Estudo de Nevos Melanocíticos

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Problema 7 – Melanoma
OBJETIVO 1. ESTUDAR NEVOS MELANOCÍTICOS.
Origem embriológica:
Durante a migração dos melanoblastos da crista neural até a camada basal da epiderme, alguns deles podem ficar retidos na derme formando lesões melanociticas de tonalidade azulada (efeito Tyndall) como a mancha mongólica, nevo azul, de Ota e de Ito, sendo os dois últimos chamados de hamartomas.
CONCEITO:
- Corresponde a uma proliferação de células derivadas de melanócitos, chamadas de células névicas, dispostas em ninhos em diferentes níveis da pele. 
- Lesões extremamente muito comuns que possui alta relevância médica, não só pela parte estética mas sim por sua relação com melanoma, sendo um importante diagnostico diferencial, além de ser um marcador de risco e um precursor.
- Processo biológico, heterogêneo e multifatorial, tanto pré quanto pós-natal. 
CLASSIFICAÇÃO:
NEVO MELANOCITICO ADQUIRIDO COMUM:
- Lesão pequena (< ou igual a 5 mm de diâmetro). Simétrica, com pigmentação uniforme, bordas regulares e bem demarcadas. 
- Considerado um marcador de risco para melanoma, sendo o risco proporcional ao número de nevos. 
- A história natural é caracterizada pelo surgimento de lesões na primeira infância. Com aumento progressivo do número, com pico na adolescência ou no início da vida adulta, com tendência a desaparecimento posterior no decorrer da vida.
- Um adulto jovem de cor branca, por volta de 25 anos tem em média de 20 a 30 nevos. A quantidade de nevos é determinada por fatores como exposição solar, traços fenotípicos, função imunológica e características genéticas. 
- Durante a adolescência é comum que esses nevos sofram modificações, sobretudo, de tamanho, por ser uma fase de crescimento.
TEORIA DE ABTROPFUNG: 
Teoria de progressão do nevo melanocitico em que as células névicas migram da epiderme para a derme. Essa teoria considera a lesão inicial o lentigo simples, que evolui para o nevo juncional. Este, posteriormente, progride para o nevo composto e depois para nevo intradermico, de forma lenta, em um período de décadas. 
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO ASPECTO HISTOLÓGICO
NEVO MELANOCITICO JUNCIONAL:
- Ninhos de células návicas estão situados na junção dermoepidermica. 
- Fase inicial do nevo. Mais frequente em crianças, adolescentes e adultos jovens.
- Superfície geralmente plana ou discretamente elevada, com marcas cutâneas preservadas, bordas regulares, coloração marrom a preta e eventualmente, coloração mais escuro no centro. 
- Dermatoscopicamente caracterizado pela presença de rede pigmentar homogênea com tendência a apagamento na periferia. 
NEVO MELANOCITICO COMPOSTO:
- Ninho de células návicas dispostos na junção dermoepidermica e derme. 
- Pode ser apresentar sutilmente mais elevado, com bordas regulares, superfície lisa, cupuliforme ou papilomatosa, cor castanho claro a marrom escura. Predomínio de padrões globulares em dermatoscópio.
NEVO MELANOCITICO INTRADERMICO:
- Células návicas localizadas exclusivamente na derme. 
- Mais frequente em adultos, sendo estágio mais tardio da evolução dos nevos. 
- Perdem a capacidade de sintetizar melanina, apresentando lesões de mesmo tom da pele ou castanho-claro, papulosas, cupuliformes, pedunculadas ou papilomatosas.
QUADRO CLÍNICO:
- Maior predomínio em áreas com exposição intermitente ao sol, especialmente no tronco e em menor intensidade, nos membros inferiores e superiores. 
- Negros apresenta menos nevos melanociticos, com localização preferencial nas superfícies palmoplantares. 
CONDUTA:
- A remoção está indicada quando houver suspeita de malignidade. 
- Sempre lembrar que as modificações em nevos são mais frequentes em indivíduos mais novos e não esperados na vida adulta. Caso aconteça, sempre suspeitar. Estar alerta a presença de dor e prurido também. 
- Normalmente as lesões aparecem até a 2ª e 3ª década de vida, portanto, todas as lesões que aparecem após os 35 devem ser analisadas com cautela pela possibilidade de se tratar de um melanoma. 
NEVO MELANOCÍTICO CONGÊNITO:
- Presente desde o nascimento, podendo ter pigmentação leve no início com posterior escurecimento. 
- Alguns autores consideram aqueles que surgem nos primeiros 2 anos de vida, chamados de nevos melanocíticos congênitos tardios. 
- Apresenta superfície que pode ser lisa, papulosa, verrucosa, cerebriforme ou lobular. Comum associação com hipertricose. 
- Possui bordas bem demarcadas, que podem ser regulares ou irregulares. 
São classificados de acordo com tamanho:
- O risco de desenvolver melanoma e outras complicações é proporcional ao tamanho do nevo. 
· Pequenos (<1,5cm)
· Médios (1,5-19,9cm)
· Grandes/gigantes (>20cm)
- Considerando que o nevo cresce de forma proporcional ao local anatômico onde está, pode se prever o seu crescimento multiplicando seu diâmetro por um fator de 1,5 em lesões na cabeça e 3 para demais partes do corpo. 
 
