CÂNCER DE PELE - PROBLEMA 05 - MOD 01 - P4

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COMPREENDER A NEOPLASIA DE PELE
Definição
Em 1775, Sir Percivall Pott notou uma correlação etiológica entre a exposição à fuligem de chaminé e o CEC
Durante a Revolução Industrial, ligações ao arsênico, coaltar e creosoto também foram identificadas. No fim do século XIX,
Paul Unna notou uma conexão com a luz UV, quando descreveu o desenvolvimento de câncer de pele em marinheiros em
locais severamente expostos ao sol.
Evidências da síndrome do carcinoma basocelular nevóide, consistindo nos cistos de mandíbulas, sindactilia e espinha bífida,
foram identificados em múmias egípcias de quase 4.000 anos de idade. Por volta dos anos 1850, H. Lebert foi o primeiro a
usar o termo “úlcera roedora” para descrever CBC de longa duração não tratados
Câncer melanoma: Se origina nas células que produzem a melanina (melanócitos)
- É mais grave, possui alta capacidade de provocar metástases
- Há quatro tipos: extensivo superficial, nodular, lentigo maligno e acral-lentiginoso
Câncer de pele não melanoma: Se origina em outras estruturas
- Dividido em: Carcinoma basocelular (infiltrativo e pigmentado) e epidermóide
Epidemiologia
➔ O câncer de pele não melanoma (CPNM) representa o tumor maligno mais frequentemente observado entre os
caucasianos
➔ CPNM, se negligenciada ou inadequadamente gerenciados, podem causar morbidade e até mesmo a morte
Há mais casos de câncer de pele na população norte-americana do que de todos os outros tumores malignos juntos;
estima-se que um a cada cinco norte-americanos desenvolverá câncer de pele durante sua vida
A quantidade média de radiação UV anual está correlacionada à incidência de câncer de pele. Há também uma relação direta
entre a incidência de CPNM e a latitude => quanto maior a proximidade do equador, maior a exposição à radiação UV.
Na Austrália, o risco cumulativo por volta dos 70 anos de idade de se ter ao menos uma lesão CPNM é de 70% para
homens e de 58% para mulheres. A incidência de CPNM aumenta com a idade, com um forte aumento em homens com
CBCs depois dos 60 anos.
Queratose Actínica
- São lesões pré-malignas
- São tão comuns que se estima atualmente que até 12% dos indivíduos nos EUA tenha
- No Reino Unido, as taxas de incidência de QAs são cerca de 15 vezes maiores que para o CBC e CEC. Mais de
80% das QAs ocorrem na cabeça, no pescoço e nas extremidades superiores (dorso das mãos e antebraços). As
- QAs são mais frequentes em pacientes com histórico prévio de QA, com idade avançada e nos homens. As QA são
também sinais de risco para o desenvolvimento de CEC invasivo
CEC - Carcinoma Espinocelular
- A demografia do CEC é semelhante à das QA e a maioria dos CEC ocorre na cabeça, no pescoço e nas
extremidades superiores.
Nas populações de pele clara, o grau de exposição aos raios UV está relacionado ao desenvolvimento de CEC. Já nas
populações de pele negra, a patogênese do CEC não está relacionada à exposição ao sol, mas à irritação crônica ou a
ferimento
- Mortalidade associada à CEC é mais alta em pessoas brancas e mais velhas, e homens têm uma taxa de mortalidade
maior, de 3:1
- CEC localizados na orelha, nos lábios e na genitália parecem oferecer risco maior de morte
CBC - Carcinoma Basocelular
- é o câncer de pele mais comum em humanos e homens geralmente têm taxas maiores de CBC que as mulheres
- A mortalidade relacionada à CBC é muito rara e ocorre principalmente em pacientes imunocomprometidos e
indivíduos com síndrome do carcinoma de células basal nevoide (SNBC).
- Casos de metástases de CBC são mais comuns quando originados dos tumores com padrões histológicos
agressivos (morfeiforme, infiltrante, metaplásico, basoescamoso). A invasão do espaço perineural pode ser um
indicador de agressividade da doença.
A metástase geralmente envolve linfonodos, pulmões, ossos e pele. A idade média no momento da morte é mais alta do que
nos casos de CEC e a razão de mortalidade ajustada de acordo com a idade para o CBC tem sido estimada em 0,12 de
100.000. O risco de morte está relacionado a aumento da idade, raça caucasiana e sexo masculino
No Brasil:
O câncer de pele é o mais comum no Brasil - Corresponde a cerca de 30% de todos os tumores malignos
- Melanoma: representa 3%, é mais agressivo (metástase), tem prognóstico bom se detectado precocemente
➔ Estimativa de novos casos no Brasil: 8.450, sendo 4.200 homens e 4.250 mulheres (2020 - INCA)
➔ Número de mortes no Brasil: 1.978, sendo 1.159 homens e 819 mulheres (2019 - Atlas de Mortalidade por Câncer
- SIM)
Etiologia e Fatores de risco
Exposições Ambientais
Radiação UV:
A exposição aos raios UV é a causa predominante do CBC e do CEC cutâneo, como evidenciado por estudos com
migrantes, a correlação de incidência de latitude, e estudos com animais. Há, no entanto, uma diferença no tipo de exposição
aos raios UV:
- Para CBCs, episódios intermitentes intensos de exposição à radiação UV e queimaduras em qualquer idade parece
aumentar o risco, enquanto a exposição UV cumulativa a longo prazo e queimaduras solares na infância aumentam o
risco de desenvolvimento de CCEs e QAs
Bronzeamento Artificial
- Aumento do risco para o CPNM pessoas expostas a fontes artificiais de radiação UV.
Exposição terapêutica ao UV
Pessoas com psoríase e vitiligo têm demonstrado um risco maior para CPNM. Enquanto o acompanhamento a longo prazo
de pacientes com psoríase que se submeteram a terapia com UV e alcatrão (Goerckman) não demonstrou aumento de
CPNM, a terapia PUVA a longo prazo foi associada ao aumento significativo do risco de desenvolvimento de CEC (risco
relativo ajustado = 8,6 para exposição acumulada de 100 e 337 tratamentos)25. Com terapia prolongada, um pequeno
aumento do risco de desenvolvimento de CBC também foi notado. Além dos efeitos diretos de PUVA, a imunossupressão
induzida por PUVA também pode ser importante.
Radiação ionizante
A exposição à radiação ionizante leva ao risco três vezes maior de se ter CPNM26. O risco está na proporção da dose de
radiação. Altas doses fracionadas (maiores que 12 a 15 Gy) parecem ser necessárias para induzir a formação do tumor.
Assim, o risco pode ser menor se um grande número de pequenas doses fracionadas é realizada. A maioria dos CEC e CBC
que ocorrem após exposição à radiação ionizante tem um período de latência de até várias décadas, e a maioria dos casos
ocorre aproximadamente 20 anos depois da exposição inicial.
O tratamento de tinea capitis com radiação (antes da descoberta das medicações sistêmicas antifúngicas efetivas) tem sido
ligado ao desenvolvimento de múltiplos CBC. Em um estudo com 2.224 crianças que receberam terapia com radiação para
tinea capitis (comparado a um grupo controle de 1.380 pacientes que receberam somente medicação tópica), o risco relativo
de desenvolvimento de CBC de cabeça e pescoço entre os caucasianos irradiados foi de 3,627. CBC foram observados no
campo de radiação após tratamento de mancha vinho do porto e doença de Hodgkin, assim como exposição acidental28.
Fatores de risco ocupacionais
Pessoas com ocupações ao ar livre têm maior risco de desenvolver CPNM. Pilotos de linhas aéreas, que estão expostos a
radiações ionizantes durante o voo, têm demonstrado ter risco elevado de desenvolver CBC e CEC29. Outras ocupações
associadas a um risco aumentado para CPNM incluem trabalhadores têxteis, marinheiros, engenheiros de locomotivas e
trabalhadores agrícolas.
Exposição a agentes químicos
Múltiplos agentes químicos orgânicos foram associados ao aumento no risco
de CPNM30 (Tabela 108.4). A exposição a agentes químicos ocupacionais que
podem levar a câncer de pele envolvem mais comumente pesticidas, asfalto,
alcatrão, hidrocarbonetos aromáticos policíclicos e tipicamente resultam em
CEC. O CPNM induzidos por agentes químicos são geralmente localizados
mais comumente nos braços e, usualmente, múltiplos
- O arsênico é uma causa bem definida de CEC. Uma pista para a exposição ao arsênico é a presença de queratose
palmoplantar. Os CECs que são induzidas peloarsênico são geralmente múltiplas28. Cada vez mais provas indicam
que o arsênico atua como um promotor de tumor por modulação das vias de sinalização responsáveis pelo
crescimento de células32. O CBC também tem sido relatado com extensiva exposição ao arsênico. O período de
latência típico entre a exposição e o desenvolvimento clínico de CPNM é de 20 a 40 anos
Infecção pelo papilomavírus humano
Os papilomavírus humano (HPV) são um grupo grande de vírus tumorais de DNA que infectam o epitélio da pele e das
mucosas, induzindo a lesões hiperproliferativas, mais comumente verrugas. Além da associação entre o HPV e os CCEs
anogenitais, inclusive em pacientes infectados pelo HIV, os indivíduos com epidermodisplasia verruciforme (EV) são
conhecidos por terem um risco significativamente aumentado de CECs em desenvolvimento, especialmente em locais
expostos ao sol (ver adiante). A infecção pelos tipos de HPV denominada EV ou betatipos (Tabela 79.1) é também observada
na população em geral, em particular em receptores de transplante de órgãos imunossuprimidos34. Devido aos subtipos
específicos de HPV serem considerados cocarcinogênicos atuantes em conjunto com UV no desenvolvimento precoce de
CEC35, um foco atual da pesquisa é o desenvolvimento de vacinas contra o HPV que visa a este problema36.
