ECG SOBRECARGAS E BLOQUEIO DE RAMOS

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SOBRECARGAS
Ao falarmos de sobrecargas no ECG, podemos nos referir tanto à hipertrofia quanto à dilatação das câmaras cardíacas, uma distinção que só será 
confirmatória pelo ecocardiograma. A hipertrofia refere-se a um aumento da massa muscular, sendo a maioria causada por sobrecarga de pressão, 
quando o coração é forçado a bombear sangue contra uma resistência aumentada, como nos pacientes com hipertensão sistêmica. Já a dilatação se 
refere ao aumento de uma câmara em particular, geralmente, por uma sobrecarga de volume, no qual a câmara se dilata a fim de comportar o volume 
aumentado de sangue, como em insuficiências valvares. Essas duas condições frequentemente coexistem, visto que ambas representam mecanismos 
que o coração encontra para aumentar o débito cardíaco.
As alterações de sobrecarga no ECG podem ser visualizadas de três formas possíveis:
A câmara pode levar mais tempo para se despolarizar, aumentando a duração da onda.-
A câmara pode gerar mais corrente, aumentando assim a amplitude da onda.-
Uma maior quantidade de corrente pode se movimentar através da câmara, desviando o eixo da onda (vetor elétrico médio).-
SOBRECARGA ATRIAL
Como a onda P representa a despolarização atrial, ela é utilizada para avaliar a sobrecarga atrial. Lembre-se que, as derivações que melhor analisam a 
onda P são DII e V1. Na despolarização atrial, normalmente o átrio direito despolariza primeiro (primeiro componente da onda P), seguido pelo átrio 
esquerdo (segundo componente da onda P), algumas vezes levando a um entalhamento fisiológico leve da onda P. 
O atraso na ativação dos átrios, levam a uma alteração no traçado da onda P. Atraso na condução atrial direita, devido à sobrecarga, pode levar a um 
aumento de amplitude; enquanto o atraso na condução atrial esquerda, aumento na duração, com a presença de uma onda P mitrale, pelo 
aumento da voltagem na porção terminal do componente da onda P.
SOBRECARGA ATRIAL DIREITA SAD
Ocorre aumento da amplitude, já a largura não se altera, visto que ocorreria pelo componente terminal da onda P que possui origem no átrio 
esquerdo. O quadro clássico de sobrecarga atrial direita é visto nas derivações DII e V1 e foi chamado de P pumonale, por ser causada, 
frequentemente, por acometimentos pulmonares graves.
LARISSA RODRIGUES SANTOS
ECG: SOBRECARGAS E BLOQUEIO DE RAMOS
sexta-feira, 24 de setembro de 2021 14:06
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Outro critério que pode se utilizar, menos sensível, mas mais específico, é a parte positiva da onda P em V1 > 1,5 mm de amplitude. Na sobrecarga 
atrial direita também podemos observar desvio de eixo para a direita. A causas para esse tipo de sobrecarga são: cardiopatias congênitas, como 
persistência do canal atrial, cor pumonale ou hipertrofia/dilatação do VD.
Exemplo:
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Outro sinal indireto:
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- Aumento da amplitude do QRS em V2 em relação ao V1.
SOBRECARGA ATRIAL ESQUERDA - SAE
Essas alterações no ECG são mais aparentes nas derivações inferiores. Nesse quadro, a onda P é chamada de P mitral, devido a doença de válvula 
mitral ser a causa mais comum. O aumento da duração, expresso pelo alargamento da onda será observado em sobrecargas atriais esquerdas.
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Não é visto nenhum desvio significativo do eixo porque o átrio esquerdo é eletricamente dominante.
Um sinal importante:
- Avaliar em V1 a onda P, que fica com uma fase positiva podendo ser apiculada se tiver SAD, e na fase negativa se vê o sinal d e SAE, pois ela é 
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- Avaliar em V1 a onda P, que fica com uma fase positiva podendo ser apiculada se tiver SAD, e na fase negativa se vê o sinal d e SAE, pois ela é 
lenta, menor que 0,04s e profunda, menor que 1mm (fase negativa lenta).