- Recém-nascidos com nevos acima de 6cm no seu maior diametro e acima de 9 cm na cabeça, podem ser classificados com nevos gigantes na vida adulta. 
Diagnóstico diferencial:
Nem toda lesão pigmentada presente ao nascimento é um nevo melanocitico congênito. 
	- Nevo de Becker: Superficie plana, bordas irregulares e ausência histológica de células névicas. 
	- Nevo Spilus: Áreas mais pigmentadas, dispostas em ilhotas, como se fossem borrifadas sobre uma base café com leite.
	- Nevo epidérmico: Presente no nascimento ou surge na 1ª década de vida. Superficie verrucosa de coloração amarelada ou acastanhada, sem células névicas na histologia. 
	- Mancha mongólica
	- Nevo sebáceo
Padrões dermatoscópicos: 
- Padrão globular, glóbulos intimamente agregados. 
- Reticular: rede pigmentar
- Reticular globular (glóbulos centrais e rede na periferia)
- Homogêneo, pigmentação marrom difusa.
- Padrão de multicomponentes
- Comum encontro de ilhas de pigmento em nevos gigantes.
Características histopatológicas:
- Presença de infiltrado da derme reticular.
- Infiltração dentro e ao redor de anexos cutâneos, incluindo folículos pilosos e glândulas sudoríparas. 
COMPLICAÇÕES
Malignização:
- 70% dos nevos congênitos gigantes sofrem malignização antes da puberdade e 50% nos primeiro 3 a 5 anos de vida. Essa malignização ocorre não só na área acometida pelo nevo, mas em sítios extracutâneos, como SNC. O melanoma possui origem na derme profunda ou subcutâneo, o que resulta em diagnostico tardio.
- Os melanomas associados ao nevo congênito pequenos/médios surgem em localização periférica, nas margens da lesão, raramente na parte central. Além disso normalmente apresentam origem mais superficial, o que facilita o diagnóstico. 
A primeira evidência de degeneração maligna pode ser a presença de um nódulo ou massa palpável dentro do nevo melanocitico gigante.
Melanose neurocutânea:
- Presença de um nevo melanocítico congênito gigante ou de múltiplos pequenos/médio acompanhados de proliferação melanocitica benigna ou maligna das meninges.
- Pode ser sintomático ou não. Quando presente se manifesta de forma precoce nos primeiros 2 anos de idade. Caracterizado por hidrocefalia, convulsões, papiledema, cefaleia, paresias, reflexos anormais, irritabilidade, abaulamento da fontanela e vômitos recorrentes.
NEVO DE BECKER
- Surge por volta da 2ª e 3ª década de vida, ou até mesmo no nascimento. Sendo mais prevalente em homens. 
- Classificado como hamartoma cutâneo, com lesões normalmente unilaterais, sendo mais frequentes no tronco superior, com predileção pelo ombro, tórax anterior e região escapular. 
- Caracterizado como mácula de pigmentação que varia do marrom-claro ao escuro, com margens irregulares que podem atingir até 20 cm de diâmetro. Pode haver prurido e Hipertricose.
MANCHA MONGÓLICA:
- Mácula azul acinzentada de tamanho variado, localizado na região lombo-sacral. Presente no nascimento e possui tendencia a desaparecimento gradual na infância, embora eventualmente persista no decorrer da vida. 
- A coloração azulada característica é secundária ao efeito Tyndall (dispersão e reflexão das ondas de luz de comprimento curto pela melanina dérmica).
- Não necessitatratamento e não sofre transformação maligna.
NEVO DE OTA:
- Mácula mal definida, de tonalidade azul, azul amarromzado, de aspecto mosqueado, usualmente unilateral que acomete pele e mucosas inervados pelo primeiro e segundo ramos do nervo trigêmeo. 
- Apresenta dois picos de incidência, o primeiro antes do primeiro ano de vida e o segundo durante a puberdade. 
- Acomete mais a área periorbital, fronte, temporas, região malar, lóbulo da orelha, região pré-auricular e retroauricular, nariz e conjuntiva. 
- Tratamento com laser Q-switched ruby, alexandrite e Nd:YAG. Apesar de raro, pode haver transformação maligna. 
NEVO DE ITO:
- Distribuição do nervo braquiocutâneo lateral e supraclavicular posterior (que inervam a região supraclavicular, escapular e deltóidea).
Surge na 1ª e 2ª décadas de vida, mas é provavelmente congênito. Tende a persistir na vida adulta.
NEVO AZUL:
- Tumor benigno dos melanócitos dérmicos que surge por volta da 2ª década de vida. Tem comportamento estável e persiste por toda vida. 
- Divide-se em três variantes: nevo azul comum, nevo azul celular e nevo azul combinado. 
- O exame dermatoscópico é de grande utilidade, sendo o padrão mais comumente identificado, o homogêneo, com área homogênea azulada, sem estruturas.
A conduta no nevo azul é geralmente conservadora, não havendo necessidade de remoção.
NEVO HALO OU NEVO DE SUTTON:
- Presença de um nevo melanocitico central, circundado por um halo de despigmentação. 
- Surge antes dos 20 anos de idade, no tronco, especialmente dorso superior. Lesões múltipla que podem surgir de forma simultânea ou sequencial. 
- Clinicamente, apresenta-se como nevo plano ou elevado, de cor homogênea, marrom a rósea, bordas regulares, de 3 a 6 mm de tamanho, circundado por um halo despigmentado e simétrico.
- Embora a história natural do nevo halo possa ter um curso variável, caracteriza-se classicamente pela involução gradual do nevo e posterior repigmentação da área clara. Esse processo ocorre, em um período de meses a anos, em quatro estádios clínicos
· Estádio I: aparecimento do halo despigmentado ao redor do nevo melanocítico central.
· Estádio II: perda da pigmentação do nevo melanocítico central, adquirindo uma aparência mais eritematosa.
· Estádio III: involução do nevo melanocítico central, deixando uma área hipopigmentada arredondada
· Estádio IV: repigmentação da área hipopigmentada levando à aparência normal da pele.
- Resolução espontânea ocorre geralmente em 2 anos, mas nem sempre todos os estádios estão presentes, podendo o nevo central persistir indefinidamente.
NEVO SPILUS:
- Máculas acastanhadas com áreas hiperpigmentadas que podem ser planas ou elevadas. 
- Surge frequentemente na infância e pode ser considerado uma variante de nevo melanocitico congênito.
- Afeta mais comumente o tronco e as extremidades, tem tamanho variado e pode eventualmente ter um caráter segmentar ou zosteriforme. 
- Baixa incidência de malignização, porém indica-se o acompanhamento clínico dermatoscopico e fotográfico.
NEVO DE SPITZ:
- Proliferação melanocitica benigna, que se distingue dos outros nevos melanocíticos devido a um padrão histopatológico específico que frequentemente simula o melanoma.
- Surge nas duas primeiras décadas de vida, acomentendo mais caucasianos.
- Subdivide-se em:
	- Nevo de Spitz clássico: Pápula cupuliforme, geralmente com menos de 1 cm de diâmetro, simétrica, bem circunscrita, da cor da pele, rósea, eritematosa ou marrom-claro, de tonalidade uniforme, superfície lisa, sem pelos e com eventuais telangiectasias
	- Nevo de Spitz pigmentado: também conhecido como nevo de Reed, caracteriza-se clinicamente por uma pápula achatada ou ligeiramente elevada, bem delimitada, de 2 a 6 mm, de tonalidade intensamente pigmentada, escurecida.
- O nevo de Spitz pode ser juncional, composto ou dérmico, e tem como características histopatológicas a simetria, as grandes células fusiformes ou epitelioides, os ninhos de melanócitos com orientação vertical e de tamanho e formas homogêneas, as fendas separando os ninhos dos queratinócitos adjacentes, a maturação de melanócitos com a maior profundidade, raras mitoses e os corpos de Kamino.
