TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP) E INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA

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TROMBOSE VENOSA PROFUNDA 
CONCEITOS 
Trombose Venosa Profunda é um processo trombótico agudo que ocorre no 
sistema venoso profundo. É importante sabermos diferenciar os conceitos, 
sempre devemos caracterizar a tromboflebite. 
TROMBOSE VENOSA = FLEBITE = TROMBOFLEBITE. 
TROMBOFLEBITE PROFUNDA = TV que é diferente de TROMBOFLEBITE 
SUPERFICIAL. 
Observação: tudo que é abaixo da fáscia é do sistema profundo e tudo que está 
acima da fáscia é do sistema superficial. A principal veia do sistema superficial dos 
MMII é a VEIA SAFENA MAGNA (veia mais longa do corpo humano). As principais 
veias do sistema profundo (são “várias”, pois mudam de nome ao longo do 
trajeto), são as veias poplítea, tibial anterior, safena parva, tibial posterior e 
fibular. A principal delas é a veia poplítea, as outras desembocam nela. O que 
oferece risco de evoluir para embolia pulmonar e que oferece risco de evoluir para insuficiência venosa crônica é a 
tromboflebite profunda (TVP). 
EVOLUÇÃO 
AGUDA – até 10 dias de evolução. É quando oferece maior risco de embolia pulmonar. 
SUBAGUDA – entre 11-28 dias. Diminui o risco de embolia pulmonar pela aderência do trombo à parede do vaso. 
CRÔNICA – acima de 28 dias. O mais correto é chamar de síndrome pós-trombótica (SPT) ou pós-flebítica (SPF) e não 
de “crônica”. 
LOCALIZAÇÃO 
De todas as tromboses de MMII, as mais comuns são as musculares de panturrilha (veias gastrocnemias e soleares), 
são veias de pequeno calibre (trombose menor). A que pode levar à morte súbita é a da cava e ilíaca (trombose 
maior). 
PROXIMAIS – são da veia poplítea para cima. Veias poplítea, femoral, ilíaca e/ou cava inferior. TVP Femoro-poplítea 
e íleo-femoral são as mais comuns nessa região. 
DISTAIS – As distais também são chamadas de panturrilha. Acometem veias tibiais, peroneiras e/ou as musculares 
da panturrilha. 
CARACTERÍSTICAS DAS ÚLCERAS VENOSAS 
De todas as úlceras que vemos na prática, 76% são venosas. A segunda úlcera mais comum é a úlcera arterial (10%) e 
o restante é ulcera hipertensiva (3-5%) e 2% atípicas (vasculites, úlceras de decúbito). 
Elas se localizam no 1/3 inferior da perna, geralmente supra-maleolares internas, acompanham alteração na 
coloração da pele (dermatite ocre), o fundo é bem vermelho e granuloso (quando não tem infecção), quando tem 
infecção o fundo fica mais amarelado/cinzento, são indolores, quando dói devemos pensar em infecção secundária. 
Elas sangram com facilidade e demoram a cicatrizar 
Quando uma pessoa tem TVP devemos nos preocupar com o pulmão 
(embolia pulmonar), que pode ter como consequência uma 
hipertensão pulmonar crônica, que com o tempo pode levar à 
insuficiência cardíaca direita. Quanto à extremidade que teve a 
trombose, devemos nos preocupar não só agudamente, mas cronicamente para não evoluir para hipertensão venosa 
crônica (aumento da pressão na veia) que desencadeia a insuficiência venosa crônica. 
FORMAÇÃO DO TROMBO 
É no SEIO DE VALSALVA onde iniciam as tromboses venosas, devido à intensa 
estase nesse local, e é por isso também que pode ter recidivas. 
QUADRO CLÍNICO 
90% dos pacientes podem apresentar dor, 10% não apresentam nada. Os sinais e 
sintomas podem ser mínimos e inespecíficos. Devemos sempre desconfiar da possibilidade. 
TEP: Dispneia, dor torácica, broncoespasmo. 
A dor da trombose venosa é no local da trombose pela reação inflamatória e abaixo pela congestão venosa. 90% dos 
pacientes apresentam dor, edema, sensação de peso, impotência funcional, hipersensibilidade no local (mais na 
superficial), aumento da temperatura local, circulação venosa superficial colateral, 17% fazem palidez e cianose 
(congestão venosa concentra carboxihemoglobina) - Edema branco doloroso e edema azul doloroso. É raro a 
trombose evoluir para gangrena. Nem sempre a trombose inicia distal e vai para proximal, em alguns casos ela inicia 
direto na proximal (ex íleo-femoral). 
EXAME FÍSICO: SINAL DE HOMANS, dor à dorsiflexão passiva do pé. É pouco específico e sensível. 
DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR 
Laboratorial: o único exame é pesquisar elementos do trombo em dissolução (plasminogênio/plasmina), esses 
fragmentos são chamados de D-dímero é bem sensível e pouco específico. Só serve para triagem e não para 
acompanhamento. Se der elevado sugere que é trombose, mas não é conclusivo, pois outras situações também 
elevam o D-dímero como trauma, gestação, idoso. 
Doppler US: o segundo exame é pesquisar o fluxo venoso por meio do dopller (Fluxometria doppler), bem pouco 
sensível e específico (aparelho que só ouve o som do sangue). 
Ecodoppler venoso: É o grande exame que se faz na prática. 
Flebografia contrastada: em desuso. 
Angiotomografia venosa: é o grande exame que se faz para ver calibres maiores e para a artéria pulmonar (embolia 
pulmonar), pode ser feita também para pesquisar trombose de veias cava e ilíacas. 
Angiorresonância Magnética Venosa: Quase não se faz porque é caro. 
Fibrinogênio Marcado com I123: Só serve para pesquisa (estudo). 
Sempre temos que ter certeza se tem ou não trombose! Porque se não suspeitarmos e tiver pode ser fatal! 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Síndrome da pedrada – distenção muscular da panturrilha, hemorragia muscular espontânea, artrite de joelho, 
sinovite, miosite, erisipela, linfangite, celulite, ruptura do cisto de Baker (importante dx diferencial), tromboflebite 
superficial (dor, edema, calor e hiperemia), linfedema, lipedema, compressão venosa extrínseca (ex. compressão por 
tumor), edema de etiologia central. 
FATORES DE RISCO 
Cirurgia recente, traumatismo, gravidez e puerpério, contraceptivo oral, reposição hormonal na menopausa, 
imobilização prolongada. 
TRÍADE DE VIRCHOW - fatores que contribuem para a trombose venosa e arterial: 
LESÃO DO ENDOTÉLIO VASCULAR + ESTASE VENOSA + ALTERAÇÕES NA CONSTITUIÇÃO DO SANGUE 
(hipercoagulabilidade). 
Estase – Imobilidade, paralisias, varizes, insuficiência venosa crônica, tumor pélvico, gravidez, obesidade. 
Lesão do endotélio - Traumatismos, cirurgias venosas, punção venosa, infecções, cateteres, irritação química. 
Hipercoagulabilidade – gravidez, puerpério, terapias com estrogênio, cirurgias na pelve, quadril, abdome ou MMII, 
doença inflamatória intestinal, síndrome nefrótica, SEPSE, trombofilias (Fator V de Leiden- é a mais prevalente, 
Hiper-homocisteinemia, mutação do gene da protrombina, deficiência da proteína C ou da S). 
OBS: Causas genéticas conhecidas podem explicar 50% dos fenômenos tromboembólicos. 
TRATAMENTO - anticoagulante ou trombolítico. 
Trombolítico: só pode ser usado em dois tipos de trombose, a trombose de subclávia ou a íleo-femoral, fora isso não 
funcionará bem. Para ter maior efeito, temos que injetar ele em uma concentração alta no local do trombo (dentro 
do trombo) com um cateter. Para usar trombolítico tem que ter uma estrutura de suporte, então na prática não se 
faz muito. Usado: rTPA – Alteplase 
Anticoagulantes: 
1. Antagonistas da vitamina K – Warfarina (Marevan, Coumadin); 
2. Heparinas – Não fracionada (Liquemine), Heparina de BPM (Clexane, Versa); 
3. Inibidor do fator Xa – Rivaroxabana (Xarelto), Apixabana (Eliquis), Fondaparinux (Arixtra), Edoxabana (mais 
barato que os outros); 
4. Inibidor direto d trombina – Dabigatrana (Pradaxa); 
Observações: 
 Rivaroxabana aumenta o efeito trombolítico (efeito benéfico bem grande). Não se usa em 100% dos casos pelo 
alto preço que ainda tem. 
 Warfarina – o pico de ação leva 1 dia e o efeito demora 5 dias pra agir. Depois que tira a droga persiste por 3-5 
dias no organismo. 
