Mobilização precoce

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24/08/2021
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Forestieri,P.
Mestre em Cardiologia – UNIFESP
Especialista em Fisioterapia em Cardiologia – UNIFESP
Especialista em Fisioterapia em Neurologia – UNIFESP
Docente da Graduação em Fisioterapia – UNIP
Docente Esp Fisioterapia em UTI – Physiocursossp
Coordenadora Esp Fisioterapia Cardiorrespiratória – NEACursos/ PUC-GO
Ex-Fisioterapeuta COVID19 – Hosp Brasilândia
Ex- Fisioterapeuta Cardiopulmonar da FiO2 Centro de Reabilitação
Ex-Tutora Residência Multiprofissional em Cardiologia – UNIFESP
Ex-Supervisora Esp Fisiot Cardiorresp Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Profª Patrícia Forestieri
Fisioterapeuta
MOBILIZAÇÃO PRECOCE NO PACIENTE CRÍTICO
@patriciaforestieri
Forestieri,P.
1)Introdução
2)Fraqueza Muscular do Doente Critico
- Conceito
- Fisiopatologia
- Avaliação (MRC, Testes e Escalas Funcionais)
3)Prevenção 
- Bundle ABCDEF
- Bundle FRAQUEZA
4)Tratamento 
Mobilização Precoce
Conceito
Critérios de segurança 
Condutas
Posicionamento
Mobilização passiva
Eletroestimulação muscular periférica (FES)
Cicloergômetro
Ortostatismo passivo & ativo
Mobilização ativa
Deambulação
Plano para a aula
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FISIOTERAPIA 
EM UTI 
ALÉM DA VENTILAÇÃO 
MECÂNICA
Forestieri P. ________________________________________________________________________________________________Introdução
Connolly B, et al. Physical rehabilitation interventions for adult patients during critical illness: an overview of systematic reviews. Thorax. 2016.
Tipping CJ, et al. The effects of active mobilisation and rehabilitation in ICU on mortality and function: a systematic review. Intensive Care Med. 2017
ImobilismoDescondicionamento 
físico
Incapacidade
funcional
Tempo permanência
no leito prolongado
Maior 
tempo 
UTI
Maior Internação 
hospitalar
Alta mortalidade
Altos custos
danos
cognitivos
Acometimento 
de todos os
sistemas
Forestieri,P.
Forestieri P. _______________________________________________________________________________________________Introdução
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CONFINAMENTO NO LEITO
IMOBILISMO
MASSA MUSCULAR = FORÇA 
DISFUNÇÃO CONTRÁTIL
TOLERÂNCIA ESFORÇOS 
CAPACIDADE FUNCIONAL
AUSÊNCIA DE SUPORTE DE PESO = SUSCEPTIBILIDADE A DANOS
INATIVIDADE FÍSICA + POBRE NUTRIÇÃO = SARCOPENIA
Alley KA et al, 1997
English KL et al, 2010
Forestieri P. ________________________________________________________________________________________________Introdução
Tipping CJ, et al. 2017
FRAQUEZA MUSCULAR DO DOENTE CRÍTICO OU POLINEUROMIOPATIA(CIPNM)
Van Der Schaaf M, et al Disabil Rehabil. 2004 ; Visser LH. Et al, Eur J Neurol. 2006 ; Naeem A, Am J Respir Crit Care Med. 2008. 
Forestieri P. ________________________________________________________________________________________________Conceito
Características:
- fraqueza muscular generalizada simétrica, início repentino
- pode ter ou não alteração dos reflexos profundos, da sensibilidade superficial
e profunda + dor nas extremidades. 
- pode variar desde uma tetraparesia a uma tetraplegia flácidas.
- afeta mais os MMII que MMSS 
- acomete mais os músculos proximais que os distais.
SÍNDROME DO IMOBILISMO
FRAQUEZA ADQUIRIDA NA UTI
FRAQUEZA MUSCULAR DO DOENTE CRÍTICO 
POLINEUROMIOPATIA DO PACIENTE CRÍTICO
FRAQUEZA ADQUIRIDA NA UTI (FAUTI)
De Jonghe B, JAMA. 2002 ; Stevens RD, et al. 2009 
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- declínio na massa muscular
força e endurance
associado à sepse, declinar 
até 1,5 kg ao dia
IMOBILISMO (Bed Rest)
Wagenmakers AJ et al, 2001
Truong AD et al, 2009
Silva APP et al, 2010
Forestieri,P.
Massa muscular de até 
50% em apenas 1 
semana
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
Zhou C, et al. Neural Regen Res. 2014 .
Forestieri P. _________________________________________________________________________________________________________
FISIOPATOLOGIA
separada em alterações de 4 sistemas: alterações microvasculares como a vasodilatação ; 
alterações metabólicas como a hiperglicemia ;alterações elétricas como a disfunção dos 
canais de íons e alterações bioenergéticas como apoptose e disfunção mitocondrial.