- A conduta no nevo de Spitz na infância, pequeno, cor da pele, sem atipia clínica ou dermatoscópica, pode ser conservadora, optando-se pelo acompanhamento clínico, enquanto aquelas lesões atípicas, clinicamente (maiores do que 1 cm, ulceradas, com crescimento rápido) ou dermatoscopicamente, devem ser removidas.
NEVO DE MEYERSON:
- Caracteriza-se pela presença de uma reação eczematosa circunjacente a um nevo melanocítico central, determinando um halo simétrico de eritema e escamação. 
· Distintamente do nevo halo, a lesão névica central não é afetada pelo processo inflamatório e não sofre involução. 
· A reação pode envolver um ou mais nevos simultaneamente. 
· O prurido é uma queixa frequente. 
· Predomina em adultos jovens do sexo masculino e é mais frequente no verão.
NEVO DA EPIDERMÓLISE BOLHOSA:
Acredita-se que as lesões recorrentes da epidermólise bolhosa serviriam como estímulo à proliferação das células névicas, o que levaria a um aspecto clínico de melanoma, principalmente pela sua expansividade, de acordo com a regra do ABCD. 
É raríssimo e pode ocorrer com qualquer forma de epidermólise bolhosa, sobretudo a distrófica e a juncional. 
Com a mesma fisiopatogenia pode ocorrer após episódios de síndrome de Stevens-Jonhson, eritema multiforme, necrólise epidérmica tóxica e associado ao líquen escleroatrófico
NEVO MELANOCÍTICO ERUPTIVO 
- O aparecimento súbito de numerosos nevos melanocíticos deve orientar o dermatologista no sentido de buscar alguma causa de imunossupressão como medicamentos imunossupressores, inclusive biológicos, neoplasias ou infecções como a infecção pelo HIV. 
- Também pode ocorrer após erupções bolhosas como eritema multiforme, Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica
NEVO EM COCARDE 
- É um nevo juncional com círculo(s) concêntrico(s) que apresenta(m) aspecto de lesão em alvo.
NEVO DE CÉLULAS FUSIFORMES 
Alguns nevos melanocíticos, incluindo o melanoma, apresentam células fusiformes.
NEVO DIVIDIDO OU KISSING NEVUS 
- Trata-se de um nevo, quase sempre melanocítico, que é separado em duas partes devido a ter surgido sobre área anatômica que, durante o desenvolvimento embrionário, divide-se. 
- É mais descrito nas pálpebras, mas também há alguns casos descritos no pênis. Geralmente, são nevos compostos ou intradérmicos; excepcionalmente podem sofrer transformação para melanoma. 
- Nas pálpebras pode causar transtorno funcional como ptose assim como queixa estética, o que também ocorre no pênis.
TUMOR NEUROECTODÉRMICO MELANOCÍTICO DA INFÂNCIA 
É um tipo de nevo que ocorre em crianças com menos de 1 ano de idade, e caracteriza-se por massa tumoral pigmentada, de localização preferencialmente maxilar, com invasão da cavidade oral; trata-se de tumor benigno, com histopatologia representada por células cuboides em disposição alveolar e células neuroblastoides. 
MELANOACANTOMA 
- É tumor benigno misto (epidérmico + melanocítico); para alguns, é uma variante de ceratose seborreica. 
- É muito raro e caracteriza-se por lesão verrucosa, medindo de 5 mm a 10 cm, de tonalidade castanha ou negra, situado, em geral, na cabeça ou no pescoço e, eventualmente, no tronco e nas extremidades.
OBJETIVO 02. ESTUDAR NEVOS MELANOCÍTICOS DISPLÁSICOS/ATÍPICOS.
- Também chamado de nevo melanocitico clinicamente atípico, nevo displásico e nevo de Clark. 
- Possui tamanho >6 mm, bordas irregulares, variação de cor e eventual assimetria, compartilhando o ABCDE do melanoma.
- As bordas, além de irregulares, são mal demarcadas, com tendencia a um apagamento gradual na periferia.
- Pode apresentar heterogeneidade de cor e ser plano ou elevado. 
Variantes clínicas:
· Eritematoso: sem pigmento, tonalidade rósea uniforme
· Ovo frito: centro papuloso, com adjacência plana
· Em alvo: zonas anulares concêntricas, com diferentes tonalidades de pigmentação
· Em eclipse ou moldura: anel de hiperpigmentação na periferia· Queratose seborreica-símile: superfície verrucosa, geralmente de cor marrom
· Pigmentação excêntrica: área assimétrica mais pigmentada na periferia 
· Point-list: pigmentação salpicada
· Não pigmentado/branco: mácula ou pápula discretamente elevada, não pigmentada 
· Simulador de melanoma: mesma intensidade de assimetria e variação de cor que sugere o melanoma, precisando de estudo histopatológica
- Ocorrem preferencialmente no tronco, além de maior acometimento do couro cabeludo e de áreas cobertas, como glúteos, púbis e mamas, evidenciando a importância da inspeção desses locais.
- Tende a surgir progressivamente no decorrer da vida, mesmo após 35 a 40 anos. 
- Quando múltiplos nevos respeitam um padrão em um individuo chama-se assinatura de nevos.
- Inúmeros estudos apontam o nevo atípico como importante fator de risco para desenvolver o melanoma. A intensidade do risco depende do número de nevos atípicos e de sua ocorrência esporádica ou com histórico familiar de melanoma. 
- Dermatoscopicamente, os nevos também tendem a respeitar um determinado padrão, merecendo atenção especial qualquer lesão destoante das demais.
Histopatologia:
- Quando comparados com os nevos comuns, apresentam maior tamanho (comumente maiores do que 6 mm), delimitação imprecisa, maior assimetria, superfície relativamente plana, especialmente na periferia das lesões, e maior heterogeneidade
- Há presença de atipia citológica variável, usualmente discreta e focal.
- Outros achados comuns: a extensão do componente névico juncional lateralmente ao componente dérmico (ombro), fusão dos cones epiteliais pelos ninhos de células névicas, fibrose lamelar e concêntrica ao redor dos cones epiteliais e, por fim, infiltrado inflamatório linfocitário perivascular superficial
Conduta:
- Nunca fazer análise isola e sim exame de toda a pele, para contabilizar numero de nevos e seus padrões. Essa avaliação permite estimar o risco de melanoma no paciente.
- Além da exérese dos nevos por razão estética ou desconto, a principal indicação é suspeita de melanoma. 
- Para pacientes com múltiplos nevos é recomendada a documentação fotográfica e monitorização periódica. 
- O autoexame e fotoproteção devem ser estimulados.
- É fundamental que ao serem removidas a exérese seja completa, com margens de 2mm, permitindo estudo histologia de toda área. 
Sistema de classificação de pacientes com nevos atípicos:
Foram organizadas em quatro classes (A, B, C, D):
· Classe A comporta os indivíduos portadores de nevo atípico, sem história familial de melanoma. 
· Classe B compreende os indivíduos com mais de um membro na família portador de nevo atípico, sem história familial de melanoma. 
· Classe C é composta pelos indivíduos com nevo atípico e melanoma sem parentes afetados. 
· Classe D consiste em pacientes com a SND (síndrome do nervo displásico); D1 inclui os indivíduos com um caso familial de melanoma e D2, aqueles com mais de um parente com melanoma na família.
OBJETIVO 03. ESTUDAR MELANOMA.
- Tumor maligno originário dos melanócitos, em geral de localização cutânea primária, podendo, eventualmente, surgir em outras áreas (olhos, mucosas, meninges e outros). Caracterizam-se por seu potencial metastático e consequente letalidade.
- A distribuição segundo sua localização é: pele – 91,2%, olho – 5,3%, local primário ignorado – 2,2%, mucosas – 1,3%.
