 
uma perda. 
 
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Objetivo Específico 3- Reconhecer a necessidade de encaminhamento de pacientes com 
transtorno bipolar para o psiquiatra; 
 
Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento: 
• presença de sintomas sugestivos de episódio maníaco ou hipomaníaco atual (com tratamento 
iniciado na APS); ou 
• transtorno bipolar que já vem em tratamento e apresenta recidivas frequentes ou sintomas 
mal controlados; ou 
• transtorno bipolar em mulheres grávidas; ou 
• transtorno bipolar associado a transtorno por uso de substâncias grave (ver quadro 1 no 
anexo);ou 
• paciente com ideação suicida persistente. 
 
Conteúdo descritivo mínimo que o encaminhamento deve ter: 
1. descrição do quadro psiquiátrico atual (evolução dos sintomas, características que sugerem 
diagnóstico [ver quadro 6 no anexo]); 
2. se mulher em idade fértil, está gestante? (sim ou não) 
3. presença de sintomas psicóticos atuais ou no passado (sim ou não)?. Se sim, descreva; 
4. presença de ideação suicida/tentativas de suicídio atuais ou no passado (sim ou não)? Se 
sim, descreva; 
5. apresenta prejuízo funcional associado à condição (sim ou não). Se sim, descreva; 
6. histórico psiquiátrico: a. número de episódios depressivos, maníacos e hipomaníacos e 
idade de início; b. outros transtornos psiquiátricos atuais e/ou passados (sim ou não)? Se sim, 
descreva; c. internações psiquiátricas anteriores? (sim ou não). Se sim, número de internações 
e ano da última internação. 
7. tratamento em uso ou já realizado para a condição (psicoterápico - tipo e duração - ou 
farmacológico - dose e posologia); 
 
Objetivo Específico 4- Discutir o tratamento medicamentoso dos transtornos bipolares, 
bem como outras opções terapêuticas adequadas; 
 
Nos últimos anos, o tratamento do TB tem avançado consideravelmente com o uso 
de anticonvulsivantes e, mais recentemente, de antipsicóticos atípicos. Teoricamente, os 
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tratamentos que corrigem a fisiopatologia subjacente à mania melhoram todos os sinais e 
sintomas associados à elevação patológica do humor e, até o momento, não se dispõe deste 
tratamento. O tratamento medicamentoso visa restaurar o comportamento, controlar sintomas 
agudos e prevenir a ocorrência de novos episódios. Não se limita apenas à administração de 
medicamentos e sim ao gerenciamento de uma doença complexa, que abarca fatores 
biológicos, psicológicos e sociais, devendo ser implementado pelo médico psiquiatra. A 
seguir são descritos os passos para o tratamento. 
Os que apresentam risco de suicídio ou de violência devem ser monitorados de perto 
e a internação hospitalar está indicada em casos de ameaça a si ou a outras pessoas, 
complicações psiquiátricas ou médicas, resposta inadequada ou ausência de resposta anterior 
a tratamento. Em caso de recusa do paciente, a internação involuntária pode ser indicada. O 
ambiente da enfermaria deve ser calmo e estruturado a fim de evitar estímulos que possam 
incitar a hiper-reatividade característica da mania e hipomania. 
O tratamento agudo deve ser seguido pelo planejamento e pela execução do 
tratamento a longo prazo, que requer o estabelecimento e a manutenção de uma aliança 
terapêutica por meio de um bom relacionamento médico–paciente–família–cuidador, que 
propicie uma relação terapêutica e de apoio. O psiquiatra deve estar atento a possíveis 
mudanças no estado clínico, como ciclagem para estados mistos ou depressão, assim como à 
duração e à gravidade dos episódios. 
A psicoeducacão do paciente e do familiar ou cuidador é fundamental e tem por 
objetivo oferecer informações sobre a doença, seu prognóstico e tratamento, propiciando 
maior entendimento do processo terapêutico e, conseqüentemente, levando a melhor adesão 
ao tratamento. Isto pode ser feito diretamente pelo médico ou por meio de encontros 
psicoeducionais, muitas vezes promovidos por associações de pacientes ou instituições da 
rede pública assistencial, assim como pelo do fornecimento de folhetos educativos, livros e 
sites na Internet. 
Avaliar e estimular sempre a adesão ao tratamento é uma tarefa fundamental porque 
a ambivalência em relação ao tratamento ocorre a qualquer momento e por vários motivos, 
como falta de discernimento (não ser possuidor de uma doença ou estar curado) ou crenças 
pessoais (querer vivenciar a “alegria e bem-estar” da hipomania/mania). É importante vigiar 
possíveis mudanças no estilo de vida e estimular um padrão regular de atividades e de sono. 
Trabalhar junto com o paciente e seu familiar/cuidador na identificação precoce de sinais e 
sintomas de recaída auxilia numa intervenção rápida e incisiva, e pode evitar a progressão de 
um episódio. Os pacientes, muitas vezes, apresentam seqüelas emocionais e funcionais de 
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cada episódio e isto também deve ser avaliado e abordado no tratamento por meio de 
intervenções psicológicas, como psicoterapias, grupos de orientação ou de auto-ajuda e 
participação em associações de pacientes e familiares. 
O tratamento farmacológico dos transtornos bipolares é dividido em fases aguda e de 
manutenção. Entretanto, ele também envolve a formulação de estratégias diferentes para o 
paciente que está vivenciando mania ou hipomania ou depressão. O lítio e sua combinação 
com antidepressivos, antipsicóticos e benzodiazepínicos tem sido a principal abordagem à 
doença, mas três anticonvulsivantes estabilizadores do humor – carbamazepina, valproato e 
lamotrigina – foram adicionados mais recentemente, bem como uma série de antipsicóticos 
atípicos, a maioria deles é aprovada para o tratamento de mania aguda, um também para 
monoterapia de depressão aguda e três para tratamento profilático. Cada um desses 
medicamentos está associado com um perfil de efeito colateral e de segurança único, e não se 
pode prever que algum deles seja eficaz para todos os pacientes. Muitas vezes, é necessário 
tentar diferentes medicamentos antes que o tratamento ideal seja encontrado. 
 