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Adaptado de Vanhorebeek I, Latronico N & Van den Berghe. Int Care Med,2020.
Forestieri P. _________________________________________________________________________________________________________
Forestieri,P.
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
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Forestieri,P.
Forestieri,P.
- MRC
- Hand Grip
- Manovacuometria
- Escalas Funcionais 
- Ultrassom diafragma 
- Ultrassom muscular periférico
- Testes Funcionais (Sit to Stand, TUG, TC6)
Forestieri, P._________________________________________________________________________________________________Avaliação
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- fornece uma visão global da função motora
- deve ser utilizada tão logo seja possível, conforme colaboração do paciente
Consiste na análise de seis movimentos específicos através do teste muscular
manual, pontuando-os de zero (plegia) a cinco (vence grande resistência manual);
- soma-se o grau de força muscular de todos os grupos musculares testados, com
pontuação máxima de 60 pontos.
Caso o paciente esteja impossibilitado de ter um dos membros testados (por
exemplo: amputação), assume-se que este teria a mesma força do membro
contralateral.9
- pontuação indicativa de CIPNM é de 48 pontos ou menos
ESCALA DO MEDICAL RESEARCH COUNCIL (MRC)
Forestieri,P.
Avaliação _________________________________________________________________________________________________________
Abordagem baseada :
- identificação da fraqueza generalizada
- exclusão de outras causas de fraqueza muscular extrínsecas à doença crítica
- mensuração da força muscular.
revisão da história patológica pregressa + investigação da exposição aos seus 
fatores de risco
O exame físico depende da cooperação e do esforço máximo do paciente, e pode 
ter limitações e dificuldades inerentes ao quadro clínico do indivíduo.
Exame neurológico :
- nível de consciência e a função cognitiva
- avaliação dos nervos cranianos
- motricidade e sensibilidade
- reflexos tendinosos
- coordenação motora
- tônus e do trofismo muscular
Forestieri,P.
Avaliação _____________________________________________________________________________________________________MRC
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MOVIMENTOS SOLICITADOS
Membros superiores Membros inferiores
Ombro: abdução Quadril: flexão
Cotovelo: flexão Joelho: extensão
Punho: flexão Tornozelo: dorsiflexão
PONTUAÇÃO INDICATIVA DE CIPNM É DE 48 PONTOS OU MENOS
48 e 37 : portadores de fraqueza significativa; 
Inferior a 36 : severamente fracos.
A mortalidade aumenta conforme mais fraco é o paciente.
Caso a avaliação pelo MRC indique CIPNM, uma reavaliação é feita 24 horas 
depois para confirmação do diagnóstico
Stevens RD,et . Crit Care Med. 2009 ; Hermans G,et al . Muscle Nerve. 2012 Forestieri,P.
Avaliação _____________________________________________________________________________________________________MRC
dinamômetro de preensão palmar (Hand Grip)
Pode indicar a força muscular global e
servir como um teste simples para identificar CIPNM.
mão dominante é testada, com o paciente o mais sentado possível, com os
cotovelos o mais próximo de 90°.
Valor < 11 kg-força para homens e < 7 kg-força para mulheres = 
CIPNM.
MRC e a avaliação da força de preensão palmar têm concordância muito boa.
FORÇA DE PREENSÃO PALMAR
Visser LH. et al. Eur J Neurol. 2006; Naeem A, et al . Am J Respir Crit Care Med. 2008 
Forestieri,P.
Avaliação____________ _______________________________________________________________________________________________
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A capacidade de desmame da
tem forte correlação com a 
força muscular periférica
Forte correlação entre a força 
MMSS e a aptidão ventilação
espontânea
Forestieri,P.
Hand-Grip_____________________________________________________________________________________________________________O uso MRC & Hand Grip : é dependente da colaboração máxima do paciente.
pré-requisito pode ser um fator impeditivo do uso mais abrangente destas 
avaliações. 
O nível de cooperação / verificar o grau de compreensão 
Pode-se considerar o dia um da avaliação do MRC aquele no qual o paciente 
respondeu a três dessas questões duas vezes, com um intervalo de seis horas 
entre essas.
SOLICITAÇÕES VERBAIS
- “Abra/feche seus olhos”
- “Olhe para mim”
- “Abra a boca e ponha a língua para fora”
- “Balance a cabeça”
- “Levante as sobrancelhas quando eu contar até 05”
De Jonghe B, et al . JAMA. 2002; Latronico N,et al. Curr Opin Crit Care. 2010 .
Forestieri,P.
MRC & hand Grip____________________________________________________________________________________________________
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Avalia a pressão inspiratória máxima (PImáx) e a pressão expiratória máxima 
(PEmáx).
