Acidente Vascular Encefálico ISQUÊMICO

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Anotações da aula: Acidente Vascular Encefálico: 
Existe uma obstrução do vaso, e a partir da obstrução desse vaso, a área que vai sofrer uma isquemia vai levar a um DÉFICIT focal, que é a manifestação clínica do AVC.
AVC ISQUÊMICO: Vamos ter uma área de infarto, que inicialmente vai ser normal a tc
No avc hemorrágico vamos ter uma região de HIPERDENSIDADE, e o tipo vai depender da área que sangrar:
•	se for dentro do ventrículo, temos um avc hemorrágico intraventricular
•	Se for no parênquima, teremos um avc hemorrágico parenquimatoso, que é o principal diagnóstico diferencial de AVCi
•	E se for na região subaracnoide, vamos ter um AVC hemorrágico subaracnóideo. Ele vai ser muito mais diagnóstico diferencial de cefaleia súbita do que de avc isquêmico
- AVC é uma patologia muito prevalente, uma a cada 6 pessoas no mundo vai ter avc
- É a doença que mais incapacita
- Já foi a maior causa de mortalidade no mundo, mas a cada ano que passa estamos reduzindo a mortalidade, hoje é a segunda causa no Brasil de mortalidade. No mundo isso tem caído, nos EUA, por exemplo, o AVC é a quinta causa de mortalidade.
PRINCÍPIOS DO MANEJO DO AVCi
Identificação Precoce 
Avaliação Inicial (toda emergência) -> com estabilização do paciente
Avaliar para ver se o paciente é candidato para a terapia de reperfusão
Manejo Neurocrítico/Unidade AVC (de preferência) – ou em locais gerais mesmo 
Triagem Craniectomia Precoce (a depender do tamanho do AVC o paciente pode se beneficiar)
Profilaxia Secundária (para evitar que tenha recorrência de avc)
IDENTIFICAÇÃO PRECOCE DO AVC: 
- A Perda súbita de uma função cerebral focal é a característica principal da instalação do AVCi (um aparecimento súbito de um déficit neurológico)
- Depende do local em que ocorre esse AVCi 
•	Circulação anterior: hemiplegia, hemihipoestesia, hemianopsia, disfunção cortical superior
À esquerda: alteração de linguagem, hemiparesia contralateral 
Se for anterior - Déficit maior na perna 
•	Circulação Posterior: paresia de nervos cranianos, ataxia e outros sintomas cerebelares, sonolência, déficit sensitivo/motor, hemianopsia 
Artéria cerebral posterior há uma disfunção maior de campo visual
•	Cerebral Média: Déficit desproporcional maior na região braquifacial
Se for no tronco encefálico dependendo da artéria eu posso ter uma alteração de consciência, ou ainda no tronco acometer os núcleos de nervos cranianos. 
Se for no cerebelo, na circulação posterior, posso ter uma alteração de coordenação
ESCALAS PARA FACILTAR A IDENTIFICAÇÃO:
Escala SAMU – 
SORRIA 
ABRACE
MÚSICA 
URGENTE - 192
Uma alteração de qualquer um desses três fatores, boca torta, assimetria de força ou dificuldade de falar já tem uma acurácia alta (acima de 70% de risco de avc). Escala usada tanto para pessoas leigas quanto por profissionais de saúde. 
Qualquer alteração dessa, mesmo que não seja avc, devemos tratar como uma suspeita e ligar pro SAMU. (Roberto Santos -> Maior Unidade de tratamento de avc do estado)
TEMPO É CÉREBRO -> Um dogma verdadeiro, cada minuto de isquemia faz perder mais de 1 milhão de neurônios. Então cada minuto que eu perco antes de abrir o vaso, podemos levar a uma sequela permanente ao paciente.
AVALIAÇÃO INICIAL E ESTABILIZAÇÃO – qualquer emergência 
ABC primário + MOV 
A - Vê vias aéreas, se tá pérvio
B - Ver respiração, se tá simétrico, ver oximetria de pulso (se precisa de suplemento de O2)
Fornecer O2 suplementar se SaO2 for MENOR/IGUAL a 94%
C - Vai ver pulsos bilaterais, pressão bilateral (se há alguma hipotensão ou hipertensão grave e tem que corrigir) 
