Insuficiência venosa profunda

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Bibliografia: aula do prof. Chavier 
!!! ATENÇÃO !!!: Contém imagens de pacientes, use 
somente para o seu estudo pessoal. 
Tudo o que foi falado na aula de varizes é 
insuficiência venosa, porém em uma fase inicial. 
 
Veja acima a quantidade de veias que o paciente 
tem, é uma fase avançada de varizes, mas ainda não tem 
lesões tróficas. Com o passar do tempo, a hipertensão 
piora no terço inferior, porque todas as veias da planta e 
do dorso do pé drenam em um sentido cefálico, mas o 
refluxo ocorre em sentido caudal. Forma-se, assim, grande 
hipertensão, hiperpigmentação, dermolipoesclerose e 
abertura de úlcera nessa região. 
As alterações nas pernas são as mais frequentes. 
O maior sofrimento é do joelho para baixo. Quando 
prescrever meias, tem que palpar o pulso do paciente. 
Definição 
A insuficiência venosa crônica seria uma 
incapacidade persistente da função de drenagem venosa, 
em consequência da incompetência das válvulas, dando 
insuficiência das paredes – leva à hipertensão venosa do 
terço inferior. A pressão é transmitida às vênulas, 
formando insuficiência capilar e trazendo lesões tróficas e 
úlceras. 
 
O sangue flui em sentido cranial (cefálico). 
Quando há refluxo, parte sobe e parte reflui, criando 
hipertensão. O futuro é: começar a pigmentar, formar 
placa dura e úlcera. É uma doença das camadas sociais 
menos favorecidas. 
Nessa fase, começa a usar meias e acelera o 
retorno venoso, a fim de que não chegue a formar úlceras 
ou pigmentação. O paciente sofre muito porque ele não 
tem acesso à saúde. 
Epidemiologia 
 
Repercussão econômica da IVC 
• IVC está entre 50 doenças que afastam do 
trabalho. 
• IVC é 14ª causa de afastamento temporário e 32ª 
causa de afastamento definitivo. 
Etiopatogenia da IVC 
• Varizes de longa permanência: trazem 
pigmentação, dermolipoesclerose e úlcera. Essa é 
a causa mais frequente. 
o As varizes geralmente ocorrem por 
incompetência das válvulas. 
• Síndrome pós-trombótica: causa mais grave e 
consiste nas consequências da trombose venosa; 
obstrução venosa ou insuficiência valvular. 
o O trombo gera um processo inflamatório 
na parede da veia, destruindo o sistema 
valvular, fica um tubo de sangue, que 
acarreta as alterações. 
o Quanto mais alta a trombose, maior a 
intensidade do sofrimento do paciente. 
• Insuficiência venosa primária: ainda não 
conseguiu identificar causa 
• Fístula arteriovenosa 
• Lesões neuromusculares: deixa a musculatura 
flácida, o paciente não caminha direito e não tem 
a pressão da panturrilha para auxiliar no retorno 
venoso. 
• Falha na bomba da panturrilha 
• Artrose tibiotársica: a pessoa não faz o 
movimento do pé ao caminhar, não há estímulo 
na panturrilha. É quando pisa e faz um movimento 
fofinho reproduzido pelo prof. 
 
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Classificação CEAP da IVC 
• Clínica 
• Etiológica 
• Anatômica 
• Patológica 
1. Clínica (certeza que cai na prova) 
• C0: ausência de veias visíveis ou palpáveis. 
• C1: telangiectasias e veias reticulares. 
• C2: varizes 
• C2r: varizes de repetição (depois que opera) 
• C3: edema 
• C4a: hiperpigmentação ou eczema varicoso 
• C4b: lipodermoesclerose ou atrofia branca. 
• C4c: amontoado de varizes que se cria em torno de 
uma ulcera ou cicatriz – coroa flebectásica 
• C5: cicatriz de úlcera 
• C6: úlcera aberta em atividade 
• C6r: paciente que tem úlcera recorrente em 
atividade. 
2. Etiológica 
• Ec: congênita 
• Ep: primária (causa indeterminada) 
• Es: secundária (pós-trombótica, pós-traumática e 
outras). 
• Em: sem causa aparente 
3. Anatômica 
Divide em sistema superficial e profundo 
Sistema venoso superficial: A1 – A5 
• A1: telangiectasias e veias reticulares 
• A2: veia safena magna acima do joelho 
• A3: veia safena magna abaixo do joelho 
• A4: veia safena parva 
• A5: veias não safenas 
Sistema venoso profundo: A6 – A18 
Vai da cava até o pé. 
 