Imunossupressão
Transplante de órgãos
Receptores de transplante de órgãos têm um acentuado aumento da incidência de CPNM, principalmente CEC. A
incidência de CBC nos pacientes transplantados é de cinco a dez vezes maior que na população em geral, enquanto a
incidência de CEC é 40 a 250 vezes maior. Os fatores de risco incluem tipo de pele, exposição solar cumulativa, a idade de
transplante e o grau e duração da imunossupressão.
O CEC é uma causa significativa de morbidade e mortalidade em receptores de transplantes37,38. A patogênese do câncer
de pele nos receptores de transplante é multifatorial, envolvendo imunidade reduzida, efeitos carcinogênicos diretos de
medicamentos imunossupressores, infecção por HPV e exposição à luz UV. Receptores de transplantes são os primeiros a
desenvolver várias lesões e estão mais propensos a sofrer recorrências locais e regionais e metástases33 (Fig. 108.1)37.
QAs e CECs começam a aparecer mais frequentemente vários anos após o transplante. As lesões são geralmente múltiplas
e costumam desenvolver-se em áreas expostas ao sol. O DNA do HPV é encontrado em aproximadamente 70% a 90% dos
CEC associados a transplantes. Tumores de transplantados contêm cepas de HPV que ocorrem em verrugas cutâneas
benignas comuns (HPV tipos 1 e 2), epidermodisplasia verruciforme (HPV 5 e outros), verrugas de alto risco oncogênico
(HPV tipos 16 e 18) e verrugas genitais de baixo risco oncogênico (HPV tipos 6 e 11). Algumas vezes, vários tipos de HPV
são detectados em um mesmo tumor.
Em uma série de pacientes de transplante renal dos EUA, 5% morreram de câncer cutâneo. Em outra série de pacientes
transplantados cardíacos provenientes da Austrália, 27% morreram de câncer cutâneo. Dois terços dessas mortes foram
devidas a CEC. Pacientes que recebem transplantes hematopoiéticos não enfrentam esse aumento acentuado na incidência
de câncer de pele, ( a menos que tenham recebido variconazol por um longo período) presumivelmente em função de menor
duração da imunossupressão.
Drogas imunossupressoras
O uso de medicamentos imunossupressores, exceto para receptores de transplantes de órgãos, como discutido
anteriormente, também aumenta o risco de desenvolvimento de CPNM (particularmente CEC). O risco de desenvolvimento
de CEC está diretamente relacionado ao tempo de uso de drogas imunossupressoras. Em um estudo, o risco de CEC foi
significativamente maior nos receptores de glicocorticosteroides orais (taxa de probabilidade = 2,31) e o risco de CBC
também foi elevado (taxa de probabilidade = 1,49)39.
Infecção por HIV
Pacientes com infecção pelo HIV correm risco de desenvolverem vários tipos de câncer, incluindo o CEC40. A incidência
do HPV relacionado ao CEC anal é significantemente aumentada nesta população. Exames periódicos e citologias anais são
recomendados para a vigilância. O comportamento biológico desses CEC pode ser agressivo.
Outros fatores de risco
Outros possíveis fatores de risco incluem residência em grandes altitudes, queimaduras térmicas, úlceras crônicas e
tabagismo41. Embora as evidências de modelos animais sugiram uma relação entre a ingestão de gordura e a incidência de
câncer de pele, resultados de estudos epidemiológicos subsequentes foram inconsistentes e falharam em mostrar quaisquer
evidências dessa associação ou de outros fatores dietéticos (p.ex., vitaminas, minerais)34,42-44.
Fatores de Risco Genético
Predisposição genética
Características fenotípicas, como cabelo vermelho, pele clara, baixa capacidade de bronzeado e sardas foram identificados
como fatores de risco para o melanoma, assim como CPNM13. Pigmentação é um caráter poligênico, com polimorfismos em
vários genes que levam à variação observada na raça humana (Tabela 65,5). Um gene-chave codifica o receptor de
melanocortina-1 humano (MC1R), que é expressa na superfície de células de melanócitos. Estudos populacionais em diversos
grupos étnicos têm mostrado que a região de codificação do humano MC1R é notavelmente polimórfica (Fig. 65.14). Em
caucasianos, existe uma forte associação entre nove alelos MC1R variantes comuns e o fenótipo de pele cabelo e pele
vermelhos, colocando essas pessoas em maior risco de fotocarcinogênese45.
Síndromes genéticas associadas ao aumento do risco de CPNM
Xeroderma pigmentoso
O xeroderma pigmentoso (XP) consiste em um grupo de desordens autossômicas recessivas, caracterizado por defeitos no
reparo do DNA (Cap. 86). O CPNM e o melanoma ocorrem com muito mais frequência nesses indivíduos quando expostos
à luz solar. Os CPNM aparecem em uma idade precoce (idade média de 8 anos) e o risco de CPNM em indivíduos afetados
de < 20 anos de idade é de 4.800 vezes o da população em geral. Evitar estritamente a exposição aos raios UV pode
reduzir significativamente a formação de CPNM.
Albinismo oculocutâneo
O albinismo oculocutâneo é composto por um grupo de transtornos autossômicos recessivos em que há um grau variável de
redução da pigmentação da pele, olhos e dos cabelos (Cap. 66). Em uma idade relativamente precoce, CPNM, especialmente
CEC, e melanoma cutâneo surgem com maior frequência, como no XP, evitar a exposição à luz solar pode reduzir muito o
desenvolvimento tumoral. No entanto, o CEC cutâneo metastático ainda é um problema significativo em algumas regiões do
mundo, como a África equatorial.
Epidermodisplasia verruciforme
A epidermodisplasia verruciforme (EV) é uma doença rara, normalmente de herança recessiva, na qual existe uma ampla
colonização da pele por HPV de múltiplos subtipos (Cap. 79) A evidência encontrada para associação entre infecção
cutânea por HPV e CEC foram relatadas primeiro nestes pacientes. Um terço a metade desses pacientes desenvolverá
CEC na idade adulta, geralmente em áreas de exposição ao sol e várias décadas mais cedo do que o desenvolvimento típico
de CEC na população em geral. O comportamento biológico agressivo, incluindo invasão perineural, metástases e morte,
tem sido relatados. Os subtipos de HPV frequentemente identificados nos CEC que surgem em pacientes com EV são 5 e
8.
Epidermólise bolhosa distrófica
A epidermólise bolhosa distrófica associada a cicatrizes significativas tanto pode resultar de mutações dominantes como
recessivas no gene do colágeno tipo VII. Os CEC aparecem mais frequentemente na forma recessiva, que são a causa mais
comum de morte. Os tumores normalmente se desenvolvem durante a terceira e a quinta décadas de vida, são geralmente
múltiplos e demonstram um comportamento agressivo em termos de recorrências e metástases. É incerto se esse
comportamento biológico agressivo se deve ao desenvolvimento do tumor com formação de cicatrizes e feridas crônicas não
curadas,assim como a mutações específicas no gene do colágeno tipo VII ou à elevação dos níveis de fator de crescimento
de fibroblasto.
Síndrome do carcinoma basocelular nevoide (NCBC)
A síndrome do carcinoma basocelular nevoide (síndrome NCBC; síndrome de Gorlin), é uma doença autossômica dominante
rara devida a mutações no gene PTCH humano46.
Manifestações da síndrome incluem CBCs múltiplos ou de início precoce, queratocistos odontogênicos da mandíbula, sulcos
palmoplantares, calcificação da foice cerebral e anomalias do esqueleto (Tabela 108.5). Indivíduos afetados podem
desenvolver neoplasias específicas, como meduloblastomas, meningiomas (bilaterais) fibromas ovarianos e fibromas
cardíacos. Vale ressaltar que os meduloblastomas comumente são originados no começo da infância, portanto, a suspeita de
síndrome de NCBC em idade precoce permite triagem de indivíduos em risco
CBCs comumente aparecem após puberdade, mas podem se desenvolver durante a infância. O número de CBCs em um
único paciente varia de poucos para mais de mil (Fig. 108.2). Os CBCs favorecem as áreas expostas ao sol da face, pescoço
e tronco superior, mas podem ocorrer em localizações protegidas do sol. Como na população em geral, CBCs nodulares
comumente ocorrem na face, enquanto CBCs superficiais são encontrados primariamente no dorso. Lesões individuais
podem ser papulonodulares, pedunculadas, pigmentadas, erodidas, ulceradas, ou ser uma combinação dessas características.
Os CBCs são, por vezes, diagnosticados erroneamente como nevos melanocíticos, angiomas ou mesmo fragmento da pele.
O curso clínico dos tumores cutâneos é comumente indolente antes da puberdade, depois da qual eles crescem e,
eventualmente, tornam-se ulcerados, como na população geral. Indivíduos com síndrome NCBC são intensamente sensíveis
à radiação ionizante, e centenas de tumores podem se desenvolver em crianças após radioterapia para meduloblastoma.