Reduzir TA apenas se valores extremos (PAS > 220 mmHg ou PAD> 120mmHg)
Exceto para candidatos a trombólise (PA<185x110)
D – ver nível de consciência (quando falamos de AVC, aplicar uma escala parametrizada de NIHSS) + avaliar GLICEMIA CAPILAR 
LEMBRAR: toda emergência neurológica vamos fazer uma glicemia capilar. Porque a hipoglicemia (e também a hiperglicemia) são mimetizadoras de eventos neurológicos. (Se glicemia capilar <60mg/dL, corrigir hipoglicemia)
Colher exames laboratoriais – mas não precisamos esperar para começar o tratamento, a não ser pacientes que usam anticoagulantes ou tem algum histórico de coagulopatia ou outra doença hematológica (ex: leucemia) que interfira na coagulação. (para saber se existe alguma contraindicação para a trombólise).
O ECG é muito rápido de se fazer, na maioria das vezes fazemos, mas não é fundamental no estudo de terapia de reperfusão. 
ESCALA DE AVC DO NIHSS
- Escala mais utilizada para avaliação da gravidade e para acompanhamento da evolução clínica do AVC, deve ser feita O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL 
- Essa escala pode ajudar a definir PROGNÓSTICO, tratamento, sucesso terapêutico (se o NIHSS melhorou, ou se ele piorou o NIHSS com a trombólise). Então essa escala deve ser aplicada na chegada e durante a intervenção para monitorizar. 
- Enfatiza os mais importantes tópicos do exame neurológico e tem como objetivo uniformizar a linguagem dos profissionais de saúde e tem sido relacionada com a gravidade, definição de tratamento e prognóstico
- Varia de 0 a 42 pontos (quanto maior pior) 
1A – nível de consciência 
1B- NOC: perguntas 
1C- NOC: comandos
2- Melhor olhar conjugado
3- Campos visuais
4- Paralisia Facial
5- Motor braço D
6- Motor braço E
7- Motor perna D
8- Motor perna E
9- Ataxia de membros
10- Sensibilidade
11- Linguagem
12- Disartria
13-Negligência/inatenção
Depois que a gente fez avaliação, ABCD, MOV, colheu a história rápida para saber que horas começou, qual a comorbidades, quais as medicações que usa, se tem alergia, a última vez que se alimentou... agora vamos ver se esse paciente é candidato a ter um vaso aberto, ou seja, à terapia de reperfusão!!! 
PRINCÍPIOS DA TERAPIA DE REPERFUSÃO:
Se temos um vaso fechado, teremos uma área que vai estar ISQUÊMICA, área de necrose, que não vamos conseguir recuperar. Mas também temos áreas em volta de hipoperfusão mais leve, que facilmente vai ser recuperada, que é a penumbra isquêmica e benigna. 
Então, teremos uma área de penumbra e uma área de morte. Penumbra é uma área que ainda pode ser salva. Quanto mais tempo passa, maior a região isquêmica e menor a área que pode ser salva (menor a área de penumbra). Quanto mais rápido abrir esse vaso, maior tecido cerebral salvo. 
Como faço isso?
PRIMEIRA COISA – exame de neuroimagem! 
Até existir uma TOMOGRAFIA sem contraste eu não tenho capacidade clínica de dizer se o paciente tem avc isquêmico ou hemorrágico! (O diagnóstico de AVCi pressupõe uma tomografia normal, sem sangramento). 
Se eu tenho disponível só o trombolítico, uma TC de crânio é suficiente para o protocolo, mas se eu tenho um centro que tem possibilidade disponível de TROMBECTOMIA, é ideal que eu faça um estudo de vasos concomitante, um estudo de ANGIOtc, para eu ver se tem oclusão proximal do vaso. A partir daí podemos guiar minha terapia, se vai ser só trombolíticos ou se vai haver trombectomia mecânica. (HGRS não faz trombectomia) 
SE TEM SERVIÇO DE HEMODINÂMICA DE URGÊNCIA -> IDEAL QUE JÁ FAÇA ESTUDO DE VASOS (angiotc), ASSIM QUE FIZER A TOMOGRAFIA SEM CONTRASTE.
TRIAGEM PARA A TERAPIA DE REPERFUSÃO CEREBRAL
- EXAME DE IMAGEM 
- JANELA TERAPÊUTICA
- INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES
 Janela Terapêutica:
· Confirmar com o paciente QUAL FOI A ÚLTIMA VEZ QUE ELE FOI VISTO BEM (última vez que ele estava assintomático) (realizar o trombolítico venoso até 4,5hs)
Trombolítico Venoso – 0,9mg/kg – até 4,5h
· Trombectomia Mecânica – até 6h -> Dependendo do caso ele tem até 24h para fazer a trombectomia, isso deve ser avaliado.
OBS: não existe possibilidade de tratar agudamente o paciente se não houver exame de imagem. Teria que encaminhar!
TC – SERVE PRINCIPALMENTE PARA DESCARTAR HEMORRAGIA (hiperdensidade) 
Alguns sinais precoces de AVC isquêmico: sinal da artéria cerebral média hiperdensa 
Sinais de apagamento de sulcos e perda de diferencial córtico e subcortical
 (a última imagem de tc forma uma hipodensidade à esquerda)
RM: 
Difusão – fica branco na isquemia! Vê muito mais delimitado, mas é uma técnicaque demora mais. (a sequência flair-difusão faz rápido)
Flair – fica branco quando é isquemia. Quando fica escuro é hemorragia. 
(a maioria dos centros usam a tc mesmo, e nos lugares que tem hemodinâmica, faz a TC e a angiotomografia, para ver se tem oclusão de vaso.)
Pacientes que tem AVC durante a noite de sono – Wake’up Stroke:
A maioria dos AVCs que ocorrem ao dormir ocorrem no final do sono, e aí a gente tem técnicas de ressonância que podemos datar o avc. Com o Flair e o Difusão. Sabemos que existem duas sequências importantes na RESSONÂNCIA, o DWI que é a difusão – a gente vê a isquemia aguda a partir de 30 minutos. Já vemos um brilho intenso no DWI. E o flair, que é uma sequência que a gente vê edema, vê gliose. Em 6h de avc isquêmico, o flair em 86% dos pacientes ainda não manifesta nenhuma alteração. Se fizer o estudo do flair em 6h e ele for normal, tenho 86% de chance de que esse paciente tem menos de 6h de avc. Ou seja, se eu tiver uma difusão positiva e um flair negativo, tenho uma chance de 80 a 90% de esses pacientes estarem janela terapêutica para algum tipo de tratamento. Quando esses pacientes têm a DIFUSÃO POSITIVA E O FLAIR NEGATIVO, eles se beneficiam do trombolítico. (Mas em poucos locais temos RM de urgência).
Indicações e Contraindicações:
· AVC isquêmico diagnosticado por médico com experiência em AVC
· Déficit mensurável pela escala NIHSS
· A tomografia não pode ter hemorragia intracraniana
· TC sem hipertensão intracraniana ou < 1/3 da artéria cerebral média infartada (não pode fazer trombolítico se houver uma área infartada grande)
· TA <185/110mmHg (hipertensão é uma contraindicação relativa. É ideal que paciente tenha duas veias puncionadas, uma veia para medicamentos que controlem a pressão em um limite que se possa iniciar o trombolítico)
· Sem contra-indicações à trombólise (história recente de cirurgia maior, HIC prévia, sangramento recente, valvulopatia, alguma coagulopatia, traumatismo craniano)
PACIENTES NÃO CANDIDATOS À TERAPIA DE REPERFUSÃO:
· AAS 160 – 300mg
· AAS + clopidogrel em pacientes selecionados
· Atorvastatina 80mg (estatina em alta dose)
· Enoxaparina Profilático (profilaxia para tromboembolismo venoso)
· Selecionar melhor terapia de profilaxia com base na etiologia de AVC
Em pacientes que se beneficiam da terapia, trombolítico, 0,9mg/kg, 10% em bolus e o restante em difusão de uma hora. 
Em pacientes que não se beneficiam da terapia de reperfusão, dar antiplaquetário nas primeiras 48h,é ideal que dê o mais rápido possível, com o objetivo de evitar uma recorrência. Na maioria dos pacientes utilizamos AAS, em pacientes selecionados utilizamos dupla antiagregação, principalmente nos pacientes que tenham AIT de alto risco ou pacientes que tenham NIHSS menor do que 4. A estatina em alta dose pode ser introduzida durante o internamento, diminui o risco de recorrência. 
