Insuficiência Cardíaca

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Insuficiência Cardíaca 
	· Síndrome clínica 
· Caracterizada por sinais e sintomas decorrentes da incapacidade do coração em bombear sangue para suprir as demandas metabólicas
· Causa 
· Alterações das funções sistólicas (+ comum) e/ou diastólica dos ventrículos 
· Aumento da demanda tecidual de perfusão – menos comum 
· Classificação segundo a fração de ejeção
· IC FE preservada 
· > 50-55%
· IC FE intermediária 
· 40-50%
· IC FE reduzida 
· <40%
· IC congestiva 
· Aumento da pressão hidrostática nos capilares que causa extravasamento de líquido para o interstício 
Epidemiologia
· Maior causa de internação em pacientes > 60 anos 
· Mortalidade de 12% nos pacientes internados 
· ICFEp < ICFEr
· Alto custo hospitalar 
· Fatores de risco · Obesidade 
· Etilismo
· Tabagismo 
· Valvulopatia 
· Envelhecimento 
· Hábitos de vida sedentários 
· HAS 
· DM 
Etiologia 
· Pode ser difícil ser encontrada devido a sobreposição dos fatores de risco 
· Cardiopatia isquêmica · Taquiarritmia ou bradiarritmia 
· Hormonal 
· Medicamentos 
· Neoplásica 
· Alcoólica
· Valvar 
· Cardiopatia hipertensiva 
· Infecciosa 
· Chagásica 
· Cardiopatia secundária a valvulopatia 
· Idiopática 
· Cardiomiopatia dilatada 
· Pode apresentar em pacientes jovens 
Fisiopatologia 
· Coração trabalha com estrutura e função ineficiente 
· Resultado de uma série de fatores 
	
Doenças intrínsecas do coração: cardiomiopatia 
Doenças crônicas que causam um processo de alteração na função cardíaca, sistólica ou diastólica 
Paciente com IC, não hipertenso, sem doença arterial coronariana, valvulopatia ou outros fatores de risco, pensar em cardiomiopatia dilatada 
	· Mecanismos 
· Comprometimento primário 
· Doença aterosclerótica A função diastólica demanda ATP dos cardiomiócitos, portanto, a isquemia miocárdica pode causar disfunção diastólica
· Miocardiopatias 
· Pericardiopatias 
· Isquemia 
Alteração da função diastólica do ventrículo
Morte dos cardiomiócitos 
Perda da perfusão coronariana
Hipocinesia ou acinesia de paredes mal perfundidas do coração 
Geralmente após episódios de infarto agudo do miocárdio 
Alteração da função sistólica do ventrículo
Obs: cinesia = movimento
· Sobrecarga de pressão e sobrecarga de volume 
· Altera a pré-carga e a pós-carga
· IC de alto débito 
· Sem redução do débito cardíaco OU aumento da pressão de enchimento do ventrículo por disfunção diastólica 
· Menos comum 
· Não atende a demanda tecidual 
· Anemia 
· Tireotoxicose
· Fístulas arteriovenosas 
· Estimulo simpático – libera noradrenalina – eleva FC e contratilidade 
· HASAumento da pós-carga através do aumento da resistência vascular periférica
Eleva a pressão produzida através da sístole para vencer a resistência dos vasos 
Sobrecarrega o coração 
Quando as fibras são exageradamente distendidas, ocorre um efeito paradoxal em que a força e eficácia da sístole se tornam reduzidas
Aumento da força de contração de forma que quanto > o retorno venoso > o volume sistólico 
Lei de Frank-Starling 
Através da ativação do sistema simpático que irá aumentar a liberação de noradrenalina e adrenalina 
Barorreceptores detectam a redução da função sistólica e buscam aumentar o inotropismo e o cronotropismo cardíacos 
Redução do débito cardíaco 
	Função sistólica 
- Capacidade dos ventrículos ejetar sangue para circulação 
- Avaliada através da fração de ejeção
Função diastólica 
- Capacidade que os ventrículos possuem de relaxar para se encherem de sangue sem um aumento exagerado da pressão ventricular 
Distende os sarcômeros dos cardiomiócitos 
Aumento do volume sistólico final (Vol. que permanece no ventrículo)
	Quadro Clínico 
· Insuficiência cardíaca esquerda 
· Sintomas
· Dispneia aos esforços – piora progressiva
· Tosse seca ou com secreção rosácea
· Dispneia paroxística noturna 
· Ortopneia – dispneia ao deitar
· Causado pelo aumento da pré-carga com a redistribuição do volume sanguíneo que se acumulava nos membros inferiores por gravidade
· Edema agudo de pulmão 
· Insuficiência cardíaca direita
· Edema em membros inferiores
· Estase de jugulares
· Esplenomegalia por congestão 
· Ascite
· Baixo débito – coração não consegue bombear sangue adequadamente (perfundir)
· Astenia 
· Extremidades frias e mal perfundidas
· Cianose 
· Alteração do nível de consciência 
· Hipotensão 
· Diminuição da diurese 
· Congestão 
· Dispneia 
· Ortopneia 
· Dispneia paroxística noturna 
· Taquipneia 
· Edema de MMII 
· Hepatomegalia 
· Estase jugular 
· Refluxo hepatojugular 
· Paciente com fígado congesto – possível causa da falência do VD 
· Manter o paciente em decúbito dorsal, com a cabeceira elevada a 45° e pressionar o hipocôndrio direito 
· Casos extremos 
· Choque cardiogênico
· IAM 
· Caracterizado pela hipoperfusão tecidual e PAM≤65mmHg
· Não responde à ressucitação volêmica, exigindo muitas vezes o uso de drogas vasoativas
· Altíssima mortalidade
· Exame físico 
· Ausculta com presença de B3 – sugere disfunção sistólica 
· Tum-ta-ta – som proto-mesodiastólico 
· Relacionado com sobrecarga de volume 
· Ausculta com presença de B4 – sugere disfunção diastólica
· Som telediastólico
	1. Falência do VE 
2. Aumento da pressão do enchimento do VE
3. Diminui a eficácia da passagem do sangue do AE para o VE 
4. Aumento da pressão do AE
5. Dificulta o retorno do sangue da circulação pulmonar para o AE
B3 – auscultada em na fase da desaceleração do enchimento rápido ventricular, principalmente quando há um aumento do volume sistólico final
B4 – ouvida logo após a contração atrial, e apesar de menos comum, também é associado a disfunção ventricular
	· Perfil – classificada segundo as manifestações clínicas
· A
· Paciente “quente e seco” – bem perfundido e sem congestão
· Alvo terapêutico
· B
· Apresentação mais comum dos pacientes hospitalizados com IC
· Paciente “quente e úmido” – bem perfundido e congesto
· L 
· Paciente “frio e seco” – hipoperfusão tecidual e sem congestão
· Incomum 
· C 
· Paciente “frio e úmido” – hipoperfusão tecidual e congesto 
· Maior mortalidade
Classificação 
	American Heart Association (AHA)
	NYHA
	Estágio 
	Descrição 
	Classe
	Descrição
	