Achados adicionais cutâneos incluem cisto de inclusão epidermoide e milia facial.
Síndrome de Bazex e síndrome Rombo
A síndrome de Bazex é uma condição rara, que consiste em atrofodermia folicular (geralmente em áreas circunscritas, como
o dorso das mãos e dos pés), hipotricose, hipo-hidrose localizada, milia, cisto epidermoide e múltiplos CBCs, principalmente
faciais. Transmissão genética, na maioria das famílias, parece ocorrer de maneira dominante ligada ao X. Às vezes, uma fonte
de confusão é a completamente diferente síndrome de Bazex (acroqueratose paraneoplásica), na qual placas psoriasiformes
de dedos, pés, orelhas e nariz estão frequentemente associadas a CEC de vias aerodigestivas superiores. Na forma de
atrofodermia da síndrome de Bazex, os CBC surgem na segunda década de vida e frequentemente têm um aspecto
histopatológico semelhante ao tricoepitelioma.
A chamada síndrome Rombo tem muitas das características da síndrome de Bazex. Os pacientes têm uma aparência de
atrofodermia vermiculada, com evidência de proliferação de dutos histologicamente sudoríparos. Além disso,
frequentemente têm hipotricose, blefarite, eritema telangiectásico periférico (facial/acral), mílio, tricoepiteliomas e CBCs.
Risco de Cânceres Adicionais
Indivíduos portadores de CBC ou CEC têm maior risco de desenvolver outros CBCs e CECs47, em comparação à
população em geral. Pacientes portadores de CPNM também correm maior risco de desenvolvimento de melanoma48.
Além disso, pessoas com um histórico de CPNM apresentam risco aumentado de desenvolvimento e morte por outros
cânceres (não cutâneos)
Tipos
Características das lesões malignas e benignas:
MALIGNOS:
Carcinoma Basocelular
- Epitelioma basocelular e úlcera roedora são sinônimos antiquados de carcinoma de células basais
- Síndrome de nevo basocelular é um sinônimo não preferencial de síndrome do carcinoma de células basais nevoide
(síndrome de Gorlin)
Características Clínicas
CBC é um tumor que surge na pele danificada pelo sol. Ele raramente se desenvolve nas palmas e solas ou membranas
mucosas. Atualmente, apesar da descrição de mais de 26 diferentes subtipos de CBC, falta uma classificação que seja
universalmente aceita62. Na opinião dos autores, existem quatro principais tipos clinicopatológicos distintos, a saber,
nodular (Fig. 108.14), superficial (Fig. 108.15), morfeiforme (Fig. 108.16) e fibroepitelial (também referido como
fibroepithelioma de Pinkus; Fig. 108.17)63. Combinações dos últimos três tipos de CBC com o nodular podem ocorrer.
Embora todos os tipos de CBC podem ulcerar, a ulceração é observada com mais frequência no tipo nodular. Além disso,
quantidades variáveis de melanina podem estar presentes dentro destes tumores (Fig. 108.18), embora a maioria dos CBCs
sejam amelanóticos; CBCs pigmentados são observadas mais frequentemente em pessoas com fotótipos de pele mais
escura64. Um fator de confusão significativo ocorre, quando se tenta classificar CBCs, é o número de diferentes padrões
histopatológicos que se tornam entrelaçados com subtipos clínicos. Os exemplos mais conhecidos são CBCs cístico,
micronodular e basoescamosos. Uma lista mais completa de padrões histopatológicos é apresentada na Tabela 108.8.
Embora estes padrões possam ser vistos em todos os quatro tipos clinicopatológicos principais de CBC, são observados
mais frequentemente no tipo nodular.
Carcinoma basocelular nodular
CBC nodular é o subtipo mais comum, respondendo por aproximadamente 50% de todos os CBCs. As lesões tipicamente
apresentam-se como uma pápula perolada brilhante ou nódulo com uma superfície lisa e presença de telangiectasias
arbóreas (Fig. 108.14A). Com o tempo, o tumor pode se ampliar e ulcerar (úlcera roedora, úlcera fagedênica), mas uma borda
elevada laminada geralmente permanece e é um indício clínico para o diagnóstico (Fig. 108.14E). Os locais de predileção são
a face, especialmente nas regiões malares, pregas nasolabiais, fronte e pálpebras, mas CBC nodulares podem surgir em
qualquer área pilosa da pele. Eles raramente são vistos em locais não pilosos, por exemplo, mucosa genital.
O diagnóstico diferencial de lesões ulceradas inclui neoplasias anexiais (Cap. 109.), nevos melanocíticos intradérmicos (vasos
mais suaves e vírgula, à dermatoscopia), carcinoma de células de Merkel e melanoma cutâneo (lesão amelanótica mais
frequentemente do que melânica); para lesões ulceradas, ver Tabela 45.3 e Figura 105.1.
Carcinoma basocelular superficial
CBCs superficiais tipicamente se apresentam como uma pápula bem circunscrita, eritematosa, mácula/placa ou pápula/placa
fina, com diâmetro variando de poucos milímetros a vários centímetros (Fig. 108.15). Novas descobertas incluem escama
focal e/ou crostas, uma fina borda convoluta, e quantidades variáveis de melanina; nas lesões maiores, áreas de regressão
espontânea podem estar presentes, caracterizadas pela atrofia e hipopigmentação. A idade média de diagnóstico é de 57
anos, uma idade mais jovem do que para outros tipos de CBC43, e em grupos etários mais jovens, CBC superficial é o
subtipo mais comum65. Esta variante de CBC ocorre mais no tronco e nas extremidades, com menos frequência, ocorre na
região da cabeça e pescoço. Múltiplas lesões podem estar presentes.
O padrão de crescimento é essencialmente horizontal, mas esses tumores podem ocasionalmente tornarem-se bastante
invasivos, com endurecimento, ulceração e formação de nódulo. A propagação subclínica lateral e extensa é responsável pela
taxa significativa de recorrência desses tumores após o tratamento cirúrgico de rotina. O diagnóstico diferencial inclui
queratose liquenoide solitária e a doença de Bowen (mais escamosa), bem como doenças inflamatórias, tais como dermatite,
psoríase e lúpus eritematoso cutâneo.
Carcinoma basocelular morfeiforme
Este subtipo menos comum de CBC frequentemente se apresenta como uma área ligeiramente elevada até uma área
deprimida, de endurecimento, na qual com frequência observamos, bordas rosa-claro a esbranquiçadas mal definidas (Fig.
108.16.); ele muitas vezes seassemelha a uma cicatriz ou placa de morfeia. A superfície da lesão é normalmente lisa, embora
crostas com erosões ou ulcerações subjacentes, bem como pápulas sobrepostas podem ser observadas. Enquanto uma
borda elevada nacarada é tipicamente ausente, telangiectasias podem estar presentes. O comportamento biológico é
geralmente mais agressivo, com uma destruição local extensa.
O carcinoma basocelular fibroepitelial
Esta variante rara da CBC geralmente se apresenta como uma placa séssil cor de pele ou rosa ou papulonodulares
pedunculados com uma superfície lisa (Fig. 108.17). Ele acomete preferencialmente o tronco, especificamente o dorso
inferior. CBCs fibroepiteliais geralmente ocorrem em indivíduos com múltiplos CBCs superficiais. O diagnóstico diferencial
inclui um pólipo fibroepitelial grande ou nevo intradérmico.
Subtipos histopatológicos adicionais de CBCs
Carcinoma basoescamoso
O carcinoma basoescamoso (CBC metaplásico) é um tumor que tem características histológicas basaloides, bem como
características escamosas eosinofílicas de CEC. Estes tumores podem se comportar biologicamente mais como um CEC do
que como um CBC, ou seja, ter um comportamento mais agressivo, com maior probabilidade de recorrência após o
tratamento e metástase66. Estimou-se que esta variante, constitui 1% de todos os CPNMs. Quando ocorrem metástases,
elas podem teraspecto semelhante ao do tumor original ou podem lembrar um CEC pouco diferenciado. A incidência de
metástases no caso dessa variante de CBC tem sido estimada em mais de 5%.
Carcinoma basocelular micronodular
Este termo aplica-se à histopatologia CBCs no qual agregados menores de células basaloides infiltram a derme. Os CBC
micronodulares são notáveis por seu comportamento destrutivo, propagação subclínica e alta taxa de recorrência.
Clinicamente, eles podem apresentar-se como máculas, pápulas ou placas discretamente elevadas, e pode ser difícil
diferenciá-los do CBC nodular.
Carcinoma Espinocelular
- Doença de Bowen – carcinoma espinocelular in situ
A mais comum apresentação de CEC in situ é uma placa eritematosa descamativa ou uma placa ligeiramente elevada (Fig.
108.4) que surge na pele exposta ao sol de idosos. Porém, ela pode se desenvolver em indivíduos mais jovens com danos
significantes causados pelo sol. A doença de Bowen pode surgir de uma lesão nova ou de uma QA preexistente. As
localizações mais comuns são a cabeça e o pescoço, seguidos pelo tronco e pelas extremidades. As lesões podem tornar-se
crostas e em CEC in situ de mucosa anogenital, e as erosões podem ser proeminentes (
A distinção clínica entre CEC in situ e QA, CBC superficial, psoríase e eczema numular pode às vezes ser difícil (Fig.
