Sobrecargas no ECG

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João Pedro de Souza Bezerra T29 UFCA 
O aumento das câmaras cardíacas produz alterações no ECG e como, na maioria das vezes, esses 
crescimentos decorrem de aumentos da pré-carga (sobrecarga de volume) ou da pós-carga 
(sobrecarga de pressão), as modificações morfológicas resultantes desses processos são 
denominadas sobrecargas. O ECG em si não permite a distinção entre dilatação ou hipertrofia, sendo 
necessário exames de imagem para tanto. 
A sobrecarga pode acarretar modificações da onda P ou do complexo QRS, como um aumento de 
amplitude, duração, ou mesmo desvio do eixo elétrico. 
Sobrecargas atriais (SAE/SAD) 
ECG normal: A onda P é a onda de ativação dos átrios, cuja morfologia normal é 
arredondada, monofásica, pontiaguda em taquicardias e em crianças. Pode ter 
pequenos entalhes (0,03s). Em adultos sua duração é de até 0,12s em adultos e 
até 0,9s em crianças. Sua amplitude deve ser até 0,25mv. Ou seja, no máximo 
ela deve ter 2,5 quadradinhos de amplitude e duração. As melhores derivações 
para analisar essa onda são D2 e V1. Como a orientação do vetor é próxima de 
D2, os aumentos de amplitude e de duração são especialmente notados nesta 
derivação. Em V1, em 50% das vezes é difásica, e o primeiro componente, 
positivo, corresponde ao átrio direito e o segundo, negativo, corresponde ao 
átrio esquerdo. 
Na sobrecarga atrial esquerda, a onda aumenta a duração da parte referente ao 
átrio esquerdo, ou seja, a parte mais terminal. Isso faz com que a onda 
ultrapasse 2,5 quadradinhos, podendo gerar uma onda P bífida, também 
chamada de onda P mitrale, fazendo referência a principal patologia que gera 
sobrecarga de átrio esquerdo, a estenose mitral. 
O critério diagnóstico então é uma duração aumentada da onda P, com 
entalhe e bífida em D2. O componente final negativo da onda P em V1 
com duração maior que 0,04s e amplitude negativa maior que 1 mm 
pode ser indicativo de índice de Morris. O índice de Morris é dito positivo 
após a multiplicação da fase negativa da onda P em V1 pela amplitude 
dessa mesma fase. SAE se maior que 40mseg/mm, ou seja, 1mm2. Ele é 
aplicado apenas em V1, no componente negativo. 
As condições clinicas associadas a sobrecarga atrial esquerda tem-se principalmente a estenose 
mitral, por gerar uma dilatação por pressão elevada no átrio esquerdo, exacerbando as forças elétricas 
na câmara, a insuficiência mitral, qualquer cardiomiopatias e outras doenças que levem ao 
crescimento do átrio esquerdo também estão associadas a essa alteração eletrocardiográfica. 
Na sobrecarga atrial direita, a onda aumenta sua amplitude, adquirindo aspecto 
apiculado, a denominada onda P pulmonale. Em V1 o componente positivo fica 
com amplitude elevada também. A duração pode se apresentar alongada, ou 
não. Não existe índice de MORRIS para SAD. 
Os critérios diagnósticos é uma onda P positiva com amplitude maior 
que 2,5 quadradinhos com duração normal e aumento da deflexão 
positiva em V1 acima de 1,5 quadradinhos. Nos casos de fibrilação atrial, 
onde não existe onda P, mas um simples tremor, com um ondulado na 
linha de base. O sinal de Peñaloza-Tranchesi surge com uma transição 
brusca do QRS de V1 para V2, aumentando muito a amplitude, 
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indicativo de sobrecarga atrial direita. Isso ocorre devido ao fato do aumento do átrio direito 
amortecer o vetor resultante do ventrículo. 
Dentre as condições clínicas associadas a sobrecarga atrial direita tem-se doenças da valva pulmonar, 
doença da valva tricúspide, cor pulmonale, cardiomiopatias e cardiopatias congênitas, pois muitas 
vezes essas cursam com a valva pulmonar. 
Na sobrecarga biatrial, tem-se uma onda P larga e com alta amplitude, podendo ser bífida, ou seja, 
uma onda P com fase positiva alta e pontiaguda e fase negativa lenta e ampla. 
Sobrecargas ventriculares (SVE/SVD) 
ECG normal: A amplitude do QRS no plano frontal devem ter entre 5-20mm, enquanto nas derivações 
precordiais, devem ter entre 10-30mm. O eixo elétrico deve ser entre -30 e 90º. Nas derivações 
precordiais, o QRS passa por uma transição de rS em V1 até qR em V6. A repolarização ventricular se 
da em ondas T, que geralmente acompanham a polaridade do QRS, com amplitude em torno de 10 a 
30%. 
As sobrecargas ventriculares se apresentam com aumento da amplitude do QRS, seguindo diversos 
critérios, devendo ser necessário utilizar vários parâmetros, pois os valores do QRS podem apresentar 
alterações fisiológicas a partir do biotipo. Atenção especial para crianças, adultos jovens, longilíneos, 
atletas, mulheres mastectomizadas e vagotonia. 