Fraqueza muscular : PImáx - 40 a - 60 cmH2O. 
*a PImáx preditiva para desmame deve ser mais negativa que - 30 cmH2O.
MANOVACUOMETRIA
Kunikoshita LN, et al . Revista Brasileira de Fisioterapia. 2006
Forestieri,P.
Avaliação_____________________________________________________________________________________________________________
Forestieri,P.
Avaliação_____________________________________________________________________________________________________________
ESCALAS FUNCIONAIS
26 escalas descritas que se propõem a avaliar aspectos funcionais 
de pacientes internados em UTI. 
A escala Medida de Independência Funcional (MIF) e o índice de 
Barthel têm sido usados tanto na prática clínica como para 
pesquisas.
a maioria dessas escalas não foi desenvolvida e validada com a 
finalidade de avaliar a função e/ou a mobilidade de pacientes 
internados em UTI. 
apenas 6 escalas foram desenvolvidas especificamente para UTI
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Physical Function in Intensive care Test scored
Chelsea Critical Care Physical Assessment tool
Surgical intensive care unit Optimal Mobilization Score 
ICU Mobility Scale
Functional Status Score for the ICU.
Perme Intensive Care Unit Mobility Score
J Bras Pneumol. 2016;42(6):429-434
Escalas Funcionais_____________________________________________________________________________________________________
Forestieri,P.
- nenhuma delas é considerada “padrão-ouro”
- condições extrínsecas ao paciente que interferem em sua 
mobilidade no leito ( a presença de acessos, tubos e drenos 
torácico), que podem ser interpretadas como uma barreira à 
mobilidade, não são pontuadas ou consideradas na maioria das 
escalas
Perme Intensive Care Unit Mobility Score 
(Escore Perme de Mobilidade em UTI) ou Perme Escore : é uma 
escala que mede, de forma objetiva, a condição de mobilidade do 
paciente internado na UTI
Escalas Funcionais_____________________________________________________________________________________________________
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Inicia com a habilidade de responder a comandos e culminando com a distância 
caminhada em dois minutos. 
Apresenta um escore que varia de 0 a 32 pontos, divididos em 15 itens, 
agrupados em 7 categorias: estado mental, potenciais barreiras a mobilidade, 
força funcional, mobilidade no leito, transferências, dispositivos de auxílio para 
deambulação e medidas de resistência. 
- pontuação elevada indica alta mobilidade e menor necessidade de assistência
Escalas Funcionais_____________________________________________________________________________________________________
Forestieri,P.
Perme Score___________________________________________________________________________________________________________
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Perme Score___________________________________________________________________________________________________________
Forestieri,P.
Perme Score___________________________________________________________________________________________________________
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Forestieri,P.
Perme Score___________________________________________________________________________________________________________
Escala de Mais Alto Nível de 
Mobilidade da Johns Hopkins (JH-
HLM) 
serve como uma avaliação regular 
da mobilidade do paciente
O registro é baseado na 
observação e deve refletir o mais 
alto nível de mobilidade que um 
paciente realizou desde o último 
registro. 
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
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Forestieri,P.
PROGRAMA “EU MOBILIZO” 
Funcionalidade 
condutas planejadas em cima do potencial real do paciente
@vanabacana @daalveno @cuidadospaliativosonline @netfisio
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
Forestieri,P.
Avaliação_____________________________________________________________________________________________________________
ULTRASONOGRAFIA DIAFRAGMÁTICA
asma, fibrose cística, DPOC, paralisia diafragmática, IRpA
desmame VM
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Forestieri,P.
Avaliação_____________________________________________________________________________________________________________
ULTRASONOGRAFIA MUSCULAR PERIFÉRICA
Forestieri,P.
Avaliação_____________________________________________________________________________________________________________
SIT-TO-STAND TEST
DPOC: Usado para avaliar de forma indireta a tolerância aos esforços e a função de 
membros inferiores
(Qin Zhang et al, 2018.; Morita AA.et al, 2018.; Bernabeu-Mora R.et al, 2015.;Jones SE et al, 2013).
Avaliar força extensores de joelho e equilíbrio em idosos
Hipotensão ortostática e risco de quedas 
Diferentes protocolos : 5 repetições
30 segundos
1 minuto 
- cadeira sem braços , assento altura de 43cm
- cruzar os braços sobre o tórax e sentar-se com as 
costas apoiadas no encosto da cadeira.
- inicia qdo avaliador dizia a palavra "já" e cessa qdo
as nádegas do participante alcançam o assento da 
cadeira após a quinta vez em pé
(Melo TA, Duarte AC et al, 2019.; Carolina Fu et al, 2013;Wallmann HW, et al.2012; Duncan RP, et al. 2011)
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Forestieri,P.