 - O local primário ignorado está relacionado com o melanoma mestastático em que não foi possível fazer o diagnóstico do tumor primário.
- Pode originar-se de nevo melanocítico de junção ou composto, ainda que, 70% dos casos esteja associado a um nevo previo.
EPIDEMIOLOGIA
- Maior prevalência quanto mais branca for a pele, mais claros os cabelos e olhos e maior a presença de efélides (sardas) ou número de nevos, principalmente os atípicos.
- Tendem a ocorrer depois da puberdade e tem um pico de incidência na 5ª década. Na 7ª década, ocorre um segundo pico de incidência, com predominância do lentigo maligno, que surge em áreas cronicamente fotoexpostas.
- No sexo feminino, o prognóstico é melhor em todos os estágios do melanoma.
- O número de mortes é 3x maior que o número de mortes de todas as demais neoplasias cutâneas em conjunto. No Brasil, a maior incidência ocorre em SC, e no RGS, sendo o pico de ocorrência na 7ª década.
ETIOLOGIA
- Fatores, como genética, exposição solar, fototipo, número de nevos e síndrome do nevo displásico têm grande importância.
- Exposição solar intermitente, com queimadura, parece ser o fator mais importante entre os caucasianos, assim como bronzeamento artificial e, em menor grau, fototerapia com UVA e UVB.
- Na histologia, em cerca de 20 a 70% dos melanomas, registram-se características névicas remanescentes. Quando ocorre antes da puberdade, a regra é originar-se nos nevos melanocíticos congênitos, sobretudo o gigante.
- Estima-se que 5 a 12% dos melanomas cutâneos ocorram em indivíduos com história familiar de melanoma, em geral, são mais precoces, menos espessos e por vezes múltiplos.
- Imunodeficiências congênitas, adquiridas e imunossupressão em transplantados ou por quimioterapia para outras neoplasias constituem fatores facilitadores e agravantes do melanoma.
- A associação do melanoma com a infecção pelo HIV tem sido relatada, sendo as lesões frequentemente descritas como atípicas, múltiplas ou metastáticas.
FISIOPATOLOGIA
- Acredita-se que a transformação maligna do melanócito ocorra por acúmulo sequencial de alterações genéticas e moleculares induzidas pela radiação UV.
- De todas as alterações genéticas envolvidas na gênese, as mais frequentes estão no locus:
· CDKN2A: tem dois genes de supressão tumoral, o p16 e o p14ARF, além da proteína p53.
· p16CDKN2A também está muitas vezes presente em casos familiais de adenocarcinoma de pâncreas (síndrome melanoma-câncer de pâncreas).
· RAS: a mais importante, está intimamente ligada ao BRAF, que, por sua vez, participa na via de ativação da MAPK.
- Quando ocorrem mutações no BRAF, a proteína passa a um estado permanentemente ativado, independente da estimulação pelo RAS e, dessa maneira, induz à proliferação celular e à oncogênese, como também à perda de controle da apoptose.
- O gene MITF é um regulador crucial da diferenciação da linhagem melanocítica e que se encontra alterado em alguns casos.
-O PTEN é outro elemento importante na transdução alterada do melanoma humano.
Gene de supressão tumoral, cuja expressão é perdida em até 30% de linhagens celulares de melanoma. As alterações do PTEN estão mais presentes em lesões avançadas.
- No albinismo, a deficiência de pigmento melânico aumenta a chance de desenvolvimento do melanoma.
- Ambos os tipos de imunidade manifestam-se nos casos iniciais de melanoma, mas vão-se tornando ausentes (anergia) à medida que o tumor evolui.
- Regressões parciais de lesões são frequentes, bem como o fenômeno de halo de regressão e mesmo vitiligo.
QUADRO CLÍNICO
Além da localização cutânea, podem ser locais primários de melanoma:
· Mucosas: oral, anal, uretral, vaginal.
· Globo ocular: íris, corpo ciliar e principalmente coroide, 5%.
· Outras regiões: bexiga, nervos periféricos, leptomeninge, pulmões, parótidas e outros. Pode advir de lesão preexistente ou surgir ab initio em pele sã.
Os precursores são NMC, nevos displásicos, nevus spilus e proliferações melanocíticas de mucosas e extremidades ou
névicas.
Nos casos ab initio, surge uma pequena mancha hipercrômica, com crescimento lento, às vezes apenas em superfície, entretanto, outras vezes, também em profundidade, originando-se uma pápula e, depois, um nódulo.
No seu comportamento biológico, devem ser considerados dois tipos de crescimento:
· Horizontal: expansão em superfície e que ocorre na maioria das lesões por um tempo que pode ser longo.
· Vertical: expansão para a profundidade.
CLASSIFICAÇÃO
O melanoma pode ser dividido em três tipos. Qualquer uma das formas, com o tempo, pode ulcerar e sangrar e tornar-se parcial ou totalmente acrômica.
1. MELANOMA EXTENSIVO SUPERFICIAL
- Forma maiscomum, surgindo com maior frequência na 4ª a 5ª décadas da vida. Normalmente o mais associado a lesões névicas precursoras.
- As localizações mais comuns são o tronco, o dorso nos homens e os membros inferiores nas mulheres.
- Lesão leve ou francamente elevada, arciforme, pelo menos em parte, cujas margens são denteadas e irregulares e cuja coloração varia muito, desde acastanhada a negra, com áreas azuladas, esbranquiçadas, acinzentadas e até vermelhas.
- Histopatologicamente varia desde melanócitos atípicos intraepidérmicos, isolados ou em ninhos, até acúmulos nitidamente intradérmicos das células neoplásicas.
2. MELANOMA NODULAR
- Representa 15 a 30% dos melanomas. Ocorrem, em geral, na 5ª década de vida.
- Lesão nodular ou em placa ou mesmo polipoide de coloração negro-azulada ou com laivos acastanhados, de evolução rápida, sendo as localizações preferenciais o tronco nos homens e as pernas nas mulheres.
- Histopatologicamente: crescimento vertical desde o princípio, com agressão de predomínio dérmico a partir da junção dermoepidérmica, atingindo apenas secundariamente a epiderme.
- Seu prognóstico mais desfavorável deve-se à considerável espessura decorrente da rápida evolução vertical.
3. MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL
- Raro nos indivíduos de pele branca, sendo a forma mais comum em negros e asiáticos, ocorrem mais frequentemente em indivíduos idosos, na 6ª década de vida.
- Ocorre nas regiões palmoplantares e falanges terminais, podendo ser periungueais e subungueais.
- Apresenta uma fase de crescimento horizontal, na qual o diagnóstico histológico pode ser muito difícil, seguida de fase de crescimento vertical, com grande potencial de metastatização.
Por vezes, o tumor é amelanótico, o que pode retardar ainda mais o diagnóstico.
4. FORMAS PARTICULARES
· Melanoma de mucosa (5%):
- Pode ocorrer na mucosa bucal, nasal, genital ou retal.
- Na mulher com idade avançada, localiza-se com frequência na vulva.
- O processo pode ter crescimento lentiginoso ou nodular. Geralmente, o diagnóstico é tardio com má prognose.
· Melanoma amelanótico:
- Apresenta uma concentração muito baixa de pigmento melânico. A lesão é rósea ou vermelha e pode simular um granuloma piogênico ou carcinoma espinocelular.
- O diagnóstico clínico é particularmente difícil e, em geral, tardio, o que piora seu prognóstico.
- Pelo fato de serem incapazes de produzir melanina, que é sua função básica, essas células estariam em um estágio tal de indiferenciação que teriam maior capacidade de metastatização, justificando seu comportamento mais agressivo.
· Melanoma desmoplástico
- Pouco frequente que se desenvolve em áreas fotoexpostas, em indivíduos de pele clara e com idade intermediária ou avançada, cuja localização habitual é na cabeça e no pescoço.