108.4D). Geralmente, QAs são lesões menores e CBC superficiais geralmente têm um aspecto mais brilhante e uma
elevação fina levando à formação da borda. Os doentes com psoríase e dano actínico difuso podem representar um
verdadeiro dilema diagnóstico, com pápulas e placas psóricas concomitantes, assemelhando-se clinicamente às QAs e à
doença de Bowen.
CEC in situ induzido por arsênico lembra clinicamente a variedade clássica, mas tem uma forte tendência de ser multifocal e
surge sobre as áreas do tronco não expostas ao sol. Achados associados incluem queratoses palmoplantares e
hipopigmentação gutata sobrepostas à hiperpigmentação (Cap. 88).
Papulose Bowenoide é um termo usado quando as alterações histopatológicas da CEC in situ são encontrados dentro de
verrugas genitais, geralmente devido a uma infecção com cepas oncogênicas, tais como HPV-16 ou 18. Dermatologistas
muitas vezes preferem usar este termo quando múltiplas pápulas estão presentes, em vez de chamar todos eles CEC in situ,
porque as lesões raramente se tornam invasoras. A aparência clínica pode variar de pequenas pápulas acastanhadas do
pênis para pápulas perianais róseas e para placas róseas a acastanhadas nas dobras inguinais (Caps. 73 e 79). Permanece
em debate se essa entidade representa verdadeiro CEC in situ ou uma variante histológica.
Outras variantes do CEC in situ incluem uma variante pigmentada geralmente encontrada em indivíduos com a pele mais
escura e a forma verrucosa. O CEC in situ pigmentado pode ser confundido com uma lesão melanocítica, e o CEC in situ
verrucoso pode simular uma verruga, clinicamente.
- Carcinoma invasivo de células escamosas
O CEC cutâneo invasivo geralmente surge no interior de uma área cutânea danificada pelo sol, mais comumente no couro
cabeludo calvo, rosto, pescoço, antebraços, mãos extensores dorsais e canelas (Fig. 108.6A–D). A cor varia geralmente de
eritematosa a cor de pele, raramente há variantes pigmentadas. CECs são muitas vezes papulonodulares, mas podem ser em
placas, papilomatosos ou exofíticos. O grau de escamas associadas varia, com algumas lesões se tornando bastante
hiperqueratótica (Fig. 108.6A.); outras alterações secundárias incluem crostas, erosões e ulcerações
O histórico natural de CECs também varia de lento a rápido crescimento, com significativa sensibilidade e até mesmo dor. É
importante observar, que parestesias, anestesia e dor podem ser sinais de invasão perineural. Em geral, CECs invasores
tendem a ter mais “volume tumoral” que QAs clássicas, mas eles podem se assemelhar com QAs hiperqueratóticas
(hipertróficas) ou queratoses seborreicas inflamadas ou verrugas.
- Queratoacantoma
Queratoacantomas (KAs) são considerados por alguns uma variante do CEC e por outros um representante de tumores
benignos (pseudomalignidade). A nosologia exata ainda é incerta, mas há alguns dados que apoiam sua diferenciação do CEC
“convencional” Tipicamente, uma pápula de crescimento rápido evolui para um nódulo circunscrito acentuadamente, com um
núcleo crateriforme queratótico durante um período de algumas semanas (Fig. 108.8A, B) e, em seguida, pode resolver
lentamente ao longo de meses para deixar uma cicatriz atrófica53. A maioria das lesões ocorre na cabeça e pescoço ou em
áreas das extremidades expostas ao sol, com ou sem sintomas de dor ou aumento de sensibilidade.
Existem várias apresentações clínicas distintas de KA, incluindo KA solitário, múltiplo, agrupado (Fig. 108.8C) gigante (Fig.
108.8D), subungueal, intraoral, KAs múltiplos com regressão espontânea (Ferguson-Smith), múltiplos sem regressão, KA
eruptivo generalizado (Grzybowski), queratoacantoma centrífugo marginado, KAs associados à síndrome de Muir-Torre
(neoplasias sebáceas e carcinomas gastrointestinais) e (Cap. 63) e KAs associados à exposição química, imunossupressão30
e infecção por HPV54.
A apresentação mais comum é o KA solitário, sem dúvida. Enquanto esses tumores, em maioria, são pequenos (5 a 15 mm),
alguns KAs (p. ex., queratoacantoma centrífugo marginado; Fig. 108.C) podem chegar a vários centímetros de diâmetro,
persistir por meses antes da resolução e curar-se com cicatrizes proeminentes. KAs agrupados podem mostrar maior
tendência para a resolução lenta, enquanto KAs subungueais têm sido associados à destruição óssea subjacente.
A síndrome Ferguson-Smith é uma condição autossômica dominante. Múltiplos KAs desenvolvem-se em regiões expostas
ao sol, iniciando geralmente na terceira década de vida. As lesões geralmente regridem de semanas a meses, mas raros
exemplos de metástases têm sido relatados.
KAs múltiplos do tipo Grzybowski apresentam-se como milhares de pápulas que lembram mílio ou xantomas eruptivos
iniciais. Eles se desenvolvem rapidamente e podem resolver lentamente ao longo de um período de meses53. Os pacientes
muitas vezes têm cicatrizes, e fácies do tipo ectrópio e máscara.
- Carcinoma verrucoso
O carcinoma verrucoso é uma rara variante bem diferenciada do CEC, que tende a ocorrer em adultos de meia-idade e mais
velhos. É considerada uma doença maligna de baixo grau, com três subtipos principais: (1) epitelioma cuniculatum (superfície
plantar do pé), (2) condiloma acuminado gigante da genitália (também conhecido como tumor de Buschke-Lowenstein; Cap.
79.); e (3) papilomatoseoral florida (mucosa oral). Digno de nota, o cuniculatum refere-se a uma aparência em toca de
coelho, uma vez que fendas aparecem nessas lesões.
Clinicamente, o carcinoma verrucoso apresenta-se como grandes tumores exofíticos (às vezes enormes), com papilomatosas
ou superfícies verrucosas (Fig. 108.9A, B). Eles podem ser geralmente associados à infecção por HPV, e a distinção entre
um carcinoma verrucoso e uma verruga grande pode ser difícil. A progressiva inserção dos carcinomas verrucosas em
tecidos subjacentes pode resultar na destruição da fáscia subcutânea e do osso. Estes tumores podem surgir dentro de
cicatrizes e tocos de amputação (Fig. 108.9C) e em associação com osteomielite fístulas e insuficiência venosa crônica.
Carcinomas verrucosos muitas vezes se repetem após a remoção, mas eles geralmente não ocasionam metástases, exceto
os tumores recorrentes ou irradiados com transformação anaplásica.
Alguns autores consideram o queratoacantoma subungueal, os cistos tricolemais proliferantes (tumores pilares
proliferantes) e a papilomatose cutis carcinoide subtipos de carcinoma verrucoso.
- Carcinoma de pele linfoepitelioma-símile
Carcinoma de pele similar ao linfoepitelioma (LELCS) é uma neoplasia incomum que apresenta semelhanças histopatológicas
com o carcinoma linfoepitelioma-símile (LELC), um carcinoma indiferenciado da nasofaringe associado à infecção por EBV.
Tem sido sugerido que LELCS tem potencial para diferenciação glandular sudorípara e folicular”55. Clinicamente,
apresenta-se como uma pápula dérmica ou nódulo resultante na região da cabeça e pescoço56. Em contraste com LELC, a
integração do genoma do EBV não é encontrado em LELCS e metástases são raras. A evidência de infecção por HPV é
também geralmente inexistente. LELCS é considerado por alguns uma variante de CEC cutânea.
Histologicamente, LELCSs estão localizados na derme ou subcutâneo, o envolvimento da epiderme sobrejacente tem sido
observado em apenas alguns casos57. O tumor é composto por grupos de células epiteliais (com núcleos grandes,
vesiculares e nucléolos proeminentes) intercalados com linfócitos e células plasmocitoide. No entanto, sinais clássicos de
diferenciação escamosa, como “pérolas” de queratina, células disceratóticas ou pontes intercelulares, estão ausentes56.
Por imuno-histoquímica, há expressão de citoqueratina e do antígeno da membrana epitelial nas células neoplásicas;
linfócitos estromais expressam antígeno comum leucocitário (CD45). O diagnóstico diferencial histopatológico inclui
linfadenoma cutâneo, linfocitoma cutis, linfoma foliculocêntrico e carcinoma com diferenciação semelhante ao timo.
Tumor de Buschke-Lowenstein: lesões tumorais verrucosas com aspecto “em couve-flor” na região anogenital.
Papilomatose oral florida: lesões vegetantes nos lábios e na cavidade oral
Epitelioma cuniculatum: lesão verrucosa na região plantar
Melanoma Maligno
O melanoma é a neoplasia maligna originada dos melanócitos, células presentes na camada basal da epiderme, responsáveis
pela produção de melanina, substância que determina a coloração da pele e tem importante função protetora contra os
efeitos nocivos de radiações solares. O melanoma pode ocorrer na pele, em mucosas, nas meninges e no plexo coroide no
fundo de olho, mas podem aparecer também em locais inusitados, como no trato gastrintestinal.