Avaliação_____________________________________________________________________________________________________________
TIMED UP AND GO TEST (TUG) 
- a partir da década de 1980 : avaliação do RISCO DE QUEDA pelo equilíbrio 
dinâmico e de troca postural (do sentado para o de pé) em pacientes idosos e 
pacientes com Doença de Parkinson. 
(Posadiallo,1991).
Forestieri,P.________________________________________________________________________________Avaliação - Capacidade Funcional
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- Avaliação do equilíbrio : capacidade caminhar do leito ao banheiro e 
independência funcional
necessidade de acompanhante no quarto da unidade de 
internação 
- Avaliação das condições musculoesqueléticas
- Avaliação das condições respiratórias (dispneia, fadiga, cianose, queda SpO2)
- Em pacientes com IC auxilia na avaliação do comportamento cardiovascular : 
sinais de baixo débito cardíaco, fadiga muscular.
HWANG R. , et al. J. Cardiac Fail ,2016.
MESQUITA R, et al. Chron Respir Dis ,2016.
- DPOC que caminham menos que 11.4 segundos no TUG são pacientes que 
apresentam também menor distância percorrida no TC6
Forestieri,P.___________________________________________________________________________Avaliação - Capacidade Funcional : TUG
Teste da Caminhada de Seis Minutos (TC6)
O VO2 durante o TC6 corresponde a um exercício submáximo
- Avaliar a resposta ao tratamento e predizer a morbidade e
mortalidade
_____________________________________________________________________________________________________________Fisioterapia
< 300 METROS : MAIS HOSPITALIZAÇÕES 
NECESSIDADE DE INOTRÓPICOS E SUPORTES 
MECÂNICOS EM UM PERÍODO DE 6 MESES
300 – 450 METROS OU MAIS : SOBREVIVÊNCIA 82% MAIOR
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Forestieri,P.
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________PROTOCOLO DE MOBILIZAÇÃO 
PRECOCE
X
TTO FISIOTERAPÊUTICO 
CONSERVADOR Forestieri,P.
Forestieri P. _________________________________________________________________________________________________________
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Objetivo profilático e terapêutico para a fraqueza muscular do doente crítico :
- CONTROLE DA HIPERGLICEMIA
- RESTRIÇÃO A MEDICAMENTOS QUE POTENCIALMENTE POSSAM GERAR A FRAQUEZA 
ADQUIRIDA NA UTI ( CORTICOSTEROIDES)
- USO DE PROTOCOLOS : DESPERTAR DIÁRIO DESMAME VMI
- APORTE NUTRICIONAL ADEQUADO
- MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO 
- FISIOTERAPIA : AVALIAÇÃO CONSTANTE MOBILIZAÇÃO PRECOCE
FISIOTERAPIA MOTORA
UTI = EQUIPE MULTIPROFISSIONAL
XIII Congresso Mundial de Terapia Intensiva , 2017
Prevenção ___________________________________________________________________________________________________________________
Forestieri,P.
ABCDEF BUNDLE
Prevenção ___________________________________________________________________________________________________________________
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facilitar o reconhecimento e prevenção da FAUTI foi criado o mnemônico através 
da palavra FRAQUEZA 
Prevenção _____________________________________________________________________________________________________FRAQUEZA Bundle
MOBILIZAÇÃO PRECOCE
Uma série de atividades físicas progressivas capazes de induzir 
respostas fisiológicas agudas (aumentar a ventilação, circulação 
central e periférica, metabolismo muscular, e alerta) e começando 
dentro de 24 h de UTI admissão. Gosselink R, et al. Intensive Care Med. 2008
Hickmann et al. Ann. Intensive Care,2016.
Viável e segura : prevenção morbidades oriundas do imobilismo 
+ 
melhora das condições físicas e cognitivas
CUSTOS
TEMPO DE VM
DELIRIUM
Redução no tempo 
de permanência 
hospitalar Schweickert WD. et al. Lancet, 2009
Stiller K. Chest, 2013.
Lord R,et al . Crit Care Med.2013
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
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Forestieri,P.Rev Bras Ter Intensiva. 2019;31(4):434-443
Diretrizes Brasileiras de Mobilização 
Precoce em Unidade de Terapia Intensiva
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
Cochrane Database of Systematic Reviews 2014
Forestieri,P.
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
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Algoritmo de avaliação dos pacientes candidatos ao treinamento
em pacientes críticos. 
Truong AD et al, 2009
Forestieri,P.
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
É, DE FATO , SEGURO?
EM TODOS OS PACIENTES CRÍTICOS?
“O Grito”. Edvard Munch,1893.
Forestieri P. _____________________________________________________________________________________Critérios de Segurança
CHOQUE SÉPTICO
CHOQUE CARDIOGÊNICO
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
CHOQUE MISTO
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RAZÕES REPORTADAS PARA NÃO INICIAR A MOBILIZAÇÃO PRECOCE:
Bailey P,et al. Crit Care Med. 2007.;
Morris PE, et al. Crit Care Med,2008;
Schweickert WD, et al. Lancet, 2009.;
TEAM Study Investigators, et al. Crit Care 2015.