TRATAMENTO DE MANIA AGUDA. 
Mania aguda, ou hipomania, em geral é a fase dos transtornos bipolares mais fácil de 
tratar. Os agentes podem ser usados de forma isolada ou em combinação para diminuir a 
exaltação do paciente. É mais aconselhável tratar pacientes com mania grave no hospital, 
onde a dosagem agressiva é possível e uma resposta adequada pode ser obtida em alguns dias 
ou semanas. A adesão ao tratamento, entretanto, é muitas vezes problemática, porque 
indivíduos com mania frequentemente não têm um entendimento de sua doença e se recusam 
a tomar medicamentos. Visto que julgamento comprometido, impulsividade e agressividade 
se combinam para colocar em risco o paciente ou outras pessoas, muitos pacientes na fase 
maníaca são medicados para proteger a si e aos outros contra danos. 
Carbonato de lítio. O carbonato de lítio é considerado o protótipo do “estabilizador 
do humor”. Contudo, visto que o início de sua ação antimaníaca é lento, ele geralmente é 
suplementado nas fases iniciais do tratamento por antipsicóticos atípicos, anticonvulsivantes 
estabilizadores do humor ou benzodiazepínicos de alta potência. Os níveis terapêuticos do 
lítio estão entre 0,6 e 1,2 mEq/L. Seu uso agudo tem sido limitado nos últimos anos por sua 
eficácia imprevisível, seus efeitos colaterais problemáticos e pela necessidade de exames 
laboratoriais frequentes. A introdução de drogas mais modernas com efeitos colaterais mais 
favoráveis, toxicidade mais baixa e menos necessidade de exames laboratoriais resultou em 
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um declínio no uso desse fármaco. Para muitos pacientes, porém, seus benefícios clínicos 
podem ser notáveis. 
Valproato. O valproato (ácido valproico ou divalproex sódico) ultrapassou o uso de 
lítio para mania aguda. Diferentemente do lítio, o valproato é indicado apenas para mania 
aguda, embora a maioria dos especialistas concorde que ele também tem efeitos profiláticos. 
Os níveis de dose típicos de ácido valproico são 750 a 2.500 mg por dia, alcançando níveis 
sanguíneos entre 50 e 120 µg/mL. A dose de carga oral de 15 a 20 mg/kg de divalproex 
sódico a partir do primeiro dia de tratamento tem sido bem tolerada e está associada com um 
início rápido da resposta. Uma série de exames laboratoriais é necessária durante o tratamento 
com essa substância. 
Carbamazepina e oxcarbazepina. A carbamazepina tem sido usada no mundo todo 
por décadas como tratamento de primeira linha para mania aguda, mas obteve aprovação nos 
Estados Unidos apenas em 2004. Suas doses típicas para tratar mania agudavariam entre 600 
e 1.800 mg por dia associadas com níveis sanguíneos entre 4 e 12 µg/mL. É possível que o 
congênere keto da carbamazepina, a oxcarbazepina, tenha propriedades antimaníacas 
semelhantes. Doses mais altas do que as de carbamazepina são necessárias porque 1.500 mg 
de oxcarbazepina equivalem a aproximadamente 1.000 mg de carbamazepina. 
Clonazepam e lorazepam. Os anticonvulsivantes benzodiazepínicos de alta potência 
usados na mania aguda incluem clonazepam e lorazepam. Ambos podem ser eficazes e são 
amplamente utilizados para tratamento adjuvante de agitação maníaca aguda, insônia, 
agressividade e disforia, bem como de pânico. A segurança e o perfil de efeito colateral 
benigno desses agentes os tornam adjuvantes ideais ao lítio, à carbamazepina ou ao valproato. 
Antipsicóticos atípicos e típicos. Todos os antipsicóticos atípicos – olanzapina, 
risperidona, quetiapina, ziprasidona e aripiprazol – demonstraram efeitos antimaníacos e são 