4. Patológica 
• Po: obstrução 
• Pr: refluxo 
• Pro: obstrução e refluxo. Por exemplo, 1/3 superior 
da femoral obstruído e o 1/3 inferior tem refluxo, 
já recanalizou, mas o sangue reflui. As válvulas 
estão destruídas por obstrução, quando o trombo 
estava dentro do vaso. 
Exercício CEAP 
• C6r – Es – A13 – Pro: é um paciente que tem uma 
úlcera recorrente em atividade, secundária (pode 
ser pós-trombótica, pós traumática ou ter outra 
causa), está localizada a nível de veia femoral 
superficial e se relaciona com obstrução e refluxo. 
Fisiopatologia 
É uma sequência. Não escrever na prova usando 
setas, tem que explicar. 
 
Após obstrução, ocorre um processo inflamatório 
e, em seguida, recanalização (reabsorção dos trombos), 
com destruição das válvulas. Assim, ocorre incompetência 
valvular, que também é consequência nas varizes 
primárias. 
Obstrução com incompetência valvular causa 
hipertensão venosa. Isso transmite pressão para as 
perfurantes, as quais ficam incompetentes, levando, 
também, a uma insuficiência venosa superficial. Junta 
tudo isso e causa hipertensão venocapilar. Essa é a causa 
básica e primária. 
Essa hipertensão venosa vai até o capilar da pele, 
levando a lesões tróficas. Associado a isso, esses pacientes 
apresentam alterações musculares da bomba da 
panturrilha, bem como perda do reflexo venocapilar. Com 
o aumento da pressão no capilar, ocorre alargamento dos 
espaços intercelulares e afastamento do endotélio, 
abrindo passagem para todos os elementos do sangue. 
Primeiramente passa líquido, gerando edema. 
 
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Esse afastamento do endotélio vai permitir, 
também, a passagem de hemácias, que se degradam em 
hemossiderina, a qual se deposita na pele formando 
hiperpigmentação. 
Essa hipertensão venocapilar também causa 
adesão de leucócitos ao endotélio das vênulas, associado 
a empilhamento de hemácias, ativação de microcapilares 
com microtromboses e presença de proteínas, o que gera 
um processo inflamatório sem infecção. Por conseguinte, 
ocorre fibrose, que é a lipodermoesclerose. 
Essa hipertensão é transmitida ao capilar por ação 
da pele, ocorrendo extravasamento de fibrinogênio, o 
qual vai ser degradado em fibrina. A fibrina leva ao 
envolvimento dos capilares que trazem oxigênio para 
pele, gera anóxia e úlcera. 
 
Mudanças da pressão venosa (PV) no pé 
 Temos três tipos de paciente: 
• Sem varizes 
• Varizes primárias 
• Varizes secundárias (SPT): mais grave. 
Em repouso horizontal: a pressão nas veias dos 
pés tende a ser similar nos três pacientes. 
O paciente que tem maior pressão a nível do pé é 
o com varizes secundárias. 
Durante a deambulação, o paciente que vai cair a 
pressão mais rápido é o que está sem varizes. A PV no pé 
cai mais em pessoas sem varizes. Em seguida, cai mais no 
paciente com varizes primárias. Na SPT, a queda de PV é 
muito menor. 
Se o sistema profundo estivesse todo obstruído e 
o paciente fosse andar, a pressão no pé cai ou aumenta? 
Aumenta, porque não tem por onde o sangue subir. 
Na TVP extensa, sem recanalização, a PV aumenta 
no pé. 
Abaixo, dermite ocre purpúrea, porque forma 
púrpura, devido à presença de ferro e hemácias na parede 
do tecido celular subcutâneo. Pode ter edema associado, 
o qual, com o tempo, vai sendo substituído por tecido 
fibroso, que é o linfedema. 
 