CUIDADOS PÓS-TROMBOLÍTICO:
Fazer TC 24h pós-trombolítico, para reintroduzir o antiplaquetário
· Vigilância Neurológica - esse paciente pode fazer uma transformação hemorrágica, ou pode fazer alteração de consciência 
· Controle Pressórico – tentar deixar abaixo de 180x105 se o paciente foi trombolisado. Evitar níveis pressóricos altos porque isso eleva o risco de transformação hemorrágica 
· Controle Glicêmico – evitar glicemias acima de 140 a 180, e evitar hipoglicemias também
· Controle da Temperatura – evitar hipertermia, pois isso é ruim para pacientes que sofreram AVC (pode piorar o prognóstico).
· Profilaxia TVP/mobilização
· Avaliação de disfagia (antes de liberar a alimentação desse paciente). A principal causa de morte de pacientes com AVC hospitalizados é sepse! Esse paciente pode fazer aspiração, pneumonia... Por isso é importante avaliar disfagia antes de tudo! 
Tempo porta-agulha: tempo médio decorrido entre a chegada do paciente vítima de Acidente Vascular Cerebral (AVC) na Unidade de Primeiro Atendimento (UPA) - o que chamamos de "porta" - até a administração da terapia trombolítica endovenosa - o que chamamos de "agulha".
PROTOCOLO ATENDIMENTO DOS PACIENTES COM SUSPEITA DE AVC: LIMITES!
Até 10 minutos – uma avaliação médica
Até 15 minutos - é interessante que haja a disponibilidade do neurologista 
Até 25 minutos – pelo menos um exame de imagem pronto
Até 45 minutos – interpretação desses exames de imagem 
Até 60 minutos – o paciente candidato à terapia de reperfusão deve estar com o trombolítico ou porta-agulha correndo 
Até 2h – os pacientes que necessitarem de craniectomia ou descompressão devem se avaliar com o neurocirurgião
Até 3h – paciente deve estar em um leito monitorizado. Interessante que seja em uma unidade de AVC ou em uma UTI neurológica. 
· Chegar, avaliação inicial, NIHSS, tomografia, angiotomografia, trombolítico. O ideal é que comecemos com o trombolítico na sala da tomografia. QUANTO MAIS CEDO MELHOR! 60 minutos é o LIMITE.
Pacientes que tenham um AVC com oclusão de um vaso grande e esteja nas primeiras 24h, o protocolo é fazer um exame de imagem e ver se tem cérebro viável. Se esse paciente tiver cérebro viável ele será beneficiado em uma terapia de reperfusão (trombectomia). 
PROTOCOLO:
Viu que o paciente tem AVC, Fez o protocolo, viu na tc que não tem sangramento e nem uma área grande de infarto, se a pressão tiver alta abaixa a pressão, não tem nenhuma contraindicação ao trombolítico -> eu infundo o trombolítico nesse paciente!
(Reperfundir uma área necrótica aumenta um risco de sangramento!)
TRIAGEM PARA CRANIECTOMIA PRECOCE – AVC MALIGNO DE ACM
· AVCi >50% do território da ACM
· NIHSS > 15 (mínimo)
· Alteração do nível de consciência
· Consentimento informado
· Menos de 48h do evento
Em pacientes com AVC maligno de artéria cerebral média e com alguma alteração do nível de consciência, temos que avaliar para ver se esses pacientes nas primeiras 48h têm indicação de uma craniectomia descompressiva. Consiste em tirar um pedaço da calota craniana para evitar que esse edema faça herniação. Esse tipo de AVC tem mortalidade de 80%! Em pacientes que fazem craniectomia, isso é reduzido a 1/3!! 
QUAIS SÃO AS CAUSAS DO AVC?
· Cardioembolia (25%) 
· Doença de grandes vasos 
- Extracraniana (30 a 40%)
- Intracraniana (5 a 10%) 
· Doenças de pequenos vasos (20%)
· Outras causas (5 a 10%) 
Fatores de Risco de AVC modificáveis:
· HAS
· Diabetes
· Tabagismo
· Dislipidemia
· Obesidade 
· Sedentarismo
· Drogas ilícitas 
· Arritmias 
Anotações da 
aula: A
cidente Vascular Enc
efálico
:
 