aprovados pela Food and Drug Administration para essa indicação. Comparados com agentes 
mais antigos, como haloperidol e clorpromazina, os antipsicóticos atípicos estão menos 
sujeitos a potencial pós-sináptico excitatório e discinesia tardia; muitos não aumentam a 
prolactina. Entretanto, eles têm uma ampla variação de substancial a nenhum risco para ganho 
de peso com seus problemas associados de resistência a insulina, diabetes, hiperlipidemia, 
hipercolesterolemia e comprometimento cardiovascular. Alguns pacientes, todavia, requerem 
tratamento de manutenção com um medicamento antipsicótico. 
TRATAMENTO DE DEPRESSÃO BIPOLAR AGUDA. 
A utilidade relativa de antidepressivos-padrão na doença bipolar, em geral, e na 
ciclagem rápida e nos estados mistos, em particular, permanece controversa devido a sua 
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propensão a induzir ciclagem, mania ou hipomania. Por conseguinte, os medicamentos 
antidepressivos são, muitas vezes, potencializados com um estabilizador do humor no 
tratamento de primeira linha para um primeiro episódio ou um episódio isolado de depressão 
bipolar. Uma combinação fixa de olanzapina e fluoxetina demonstrou eficácia no tratamento 
de depressão bipolar aguda por um período de oito semanas sem induzir uma mudança para 
mania ou hipomania. 
Paradoxalmente, muitos pacientes que são bipolares na fase deprimida não 
respondem ao tratamento com antidepressivos-padrão. Nesses casos, lamotrigina ou 
ziprasidona de baixa dose (20 a 80 mg por dia) podem ser eficazes. 
A eletroconvulsoterapia também pode ser útil para pacientes com depressão bipolar 
que não respondem a lítio ou a outros estabilizadores do humor e a seus adjuvantes, de modo 
particular em casos nos quais a tendência suicida intensa se apresente como uma emergência 
médica. 
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO DE TRANSTORNO BIPOLAR. 
Prevenir recidivas de episódios de humor é o maior desafio enfrentado pelos 
médicos. Não apenas o regime escolhido deve alcançar seu objetivo principal – eutimia 
continuada – como também os medicamentos não devem produzir efeitos colaterais 
indesejados que afetem o funcionamento. Sedação, comprometimento cognitivo, tremor, 
ganho de peso e erupções cutâneas são alguns efeitos colaterais que levam a descontinuação 
do tratamento. 
Lítio, carbamazepina e ácido valproico, isolados ou em combinação, são os agentes 
de mais ampla utilização no tratamento de longo prazo de pacientes com transtorno bipolar. A 
lamotrigina tem propriedades profiláticas antidepressivas e, possivelmente, de estabilização 
do humor. Pacientes com depressão do transtorno bipolar I que estão tomando lamotrigina 
exibem uma taxa de mudança para mania igual à taxa com placebo. A lamotrigina parece ter 
propriedades antidepressivas agudas e profiláticas superiores, comparadas com propriedades 
antimaníacas. Visto que as depressões súbitas são um problema difícil durante a profilaxia, 
esse medicamento tem um papel terapêutico único. Aumentos muito lentos da lamotrigina 
ajudam a evitar o efeito colateral raro de erupções cutâneas letais. Uma dose de 200 mg por 
dia parece ser a média em muitos estudos. Acredita-se, agora, que a incidência de erupções 
cutâneas graves (p. ex., síndrome de Stevens-Johnson, uma necrólise epidérmica tóxica) 
ocorra em aproximadamente 2 em 10 mil adultos e 4 em 10 mil crianças. 
A suplementação tireoidiana é muitas vezes necessária durante o tratamento de longo 
prazo. Muitos pacientes tratados com lítio desenvolvem hipotireoidismo, e muitos com 
15 
 