Hickmann et al. Ann. Intensive Care,2016.;
Liu et al. Journal of Intensive Care, 2018.
- VM
- Infusão de drogas vasoativas (nora, dobutamina, dopamina)
- Alterações do nível de consciência (torpor sedação)
- Pobre status funcional
- Dúvidas quanto à segurança da mobilização
- Limitação do staff ( em número de fisioterapeutas e outros profissionais , bem
como limitação quanto ao conhecimento/treinamento no assunto)
- Ausência de protocolos
Forestieri P. _______________________________________________________________________________________________________________________
Forestieri,P.
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
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Forestieri,P.
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
Balão 
Intra-Aórtico
Tridil
(nitroglicerina)
Catéter de 
Swan-Ganz,
Vigileo
Forestieri,P.
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
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Forestieri,P.
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
Forestieri,P.
O uso de altas doses de agentes vasoconstritores (>0.2 μg/kg/min noradrenalina 
ou equivalente) contraindicam sedestação beira-leito
Protocolos de mobilização precoce montados em equipe multiprofissional : 
avaliação do paciente, discussão de cada caso clínico e determinação de critérios 
de segurança
Avaliação e planejamento são fatores decisivos: o uso de drogas vasoativas 
não é uma contra-indicação absoluta! 
É preciso avaliar a hemodinâmica do paciente!!
Forestieri, P. ______ ___________________
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FES não teve efeito na 
espessura muscular 
mas, está associada a 
uma taxa mais elevada 
em recuperar a força 
muscular durante a 
internação na UTI. 
MRC 
Forestieri, P. ______ ___________________
Forestieri, P. ______ ___________________
139 pacientes idade 59 ± 17 88 VM 57% em uso de DVAs (a)
83 aa 11% em uso de DVAs (b)
60% passaram da cama para a poltrona por ortostatismo ativo com auxílio
Exercícios ativos realizados com sucesso mesmo em pacientes com nora com 
doses um pouco mais elevadas > 0,2 µg Kg -1 min -1
Não houve diferenças hemodinâmicas entre os (a) e (b)
Não houve sinais de hipoperfusão tecidual (sem alterações do lactato)
“A mobilização precoce não só é viável e segura, como é também um fator protetivo”
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efeitos benéficos da deambulação de 
pacientes sob ventilação mecânica, seja via 
cânula orotraqueal, ou via traqueostomia
Critérios Sugeridos:
1) Responder a comandos
2) FiO2 < 60% e Peep < 10 cm H2O
3) Estabilidade hemodinâmica 
(sem necessidade de aumento de drogas
vasoativas)
4) ausência de fraturas ou outros
impedimentos osteomioesqueléticos
Forestieri,P.
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
Fisioterapia respiratória
Treinamento da força muscular inspiratória com Treshold com carga progressiva
Mobilização passiva
Posicionamento no leito em posturas elevadas
Eletroestimulação muscular Periférica
Sedestação beira leito e sedestação em poltrona (30 a 120 minutos por dia)
Exercícios ativos no leito (diversos)
Cicloergômetro ( 20 minutos , todos os dias)
Treino sentar & levantar da cadeira
Deambulação
Mobilização progressiva Treino de funcionalidade: atividades
de vida diária (vestir-se,por exemplo)
Forestieri,P.
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
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Forestieri,P.
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
Falta de compreensão da equipe médica sobre o que é mobilização precoce,
suas indicações e contra-indicações :desacordo sobre sua realização em 
pacientes sob uso de agente vasoativos
INTERAÇÃO MULTIPROFISSIONAL INTERAÇÃO INTERDISCIPLINAR
Particularidades específicas de cada serviço:
- Número de pacientes a serem atendidos por fisioterapeuta em 6 horas
- Materiais disponíveis para execução
- Equipe multiprofissional que compreende o que é a fisioterapia 
- Incentivar atualização do conhecimento do fisioterapeuta
(participação em palestras,congressos, simpósios, cursos de pós-graduação,
educação continuada em evidências científicas).
EDUCAÇÃO E APRENDIZADO PERMANENTE NO ÂMBITO MULTIPROFISSIONAL
Forestieri,P.
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________24/08/2021
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O QUE FAZER?
COMO FAZER?
Forestieri,P.
Forestieri,P._____________________________________________________________________________________________________Condutas
POSICIONAMENTO
MOBILIZAÇÃO PASSIVA
ELETROESTIMULAÇÃO MUSCULAR PERIFÉRICA (FES)
CICLOERGÔMETRO
ORTOSTATISMO PASSIVO & ATIVO
MOBILIZAÇÃO ATIVA
DEAMBULAÇÃO
Forestieri,P.