- Onda P bifásica com fase negativa lenta e arrastada.
- Pegar duração da onda P completa e divide pelo intervalo PR (onda P até o início do segmento ST), se for maior que 1,7, apres enta sinal de SAE.
- Aplica-se no paciente com FC normal.
- Verificar avaliação morfológica e confirma pelo índice de Morriz!
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- Valvopatia mitral
O que apresenta:
SOBRECARGA VENTRICULAR
Para diagnóstico de sobrecarga ventricular, a análise do complexo QRS deve ser feito em muitas derivações, aplicando-se critérios que serão descritos 
posteriormente.
SOBRECARGA VENTRICULAR DIREITA (SVD)
É uma condição que pode aparecer em pacientes com hipertensão pulmonar, estenose pulmonar ou doença pulmonar grave e cor pulmonale. Há 
vários critérios diagnósticos que podem ser aplicados, porém não possuem sensibilidade e especificidade suficientes para serem utilizados como 
rastreio. Um deles é: 
- Desvio do eixo do QRS para entre +90° e +180°.
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Esse desvio reflete uma nova dominância do VD, que em geral é submisso do ponto de vista elétrico. Devido a isso, nas derivações precordiais direitas 
(V1 e V2) há aumento da amplitude da onda R e diminuição da onda S. Entretanto, algumas outras condições também podem levar a esse aumento na 
relação das onda R/S e, portanto, devem ser descartadas antes do diagnóstico de SVD, são elas: 
Um critério que também deve ser aplicado, além do desvio de eixo, para diagnóstico de SVD é: 
- Onda R em V1 + S de V5 ou V6 > 10,5 mm
O padrão normal da progressão da onda R, no qual a amplitude dessa onda aumenta à medida que você progride de V1 até V5, é rompido. Ao invés de 
aumentar a amplitude da onda R, à medida que as derivações se movem para mais perto do VE, a amplitude diminui. É possível haver uma grande 
onda R em V1, que fica sobre o ventrículo direito sobrecarregado, e uma pequena onda R em V5 e V6, que ficam sobre um ventrículo esquerdo 
normal, porém, agora, eletricamente submisso. Do mesmo modo, a onda S em V1 é pequena, e a onda S de V6 é grande.
- R em V1> 6 mm 
- Relação R/S em V1>1
- Relação S/R em V6> 1
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Outro exemplo:
SOBERCARGA VENTRICULAR ESQUERDA - SVE
As condições que podem levar a SVE são insuficiência mitral ou aórtica sustentada (cargas de volume), cardiomiopatia dilatada ou cardiomiopatia 
hipertrófica e suas variantes. Vale lembrar que a sobrecarga atrial esquerda já é um sinal para SVE. Devido à dificuldade da corrente elétrica atravessar 
o VE sobrecarregado, a amplitude da corrente vai estar aumentada na SVE. Assim, três critérios principais se baseiam na amplitude são eles:
- Critério Sokolow-Lyon: onda S em V1 + onda R em V5 ou V6 (onde for mais alto) ≥ 35mm
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- Critério de Cornell: onda R em aVL + onda S em V3 > 28 mm em homens e > 20 mm em mulhere.
- Escore de Romhilt-Estes: um sistema de pontuação, em que 4 pontos indica uma SVE provável, sendo diagnóstico com 5 pontos.
- Eixo normal ou desvio para esquerda.
- Onda S bem profunda
- V6 positivo, aumenta a amplitude
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- Principalmente V5 e V6, as vezes D1 e aVL
- Segmento ST com desnivelamento
- Onda T negativa
- Verificação de parede lateral
- Sugestivo de SVE
- Aprece em miocárdios bastante hipertróficos
Representa a medida do tempo de aparecimento da deflexão intrinsecóide, ou seja, a medida, em tese, do tempo gasto para que o impulso 
despolarizante percorra toda a espessura do ventrículo esquerdo; estende-se do início do complexo QRS até o pico da onda R (figura acima e à direita).