transtorno bipolar têm disfunção tireoidiana idiopática. T3 (25 a 50 µg por dia), devido a sua 
meia-vida curta, é muitas vezes recomendado para estratégias agudas de acréscimo, mas T4 é 
usado com frequência para manutenção de longo prazo. Em alguns centros, são usadas doses 
hipermetabólicas de hormônio tireoidiano. Dados indicam melhora tanto das fases maníacas 
como das depressivas com estratégias de acréscimo de T4 hipermetabólico. A Tabela 8.1-12 
resume os princípios do tratamento dos transtornos bipolares. 
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO 
Três tipos de psicoterapia de curto prazo – terapias cognitiva, interpessoal e do 
comportamento – foram estudados para determinar sua eficácia no tratamento do transtorno 
depressivo maior. Mesmo que sua eficácia para essa condição não seja tão bem pesquisada 
quanto a dessas três terapias, a psicoterapia de orientação psicanalítica há muito tem sido 
utilizada para transtornos depressivos, e muitos médicos a utilizam como método principal. O 
que a diferencia dos três métodos de psicoterapia de curto prazo são os papéis ativo e diretivo 
do terapeuta, os objetivos diretamente reconhecíveis e os desfechos para a terapia de curto 
prazo. 
Terapia de orientação psicanalítica. A abordagem psicanalítica aos transtornos do 
humor é fundamentada nas teorias psicanalíticas sobre depressão e mania. Seu objetivo é 
efetuar uma mudança na estrutura da personalidade ou no caráter do paciente, não 
simplesmente aliviar os sintomas. Melhoras na confiança interpessoal, na capacidade para 
intimidade, nos mecanismos de enfrentamento, na capacidade de enfrentar o luto e na 
capacidade de vivenciar uma ampla gama de emoções são alguns dos objetivos dessa terapia. 
A terapia familiar é indicada se o transtorno ameaçar o casamento do paciente ou o 
funcionamento da família, ou se for promovido ou mantido pela situação familiar. A terapia 
examina o papel do membro com a perturbação do humor no bem-estar psicológico geral de 
toda a família; também examina o papel da família na manutenção dos sintomas do paciente. 
Indivíduos com transtornos do humor têm uma alta taxa de divórcio, e cerca de 50% de todos 
os cônjuges relatam que não teriam se casado ou tido filhos se soubessem que o indivíduo iria 
desenvolver um transtorno do humor. 
 