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
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POSICIONAMENTO
-Posturas elevadas, como decúbito dorsal (DD) 
a 45° reduz a incidência de
pneumonia associada VM (PAV)
- DD 60° é bem tolerado havendo mínimo
ou nenhum efeito hemodinâmico adverso
-- Melhora da função pulmonar tanto
em indivíduos saudáveis quanto em pacientes na passagem
DD para a posição sentada 
- CRF
- melhora na complacência
- melhora na pressão parcial de O2 (PaO2)
- trabalho respiratório
Forestieri,P.
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
- 34 pacientes em IOT ou em TQT avaliados em supino, em DD 45° e sentado beira-leito
- 30 min em cada posição : PaCO2 mas sem efeitos significativos função pulmonar
- não houve efeitos hemodinâmicos adversos 
- a postura sentada pode ser adotada precocemente em pacientes críticos, iniciando 
por um período mínimo de 30 min diários por até 2:30 hr recurso seguro
*curto período de avaliação 
Forestieri,P.
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
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Forestieri,P.
Melhora das trocas gasosas
Melhora da complacência
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
Forestieri,P.
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Forestieri,P.
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
Forestieri,P.
@netfisio
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Forestieri,P.
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
Atenção ao posicionamento da cervical/cabeça
Evitar tração COT
Forestieri,P.
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MOBILIZAÇÃO PASSIVA 
Pode ser definido como um movimento repetido de uma articulação dentro da 
sua amplitude normal de movimento
- manter e recuperar a amplitude de movimento
- diminuir estase de líquido sinovial , levando a alterações na pressão intra-
articular , prevenir assim as contraturas e promover a funcionalidade. 
DADOS INSUFICIENTES A RESPEITO DE SEUS BENEFÍCIOS
- sedação profunda ainda é indicado por um período limitado de ventilação
mecânica único tipo de exercício viável para a maioria dos pacientes
- um doente sedado menos poderia interferir com o exercício , ajudando o
movimento .
(Morris PE et al 2007; Gosselink R. et al, 2008; Camargo –Pires Neto R .et al, 2013)
Forestieri,P.
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
Forestieri,P.
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
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Forestieri,P.
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
Forestieri,P.
FUNCTIONAL ELETRICAL STIMULATION (FES)
É definida como a utilização de corrente elétrica ( bifásico, simétrico, baixa 
frequência ) externa controlada, aplicada na superfície cutânea, através de 
eletrodos específicos, com o objetivo de atingir um músculo ou um grupo 
muscular e/ou seus terminais nervosos, produzindo neles uma contração 
muscular. (Noronha MA, et al, 1997).
- Poucas as diferenças no funcionamento
- Diversos aparelhos existentes no mercado
Na Europa : “hand-held” utilizados pacientes que passam 
por um treinamento prévio associado ao início do programa
de reabilitação
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
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força muscular 
DPOC
sob VM
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
F = 35 a 100 Hz Duração de pulso = 300 a 400 mseg
Tempo On-Off = 02 a 24 seg
Intensidade = tolerância , visualização da contração , 15 a 47 mA . 
Músculos: quadríceps ,panturrilhas, glúteos, bíceps braquial 
Tempo : 30 a 60 minutos / dia (30 min 2 x/dia) ; 5 a 7 dias/semana 
Aplicação: 13 dias a 6 semanas ou até a alta hospitalar
Forestieri,P.
- 50 hz é comumente considerada uma frequência intermediária
FIBRAS TIPO I
X 
FIBRAS TIPO II
F < 50 Hz – Fibras do Tipo I
F > 50Hz – Fibras do Tipo II
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
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MELHORA NA TOLERÂNCIA AOS ESFORÇOS VIABILIZANDO A 
REABILITAÇÃO E O GANHO NA CAPACIDADE FUNCIONAL
Eletroestimulação muscular periférica(FES)
em pacientes com IC avançada hospitalizados
em uso de suporte inotrópico intravenoso(dobutamina)
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
* Fotos: acervo pessoal
ELETROESTIMULAÇÃO MUSCULAR
PERIFÉRICA 
CHOQUE CARDIOGÊNICO: VM + BIA + NORA
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
* Fotos: acervo pessoal
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Critical Care (2019) 23:261 
20 pacientes em VM : GC = Sham
GI =FES abdominal (5x/sem - 30 min /dia - 2x/dia) 
Não há especificação de DVAs APACHE III score 
Avaliação: US abdominal e diafragmático;
Espirometria e manovacuometria
Forestieri,P.
FES músculos expiratórios 30 min, 2x/dia ; 5 dias/sem
Fr= 30 Hz; Amplitude de pulso= 352 µs 
Objetivo: investigar se a manutenção da atividade dos musc exp desde os estágios mais 
iniciais de VM pode prevenir atrofia por desuso
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* Imagens extraídas de http//:www.google.com.br
Forestieri,P.