A
	Prevenir lesões
Com fatores de risco, mas sem doença estrutural perceptível 
	
X
	
	
B
	Evitar progressão + TTO específico
Com lesão estrutural cardíaca, mas sem sintomas de IC
	
I
	Sem sintomas
Ausência de sintomas (dispneia) durante atividades cotidianas 
	
C
	
TTO + sintomáticos 
Com lesão estrutural cardíaca e com sintomas atuais ou prévios de IC 
	
II
	Sintomas aos esforços habituais 
Sintomas leves durante as atividades cotidianas 
	
	
	
III
	Sintomas aos mínimos esforços 
Sintomas desencadeados em atividades menos intensas que as cotidianas ou aos pequenos esforços 
	
D
	Intervenção especializada
Com lesão estrutural cardíaca e com sintomas refratários ao TTO convencional 
	
IV
	Sintomas em repouso 
Sintomas aos mínimos esforços 
	
NYHA – avalia a dispneia 
	Diagnóstico 
· Framingham 
· 2 critérios maiores OU 1 maior e 2 menores 
	Maiores 
	Menores 
	- Dispneia paroxística noturna 
- Perda de 4,5kg/5 dias de TTO 
- Turgência jugular patológica 
- Estertores crepitantes 
- Edema agudo de pulmão 
- PVC > 16 cmH2O 
- Refluxo hepatojugular 
- Cardiomegalias no RX
- Galope de B3 
	- Tosse noturna 
- Edema tornozelos bilateral 
- Dispneia aos esforços 
- Hepatomegalia
- Capacidade vital reduzida a 1/3 do normal 
- Taquicardia > 120bpm
· Exames complementares
· ECG 
· Normal – pouco provável IC de fração de ejeção reduzida 
· Detecção 
· Sobrecarga de câmaras 
· Bloqueios ou atrasos da condução do estímulo elétrico 
· Alterações da repolarização ventricular 
· Arritmias cardíacas 
· RX de tórax 
· Tamanho 
· Índice cardiotorácico > 50% = cardiomegalia 
· Único exame que pode fechar um critério maior de Framingham 
· Avaliação da gravidade do quadro de congestão pulmonar
· Ecocardiograma 
· Quantificação da fração de ejeção· Disfunção estrutural 
· Avalia
· Dimensão das câmaras cardíacas
· Presença de valvopatias associadas 
· Através do cálculo da FE, permite diferenciar a ICFEp e ICFEr
· Biomarcadores 
· BNP – peptídeo natriurético cerebral 
· Hormônio secretado pelos ventrículos em resposta ao aumento das pressões 
· IC improvável – <100 
· IC possível – 100-400
· IC muito provável – > 400
· NT-PRO BNP
· Peptídeo inativo formado por uma porção do BMP 
· IC improvável - <300
· IC muito provável - >900
· Holter 
· Cineangiocoronografia 
· RNM 
· Cateterismo direito 
	