- Placa endurada ou nódulo frequentemente amelanótico de difícil diagnóstico. O prognóstico depende da espessura do tumor.
· Melanoma de origem desconhecida
- Melanoma cutâneo, linfonodal ou visceral, aparentemente primário, provavelmente decorrente de melanoma cutâneo não diagnosticado (destruído sem exame anatomopatológico), regredido expontaneamente ou de mucosa não diagnosticado.
O prognóstico é idêntico ao das formas metastáticas de um melanoma primário identificado.
METÁSTASES
- O comprometimento ganglionar caracteriza-se por gânglios duros, palpáveis e aderidos. Seguido da invasão dos planos subjacentes e suprajacentes, levando à ulceração.
- Em raros casos, ocorre uma infiltração linfática maciça da pele, com eritema e enrijecimento cutâneo simulando um quadro infeccioso, denominado melanoma erisipeloide.
Raramente pode ocorrer melanose generalizada, inclusive com melanúria, devido à metastatização generalizada.
- Manifestações metastáticas podem ocorrer até 18 anos após a extirpação do tumor (metástase tardia).
- O aparecimento da primeira metástase será tanto mais precoce quanto mais espesso o tumor.
São divididas em: 
Locais: surgem até 2 cm da cicatriz excisional (satelitose) e não devem ser confundidas com recidiva local ou recorrência por ressecção insuficiente, quando ressurgem lesões no leito da cicatriz ou em suas bordas.
Regionais: as metástases em trânsito aparecem além de 2 cm do local da lesão primária, em direção aos linfonodos regionais, que são a sede das metástases regionais.
Sistêmicas: ocorrem por disseminação hematogênica e atingem a própria pele, subcutâneo ou vísceras como pulmão (33 a 44%), cérebro ou SNC (17 a 22%), fígado (7 a 14%) e ossos (7 a 8%) em ordem decrescente de frequência.
DIAGNÓSTICO
- Quando não há referência à lesão névica anterior, o primeiro sinal é um ponto pigmentado que cresce, torna-se papulonodular, de cor castanha a negra.
Em relação aos nevos pigmentares que se alteram, é importante considerar alguns sinais, mnemonicamente ABCDE, que indicam provável transformação em melanoma:
· A: assimetria (lesão cujas metades separadas por um eixo imaginário não são superponíveis).
· B: bordas irregulares e denteadas (presença de reentrâncias e saliências).
· C: variação da cor.
· D: diâmetro maior que 0,6 cm.
· E: evolução, ou seja, qualquer alteração que tenha ocorrido na lesão.
Além do ABCDE, outros critérios de avaliação são úteis, como:
- Alteração no sensório, diâmetro maior do que 1 cm, crescimento, pigmentação irregular, inflamação, secreção crosta e sangramento.
- Sinal do “patinho feio”: apresentação clínica de uma lesão que se torna suspeita por destoar, em aparência, das demais circunvizinhas.
A dermatoscopia pode ser de grande valia, de preferência como complementação ao exame clínico, pois torna possível identificar a origem celular da lesão e, no caso de lesão melanocítica, se é benigna ou maligna, a não ser nos casos limítrofes, o que é frequente.
Exame complementar eficaz e fácil, mas que não substitui a confirmação pelo histopatológico e, excepcionalmente, pela imuno-histoquímica.
OBJETIVO 4. ESTUDAR OS PARÂMETROS HISTOPATOLÓGICOS
EXAME HISTOPATOLÓGICO
A biópsia incisional remove apenas uma porção do tumor. Uma biópsia excisional remove todo o tumor, e é geralmente a técnica preferida quando existe suspeita de melanoma.
- A exérese total da lesão suspeita (biopsia excisional), geralmente com margens de 1 a 2 mm, incluindo tecido celular subcutâneo, é mais adequada.
- A biópsia parcial (biopsia incisional) limitando-se aos casos em que a lesão for muito grande e a retirada se constituir em intervenção cirúrgica de porte significativo.
Deve incluir a parte mais elevada da lesão e a mais pigmentada nas planas.
Principais características: assimetria da arquitetura, margens mal definidas e perda da arquitetura névica, com variação no tamanho e na forma dos ninhos.
Alguns tornam-se confluentes e as células no interior dos ninhos mostram-se menos coesas.
- Migração de melanócitos atípicos para as camadas superiores da epiderme. Células volumosas, com núcleos atípicos, hipercromáticos e nucléolos proeminentes.
O laudo histológico deve informar elementos essenciais como: Espessura máxima em milímetros do tumor conforme o método de Breslow.
Fator mais importante para a classificação do MM, a conduta terapêutica, o risco de recidiva e a prognose.
Medido com um micrômetro ocular do topo da camada granulosa ao ponto de maior profundidade do tumor ou em lesões ulceradas da base da úlcera.
Mensuração objetiva, independente da interpretação do observador, o que justifica sua maior acurácia prognóstica.
É considerado melanoma:
- Fino: até 0,8 mm de espessura.
- Lesões com menos de 1 mm de espessura resultam em metástase em apenas 5% dos casos.
- Intermediários: entre 0,8 e 4 mm.
- Espessos: maiores que 4 mm.
Quanto mais espesso, pior o prognóstico.
NÍVEL DE INVASÃO DE CLARK:
- Os níveis de Clark são um sistema graus utilizados pelo médico patologista durante a avaliação microscópica para identificar a profundidade de um melanoma durante a realização do exame histopatológico.
- Os limites histológicos entre a derme papilar e a derme reticular são frequentemente de difícil visualização,especialmente na pele danificada pelo sol.
TIPO CELULAR E A ATIVIDADE MITÓTICA.
- Pacientes com melanoma igual ou maior que 0,76 mm (espessura intermediária), lesão ulcerada, ou número de mitoses > 1/mm2, são candidatos à biopsia do linfonodo sentinela.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Quando pigmentadas: queratose seborreica, carcinoma basocelular, dermatofibroma, angioma capilar trombosado e tumores vasculares trombosados.
- Nas formas amelanóticas em que a pigmentação é discreta ou ausente, a lesão assemelha-se ao granuloma piogênico ou a uma lesão sarcomatosa.
6) ESTUDAR OS EXAMES LABORATORIAIS E AS CONDUTAS
ESTADIAMENTO
Não há consenso sobre quais exames devem ser solicitados, entretanto muitos autores advogam a realização de uma radiografia de tórax, ultrassonografia abdominal e estudo da função hepática e desidrogenase láctica (LDH).
Exames mais complexos, como tomografias, ressonâncias e PET, devem ser solicitados quando surgirem dúvidas diagnósticas.
PET-CT, se disponível, deve ser realizada em pacientes no estágio III e no estágio IV com metástase única por exames de imagem convencionais.
Linfonodos clinicamente negativos e sem indicação de pesquisa de linfonodo sentinela ou linfonodo sentinela negativo e tumor primário de baixo risco (Estadios 0 – in situ, I e IIA):
Exames de imagem de rotina não são recomendados.
Considerar exame do tórax (RX ou TC) e ultrassonografia da cadeia linfonodal de drenagem como parâmetro inicial em pacientes com tumor primário avançado: pT3b e/ou pT4a.
 LINFONODO SENTINELA POSITIVO (ESTÁDIO IIIA):
Considerar TC de tórax e abdome (incluir imagem da pelve ou pescoço a depender da localização do tumor primário).
- Linfonodo clinicamente positivo confirmado por biópsia e/ou metástases em trânsito e/ou satelitose/microssatelitose e/ou tumor primário de alto risco (Estadio IIB, IIC e estádios IIIB, IIIC ou IIID).
- TC de tórax e abdome (incluir imagem da pelve ou pescoço a depender da localização do tumor primário).