Classificação do melanoma:
Segundo a Organização Mundial de Saúde, o melanoma é classificado segundo a fase de crescimento em dois grupos: fase de
crescimento radial e fase de crescimento vertical. No grupo de crescimento radial, encontramos o melanoma superficial, o
melanoma acral lentiginoso, o melanoma tipo lentigo maligno e o melanoma in situ. Na fase de crescimento vertical,
encontramos o melanoma nodular. Há também outros tipos especiais de melanoma, como o melanoma
desmoplásico/neurotrópico e o melanoma amelanótico. Não está totalmente claro se os subtipos representam distintos
processos patogênicos.
1) Melanoma superficial
É o mais comum de todos os subtipos, representa 70% do total dos casos. Corresponde à fase de crescimento radial ou
horizontal. É o melanoma com localização intra-epidérmica, na fase de crescimento horizontal. Apresenta-se clinicamente
como uma mancha levemente elevada e multicolorida.
2) Melanoma acral lentiginoso
Corresponde a 2% a 10% dos melanomas e é o tipo mais encontrado em pessoas da raça negra e com idade acima dos 50
anos, com pico de incidência na sexta e sétima décadas. Envolve a palma, a planta e o leito ungueal. O melanoma subungueal,
devido a suas particularidades anatômicas, tende a ser diagnosticado mais tardiamente, comprometendo seu prognóstico
3) Melanoma tipo lentigo maligno
Corresponde a 5% dos melanomas. Geralmente são melanomas in situ, com grande área de crescimento horizontal. Esta
lesão apresenta-se como mancha com coloração irregular, do marrom ao preto, geralmente em áreas da pele expostas ao
sol, na maioria dos casos, na face de pessoas com idade avançada. O padrão de invasão é associado com áreas irregulares,
geralmente palpáveis.
4) Melanoma nodular
Corresponde a 15% a 30% de todos os melanomas. Apresentam-se com aspectos clínicos e histopatológicos da fase de
crescimento vertical. O padrão de crescimento vertical é associado clinicamente com o aparecimento de um nódulo ou de
uma placa elevada, ocorrendo em uma lesão previamente existente ou como uma nova lesão. É o chamado melanoma “de
novo”.
Carcinoma de Merkel
É um tipo raro de câncer de pele que começa quando as células de Merkel crescem fora de controle.
Como as células são um tipo de células neuroendócrinas, às vezes é denominado carcinoma neuroendócrino da pele. Outro
nome para o carcinoma de células de Merkel é carcinoma trabecular.
- As células de Merkel são um tipo de células neuroendócrinas da pele, que compartilham algumas características das
células nervosas e das células produtoras de hormônios. As células de Merkel são encontradas principalmente na
base da camada superior da pele (epiderme). Essas células estão próximas das terminações nervosas da pele. Eles
ajudam a sentir o toque leve, o que permite, por exemplo, sentir os detalhes da superfície de um objeto
É um dos tipos mais agressivos. Esse tipo de câncer tem maior probabilidade de se disseminar para outras partes do corpo
do que outros tipos de câncer de pele, e pode ser muito difícil de ser tratado se já está disseminado.
Esse tipo de câncer se inicia, com mais frequência, em partes do corpo expostas ao sol, como face (o local mais comum),
pescoço e braços. Mas, pode começar em qualquer lugar no corpo. No carcinoma de células de Merkel, geralmente,
aparecem nódulos ou edema firme, rosa, vermelho ou roxo na pele. Geralmente não são dolorosos, mas podem crescer
rapidamente e às vezes formam úlceras ou feridas.
Embora quase todos os carcinomas de células de Merkel comecem na pele, uma pequena porcentagem se inicia em outras
partes do corpo, como na parte interna do nariz ou do esôfago.
Sarcomas
- Sarcoma de Kaposi
- Relação com o herpes
BENIGNOS:
Queratose Actínica
- São lesões pré-malignas, fatores de risco para cânceres
- uma vez que os queratinócitos atípicos nessas lesões limitam-se à epiderme. Não há risco de metástases, até que
essas lesões evoluem para carcinoma invasivo: a probabilidade aumenta se não for tratada (+ de 10%)
Características clínicas:
As QAs são algumas das lesões encontradas com mais frequência na prática clínica. Estão presentes na pele danificada pelo
sol na cabeça, no pescoço, na parte superior do tronco e nas extremidades (Fig. 108.3A). Indivíduos sob maior risco de
desenvolverem QAs incluem idosos, aqueles com tipos de pele mais claras e com histórico de exposição solar crônica. A
lesão primária é uma pápula eritematosa áspera, com escama branca a amarelada. Os pacientes podem relatar aumento de
sensibilidade. As QAs podem variar em tamanho de poucos milímetros a grandes placas confluentes de vários centímetros
de diâmetro,especialmente em indivíduos muito expostos ao sol. Um dos primeiros sinais é um ligeiro eritema com escama
quase imperceptível , embora algumas lesões sejam desprovidas de eritema visível e se apresentem como uma fina escama
com bordas indefinidas. Uma pista para sua presença é base com fotodano, ou seja, despigmentação, telangiectasia e
pregueamento cutâneo. Lesões mais avançadas são normalmente espessas e bem definidas com hiperqueratose e eritema
mais visíveis. As lesões geralmente são agregadas em áreas de maior exposição solar, tais como o topo das orelhas, fronte
superior, proeminência supraorbitária, ponte nasal, região malar, dorso das mãos, região extensora dos antebraços e no
couro cabeludo de indivíduos calvos
Qualquer região do corpo pode ser afetada se ocorrer dano actínico suficiente. A inspeção visual é melhor realizada com
simultânea palpação para detectar lesões que podem não ser facilmente notadas. Esse é principalmente o caso em indivíduos
com intenso eritema subjacente por exposição crônica ao sol ou rosácea. A sensibilidade à palpação deve alertar o clínico
para a possibilidade de que a lesão tenha evoluído para carcinoma. Os subtipos clínicos de QA incluem a variante clássica já
descrita, hiperplásica (ou hipertrófica), pigmentada, liquenoide, atrófica, bowenoide, corno cutâneo e queilite actínica.
QAs hiperqueratóticas (hipertróficas) são facilmente identificadas na inspeção visual como pápulas e placas com escama ou
escama-crosta e uma base eritematosa (Fig. 108.3D). A base eritematosa frequentemente se estende para além da
hiperqueratose sobrejacente. A escama hiperqueratótica pode se tornar branca ou amarelo-acastanhada ao longo do tempo
(Fig. 108.3C). Os pacientes frequentemente consideram essas lesões irritantes em função de sua espessura. Às vezes, a
distinção de CEC pode ser difícil e a biopsia é justificada. Ocasionalmente, QAs hiperqueratóticas podem desenvolver
cornos cutâneos que se manifestam como colunas de material espesso elevadas sobre a pele. Esses devem ser biopsiados
para se excluir a possibilidade de malignidade subjacente, pois cerca de 15% dos cornos cutâneos têm CEC invasivo em suas
bases51.
QAs pigmentadas, chamadas QA superficiais pigmentadas (SPQA), são um subtipo que frequentemente não apresenta
eritema associado e têm uma aparência hiperpigmentada ou reticulada. Essas lesões podem às vezes ser diferenciadas da
queratose seborreica reticulada, lentigos, ou mesmo do lentigo maligno melanoma. A dermatoscopia pode ser útil nessas
situações. Pistas clínicas são a localização em pele exposta ao sol, mudanças em manchas de sol e hiperqueratose, que é por
vezes diagnosticada pela palpação. Nos casos em que o diagnóstico é questionável, uma biopsia tem que ser feita para excluir
a possibilidade de melanoma.
A QA liquenoide é caracterizada histologicamente pela presença de uma densa infiltração inflamatória em faixa.
Clinicamente, essa lesão é semelhante à forma clássica de QA, mas há mais eritema circundante na base da lesão. Os
pacientes podem relatar prurido ou sensibilidade que coincide com o início da infiltração liquenoide em uma QA preexistente.
QAs atróficas geralmente têm alterações mínimas em sua superfície, mas são vistas como finas placas eritematosas e
descamativas (Fig. 108.3B), que são representadas no exame histológico por epiderme atrófica.
Queilite actínica é o termo utilizado para descrever as mudanças características que ocorrem no lábio inferior de indivíduos
muito expostos ao sol. Queilite actínica pode assemelhar-se à forma clássica de QA, com pápulas eritematosas
bem-demarcadas, ou placas finas com escama. Em outros pacientes, o eritema e, especialmente, a escama é mais difusa e
pode envolver o vermelhão labial inferior inteiro; áreas de leucoplasia podem também estar presentes. Quando a distinção
clínica entre queilite actínica e carcinoma epidermoide de lábio não é possível, uma biopsia deve ser realizada.
Nevos:
Os nevos representam a neoplasia benigna cutânea mais comum. Histologicamente, caracterizam-se por uma proliferação
localizada de melanócitos na pele, geralmente na junção dermoepidérmica (nevo juncional), embora possa estar localizada na
derme. O nevo mais comum é o nevo melanocítico. Clinicamente são manchas hipercrômicas, de cor homogênea,
acastanhada ou enegrecida. Podem ser planos ou elevados. Geralmente são múltiplos, pequenos e predominam nas regiões
fotoexpostas.
Podem se apresentar duas formas:
A) Nevos Normais: São simétricos, com cor uniforme, borda regular e bem delimitada. O diâmetro menor do que 6 mm.
Esses nevos concentram-se em áreas expostas ao sol, como face, tronco, braços e pernas.