CICLOERGÔMETRO
* Imagem : arquivo pessoal
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- 19 pacientes sedados em VM realizaram 20 min cicloergômetro passivo 
diariamente 
- início nas primeiras 72 hr de VM 
(35% iniciaram antes de completar 24 hr em VM)
- não houve alterações hemodinâmicas 
mesmo naqueles pacientes recebendo drogas vasoativas
Forestieri,P.
*imagens:acervo pessoal
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
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Forestieri,P.
Não houve diferenças entre fisioterapia 
convencional e FES+bike
Mas diversos fatores podem interferir 
para que essas diferenças não terem sido 
alcançadas
*imagem : internet
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Forestieri,P._______________________________________________________________________________________________________________________
Objetivo:
Força Muscular Inspiratória 
Capacidade Funcional
Manovacuometria
DPTC6
02 grupos: fisio conv
X circloergômetro
(3 semanas, 2x/dia, 5 dias/semana)
Resultado:
Grupo Intervenção : + 48m DPTC6min
+ 15% PinspMáx
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Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________BIA : MOVIMENTOS ATIVOS COM 
CICLOERGÔMETRO DE MMSS
PACIENTE COM BIA VIA BRAQUIAL : POSSIBILIDADE DE 
SEDESTAÇÃO NA POLTRONA E MOVIMENTAÇÃO
ATIVA DE MMII
*Fotos cedidas por Dr.ª Vanessa Marques, fisioterapeuta do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
SEDESTAÇÃO BEIRA-LEITO :
VM + DOBUTAMINA + NORA
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
* Fotos: acervo pessoal
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Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
DEAMBULAÇÃO :
DOBUTAMINA
NORA
DOBUTA + NORA
* Fotos: acervo pessoal
ORTOSTATISMO
PASSIVO ou ATIVO Recurso terapêutico
-estimulação motora
-melhora da função cardiopulmonar 
- estado de alerta
ORTOSTATISMO PASSIVO: 
uso da prancha ortostática (tilt table)
-recurso comumente utilizado em pacientes 
neurológicos (TCE, lesão medular) tem se 
Difundido como recurso terapêutico na
fisioterapia hospitalar
- readaptar pacientes à posição vertical 
Sibinelli M et al, 2012.
Forestieri,P.
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
*imagens:acervo pessoal
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- 75° atividade eletromiográfica de gastrocnêmios
- PaCO2 não se mantém constante, fisiologicamente 
responde a estresse
- ativação de reflexos vestibulares podem contribuir para a 
manutenção da postura mas também ventilação
- sinais aferentes de barorreceptores a ventilação
- avaliou respostas ventilatórias em 11 indivíduos saudáveis em 0° e a 75°
Forestieri,P.
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
- 23 pacientes sob VM IOT ou TQT sem sedação
Duração do protocolo: 30 min
1º dia : 30° início, 45° por 5 min, 60° por 15 min
2º dia : 30° início, 45°, 60°, 75° por 5 min, 90° por 15 min
Melhora do nível de consciência 
Força muscular inspiratória (Pinsmáx) * ajustes barorreflexo carotídeo 
sistema nervosos autônomo
Forestieri,P.
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faltam dados quanto a indicação e contra-indicação
-tempo de duração do protocolo : duração em cada 
postura
- efeitos sob uso de drogas vasoativas
Benefícios para pactes que não estão sob VM : apresentam intolerância ao
ortostatismo
Cuidados:
- extubação acidental
- avaliar respostas hemodinâmicas 
- osteopenia/osteoporose : risco de fraturas
Forestieri,P.
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
MOBILIZAÇÃO ATIVA
- O processo de redução da força muscular dá-se início já nas primeiras 72 hr de imobilismo
- mesmo os pacientes que não se apresentam em condições
graves apresentam piora de suas condições clínicas devido ao 
tempo de permanência no leito
ausência de movimentos ativos, descarga de peso
Schweickert,W D et al , 2009.
Forestieri,P.
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Forestieri,P.
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
Realizado um questionário no qual os pacientes responderam a respeito das 
dificuldades de se movimentar durante sua internação.
Criação de um manual explicando aos pacientes os riscos do imobilismos e 
incentivando-os a movimentar-se pelo hospital.
Uso de acelerômetro. Incentivados a aumentar a atividade até 20 min diários
68 pacientes
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BOOKLET FOR 
PATIENTS’ 
GUIDANCE
WHY DO I NEED 
TO MOVE WHEN 
I’M HOSPITALISED
IS IT TIRING OR 
DIFFICULT FOR YOU TO:
EAT?
TAKE A 
SHOWER?
GET 
DRESSED?