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- Acima de 30mm é sinal de SVE
- Não confundir com SVE, pois é um distúrbio neurológico!
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- Uma mistura dos dois critérios!
BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR (BAV)
Apesar da frequência sinusal ser normal, os BAVs podem causar bradicardia e exigir o implante de marcapasso. É diagnosticado por meio da relação 
entre a onda P e os complexos QRS. Ocorrem em primeiro, segundo e terceiro graus. Está no nó AV ou no feixe de His, sendo o maior problema, o 
atraso da condução do átrio para o ventrículo.
BLOQUEIO PRIMÁRIO
É um achado comum em coraçõesnormais, mas também pode ser um sinal precoce de doença degenerativa do sistema de condução. Localiza-se mais 
frequentemente no só AV, podendo estar associado a processos inflamatórios, isquêmicos ou farmacológicos, geralmente reversíveis. Está associado a 
um aumento do risco de fibrilação atrial. Para ser preciso, o bloqueio de primeiro grau é mais caracterizado como um retardo prolongado na condução 
pelo nó AV ou feixe de HIS (o ECG não consegue distinguir entre ambos). A onda de despolarização fica um tempo maior no nó AV, como resultado, 
ocorre um prolongamento do intervalo PR (tempo entre o início da despolarização atrial e a da ventricular). O diagnóstico de bloqueio AV de primeiro 
grau requer:
- Intervalo PR > 0,02 s, fixo
- Onda P sucedida por um QRS
Atraso na condução da onda P, e todo estímulo do átrio vai passar para o ventrículo!
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BLOQUEIO DE SEGUNDO GRAU
- Presença de onda P que não conduz QRS
Mobitz Tipo I 
O fenômeno de Wenckbach é quase sempre devido a um bloqueio dentro do nó AV. tipicamente se localiza no nó AV. Seu diagnóstico exige:
- Presença de onda P que não conduz QRS
- Aumento gradual do intervalo PR (fenômeno de W.)
- Após onda P que não conduz, PR encurta novamente
- Onda P não passa para o ventrículo.
Mobitz Tipo II
Esse tipo de bloqueio atrioventricular é caracterizado como uma bradicardia maligna, no qual os intervalos PR são constantes, porém chega uma hora 
que a onda P é bloqueada. Para o diagnóstico é necessário: 
- Presença de onda P que não conduz QRS
- Intervalos PR constantes
- Caso mais avançado de bloqueio AV
BAV 2:1
Nesse caso, as ondas P conduzidas e não conduzidas aparecem de forma alternada. Entretanto essa uma classificação mais difícil, pois a onda T pode 
acabar sendo interpretada como uma onda P. Assim, é difícil sua diferenciação de um BAVT. Para definir se esse tipo de BAV é benigno ou maligno, 
deve-se verificar a resposta do paciente a atropina. Caso seja reversível na presença da droga, é considerado benigna, caso não, maligna. 
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BAV 3:1
- A cada 3 passa o estímulo
BAV de alto grau ou avançado
É também considerada uma bradicardia maligna. Para seu diagnóstico:
- 2 ou mais ondas P não conduzidas consecutivas
BLOQUEIO AV TOTAL BAVT
Ocorre ausência de condução entre os átrios e os ventrículos. Porém, vale salientar que dissociação AV não é sinônimo de BAVT. A localização do 
bloqueio de terceiro grau é quase sempre na junção atrioventricular na forma congênita e no feixe de His e nos ramos do sistema His- -Purkinje na 
forma adquirida. Nos casos, “pré-hisianos”, manifesta-se com QRS estreito e frequência ventricular mais alta; nos casos “pós-hisianos” manista-se com 
frequência mais baixa e QRS largo. 
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Essa condição também ocorre em taquicardia ventricular:
- Nenhuma onda P conduz QRS
- Intervalo entre as ondas P constantes
BLOQUEIOS
Alteração na condução do estímulo abaixo do Feixe de His.