Protocolo HC – fazer ECG em todo paciente com mais de 60 anos que interna 
Com a dilatação das câmaras cardíacas, há estímulo à produção do BNP no intuito de aumentar a excreção de sódio e água e assim reduzir a pré-carga
	Tratamento 
· Mudanças comportamentais
· Reduzir a ingesta hídrica – menos de 1 litro e meio por dia
· Reduzir a ingesta de sal – menos de 5g de NaCl por dia
· Cessar tabagismo e etilismo
· Tratar obesidade
· Deve vacinar os pacientes para influenza e pneumococos
· IC com fração de ejeção preservada 
· Nenhum medicamento reduz a mortalidade
· TTO para alívio dos sintomas 
· HAS 
· Obesidade 
· IC com fração de ejeção reduzida 
· Medidas não farmacológicas 
· Restrição de sódio – 2-6g/dia 
· Restrição hídrica – casos graves 
· Evitar bebida alcoólica 
· Cessar tabagismo 
· Vacinação pneumocócica e influenza 
· Realizar atividade física 
· Controlar fatores de risco 
· Atividade física 
· Medicações que alteram a mortalidade 
· IECA 
· Enalapril – 2x/dia 
· Captopril – menos utilizado por ser 3 doses 
· Ramipril 
· Beta-bloqueador
· Succinato de metoprolol 
· Bisoprolol 
· Carvedilol 
· Nebivolol - > 75 anos 
· Antagonista de aldosterona 
· Espironolactona 
· Entresto – sacubitril e valsartan
· Reduziu a mortalidade e a internação 
· Melhor qualidade de vida 
· Mais eficaz do que enalapril 
· Alto custo 
· Dapagliflozina 
· Antidiabético utilizado na IC 
· Reduziu a mortalidade 
· TTO para pacientes refratários 
· Ivabradina 
· Não pode ser usado na fibrilação atrial 
· Diuréticos 
· Digitálicos
	
Atividade física muda a mortalidade na IC aguda e crônica 
IECA – degrada bradicinina e causa tosse 
	· Dispositivos 
· Ressincronizador 
· Cardiodesfibrilador implantável 
· Transplante cardíaco 
· TTO de escolha para os casos de IC refratária, em casos terminais com sintomas graves, dependentes de inotrópio 
· IC com fração de ejeção intermediária 
· Zona cinzenta 
· IECA + beta bloqueador 
· NAMEBA
· Beta bloqueadores cardiosseletivos
IC Descompensada 
· Principais causas 
· Dieta inadequada – sal, líquido 
· Má aderência ao TTO 
· Uso de medicação inadequada 
· Infecção 
· Arritmia 
· Classificação de acordo com a hemodinâmica 
· Congestão 
· Perfusão 
· Tratamento 
· Diminuir volume de fluidos 
· Diuréticos 
· Aquaréticos 
· Solução hipertônica 
· Ultrafiltração 
· Diminuir pré e pós carga – vasodilatadores 
· Aumentar contratilidade – inotrópio 
· Perfil A – otimizar as medicações 
· Perfil B 
· Diurético – furosemida 
· Aumentar a vasodilatação – IECA 
	NAMEBA 
- Beta bloqueador cardiosseletivo 
	· Perfil C
· Diurético – furosemida 
· Inotrópico – dobutamina 
· Perfil D
· Perfil L
· Considerar hidratação 
· Acompanhamento diário do paciente internado 
· Sintomas 
· Sinais clínicos de congestão 
· Peso diário 
· Controle de diurese 
· Exames laboratoriais 
· Alta hospitalar 
· Resolução do fator precipitante 
· Ajusta de volemia 
· Estabilidade clínica e hemodinâmica há pelo menos 48h 
· Medicações de regime oral há pelo menos 24h 
· Medicações modificadoras da doença iniciadas e otimizadas 
· Avaliação das comorbidades 
· Controle satisfatório de FC, PA, função renal e eletrólitos 
· Evitar reinternação 
· Educação por equipe multidisciplinar 
· Autocuidado com monitorização de peso, aderência as medicações e sinais de alarme 
· Orientações dietéticas e restrição hidrossalina 
· Incentivo à prática de atividade física 
· Desencorajar álcool e tabaco 
· Encaminhamento para vacinação 
· Retorno ambulatorial em 7-14 dias