B) Nevos Displásicos: Geralmente são maiores do que os nevos comuns e podem apresentar irregularidade do formato ou
coloração. Dessa forma, podem ser muito parecidos com um melanoma inicial, necessitando de biópsia para confirmação.
Os nevos congênitos aparecem ao nascimento e se desenvolvem em volta dos apêndices cutâneos e infiltram o tecido
subcutâneo. São placas hiperpigmentadas pilosas, de variados tamanhos. Os nevos congênitos gigantes são maiores que 20
cm e têm 4-20% de risco de transformação maligna.
O nevo azul muito raramente pode malignizar, principalmente quando estiver localizado na região sacral, e for maior que 1
cm.
O nevo halo caracteriza-se pelo aparecimento de um halo hipocrômico em torno de um nevo melanocítico. Eventualmente
está presente no melanoma.
O nevo de Spitz (melanoma da infância) é uma lesão melanocítica benigna com características clínicas e histopatológicas
semelhantes às do melanoma, devendo ser lembrada no diagnóstico diferencial. Trata-se de uma lesão incomum, benigna,
indolente, geralmente adquirida, acastanhada, plana ou levemente elevada e simétrica.
É mais observado em crianças e jovens e raramente em pacientes idosos. Suas características principais incluem um padrão
estelar (starburst), que é o mais frequente, seguido do padrão globular e atípico. O diagnóstico deve ser confirmado por
exame histopatológico (melanócitos grandes, com ou sem atipia nuclear e citoplasma abundante, dispostos em ninhos). O
tratamento consiste na retirada da lesão.
Corno:
Corno cutâneo Lesão com aspecto de chifre que corresponde ao acúmulo de material queratinizado. Abaixo dele pode haver
lesões malignas ou benignas, mas como não é possível diferenciá-las, deve ser feita a excisão.
Sinais e Sintomas
Lesões dermatológicas:
- Alterações cutâneas: manchas na pele, prurido, descamação e sangramento, nevos novos espalhados pelo corpo,
pintinhas e sinais irregulares
- Pele ressecada
- Feridas
➔ SISTEMA ABCDE
Métodos Preventivos
Radiação solar
A radiação solar possui um espectro muito amplo, mas o subtipo que mais causa dano à pele é a radiação ultravioleta (UV),
que pode ser UVA ou UVB. A radiação UVA penetra até a derme e é constante durante o dia, sendo responsável pelas
lesões de foto-envelhecimento. Já a radiação UVB é aquela presente principalmente nos horários de 10 às 16 horas, que
acomete as camadas mais superficiais da pele e causa as queimaduras solares.
O índice ultravioleta é a quantida de de radiação UV que chega a determinado local, sendo influenciado por alguns fatores:
camada de ozônio e presença de nuvens (já que estas bloqueiam a radiação UVB), estações do ano (no verão há maior
exposição) e altitude (locais mais altos são mais expostos à radiação).
Proteção solar
Como será exposto a seguir, o principal fator de risco para as lesões pré-malignas e para os cânceres de pele é a radiação
ultravioleta. Assim, a prevenção para estas neoplasias se faz por meio da fotoproteção. A fotoproteção deve ser realizada
com filtros solares e acessórios (chapéu, boné, roupas e óculos). Sendo que os filtros devem ser usados mesmo em dias
nublados, porque a radiação UV ultrapassa as nuvens e a própria luz visível causa danos à pele.
Recomenda-se que sejam usados filtros solares com fator de proteção 30, porque filtros com fatoresacima disso não
exercem proteção maior. Ademais, qualquer tipo de tecido protege contra as radiações UVA e UVB, e não somente as
roupas produzidas especificamente para essa proteção.
Alertar quanto ao risco de queimadura solar, especialmente na infância, como prevenção do melanoma.
» Orientar passeios curtos pela manhã antes das 10h ou à tarde após as 16h. Os indivíduos devem estar sempre protegidos
com roupas, chapéu, boné e, se necessário, filtro solar.
» Conscientizar quanto à importância da detecção e tratamento precoces do câncer da pele para maior chance de cura.
» Uso de filtro solar em crianças:
• Crianças menores de 6 meses devem evitar o uso de filtro solar devido à maior absorção pela pele do bebê e pela
dificuldade de eliminação pela imaturidade de seu sistema excretor. Devem ser protegidas com barreiras mecânicas
e conscientização dos pais
• Crianças entre 6 meses e 2 anos: utilizar apenas filtros físicos.
• Crianças maiores de 2 anos: filtros físicos ou químicos de acordo com as características da pele da criança.
» Orientar o autoexame da pele com atenção a lesões que apresentam crescimento, que sangram espontaneamente ou que
não cicatrizam.
» Reforçar o uso de proteção solar em áreas da pele com deficiência de melanina, como por exemplo, lesões de vitiligo.
» Orientar quanto ao cuidado com lesões crônicas, como úlceras, áreas com danos de radioterapia e cicatrizes cirúrgicas.
Rastreamento
O melanoma precoce pode ser reconhecido e diagnosticado usando a regra do ABCDE:
A) Assimetria – o melanoma é irregular no seu formato – assimétrico. As lesões benignas são arredondadas – simétricas.
Se dividirmos a lesão ao meio, e compararmos as duas metades, veremos que as partes são assimétricas. A figura ao lado
representa a forma da lesão.
B) Bordas – as lesões do melanoma apresentam bordas irregulares, enquanto as lesões benignas apresentam bordas
regulares e com limites bem definidos. O contorno da lesão é irregular e, em alguns pontos, apresenta limites mal definidos.
A figura ao lado representa o contorno da lesão.
C) Cor – o melanoma frequentemente apresenta várias tonalidades de cor marrom, cinza, azul ou preto. As lesões benignas
geralmente apresentam uma coloração uniforme de marrom escuro. Caracterizando a heterocromia, uma lesão com
diferentes tipos de cores. A figura ao lado representa a heterocromia.
D) Diâmetro – Os melanomas têm, geralmente, mais de 6 mm de diâmetro, aproximadamente o diâmetro de um lápis. As
lesões benignas são menores que 6 mm. A figura ao lado representa uma lesão cervical com tamanho maior que 6 mm.
E) Evolução – Uma lesão que muda de aspecto ou chama a atenção merece cuidado especial.
Extrema atenção deve ser dada à detecção de alterações em tamanho, forma ou cor em nevus preexistentes. Estas
alterações podem ser sinais precoces de desenvolvimento do melanoma. A lesão deve ser submetida ao exame com o
dermatoscópio. Sinais como ulceração, sangramentos e nodulações são considerados tardios e geralmente encontrados nos
casos de melanomas avançados. O melanoma também pode apresentar-se como doença metastática e a lesão primária
jamais ser encontrada. É o chamado melanoma metastático com sítio primário indefinido. Esta forma de apresentação é
citada em torno de 1% a 3% das séries publicadas e geralmente têm um prognóstico desfavorável.
Diagnóstico
Além de confirmar a malignidade, a biópsia determina a profundidade do tumor. A profundidade do melanoma é o principal
fator preditivo de prognóstico e de tratamento, já que é pelo contato com as estruturas mais profundas que ele se
metastatiza. Assim, os melanomas mais profundos são os mais agressivos. Os níveis de Clark mensuram a profundidade dos
melanomas:
Recomenda-se que a lesão seja examinada e diagnosticada quanto ao tipo histológico de melanoma e parâmetros
prognósticos de acordo com os padrões estabelecidos pela Sociedade Brasileira de Patologia:
• Tipo de melanoma (com ou sem nevo melânico preexistente).
• Crescimento vertical ou radial.
• Presença ou não de ulceração macro ou microscópica.
• Nível de Clark.
• Espessura segundo Breslow.
• Índice mitótico por mm2 (em 10 campos de grande aumento).
• Infiltrado inflamatório em torno da tumoração.
• Presença ou ausência de áreas de regressão.
• Presença ou ausência de invasão vascular linfática ou sanguínea.
• Presença de nódulos satélites.
• Neurotropismo.
• Avaliação das margens de ressecção cirúrgicas.
Métodos de Imagem In vivo
Dermatoscopia: O advento do dermatoscópio contribuiu decisivamente para o diagnóstico e o tratamento precoce do
melanoma, bem como para a melhora nos índices de sobrevida. O dermatoscópio permite uma visão ampliada da lesão de pele
de 6 a 400 vezes, permitindo uma visualização da derme e da epiderme, diferenciando as lesões melanocíticas. O feixe
luminoso emitido geralmente por uma lâmpada halógena incide na superfície cutânea em um ângulo de 20°. Uma melhor
penetração da luz através dos extratos superficiais da epiderme é obtida com o emprego de um meio líquido entre a lente do
aparelho e a superfície cutânea. Desta forma, as estruturas pigmentadas da junção dermoepidérmica e da derme papilar, bem
como seus padrões arquiteturais, tornamse mais aparentes.
Com o dermatoscópio, estruturas não visíveis ao exame clínico podem ser avaliadas quanto aos riscos de malignidade,
permitindo uma inspeção mais detalhada da superfície das lesões pigmentadas, com o uso da técnica de imersão em óleo, que
torna a epiderme translúcida, abrindo uma nova dimensão na avaliação da morfologia da pele pela inclusão da junção
dermoepitelial na avaliação macroscópica da lesão.
A dermatoscopia auxilia na diferenciação entre lesões melanocíticas e não melanocíticas, como ceratoses seborreicas,
lesões angiomatosas, hematomas e carcinoma basocelular pigmentado.