As sobrecargas ventriculares esquerdas podem ser manifestadas como alterações de voltagem no 
complexo QRS, sendo avaliadas por diversos índices, como de Sokolow-Lyon, de Lewis, de Cornell. O 
índice de Sokolow-Lyon data de 1949 e utiliza a amplitude da onda S de V1 ou V2 (o maior) somado 
com a onda R de V5 ou V6 (a maior). Essa soma deve ser maior ou igual a 35mm. Em jovens com idade 
inferior a 25 anos, o número de corte é 40mm. O índice de Lewis envolve a soma da onda R de D1 com 
a onda S de D3, subtraído da soma da onda R de D3 e S de D1. Essa operação deve ser maior ou igual a 
17mm. O índice de Cornell envolve a analise das frontais e das precordiais. É dado pela soma da onda 
S de V3 e da onda R de aVL. Essa soma deve ser maior que 28mm em homens e maior que 20mm em 
mulheres para positivar. 
𝑆𝑜𝑘𝑜𝑙𝑜𝑤 − 𝐿𝑦𝑜𝑛 = 𝑆𝑉1 (𝑜𝑢 𝑆𝑉2) + 𝑅𝑉5 (𝑜𝑢 𝑅𝑉6) ≥ 35𝑚𝑚 
𝐿𝑒𝑤𝑖𝑠 = (𝑅𝐷1 + 𝑆𝐷3) − (𝑅𝐷3 + 𝑆𝐷1) ≥ 17𝑚𝑚 
𝐶𝑜𝑟𝑛𝑒𝑙𝑙 = 𝑆𝑉3 + 𝑅𝑎𝑉𝐿 > 28𝑚𝑚(ℎ𝑜𝑚𝑒𝑛𝑠) 𝑜𝑢 20𝑚𝑚(𝑚𝑢𝑙ℎ𝑒𝑟𝑒𝑠) 
Os critérios de Hutchins envolve critérios de voltagem e outros sinais para diagnostico de sobrecarga 
ventricular esquerda. Pode se utilizar, por exemplo, o índice de Sokolow-Lyons, crescimento atrial 
esquerdo e aumento da deflexão intrinsicóide maior que 40ms em V5 ou V6. 
Dentre outros critérios diagnósticos é possível associar com um I) desvio do eixo elétrico do 
QRS para a esquerda, II) aumento do tempo de deflexão intrinsicóide para acima de 0,04s, 
que corresponde ao tempo de ativação ventricular. III) É possível também associar a 
alterações no segmento ST, como um discreto infradesnivelamento, e na onda T, pois se há 
muita massa despolarizando, também haverá alteração na repolarização. Como a 
despolarização demora mais tempo para ocorrer, as células próximas do endocárdio, as 
primeiras despolarizadas, passam a se repolarizar antes das células próximas ao epicárdio, 
invertendo o sentido da onda T no eletrocardiograma. Essa alteração, denominada padrão 
Strain, podem ser mais visualizadas nas derivações esquerdas V6, V5, V4, D1 e AVl. IV) 
Critérios de sobrecarga atrial esquerda também está associada. Cada um desses pontos é 
componente do escore de Romhilt & Estes 
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Escore de Romhilt & Estes 
Critério de alteração de voltagem (Sokolow-
Lyon, Lewis, Cornell) 
03 pontos cada 
Padrão Strain 03 pontos 
Sobrecarga de átrio esquerdo 03 pontos 
Desvio do eixo>-30º 02 pontos 
Duração do QRS > 0,09s 01 ponto 
Deflexão intrinsicóide > 0,04s 01 ponto 
Maior ou igual a 5 pontos SVE 
Menor que 5 pontos SVE provável 
As implicações clínicas da sobrecarga de ventrículo esquerdo são indicativas de estágio clínico mais 
avançado da doença cardíaca, com pior prognóstico. Visto que o ECG reflete alterações bioelétricas, 
então métodos de imagem fletem alterações estruturais interrelacionadas. 
Dentre as etiologias mais comuns são a hipertensão arterial sistêmica, estenose aórtica, insuficiência 
aórtica, insuficiência mitral, cardiomiopatia hipertrófica, cardiomiopatia dilatada e algumas 
cardiomiopatias congênitas. 
 
A sobrecarga ventricular direita é mais rara. Nesse tipo de sobrecarga o eixo elétrico pode estar 
desviado para a direita acima de 110, além de apresentar aumento de voltagem.Os critérios para SVD 
são mais soltos e costumam se sobrepor aos critérios de bloqueio de ramo direito. I) R em V1 somado 
com S em V5 ou V6 deve ser maior que 1mv. II) R em AVR acima de 0,5mv. III) Complexo RS ou rS em 
precordiais esquerdas, como V5 ou V6. IV) A onda q em V1 e V2 é uma outra alteração que sugere 
sobrecarga ventricular direita. V) A presença de ondas S em V5 e V6 com magnitudes maiores que 5 
mm. Pode-se citar também a presença de critérios de sobrecarga atrial direita. 
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João Pedro de Souza Bezerra T29 UFCA 
As condições clinicas mais comuns são as doenças congênitas da válvula pulmonar, como a estenose 
da valva pulmonar, insuficiência pulmonar ou tricúspide importante, tromboembolismo pulmonar 
crônico e algumas cardiopatias congênitas. 
Obs.: um R puro em V1 pode ser indicativo de hipertensão pulmonar severa.