 
Existe uma obstrução do vaso, e a partir da obstrução desse vaso, a área que vai sofrer uma 
isquemia vai levar a um DÉFICIT focal, que é a manifestação clínica do AVC.
 
AVC ISQUÊMICO: Vamos ter uma área de 
infarto, qu
e inicialmente vai ser normal a tc
 
No
 
avc hemorrágico vamos ter uma região de HIPERDENSIDADE, e o tipo vai depender da área 
que sangrar:
 
•
 
se for dentro do ventrículo, temos um avc hemorrágico intraventricular
 
•
 
Se for no paręnquima, teremos um 
avc hemorrágico parenquimatoso, que é o principal 
diagnóstico diferencial de AVCi
 
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E se for na regiăo subaracnoide, vamos ter um AVC hemorrágico subaracnóideo. Ele vai 
ser muito mais diagnóstico diferencial de cefaleia súbita do que de avc isquęmico
 
 
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AV
C é uma patologia muito prevalente, uma a cada 6 pessoas no mundo vai ter avc
 
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É a doença que mais incapacita
 
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Já foi a maior causa de mortalidade no mundo, mas a cada ano que passa estamos reduzindo 
a mortalidade, hoje é a segunda causa no Brasil de mor
talidade. No mundo isso tem caído, nos 
EUA, por exemplo, o AVC é a quinta causa de mortalidade.
 
PRINCÍPIOS DO MANEJO DO AVCi
 
Identificaçăo Precoce 
 
Avaliaçăo Inicial (toda emergęncia) 
-
> com estabilizaçăo do paciente
 
Avaliar para ver se o paciente é candid
ato para a terapia de reperfusăo
 
Manejo Neurocrítico/Unidade AVC (de preferęncia) 
–
 
ou em locais gerais mesmo 
 
Triagem Craniectomia Precoce (a depender do tamanho do AVC o paciente pode se beneficiar)
 
Profilaxia Secundária (para evitar que tenha recorręnci
a de avc)
 
IDENTIFICAÇĂO PRECOCE DO AVC: 
 
-
 
A Perdasúbita de uma funçăo cerebral focal é a característica principal da instalaçăo do AVCi 
(um aparecimento súbito de um déficit neurológico
)
 
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Depende do local em que ocorre esse AVCi 
 
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Circulaçăo anterior: 
hemiplegia, hemihipoestesia, hemianopsia, disfunçăo cortical 
superior