Eczema de estase ou varicoso 
É exatamente caracterizado por área de 
hiperemia, descamação e prurido. 
Acredita-se que essa alteração é em consequência 
de uma congestão intensa, por presença de proteínas, 
meias elásticas, curativos com ataduras, pó secante. Tanto 
em torno da úlcera como em torno da cicatriz. 
• Hipótese de reação autoimune por 
extravasamento de proteína 
• Alergia local 
 
Celulite ou erisipela: não faz parte da insuficiência venosa, 
mas pode surgir de forma concomitante. A presença de 
ulcerações e/ou micose favorece penetração dos 
micróbios. A infecção ocorre, principalmente, por gram 
positivos (S. aureus, Streptococcus).4 
Lipodermoesclerose 
 
 Inicia-se por placas avermelhadas dolorosas (fase 
necrose). É um vermelho bem brilhante, com uma celulite 
endurecida, hiperêmica e presença de muita dor. Não é 
para prescrever ATB. Com o tempo, torna-se crônica e o 
tecido celular subcutâneo é substituído por fibrose, isso 
comprime nervos, dói por 3 meses. Quando o paciente 
não é hipertenso nem diabético, pode fazer corticoide de 
depósito. Na fase crônica, a pele fica escurecida. 
A atrofia branca ocorre em aproximadamente 
40% dos pacientes com IVC. 
• Coroa flebectásica: telangiectasias em torno da 
úlcera no 1/3 distal da perna. 
Isso tudo culmina em uma perna em forma de 
bombacha ou garrafa invertida. 
 
O sangue vem pela artéria, retorna, vai para 
arteríola que nutre tecidos. O linfático, que é o verdinho, 
reabsorve. Quando o sangue vai da arteríola para a veia já 
cai proteína e hemácias, o linfático está aí justamente para 
absorver. 
Com a veia estando competente, o sangue 
retorna. Se ela não estiver competente, cria uma pressão 
venosa grande demais, que é maior que a pressão do 
capilar arterial. A estase venosa não deixa o sangue 
arteriolar nutrir bem o tecido, o sangue fica estagnado 
sem oxigênio, por isso necrosa e abre ulcera. 
 
Teorias da lipodermoesclerose 
• Teoria isquêmica: paciente de pé muito tempo, 
cria hipertensão, necrose asséptica e fibrose. 
• Teoria da anóxia tecidual: liberação de 
fibrinogênio, que é degradado em fibrina e forma 
manguito em torno dos capilares que fornecem 
sangue à pele. Sem boa oxigenação, forma 
necrose, fibrose e úlcera. 
• Teoria da inflamação crônica: mais aceita; adesão 
de leucócitos às vênulas dérmicas, ativação e 
migração de leucócitos e de plaquetas, liberação 
de enzima proteolíticas e radicais livres de 
oxigênio e, por fim, lesão endotelial e tecidual 
com bloqueio da microcirculação. 
 
Quadro clínico 
Dor, queimação, fadiga, cansaço, edema, peso, 
varizes, celulite ou erisipela (secundário à estase), 
hiperpigmentação, dermite ocre, eczema de estase, 
lipodermoesclerose/atrofia branca, cicatriz de úlcera, 
úlcera em atividade, perna em forma de bombacha ou 
garrafa invertida; 
 
 
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Na imagem anterior, o cursor do professor mostra 
atrofia branca (C4b). A imagem do lado já é um C5. 
 
 
Diagnóstico complementar 
• Testes não invasivos 
o Doppler ultrassônico de ondas contínuas: 
faz valsalva, pode localizar uma poplítea 
se é duplicada. 
o Mapeamento duplex colorido: é o 
principal e vai mostrar se há veias 
competentes, válvulas pérvias, se existe 
fibrose, além de confirmar síndrome pós 
trombótica 
o Pletismografia: mais de volume. Coloca 
sensor de pé e faz 10 excussões na ponta 
dos pés. Serve para saber qual o volume 
de sangue residual que tem ali. 
o Termografia: bota mão na perna que tem 
varizes, a qual está muito mais quente. 
• Testes semi invasivos: angiotomografia, RNM (mal 
formação arteriovenosa – hemangiomas). 
• Testes invasivos: flebografia, arteriografia (avaliar 
fístulas), linfocintilografia (linfedema), medida de 
pressão venosa ambulatorial direta (cateteriza 
veia do dorso do pé e coloca o paciente para 
caminhar para ver se caiu a pressão), ultrassom 
intravascular (IVUS; usa mais durante 
procedimento). 
Tratamento clínico 
1. Medidas gerais, higienodietéticas 
• Tratar a obesidade, restringir sal e álcool. 
• Evitar ortostatismo e pernas pendentes por 
períodos prolongados 
• Evitar vestes apertadas 
• Desaconselhar calçados com saltos muito altos 
• Breves períodos de repouso diário com membros 
elevados 
• Evitar o uso de travesseiros ou almofadas sob os 
joelhos 
• Corrigir arco plantar, artrodeses 
• Praticar exercícios que ativem a musculatura da 
panturrilha 
• Evitar futebol, tênis, basquete. 
2. Tratamento compressivo 
• Objetivo: reduzir o diâmetro das veias, absorver 
edema, impedir progressão da doença, acelerar 
retorno sanguíneo, reduzir a filtração capilar, 
melhorar a drenagem linfática, prevenir as 
complicações da IVC. 
2.1 Compressão inelástica 
• Usa para úlcera 
• Bota de Unna (1925): óxido de zinco, glicerol, óleo 
de rícino, álcool ceto-esterílico, goma acácia. 
 