- Alternativa às tomografias é a realização do PET/CT, sobretudo para pacientes com doença estadio IIIC ou IIID.
Recomenda-se a confirmação anatomopatológica de áreas suspeitas que possam levar à mudança do estadiamento.
- Considerar RM do crânio.
- Suspeita ou confirmação de doença metastática (Estadio IV):
- TC de tórax e abdome (incluir imagem da pelve ou pescoço a depender da localização do tumor primário).
- RM do crânio.
- PET/CT, especialmente em pacientes com doença oligometastática candidatos à ressecção cirúrgica.
- Exames laboratoriais, incluindo desidrogenase lática (DHL).
Em caso de lesões suspeitas, considerar biópsia para comprovação da doença metastática.
7. ESTUDAR O TRATAMENTO
Toda a abordagem baseia-se em seu estadiamento.
TUMOR PRIMÁRIO
- Biópsia excisional é recomendada como abordagem inicial, e deve incluir tecido celular subcutâneo.
- A incisional (elíptica ou punch) é aceitável frente a lesões extensas e/ ou em locais em que a extração de toda a lesão acarrete defeito funcional ou estético, especialmente em face e extremidades.
Recomenda-se buscar o local mais profundo da lesão, dirigido clinicamente ou preferencialmente por dermatoscopia.
-A ampliação de margens da lesão primária varia conforme a profundidade de invasão em milímetros (Índice de Breslow).
- Os melanomas ungueais podem necessitar de amputação parcial incluindo a última falange do dedo afetado e a articulação interfalangiana adjacente, embora não se tenha demonstrado que isso melhore o controle local e a sobrevida.
PESQUISA E REMOÇÃO DO LINFONODO SENTINELA
- Considerado a principal ferramenta de estadiamento do melanoma. Entretanto, sua detecção e seu esvaziamento não estão associados a aumento da sobrevida desses pacientes.
Biópsia do linfonodo sentinela: primeiro linfonodo de drenagem da região acometida pelo melanoma. Indicada se ausência de sinais clínicos de envolvimento linfonodal e um dos seguintes fatores:
· Breslow > 1 mm.
· Breslow entre 0,8mm e 1mm, se índice mitótico ≥ 1/mm2, presença de ulceração, nível de invasão Clark IV ou V ou invasão angiolinfática.
· Breslow subestimado por margem profunda positiva.
CONDUTA APÓS PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA POSITIVA:
- Em pacientes sem acesso adequado a serviços de acompanhamento clínico ou ultrassonográfico, naqueles com depósito de melanoma em linfonodo sentinela superior a 1mm ou de localização parenquimatosa, ou envolvimento de múltiplos linfonodos sentinela, a realização da linfadenectomia deve ser considerada.
Nas demais situações, conduta expectante, sem realização de linfadenectomia complementar, passa a ser aceitável.
Em pacientes com linfonodo clinicamente acometido, deve-se proceder a biópsia por agulha fina, core biopsy ou biópsia excisional.
Linfadenectomias radicais devem ser consideradas nos pacientes com doença linfonodal clínica sem doença a distância.
METÁSTASES NOS LINFONODOS
- A linfadenectomia profilática eletiva regional não é indicada.
- Nos melanomas de 1,5 a 4 mm, quando comprovada a existência de metástases nos linfonodos, deve ser realizada linfadenectomia regional.
- Em lesões de níveis IV e V, com espessura maior do que 4 mm, a linfadenectomia não é preconizada, pois a possibilidade de metástases a distância é muito grande.
- Processo cirúrgico agressivo e mutilante e há condições gerais que a contraindicam, independentemente do estádio da neoplasia, como doentes muito idosos ou com enfermidades graves.
Outra contraindicação para a linfadenectomia regional eletiva é a localização da lesão primária em área que possibilita drenagem linfática para várias estações linfáticas.
É o que ocorre, com frequência, no tronco.
- Todo paciente com melanoma estadio III deve ser submetido à investigação de mutações do gene BRAF.
RADIOTERAPIA
- Para os tumores cutâneos primários, é raramente usada, mas pode ser indicada em tumores não ressecáveis cirurgicamente ou em que as margens cirúrgicas são limitadas pela impossibilidade de maior ressecção.
- Também é recomendada para o lentigo maligno-melanoma, em doentes idosos, não hígidos.
- Indicada após a linfadenectomia quando há comprometimento de múltiplos linfonodos, particularmente na região cervical e parotídea, e nos casos de recidiva linfonodal.
- Orientada em metástases viscerais, como recurso paliativo e em metástases cerebrais, é empregada por técnica especial, a radiocirurgia.
Nos casos de esvaziamento linfonodal incompleto, pode estar indicado o uso de radioterapia adjuvante.
QUIMIOTERAPIA
- Indicada no metastático e pode ser realizada sistemicamente ou, conforme a localização do tumor, seletivamente, por meio de perfusões.
- Entre os quimioterápicos mais ativos, destacam-se: DTIC (um derivado imidazol-carboxamida), pirocarbacina, vincristina, ciclofosfamida e BCNU (nitroureia).
- O uso de imiquimode a 5% no tratamento do lentigo maligno é de comprovada eficácia, por cerca de 10 a 12 semanas, 5x/
semana.
IMUNOTERAPIA
- Em melanomas metastáticos (estágio IV) atualmente, duas novas medicações já aprovadas pela Anvisa: mostraram-se capazes de prolongar a sobrevida desses pacientes em até 15 meses, nos casos mais responsivos.
- Ipilimumabe: anticorpo humano monoclonal, que atua por inibição do CTLA-4, um receptor com papel inibidor do sistema imune. Estimula a resposta imune mediada por linfócitos T, que atua contra as células neoplásicas.
- Vemurafenibe: inibidor do BRAF V600E está indicado no tratamento do melanoma metastático ou do melanoma irressecável, nos pacientes portadores dessa mutação.
A duração da resposta é de apenas 6 meses em média, após os quais observa-se grande aumento na resistência, por mecanismos ainda não completamente compreendidos.
Carcinoma espinocelular ocorre em cerca de 20% dos pacientes em 2 meses.
O cobimetinibe, um inibidor seletivo das quinases tirosina-treonina MEK1 e MEK2, também já está liberado no Brasil em combinação como vemurafenibe.
Prognóstico
- É pior quanto mais demorado for o início da terapêutica, em função da precocidade de metástase.
- Se o diagnóstico e a cirurgia forem precoces, a sobrevidapode ir próximo a 100% dos casos.
- Estima-se que a sobrevida em 5 anos seja de 96% para o estágio 0 (melanoma in situ), 92,5% e 74,8% para estágios I e II, 49% nos casos de metástase linfonodal (estágio III) e 17,9% para o estágio IV (metástases a distância).
Fatores prognósticos desfavoráveis:
Localização na cabeça, no pescoço e no tronco, o sexo masculino e a idade superior a 60 anos, a intensidade da infiltração linfocitária, o tipo histológico, a regressão tumoral, o índice mitótico, a microssatelitose, o tipo celular predominante, os marcadores imuno-histoquímicos e a citomorfometria nucleolar.
8) ESTUDAR O SEGUIMENTO 
Seguimento
- História e exame físico com ênfase na possibilidade de recidiva cutânea local e regional.
- Acompanhamento dermatológico a cada 6 a 12 meses, ou mais frequentemente, caso indicado.
Considerar:
- Utrassonografia para seguimento da base nodal nos casos de linfonodo sentinela positivo onde foi optado pelo não esvaziamento e nos casos onde havia indicação da pesquisa do linfonodo sentinela mas por alguma razão não foi realizada;
Exames de imagem (TC ou PET/CT e RM de crânio) para pacientes com estadio pT3b N0 ou maior, com intervalo a depender do risco – usualmente a cada 3-4 meses nos 2 primeiros anos, e menos frequentemente após.
 