Objetivo Específico 5- Caracterizar o papel da atenção básica à saúde frente a casos 
possíveis e iniciais de transtornos bipolares, realizando corretamente o encaminhamento 
do paciente; 
 
16 
 
A equipe de atenção primária tem um papel fundamental na identificação de casos 
que possam representar transtornos afetivos bipolares e integrá-los a uma linha de cuidado em 
saúde mental. Encarregada de saber onde um usuário de sua área de adscrição está sendo 
tratado. Seu contato com ele e seu apoio poderá melhorar grandemente sua qualidade de vida. 
O maior problema no tratamento dos transtornos afetivos bipolares, que se manifestam 
ciclicamente, com períodos sintomáticos e períodos de acalmia, é o abandono do tratamento, 
quando sintomas desaparecem. A atenção primária, através de visitas domiciliares, pode 
trabalhar no resgate dos desistentes. (Sistema Único de Saúde do Estado de Santa Catarina – 
SUS SC, 2015) 
O atendimento pode se dar em qualquer ponto do sistema de saúde: no SAMU, no 
pronto-socorro do hospital, na UPA, na unidade básica, no Centro de Atenção Psicossocial 
(CAPS), e assim por diante. O interessante é que ousuário, após ter seu quadro clínico 
estabilizado num CAPS, possa ser acompanhado pela equipe de saúde da família. A equipe, 
idealmente, poderia esclarecer possíveis dúvidas, com os especialistas que lhe dão apoio 
matricial em saúde mental. (SUS SC, 2015) 
Os profissionais de saúde deverão avaliar qual o grau de severidade de seus sintomas 
atuais, capacidade de funcionamento, seu grau de insight, se há sintomas de psicose ou não, se 
há riscos financeiro (por prodigalidade e esbanjo) e riscos de agressão a terceiros (por exagero 
da autoconfiança ou por delírio de grandeza ou persecutório). Deverão avaliar, também, a 
natureza e a intensidade do suporte familiar e do potencial de suporte social a ser utilizado. A 
partir daí os profissionais de saúde poderão avaliar o quanto o paciente está capacitado para 
combinar com eles as formas de manter um tratamento, se sua capacidade de julgamento e 
crítica lhe permite fazer acordos e cumpri-los, se os impulsos podem ser controlados de forma 
socialmente aceitável. A partir daí a equipe já poderá definir se o tratamento compreenderá, 
no momento, medicação ou não, se ela será oral ou injetável, e se será voluntário ou 
involuntário. A noção geográfica da rede municipal e regional precisa ser conhecida pelos 
profissionais, pois eles deverão saber para onde se pode encaminhar o paciente, em caso de o 
serviço precisar enviá-lo a uma referência sequencial. (SUS SC, 2015) 
Para o tratamento sequencial da bipolaridade, propõe-se uma aliança terapêutica, 
incluindo a equipe de saúde, os membros da família e o paciente, com o propósito de 
promover a participação ativa e adesão do paciente a seu tratamento. (SUS SC, 2015) 
Reuniões da equipe de saúde com o paciente, seus familiares e outras pessoas 
importantes em sua vida podem definir os papéis de cada um, melhorar a tolerância aos 
sintomas, aprimorar a capacidade de entender a doença e de detectar sinais de melhora e de 
17 
 