Se tiver infecção, trata primeiro ela, depois faz 
curativo com bota de Unna – é uma faixa feita com gases, 
embebida com esses produtos citados acima. O que faz 
cicatrizar é a retirada da hipertensão venosa quando o 
paciente está de pé, e não os produtos. 
A vantagem da compressão inelástica é que, à 
medida em que se caminha faz o sangue retornar, mas 
também pode dormir com ela. Se for compressão elástica 
contínua, não pode. Essa abordagem cicatriza muita 
úlcera de 30- 35 anos, mas tem que saber indicar. Não 
pode ter compressão importante acima do tornozelo. 
2.2 Compressão elástica: meias de compressão contínua; 
seu uso varia de acordo com a doença. 
• 15 - 20 mmHg: C0 a C3 
• 20 - 30 mmHg: C2 a C5 
• 30 - 40 mmHg: C4 a C6 
• 40 - 50 mmHg: em linfedema importante 
• > 50 mmHg: em linfedemas duros 
 
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Não prescreve meias kendall, porque ela não tem 
controle. Para prescrever meia, tem que palpar pulso do 
paciente. O pulso tem que ser normal ou levemente 
diminuído. Se for ausente ou muito diminuído, não indica 
uso de meias! 
3. Tratamento medicamentoso 
3.1 Drogas venoativas 
• Naturais: rutina, diosmina, hesperidina, escina, 
ácido flavonoico, alfa-benzopirona (cumarina). 
• Sintéticos: dobesilato de cálcio, tribenosídeos, 
aminaftona. 
3.2 Drogas não venoativas 
• Antibióticos (em caso de infecção ou profilaxia) 
3.3 Drogas tópicas: necessitam de estudos. 
Tratamento cirúrgico 
• Obstrução venosa: derivação com by-pass venoso 
(safena) – Fe-Fa cruzada. 
o Hoje em dia, não faz mais isso, faz 
fibrinolítico em pacientes jovens. Se tiver 
obstrução importante, usa stent. 
• Refluxo venoso 
o Interposição segmento venoso valvulado 
o Reconstituição valvular direta: abria a 
veia e tentava aproximar as válvulas; é um 
convite à trombose venosa, então não se 
faz mais isso. 
▪ Valvuloplastia interna 
▪ Valvulopastia externa 
 
Tratamento cirúrgico de perfurante insuficiente 
 
Quando abre a perna, encontra a perfurante e faz 
ligadura dela. Porém, há muita destruição de linfáticos ao 
fazer uma cirurgia dessas, portanto, não faz mais hoje em 
dia. 
Ligadura subfacial: menos agressiva; ligadura subfacial, 
entrando com um aparelho que faz uma incisão pequena. 
 
Laser: é o tratamento atual. 
• Síndrome de May-Thurner: antigamente, abria a 
barriga, dissecava artéria e veia, seccionava a 
artéria, passava ela por baixo da veia e fazia 
sutura. Hoje em dia, faz tratamento endovascular 
– punciona as duas femorais, sobe com o fio guia 
até chegar na cava e, em seguida, passa um balão, 
dilata e coloca um stent, que vai segurar a artéria 
sem fazer compressão na veia. 
 
• Tratamento por espuma: diluir o polidocanol com 
ar, fazendo espuma. Na hora que libera, atua em 
todo o endotélio do vaso, lesa e forma um 
trombo. 
o Indicações: contraindicação para a 
cirurgia (insuficiência cardíaca, hepática, 
pulmonar). CEAP C4, C5, C6 (com veias 
calibrosas). 
Polidocanol mancha muito, mas se a perna está 
sofrendo muito, não vai mudar mais uma mancha ou 
menos, o que vale é cicatrizar a úlcera. 
Se pegar uma safena que (tem 0,4 mm 
normalmente) de até 0,7 mm, usa 1% de polidocanol. De 
0,8 mm em diante usa 3%