 
Problema 7 
–
 
Melanoma
 
OBJETIVO 1. ESTUDAR NEVOS MELANOCÍTICOS.
 
Origem embriológica:
 
Durante a migração dos melanoblastos
 
da crista neural até a 
camada basal da epiderme,
 
alguns deles
 
podem ficar retidos na 
derme formando lesões melanociticas de tonalidade azulada 
(efeito Tyndall) como a 
mancha mongólica, nevo azul, de Ota e 
de Ito,
 
sendo os dois últimos chamados de hamartom
as.
 
CONCEITO:
 
-
 
Corresponde a uma 
proliferação de células derivadas de 
melanócitos, chamadas de células névicas
, dispostas em ninhos 
em diferentes níveis da pele. 
 
-
 
Lesões extremamente muito comuns que possui alta 
relevância m
é
dica,
 
não só pela parte estética mas sim 
por sua 
relação com melanoma,
 
sendo um importante 
diagnostico 
diferencial, 
além de ser 
um marcador de risco e um precursor.
 
-
 
Processo biológico, heterogêneo e multifatorial, tanto pré 
quanto pós
-
natal.
 
 
CLASSIFICAÇÃO:
 
 
NEVO MELANOCITICO ADQUIRIDO COMUM:
 
-
 
L
esão pequena
 
(< ou igual a 5 mm de diâmetro). 
Simétrica, com 
pigmentação uniforme, bordas regulares e bem demarcadas.
 
 
-
 
Considerado um 
marcador de risco para melanoma
, sendo o 
risco proporcional ao número de nevos. 
 
-
 
A história natural 
é caracterizada pelo 
surgimento de lesões na 
primeira infância.
 
Com 
aumento progressivo do número
, com 
pico na adolescência ou no início da vida adulta
, com 
tendência 
a desaparecimento 
posterior no decorrer da vida.
 
-
 
Um adulto jovem de cor branca, por volta de 25 anos tem em 
média de 20 a 30 nevos. 
A quantidade de nevos
 
é determinada 
por fatores como exposição solar, traços fenotípicos, função 
imunológica e características genéticas.
 
 
-
 
Durante a adolescência é comum que esses nevos sofram 
modificações, sobretudo, de tamanho, por ser uma fase de 
crescimento.
 