A dermatoscopia de CEC invasivo revela vasos lineares irregulares, vasos alongados semelhantes a grampos, vasos
pontilhados ou uma combinação destes resultados (padrão vascular polimorfo ou atípico). Normalmente, os vasos estão
rodeados por um halo esbranquiçado, este último é a marca registrada de todos os tumores dermatoscópicos queratinizados
e também é encontrado em QAs e queratoses seborreicas (Tabela 0,38). Crostas e ulcerações hemorrágicas aparecem
como superfícies vermelhas, amarronzadas ou pretas. Raros CECs pigmentados podem ter uma superfície escamosa, de
pigmentação azul homogênea ou difusa ou estruturas granulares azul-acinzentadas de distribuição irregular. QAs na face
demonstram um chamado “padrão de morango” (pseudorrede eritematosa circundante ao folículo piloso, com orifícios de
tampões queratóticos amarelados)58,enquanto em outros locais do corpo, muitas vezes exibe escamas de superfície e vasos
pontilhados. A doença de Bowen normalmente tem uma superfície escamosa e vasos glomerulares.
A dermatoscopia proporciona um benefício demonstrado no diagnóstico de CBCs não pigmentados e pigmentados. A
característica dermatoscópica do CBC é a presença de vasos arbóreos bem focados em conjunto com os focos de
microulceração. Outros achados dermatoscópicos com alta especificidades para CBC incluem grandes ninhos ovoides
azuis-acinzentados, múltiplos glóbulos azuis-acinzentados, estruturas tipo folhas e áreas do tipo raios de roda (Tabela 0.12).
Como esperado, não há rede pigmentar
64
. Em uma recente publicação, a presença de telangiectasias superficiais, curtas e
finas, assim como de estruturas concêntricas e múltiplas “em focos” de pontos azul-acinzentados, foi descrita
Microscopia confocal de reflectância: A microscopia confocal de reflectância (MCR) é uma técnica que permite imagens não
invasivas horizontais da epiderme e da derme superficial com quase a mesma resolução como histologia de rotina.
Características da MCR (e dermatoscópicas) de tumores queratinizados são muitas vezes difíceis de visualizar devido à
escala de superfície que obscurece estruturas subjacentes. Embora até o momento, apenas algumaspublicações tenham
descrito as características de MCR de QAs e CECs, um estudo recente sugeriu que um padrão desordenado ou um padrão
em favo de mel atípico, em conjunto com as células nucleadas circulares ao nível da camada espinhosa/granular, foram
características-chave do CEC
As seguintes características da MCR (ver descrição da técnica) têm sido descritas para todos os CBCs,
independentemente do subtipo68,69: (1) desordem arquitetônica variável da epiderme, (2) um padrão de núcleos alongados
https://jigsaw.minhabiblioteca.com.br/books/9788595155190/epub/OEBPS/Text/B9788535263268001082.xhtml?favre=brett#bib0325
monomórficos que são polarizados ao longo do mesmo eixo; (3) células hermeticamente embaladas na derme papilar com
padrão de crescimento nodular/ tipo cordão;(4) paliçada de núcleos de células do tumor; (5) espaços como fendas
peritumorais escuras (representando edema peritumoral mucinoso ) e (6) a presença de células dendríticas, brilhantes e
melanófagos (em CBC pigmentado)
Estadiamento
O estadiamento dos pacientes com melanoma deve ser realizado conforme protocolo da American Joint Commission on
Câncer (AJCC). Este sistema estratifica os pacientes em quatro grupos prognósticos.
➔ Estádios I e II, considerada doença clinicamente localizada, incluindo pacientes Estadiamento com melanomas
primários e lesões satélites, sem evidência de metástases.
➔ O estádio III, doença no linfonodo, inclui pacientes com metástases para linfonodos regionais ou em trânsito.
➔ O estádio IV refere-se aos pacientes com doença metastática a distância.
Tratamento
Biópsia:
A biópsia está indicada para lesões pigmentadas suspeitas. É fundamental que a amostra de pele seja retirada até o tecido
celular subcutâneo, uma vez que a espessura vertical do tumor é o valor preditivo mais importante para o prognóstico,
tratamento e seguimento. A biópsia, sempre que possível, deve ser excisional. Em membros, a incisão deve ser no sentido
longitudinal para que, no momento da ampliação das margens, não haja dificuldade no fechamento da incisão. Quando a lesão
é extensa e/ou ulcerada ou localizada em área onde a biópsia excisional acarretaria prejuízos estéticos, pode-se fazer a
biópsia incisional. Neste caso, deve-se fazer a biópsia na área mais significativa de profundidade da lesão, no local da
ulceração ou na área mais elevada da superfície da lesão. A biópsia deve ser excisional, ou seja, a retirada total sem
transecção da lesão. A biópsia por “shaving” dérmico não é recomendada pelo fato de impedir a correta avaliação da
espessura de Breslow, assim como estão totalmente contraindicadas a Biópsia biópsia aspirativa (no melanoma primário da
pele) e a curetagem. Após a biópsia, uma vez confirmado o diagnóstico de melanoma, uma segunda cirurgia deve ser realizada
para ampliação das margens de segurança, margens estas que variam de acordo com a espessura de Breslow. A extensão
destas margens será descrita adiante e depende da espessura tumoral. Por outro lado, a biópsia incisional, apesar de excluir
uma avaliação total da lesão, não aumenta o risco de recorrência local ou metástases sistêmicas. A comunicação entre o
cirurgião e o patologista é essencial; a troca de informações sobre a natureza da lesão auxilia no diagnóstico histológico. Por
exemplo, a informação de que a lesão em estudo é um nevo recidivado (após ressecção anterior) pode evitar que um nevo
melanocítico benigno recidivado seja erroneamente interpretado como um nevo displásico ou mesmo um melanoma.
Lesão primária estádios I e II A excisão da cicatriz cirúrgica da biópsia da lesão
primária inclui a retirada em monobloco da pele e do tecido celular subcutâneo
até o plano da fáscia muscular, sem, contudo, incluí-la. Não há nenhum prejuízo
no controle local da doença ou na sobrevida do paciente se a aponeurose não
for ressecada
O tratamento cirúrgico é a terapia que possibilita a cura aos pacientes com
melanoma nos estádios I e II. A excisão cirúrgica, com margens adequadas, é a
principal terapia para o melanoma.
Biópsia do Linfonodo Sentinela (BLS) Denomina-se LINFONODO SENTINELA (LS) o primeiro linfonodo para o qual
drena o tumor primário, nem sempre sendo o linfonodo mais próximo da lesão. Portanto, é o primeiro sítio de metástase
linfonodal. Se o linfonodo sentinela for positivo, a linfadenectomia completa da cadeia linfática deve ser realizada. Se
negativo, é lícito considerar que não há comprometimento metastático e não se impõe o esvaziamento linfonodal.
As principais indicações para a Biópsia do Linfonodo Sentinela
Breslow > 1 mm ou < 0,8 mm se:
• Ulceração.
• Invasão linfática.
• Microsatelitose.
Margem profunda comprometida:
• Recidiva local.
• Mucosa.
• Índice Mitótico.
• Tumores melanocíticos de potencial maligno incerto.
Indicação para pesquisa de mutação do BRAF: É importante lembrar que, no Brasil, muitos pacientes têm dificuldade para
localizar, ter acesso e receber amostras do bloco ou das lâminas da biópsia prévia. Não raro, perdem-se semanas ou meses
para os pacientes terem este material, o que pode gerar grande impacto negativo para o início do tratamento, que depende
de marcadores nos tumores preditores de resposta. Neste contato, recomendamos solicitar a avaliação do BRAF em
pacientes com melanoma de alto risco de recorrência – estádio IIB, IIC, estádio III, doença regional IIIA, IIIB, IIIC e IIID – e
nos casos de pacientes com doença sistêmica, ou seja, estádio IV. A via da MAPK representa uma das importantes vias de
desenvolvimento de melanoma, especialmente por meio da determinação da mutação do gene BRAF, que leva a uma ativação
contínua da via e consequente proliferação celular descontrolada. Esse conhecimento levou ao desenvolvimento de drogas
capazes de inibir o BRAF mutado. A primeira droga foi o Vemurafenibe, que representou um importante avanço no
tratamento do melanoma.
A manipulação do melanoma requer uma abordagem multidisciplinar com profissionais qualificados para cada etapa do
tratamento: o dermatologista no diagnóstico precoce e na conduta inicial; o patologista no estudo anatomopatológico
correto, referindo no laudo todas as informações necessárias para a conduta terapêutica e o prognóstico; o cirurgião
oncológico, oferecendo um tratamento adequado; o cirurgião plástico participando do reparo das distorções anatômicas
causadas pela cirurgia, geralmente agressiva; o médico nuclear, realizando a linfocintilografia para a identificação do
linfonodo sentinela; o psicólogo, que ajuda o paciente a enfrentar o trauma emocional que é o diagnóstico do melanoma; o
fisioterapeuta, participando da recuperação das sequelas cirúrgicas que possam ocorrer e possibilitando o retorno do
paciente às suas atividades normais; e o oncologista clínico, que enfrenta uma batalha árdua contra o melanoma avançado
Excisão padrão
A excisão cirúrgica padrão é eficaz para a maior parte dos CBCs primários, porém, taxas de cura são inferiores às
encontradas com a cirurgia de Mohs, no caso de CBC recorrente, CBC infiltrativo e CBC em locais anatômicos de alto
risco (Tabela 108.6). Demonstrou-se que margens de 4 mm são adequadas para a remoção de CBC em 98% dos casos de
CBC não morfeiforme com < 2 cm de diâmetro. Entretanto, para lesões faciais, a simples excisão com margens estreitas
muitas vezes não é adequada para remoção efetiva73. O CEC de alto risco exige margens de 6 mm, se o tamanho for > 2 cm,
com pouca diferenciação, invasão do tecido adiposo e localização em áreas de alto risco associadas a maior risco de extensão
tumoral subclínica. Lesões incompletamente excisadas, especialmente as que envolvem localizações de alto risco ou aquelas
que envolvem a margem profunda, devem passar por novo tratamento. Reexcisão ou cirurgia micrográfica de Mohs são os
tratamentos de escolha nestes casos74.