piora. O uso da medicação deve ser discutido nestas condições. Em CAPS se pode montar, 
também, grupos de pessoas que usam lítio. 
Para o amplo acompanhamento desses pacientes, propõe-se algumas recomendações: 
Recomendação 1: A equipe deve fazer uma cuidadosa avaliação e, se necessário, 
reavaliações frequentes e sequenciais do caso. 
O retorno do usuário deve ser agendado para breve. Sem se saber, ainda, qual o 
padrão da ciclagem, não se sabe se o episódio vai remitir rapidamente, se ele vai se agravar, 
ou se vai mudar de padrão. Para um caso novo, vivenciando crise de humor (maníaca, 
hipomaníaca, depressiva ou mista), é aconselhável que a equipe de saúde tenha contato 
assíduo com o usuário. Sua ida diária ao CAPS, ou a visita de um membro da equipe de saúde 
à sua casa, pode ser de grande valia. O médico deve reexaminá-lo pelo menos uma semana 
após a primeira consulta, pois a sintomatologia pode mudar rapidamente. Somente os casos já 
conhecidos, bem estudados, podem ter agendamentos espaçados, com usuários de longo 
tempo, que tenham um bom entendimento da doença. (SUS SC, 2015) 
Enquanto a equipe de saúde ainda não conhece bem o usuário e seu padrão de 
variação do humor, pode pedir a ele ou a familiar íntimo, que anote os fatos mais chamativos 
e as variações importantes do humor em um diário, “diário de humor”. (SUS SC, 2015) 
A reavaliação diagnóstica é extremamente importante (1) para as pessoas nas quais o 
tratamento foi parcialmente eficaz e (2) para as pessoas que apresentam recaída dos sintomas. 
Recomendação 2: Estabelecer um bom vínculo de tratamento, entre a equipe e o 
usuário, envolvendo, se possível, sua família. 
O vínculo poderá depender de atitudes pedagógicas e psicoterápicas. Do 
estabelecimento de uma aliança terapêutica de qualidade, com a equipe do serviço. Muitos 
usuários, ao sentirem que os sintomas estão remitidos, decidem abandonar o tratamento, 
pensando não mais necessitar dele. Somente reaparecem no serviço de saúde quando estão 
entrando em novo episódio bipolar. Personalidades histriônicas complexas, paranóides e 
emocionalmente instáveis (bordelines e explosivas), quando agravadas por traços narcísicos 
intensos, podem dificultar a sequência do tratamento. (SUS SC, 2015) 
A equipe pode ajudar o paciente e a família a entender a característica recorrente 
(cíclica) e a natureza flutuante da doença. A gestão eficaz e empática de sentimentos de 
negação , culpa, auto-culpa e hostilidade, num ambiente de psicoeducação adequada, pode 
melhorar o potencial de uma aliança terapêutica saudável e facilitar o desenvolvimento de um 
plano terapêutico individualizado e colaborativo, melhorando a adesão. Se o paciente fizer 
uma adesão ótima ao tratamento o risco de recaída e de complicações (incluindo o aumento da 
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morbidade e mortalidade) diminui. Muitos pacientes costumam usar a negação ou a 
minimização dos problemas decorrentes da bipolaridade. Um número significativo de 
pacientes reluta em abandonar os aspectos prazerosos dos episódios maníacos e hipomaníacos 
(o aumento do desejo e da energia, o excesso de auto-confiança e a falsa sensação de tudo 
poder, pela diminuição da capacidade de julgamento). Muitos optam por boicotar o 
tratamento ao temer uma redução sua inflada produtividade e criatividade, ou ao perceber 
hipomania e mania como um contraponto eficaz para o sentimento desesperançoso e 
melancólico outrora sentido. Os efeitos adversos, os planos de gravidez, os riscos 
teratogênicos , as opiniões negativas sobre medicamentos no paciente, família, amigos e 
profissionais de saúde também afetam a adesão ao tratamento. (SUS SC, 2015) 
Um ingrediente essencial da aliança terapêutica é a criação de um ambiente em que o 
indivíduo pode sentir-se livre para discutir vários aspectos da sua doença , incluindo a 
satisfação ou insatisfação com medicamentos. Ignorar os regimes de farmacoterapia 
recomendados, sem discutí-os com a equipe de saúde, resulta em exacerbação da doença. 
(SUS SC, 2015) 
 Há necessidade de estabelecer ritmos sociais e biológicos saudáveis, desde o inicio 
do tratamento. A privação ou a diminuição do sono pode provocar ou agravar a hipomania e a 
mania. O abuso de substâncias psicoativas pode induzir, agravar e manter um transtorno de 
humor, em pessoas predispostas. Ter padrões saudáveis de sono, alimentação, interação 
social, atividade física e envolvimento social e num trabalho compensador são fatores 
significativamente benéficos e protetores. (SUS SC, 2015) 
 Apesar de o transtorno bipolar não ser uma doença curável, deve ser abordada 
combinação de intervenções psicoeducacionais, farmacoterapêuticas, psicoterapêuticas e 
sociais. Com intuito a prevenção de recorrências e recaídas. 
Recomendação 3: Apoio, psicoeducação e psicoterapia para pacientes e 
familiares quando necessário 
Alguns usuários necessitam de assistência ativa para manter e não comprometer os 
relacionamentos-chave, o emprego e a situação financeira durante a crise afetiva. A equipe de 
saúde pode ajudar o usuário e sua rede de apoio na identificação dos sinais de alerta precoce 
de transtorno afetivo iminente (por exemplo, distúrbios do sono, mudanças nos padrões de 
uso de álcool, problemas de relacionamento interpessoal, de comportamento acadêmico ou de 
trabalho disfuncional). Tais temas devem ser abordados no projeto terapêutico individual. 
(SUS SC, 2015) 
19 
 