TEORIA DE ABTROPFUNG
: 
 
Teoria de progressão do nevo melanocitico em que 
as células 
névicas
 
migram da epiderme para a derme.
 
Essa teoria 
considera 
a lesão inicial o lentigo simples, que evolui para o nevo 
juncional.
 
Este, posteriormente, 
progride para o nevo composto 
e depois para nevo intradermico, de forma lenta, em um 
período de décadas.
 
 
CLA
SSIFICAÇÃO QUANTO AO ASPECTO HISTOLÓGICO
 
NEVO MELANOCITICO JUNCIONAL:
 
-
 
Ninhos de células návicas estão situados na junção 
dermoepidermica.
 
 
-
 
Fase inicial do nevo
. 
Mais frequente em crianças, adolescentes 
e adultos jovens.
 
-
 
Superfície 
geralmente plana ou discretamente elevada,
 
com 
marcas cutâneas preservadas, bordas regulares, coloração 
marrom a preta e eventualmente, coloração mais escuro no 
centro. 
 
-
 
Dermatoscopicamente caracterizado pela 
presença de rede 
pigmentar homogênea com tend
ência a apagamento na 
periferia.
 
 
NEVO MELANOCITICO COMPOSTO:
 
-
 
Ninho de células návicas dispostos na junção dermoepidermica 
e derme.
 
 
-
 
Pode ser apresentar 
sutilmente mais elevado, com bordas 
regulares, superfície lisa, cupuliforme ou papilomatosa, cor 
castanho claro a marrom escura.
 
Predomínio de 
padrões 
globulares em dermatoscópio.
 
NEVO MELANOCITICO INTRADERMICO:
 
-
 
Células návicas localizadas exclusivamente
 
na derme.
 
 
-
 
Mais frequente em 
adultos
, sendo estágio mais tardio da 
evolução dos nevos. 
 
-
 
Perdem a capacidade de sintetizar melanina
, apresentando 
lesões de mesm
o tom da pele ou castanho
-
claro, papulosas, 
cupuliformes, pedunculadas ou papilomatosas.
 
QUA
DRO CLÍNICO:
 
-
 
Maior predomínio em áreas com exposição intermitente ao 
sol
, especialmente no 
tronco
 
e em 
menor intensidade, nos 
membros inferiores e superiores.
 
 
-
 
Negros apresenta menos nevos melanociticos
, com localização 
preferencial nas superfícies 
palmoplantares.
 
 
CONDUTA:
 
-
 
A 
remoção está indicada quando houver suspeita de 
malignidade.
 
 
 Problema 7 – Melanoma 
OBJETIVO 1. ESTUDAR NEVOS MELANOCÍTICOS. 
Origem embriológica: 
Durante a migração dos melanoblastos da crista neural até a 
camada basal da epiderme, alguns deles podem ficar retidos na 
derme formando lesões melanociticas de tonalidade azulada 
(efeito Tyndall) como a mancha mongólica, nevo azul, de Ota e 
de Ito, sendo os dois últimos chamados de hamartomas. 
CONCEITO: 
- Corresponde a uma proliferação de células derivadas de 
melanócitos, chamadas de células névicas, dispostas em ninhos 
em diferentes níveis da pele. 
- Lesões extremamente muito comuns que possui alta 
relevância médica, não só pela parte estética mas sim por sua 
relação com melanoma, sendo um importante diagnostico 
diferencial, além de ser um marcador de risco e um precursor. 
- Processo biológico, heterogêneo e multifatorial, tanto pré 
quanto pós-natal. 
CLASSIFICAÇÃO: 
 
NEVO MELANOCITICO ADQUIRIDO COMUM: 
- Lesão pequena (< ou igual a 5 mm de diâmetro). Simétrica, com 
pigmentação uniforme, bordas regulares e bem demarcadas. 
- Considerado um marcador de risco para melanoma, sendo o 
risco proporcional ao número de nevos. 
- A história natural é caracterizada pelo surgimento de lesões na 
primeira infância. Com aumento progressivo do número, com 
pico na adolescência ou no início da vida adulta, com tendência 
a desaparecimento posterior no decorrer da vida. 
- Um adulto jovem de cor branca, por volta de 25 anos tem em 
média de 20 a 30 nevos. A quantidade de nevos é determinada 
por fatores como exposição solar, traços fenotípicos, função 
imunológica e características genéticas. 
- Durante a adolescência é comum que esses nevos sofram 
modificações, sobretudo, de tamanho, por ser uma fase de 
crescimento. 
TEORIA DE ABTROPFUNG: 
Teoria de progressão do nevo melanocitico em que as células 
névicas migram da epiderme para a derme. Essa teoria 
considera a lesão inicial o lentigo simples, que evolui para o nevo 
juncional. Este, posteriormente, progride para o nevo composto 
e depois para nevo intradermico, de forma lenta, em um 
período de décadas. 
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO ASPECTO HISTOLÓGICO 
NEVO MELANOCITICO JUNCIONAL: 
- Ninhos de células návicas estão situados na junção 
dermoepidermica. 
- Fase inicial do nevo. Mais frequente em crianças, adolescentes 
e adultos jovens. 
- Superfície geralmente plana ou discretamente elevada, com 
marcas cutâneas preservadas, bordas regulares, coloração 
marrom a preta e eventualmente, coloração mais escuro no 
centro. 
- Dermatoscopicamente caracterizadopela presença de rede 
pigmentar homogênea com tendência a apagamento na 
periferia. 
NEVO MELANOCITICO COMPOSTO: 
- Ninho de células návicas dispostos na junção dermoepidermica 
e derme. 
- Pode ser apresentar sutilmente mais elevado, com bordas 
regulares, superfície lisa, cupuliforme ou papilomatosa, cor 
castanho claro a marrom escura. Predomínio de padrões 
globulares em dermatoscópio. 
NEVO MELANOCITICO INTRADERMICO: 
- Células návicas localizadas exclusivamente na derme. 
- Mais frequente em adultos, sendo estágio mais tardio da 
evolução dos nevos. 
- Perdem a capacidade de sintetizar melanina, apresentando 
lesões de mesmo tom da pele ou castanho-claro, papulosas, 
cupuliformes, pedunculadas ou papilomatosas. 
QUADRO CLÍNICO: 
- Maior predomínio em áreas com exposição intermitente ao 
sol, especialmente no tronco e em menor intensidade, nos 
membros inferiores e superiores. 
- Negros apresenta menos nevos melanociticos, com localização 
preferencial nas superfícies palmoplantares. 
CONDUTA: 
- A remoção está indicada quando houver suspeita de 
malignidade.