WORK?
WALK OR GO 
UP STAIRS?
UNICID 
Master and Doctoral
Programs in Physical
Therapy
E-mail:
adriana.lunardi@unicid.edu.br
BEING HOSPITALISED
MAKES WEAKNESS AND 
FATIGUE IN THE BODY 
GET EVEN WORSE
WHY DOES THIS 
HAPPEN?
• We stay in bed for a 
long time;
• We move less than at
home;
• This decreases muscle
strength.
IF YOU MOVE, IT WILL 
IMPROVE:
MOOD AND ENERGY 
DURING THE DAY
MUSCLE 
STRENGTH
SHORTNESS 
OF BREATH
SLEEP DURING 
THE NIGHT
IT DECREASES THE 
CHANCE OF 
RETURNING TO 
HOSPITAL
IMPORTANT!
WE HAVE TO MOVE 
MORE IN HOSPITAL
YOU’LL FEEL BETTER 
TO GO BACK HOME!
HOW DO I HAVE TO 
MOVE?
STAY MORE TIME 
IN THE 
ARMCHAIR
WALK IN THE 
CORRIDOR MORE 
OFTEN
GO UP THE 
STAIRS WITH 
A COMPANION
MOVE YOUR 
ARMS AND 
LEGS MORE 
OFTEN
TAKE 
ADVANTAGE OF 
THE PRESENCE 
OF YOUR 
COMPANION
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A VNI é um recurso que pode ser 
usado para auxiliar a terapia 
nesses pacientes : melhora a 
tolerância aos esforços
favorecendo o aumento da 
intensidade do exercício
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*imagens:acervo pessoal
Forestieri,P.
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*imagens:acervo pessoal
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- pactes em VM há mais de 14 dias
- exercícios resp. diafrag. DD a 45°
-Exercícios MMSS ( 2 séries ,10 repetições ) inicialmente em posição supina 
sentado beira leito peso (0 a 600g)
-Exercícios MMII ( 2 séries,10 repetições ) em posição supina
-Treinamento funcional no leito: virar de um lado para o outro, transferir-se para o 
sentado, para cadeira, e para posição ortostática
Forestieri,P.
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
Cuidado com alongamentos e com alguns exercícios que exigem DD a 0°
- aumento do retorno venoso - sobrecarga coluna cervical e lombar
-desconforto respiratório - náuseas, broncoaspiração
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Forestieri,P.
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*imagens:acervo pessoal
Exercícios metabólicos e exercícios isométricos : o início dos exercícios ativos
- ao realizar exercícios ativos fique atento a sinais de baixo
débito cardíaco (palidez, sudorese, hipotensão)
- avalie dispneia e fadiga muscular (Escala de Borg)
- intervale as séries e observe atentamente sinais vitais
(cuidado em pacientes que usam bloqueadores da FC e
anti-hipertensivos)
- preconize treino de posturas e atividades de vida diária
CRITÉRIOS PARA INICIAR E PARA INTERROMPER Forestieri,P.
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Forestieri,P.
PROGRESSÃO DA ATIVIDADE
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Forestieri,P.
Estratégias terapêuticas e de Reabilitação precoce em UTI – AMIB 2019- 1ªedição. 
Benjamin Z. G.,Garcia M.J. , Forestieri P., Teles M.M.J. 
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Forestieri,P.
‘Start to move’ - protocol Leuven: step-up approach of progressive mobilisation
and physical activity program
Rik Gosselink et al,2014.
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
Forestieri,P.
Chavez, Jennifer et al . Dimensions of Critical Care Nursing Vol. 34 / No. 6, 2015.DOI: 10.1097/DCC.0000000000000141
Forestieri,P._________________________________________________________________________________________________________
ECMO
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Forestieri,P.
https://www.youtube.com/watch?v=MwphYLHPytE
Forestieri,P._______________________________________________________________________________________________________ECMO
IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA
1) AVALIAÇÃO ADEQUADA : DIARIAMENTE E PERIODICAMENTE
2) EQUIPE MULTIPROFISSIONAL : EDUCAÇÃO CONTINUADA INTERDISCIPLINAR
3) ESTABELECER PROTOCOLOS: 
- CRITÉRIOS DE EVOLUÇÃO/PROGRESSÃO DOS ESFORÇOS
- CRITÉRIOS DE INTERRUPÇÃO
4) DELINEAR OBJETIVOS & CONDUTAS A CURTO E A MÉDIO PRAZO
5) MANTER-SE ATUALIZADO : ESTUDAR
BOM SENSO : A CLÍNICA É SOBERANA!
Forestieri,P.
Forestieri,P.____________________________________________________________________________________________________________
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@patriciaforestieri
Mentoria Patrícia Forestieri
@mentoriapatriciaforestieri
mentoriapatriciaforestieri@gmail.com