A psicoeducação pode incluir todos ou alguns dos seguintes tópicos: 1) 
Reconhecimento e aceitação da doença, 2) Identificação dos gatilhos para a recaída e os 
primeiros sinais de problemas, 3) Padronização rotinas diárias, 4) Estratégias para lidar com 
os amigos e a família e minimização de estressores, 5) Aprender a lidar melhor com as 
mudanças de humor, 6) Entendimento da necessidade do uso da medicação e de como seguir 
a prescrição corretamente, 7) Os riscos potenciais do uso de substâncias psicoativas, os 
problemas relacionados às drogas ilícitas e à automedicação,8) Informações sobre grupos de 
auto-ajuda para problemas específicos, se houverem (por exemplo, a frequência a grupo de 
Alcoólicos Anônimos para dependentes de bebidas alcoólicas é interessantíssimo), 9) 
Planejamento familiar, 10) Riscos relativos a doenças sexualmente transmissíveis, 11) 
Informações sobre recursos e eventuais encaminhamentos para serviços de apoio, tais como 
CRAS (Centro de Referência de Assistência Social), serviços previdenciários (INSS), 
comunidades terapêuticas para dependentes químicos, centros de reforço escolar, serviços de 
aperfeiçoamento profissional (SESI, SENAI), por exemplo, 12) Devem ser feitos esforços 
para fazer psicoeducação compreensível, dada a linguagem do indivíduo, sua origem, cultura 
e nível de leitura. (SUS SC, 2015) 
 
Objetivo Específico 6- Discutir a importância da participação familiar no tratamento 
dos casos de transtorno bipolar, bem como a atuação multiprofissional 
 
Lidar com os altos e baixos do transtorno bipolar pode ser difícil – e não apenas para 
os pacientes. Os comportamentos e variações de humor imprevisíveis dos bipolares têm um 
grande impacto na vida social, principalmente familiar. Um acompanhamento médico regular, 
bem como o apoio dos familiares e amigos são essenciais no tratamento do transtorno bipolar. 
Dicas para ajudar um familiar com transtorno bipolar: 
O transtorno bipolar leva a variações extremas de humor, no qual períodos depressivos 
se alternam com períodos de euforia e agitação (fase chamada de mania). Veja como é 
possível ajudar: 
Demonstre apoio - muitos pacientes com transtorno bipolar relutam em procurar 
ajuda por receio do impacto que o diagnóstico pode ter sobre a família e no convívio com os 
amigos. Procure manter o paciente acolhido e demostre disponibilidade em ajudar, com 
cuidado para não parecer condescendente. 
Reconheça os sinais de alerta - algumas pistas podem indicar que um episódio de 
mania ou de depressão está prestes a ocorrer. O reconhecimento precoce das crises pode 
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facilitar ajustes do tratamento, evitando desequilíbrios maiores. Alguns sinais como dormir 
pouco e falar rapidamente podem servir de alerta para um período mania, já a depressão pode 
se manifestar com uma leve tristeza, cansaço ou mesmo dificuldade para dormir. 
Identifique possíveis gatilhos - alguns fatores podem desencadear ou piorar os 
sintomas das crises bipolares. Por exemplo: estresse, mudanças na rotina, sono prejudicado, 
consumo de álcool. Procure observar se há uma situação específica que pareça preditora de 
uma crise e, se possível, ajude evitá-la. 
Comunique-se abertamente - a comunicação aberta e honesta é essencial para lidar 
com transtorno bipolar Ouça atentamente, procure não julgar ou criticar os comportamentos 
do paciente. A terapia familiar também pode ser sugerida pelo profissional para ajuda no 
tratamento. 
Discuta uma estratégia de enfrentamento - aproveite períodos de humor estável 
para conversar sobre formas de manejo da doença. Por exemplo: estabelecer uma rotina ou 
propor acordos, regras para os períodos de mania. Isso pode ajudar na prevenção de situações 
de risco. 
Reaja com calma e racionalidade - em momentos de crise, os pacientes tendem a 
apresentar comportamentos mais agressivos e hostis. Procure manter a tranquilidade da 
comunicação e das ações. Evite entrar em discussões ou situações de conflito. 
Incentive comprometimento com o tratamento do transtorno bipolar: 
O transtorno bipolar é uma condição para a vida toda, requer acompanhamento regular 
e contínuo, com profissional qualificado, que irá determinar as possíveis terapias. 
As alterações de humor muitas vezes comprometem a adesão ao tratamento, fazendo 
com que crises mais sérias sejam comuns com a interrupção dos medicamentos sem 
orientação. Procure saber se o paciente tem seguidos as orientações médicas, se tem 
conseguido tomar as medicações regularmente, ou mesmo se algum efeito colateral o está 
incomodando. Tente estabelecer, em comum acordo, a maneira como a ajuda à adesão será 
feita, sempre respeitando a autonomia e a condição em que o paciente se encontra. Esse 
suporte também pode ser complementado pelo profissional de saúde que está acompanhando 
o caso. 
Situações de risco em pacientes com transtorno bipolar: 
Situações de risco podem ser comuns nos pacientes bipolares, tanto nos períodos de 
depressão quanto nos períodos de mania. Isso inclui desde acidentes leves, por imprudência, 
ou mesmo situações mais graves como a autoflagelação e o suicídio. 
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Fique atento a qualquer sinal de pensamento ou comportamento suicida, busque ajuda 
e orientação profissional imediatamente e certifique-se que o paciente siga em ambiente 
seguro. 
Cuide de si mesmo além do familiar com transtorno bipolar: 
Cuidadores, familiares e amigos dos pacientes com transtorno bipolar encontram-se 
muitas vezes em um cenário de estresse emocional importante, aumentando o risco do 
desenvolvimento de depressão e de outros problemas de saúde. Portanto, invista tempo para 
cuidar também de si mesmo. 
Não negligencie sua saúde - tenha uma alimentação saudável, durma bem e pratique 
exercícios físicos regularmente. 
Gerencie o estresse - tire um tempo para atividades de lazer e descanso. Outra dica 
para manter o estresse sob controle é praticar técnicas de relaxamento, como a meditação. 
Procure apoio emocional - um profissional de saúde qualificado pode ser importante 
para ajudá-lo a entender as angústias, sensações e medos que esse cenário de convivência com 
o paciente bipolar pode trazer. 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
 