Curetagem com eletrocoagulação
Curetagem com eletrocoagulação é frequentemente utilizada pelos dermatologistas para tratar CBC. Taxas de cura
elevadas de até 97% a 98% foramrelatadas, mas é necessária uma cuidadosa seleção de lesões apropriadas (p. ex., aquelas
sem extensão até a derme profunda). Nas localizações terminais com pelos, a extensão de células neoplásicas até a
estruturas foliculares poderia levar à remoção incompleta. Curetagem e eletrocoagulação podem ser usadas para pequenos
CECs in situ e para CECs primários bem diferenciados de < 1 cm de diâmetro. Com um acompanhamento de quatro anos,
Honeycutt e Jansen reportaram uma taxa de cura de 99% para 281 CECs76 tratados com esta técnica; foram observadas
duas recorrências em lesões > 2 cm de diâmetro.
Curetagem isolada
Barlow e colaboradores77 relataram que 302 biopsias provenientes de CBC tratados por um único investigador com
curetagem isolada tinham uma taxa de cura em cinco anos de 96%, com mínimas complicações (hipopigmentação, cicatriz).
Tumores envolvendo mais que 50% da profundidade da borda no corte do material de biopsia apresentavam risco de
recorrência elevado.
Cirurgia micrográfica de Mohs
A cirurgia de Mohs (Cap. 150), que resulta na verificação histopatológica superior da remoção completa, pode permitir a
máxima preservação dos tecidos e permanece eficaz em termos de custos, quando comparada a algumas excisões (como as
feitas em salas de cirurgias ou em um centro cirúrgico de hospital) ou radioterapia para CPNM. Rowe e colaboradores78
relataram uma taxa de recorrência para CBC tratado com cirurgia de Mohs de apenas 1% durante cinco anos. Essa foi
superior a todas as outras modalidades, incluindo excisão (10%), curetagem e coagulação (7,7%), radioterapia (8,7%) e
crioterapia (7,5%). No entanto, é claro que essas porcentagens variam entre os estudos, dependendo do médico envolvido,
bem como dos tipos de lesões selecionadas para inclusão. Apesar de as comparações diretas entre diferentes estudos
serem difíceis, a cirurgia de Mohs, claramente, tem a maior taxa de cura quando estão incluídos todos os tipos de tumor. Em
um estudo semelhante do tratamento dos CBCs recorrentes, a cirurgia de Mohs mostrou uma taxa de recorrência a longo
prazo de 5,6%, superior a todas as outras modalidades, incluindo excisão (17,4%), radioterapia (9,8%) e curetagem com
eletrodissecação (40%). A cirurgia de Mohs é o tratamento preferencial para CBC morfeiforme, recorrente, pouco
demarcado, de alto risco (diagnóstico precoce), ou CBC parcialmente removido, e para aqueles locais nos quais a
preservação tecidual é fundamental e existe a necessidade de margens claras confiáveis. A cirurgia de Mohs é similarmente
indicada em casos CEC recorrente ou primário.
Radioterapia
A radioterapia (Cap. 139) é a primeira opção para o tratamento de CBC ou CEC se a cirurgia é contraindicada. Ao escolher
candidatos para esta terapia, consideram-se função, resultado cosmético e preferência do paciente, mas devido a
preocupações relacionadas a potenciais sequelas de longo prazo, os pacientes acima de 60 anos são os candidatos
preferidos. As vantagens incluem a prevenção de um procedimento invasivo em um paciente que não é capaz de tolerar ou
não queira se submeter à cirurgia. As desvantagens incluem falta de margem de controle, resultado estético ruim em alguns
pacientes, curso prolongado da terapia e aumento do risco de câncer de pele no futuro. A radioterapia é associada a maiores
taxas de recorrência do que a cirurgia para CBC79. Cicatrizes de radioterapia tendem a se agravar com o tempo, em
contraste com as cicatrizes de cirurgia, que melhoram com o tempo. Radiação é frequentemente usada como modalidade
adjuvante após tratamento de CEC agressivo ou de alto risco com cirurgia, especialmente quando envolvimento perineural é
identificado, ainda que, até o momento, estudos controlados não tenham tido sua utilidade comprovada80. Carcinomas
verrucosos, que são bem diferenciados e raramente ocasionam metástase, normalmente não são tratados com radioterapia,
pois há preocupação sobre a transformação celular poder resultar em um prognóstico pior.
Criocirurgia
A criocirurgia (Cap. 138) é a base para o tratamento de QA, mas também tem sido usada para tratar CPNM. Tem a
vantagem de ser rápida (particularmente, no caso de QA) e é interessante para aqueles pacientes que pretendam evitar
cirurgia invasiva. As complicações podem incluir cicatrizes hipertróficas e alterações pigmentares pós-inflamatórias. Um
potencial e grave efeito adverso é o surgimento de um carcinoma recorrente, que pode se tornar extensivo em função da
ocultação pelo tecido fibroso da cicatriz.
Terapia fotodinâmica
A terapia fotodinâmica é mais frequentemente utilizada para pacientes com múltiplas QA e múltiplos cânceres de pele
pequenos. Relatos de maiores taxas de recorrência81,82 em CPNM sugerem que esse método pode ser melhor reservado
para tumores específicos, quando a realização de melhores métodos não são viáveis.
Laser
Cirurgia com laser é um tratamento incomum para CPNMs, com poucos dados na literatura. Um pequeno estudo
envolvendo três pacientes com síndrome de CBCN mostrou que o laser de dióxido de carbono foi eficaz no tratamento de
CBCs pequenos, de baixo risco
Tratamento clínico
O tratamento não cirúrgico tem sido utilizado principalmente para QA e CPNM superficiais. O 5-fluorouracil tópico tem
sido utilizado para o tratamento de QA, CBCs superficiais e determinados CECs in situ84. Efeitos colaterais normalmente
se limitam a reações locais na pele (Cap. 129). O diclofenaco tópico, um anti-inflamatório não esteroide (AINE), é também
um tratamento eficaz para a QA85.
O creme imiquimode tem sido usado no tratamento de QAs e CPNM de baixo risco. Imiquimode é um agonista de receptor
Toll-like 7 (TLR7) que induz interferon-α (IFN-α) e outras citocinas e promove imunidade do tipo Th1. Taxas de cura para
CBC nodular variam de 53% a 75%, com taxas maiores para CBC superficial. A vantagem principal é um resultado estético
superior87. Em geral, efeitos colaterais adversos limitam-se a reações cutâneas locais. O creme de imiquimode tópico 5%
também demonstrou ser um tratamento eficaz para o CEC in situ cutâneo; em um ensaio clínico controlado com placebo, 11
de 15 lesões foram resolvidas, contra 0% no grupo tratado com placebo88.
A injeção intralesional de interferon-α-2b pode ser usada para tratar CBC como uma alternativa aos métodos cirúrgicos
ou destrutivos. Tucker e colaboradores99 relataram cura clínica em 95 de 98 CBC (51 nodulares e 44 superficiais), com um
período médio de acompanhamento de 10,5 anos. A principal vantagem é a probabilidade de um resultado estético superior,
mas o tratamento é trabalhoso, porque geralmente são dadas nove injeções (três vezes por semana durante três semanas).
Fluorouracil intralesional ou metotrexato têm sido mais comumente usados para KA do que para CBC ou outras formas de
CEC invasivo.
Um novo conceito terapêutico para pacientes com CBC avançado ou metastático que não pode ser tratado com métodos
terapêuticos convencionais é o uso de inibidores da via de Hedgehog. Mutações que levam à ativação da via de sinalização do
Hedgehog-Patched foram associadas ao desenvolvimento do CBC (Cap. 107). Vismodegib (GDC-0449), um inibidor
seletivo da via de sinalização do Hedgehog por meio da suavização da ligação da proteína, foi, no começo, relatado como
tendo atividade antitumoral em CBC localmente avançado ou metastático em 200990. Dos 33 pacientes com CBC
localmente avançado ou metastático neste teste de primeira fase, dois tiveram resposta completa e 16 tiveram resposta
parcial. Em um grupo randomizado, controlado por placebo, o teste de segunda fase que envolveu 41 pacientes com síndrome
de CBCN, o número de novos CBCs por mês foi 0,07 naqueles que receberam 150 mL/dia de vismodegab oral por, pelo
menos, um mês, em comparação com 1,74 do grupo do placebo90a. Efeitos colaterais incluiram perda de gosto, cãimbras
musculares e perda de peso, com descontinuação da medicação em 20% dos pacientes devida a efeitos colaterais.