1º parte: gera um vetor para direita
2º vetor: despolarização em direção apical.
3º vetor: voltado para esquerda e para cima e grande por conta da grande massa (vetor resultante mais importante, está ao contrário e gera uma 
grande onda negativa).
4º vetor: parte dorsal (isoelétrico ou pouco negativo s').
Ou seja, ela segue, direita, apical, esquerda e parte dorsal.
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BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO - BRE
Nesse caso, é a despolarização do ventrículo esquerdo que está retardada. A incidência do BRE aumenta com a idade, tendo correlação com diversas 
cardiopatias e com subgrupos de alto risco cardiovascular. 
As possíveis causas são cardiopatia isquêmica, cardiopatia hipertensiva e miocardiopatia dilatada.
Despolariza todo VD primeiro e depois despolariza VE tardiamente. Quando o bloqueio é muito alto, o estímulo é lento e demora demais para ocorrer 
a despolarização. 
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Assim, no BRE o QRS está alargado ≥ 0,12s. O complexo QRS em condições normais, nas derivações do ventrículo esquerdo (DI, aVL, V5 e V6), 
apresentam as ondas R altas pela despolarização do maciço ventrículo E. No BRE, pelo retardo na despolarização, haverá um acentuado 
prolongamento na elevação das ondas R nas derivações do VE, provocando um topo alargado ou entalhado. Assim, pode-se visualizar um padrão R 
puro em V6. As derivações do ventrículo direito (V1 e V2) irão mostrar ondas S recíprocas profundas e largas, podendo aparecer o padrão rS ou qS em 
V1. Por ser tão dominante, o ventrículo E pode desviar o eixo para esquerda.
Um exemplo: 
Um exemplo associado com taquicardia supraventricular:
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BLOQUEIO DE RAMO DIREITO
Nesse tipo de bloqueio, a condução pelo ramo direito está obstruída. Pode decorrer de situações como cardiopatia isquêmica, cardiopatia chagásica 
associado a bloqueio divisional antero-superior (BDAS) e hipertensão pulmonar.
Assim, no BRD o paciente cursa com uma despolarização ventricular direita retardada, se expressando com um QRS alargado ≥ 0,12s. No bloqueio do 
ramo direito, ainda é possível ver as ondas R e S iniciais quando o ventrículo esquerdo se despolariza, mas, à medida que o ventrículo direito começa a 
sua despolarização tardia, sem oposição pelo ventrículo esquerdo agora totalmente despolarizado e eletricamente silencioso, o eixo elétrico se desvia 
agudamente para a direita. Isso inscreve uma segunda onda R, chamada R’, nas derivações V1 e V2. Todo o complexo é chamado RSR’ (R-S-R linha), 
com uma forma parecida a de orelhas de coelho.
Os critérios que podem ser analisados são:
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Os critérios que podem ser analisados são:
- Onda S mais alargada
Um exemplo:
- Batida normal, bloqueio, batida normal
BLOQUEIO DIVISIONAL ÂNTERO-SUPERIOR - BDAS
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- Não alarga o QRS, mas muda sua forma
- R pequeno e S grande em D2, D3 e aVF nas derivações que exploram a parede inferior do coração
- S mais profundo que D3, aVF e D2
- Em V5 e V6 se começa pelo RS, com ausência de Q
- Apresentará as características dos dois bloqueios!
BLOQUEIO DIVISIONAL PÓSTERO-INFERIOR BDPI
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- Largura do QRS dentro da normalidade
- Desvio de eixo para direita, com D1 negativo
- Q pequeno e R grande em D2, D3 e aVF (parede inferior)
- Onda R de D3, maior que a onda R de D2
BLOQUEIO DIVISIONAL ÂNTERO-MEDIAL BDAM
- QRS dentro da normalidade
- Ondas R amplas e cresce de V1 a V4 e diminui de V5 a V6 (menor amplitude)
- Salto da onda r em V1 para V2 (R pequeno e S grande em V1 e R grande em V2)
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