Diante ao que foi explanado, a existência de declínios nas funções cognitivas e 
também nas funções executivas tende a agravar-se com o passar do tempo e com a frequência 
em que se manifestam os episódios do TB. Tal prejuízo cognitivo, presente mesmo nas fases 
de remissão, afeta a capacidade de autonomia do paciente, sendo uma das principais causas 
que influem negativamente na adesão ao tratamento. 
Além disso, a adequada profilaxia dos possíveis danos causados aos portadores, 
advindos das alternâncias dos episódios de humor do TB, requer a elucidação dos 
mecanismos responsáveis por esses declínios, sendo, eles, de ordem cognitiva, funcional, 
afetiva e social. Assim, ao considerar-se as taxas de prevalência do TB na população e seus 
impactos na vida dos portadores e seus familiares, bem como os gastos gerados ao Sistema de 
Saúde, estudos que venham a colaborar para um entendimento mais lúcido sobre os 
mecanismos envolvidos no TB são de grande importância tanto do ponto de vista clínico, 
ocupacional e emocional do portador quanto do ponto de vista social. 
 
 
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REFERÊNCIAS 
 
ALCANTARA, I., et al. Avanços no diagnostico do Transtorno do Humor Bipolar. R. 
Psiquiatr. RS. v. 25, n. 1, p. 22-32, 2003. 
 
KAPLAN, H.; SADOCK, B.; GREBB, J. Compêndio de Psiquiatria: ciência, 
comportamento e psiquiatria clínica. 9a Edição, Porto Alegre: Artes Médicas, 1997. 
 
Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 
2014. 
Sistema Único de Saúde do Estado de Santa Catarina. Transtorno afetivo bipolar: 
protocolo de acolhimento. Protocolo da Rede de Atenção Psicossocial, baseado em 
evidências, para o acolhimento de problemas de saúde vinculados ao transtorno afetivo 
bipolar. 2015. Acesso em: 28.11.2010. Disponível em: 
https://www.saude.sc.gov.br/index.php/documentos/atencao-basica/saude-mental/protocolos-
da-raps/9193-transtorno-afetivo-bipolar-acolhimento/file