 No SUS: dosamos TTPa (controlar a dose de heparina), INR (controle da coagulação) e quando o INR atinge a 
dose de 2-3, que é o ideal, suspendemos a heparina e mantemos o cumarínico. O paciente deve usar por 3 
meses, 6 meses ou 1 ano, dependendo do tipo de trombose. Quando o INR sobe acima de 5 o risco é alto de 
sangramento. Temos que ficar monitorando o INR para nuncapassar de 3. Começamos o tratamento com 
Warfarina 5mg 1x/dia e vamos aumentando a dose e controlando o INR. A maioria dos pacientes responde bem 
à 5mg por dia. (warfarina). Com os novos anticoagulantes não precisamos nos preocupar com INR. Os 
fabricantes recomendam usar 15mg 12/12h (30mg/dia) durante os primeiros 21 dias. Após esse período, 
recomendam usar ex. Xarelto 20mg - 1x/dia, tomar com alimento para aumentar a absorção, durante todo o 
resto do tratamento. Mais que 1 ano não há necessidade de usar a não ser que o paciente tenha trombofilia ou 
neoplasia que causou a TVP. Para recorrência de TVP também usamos 20mg/1xdia. o mais usado de todos é o 
Xarelto. O efeito colateral mais importante da anticoagulação é o sangramento, porém é raro. O uso de 
Warfarina pode causar necrose de pele (são raros os casos) e hematoma. Quem faz uso de anticoagulante oral 
tem que tomar alguns cuidados para evitar acidentes, quedas, não fazer extração de dente. 
Profilaxia não farmacológica: meia elástica, elevar as pernas, hidratação, atividade física. 
Profilaxia farmacológica: são os mesmos medicamentos mas ½ da dose. A profilaxia dá para ser usada em qualquer 
risco. 
 
INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA 
CONCEITOS 
A insuficiência venosa crônica pode ser definida como o conjutno de manifestações clínicas causadas pela 
anormalidade (refluxo, obstrução ou ambos) do sistema venoso periférico (superficial, profundo ou ambos). A 
obstrução é melhor do que o refluxo, o refluxo causa mais hipertensão venosa, ele é o mais comum e o pior. Entre os 
fatores de risco para o desenvolvimento da doença podemos citar: o aumento da idade, sexo feminino, número de 
gestações, obesidade, histórico familiar. 
SINAIS E SINTOMAS 
Formigamento, dor, queimação, câimbras musculares, inchaço, sensação de peso ou de latejamento, prurido 
cutâneo, pernas inquietas, cansaço das pernas e fadiga. De forma geral, tais sintomas tendem a se acentuar durante 
o dia, especialmente após longos períodos em ortostase e melhoram com a elevação dos membros. 
CLASSIFICAÇÃO CEAP 
O mais usado na prática hoje é o C, que vai de 0-6. Quem tem CEAP 0 pode ser sintomático mesmo não tendo 
varizes. Não precisa ter varizes para ter estase venosa! 
CEAP 1 – varizes de pequeno tamanho. Telangectasias, microvarizes. 
CEAP 2 - veias superficiais dilatadas, alongadas e tortuosas. Aquelas varizes bem grandes e tortuosas geralmente 
têm caráter genético. Sempre que o paciente tem varizes devemos avaliá-lo em pé para avaliar a real disfunção. 
Podemos fazer o Eco-doppler venoso, que é o exame indicado nessa fase. Antigamente também se usava a 
flebografia, mas é invasivo e mais trabalhoso. O tratamento é a ablação das veias, mas deve ser analisado cada caso 
individualmente (levar em conta idade, obesidade, vontade do paciente). 
CEAP 3 – paciente que tem edema devido ao acúmulo de líquido quando o paciente tem varizes tronculares. 
Fazemos a pesquisa do edema na região pré-tibial. 
CEAP 4 – alterações de pele: lipodermatoesclerose ou atrofia branca é uma esclerose crônica que pode estar 
presente juntamente com a hiperpigmentação (dermatite ocre). Varizes comuns não são capazes de causar 
hipertensão venosa ao ponto de chegar a uma dermatite ocre. No máximo vai ter um pequeno eczema. Para ter a 
dermatite ocre o paciente deve ter tido no passado um evento de TVP. 
CEAP 5 – úlcera fechada. As lesões são geralmente no 1/3 distal da perna porque é naquela região que tem mais 
hipertensão venosa. Quanto mais pra baixo maior a hipertensão. 
CEAP 6 – úlcera ativa. A úlcera venosa é quase sempre medial, porque medialmente temos as comunicantes de 
Cockett, e é nessa região onde a pressão é maior (transmite a pressão do sistema profundo para o sistema 
superficial). Obs: Uma úlcera isquêmica é causada pelo bloqueio inflamatório à difusão de oxigênio e nutrientes. 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de insuficiência venosa crônica é feito 
por meio da anamnese, exame físico e com auxílio de 
exames complementare quando necessário. 
Utilizando a Classificação CEAP daremos o 
tratamento. 
No exame físico podemos fazer o Teste do garrote de 
Trendelembrug – para pesquisar o ponto de refluxo 
do sistema venoso. 
TRATAMENTO 
Orientações gerais: elevar as pernas, perder peso, 
meias de compressão elástica, evitar longos períodos 
(3h) em ortostatismo ou posições repetitivas, 
movimentação, evitar uso de salto alto ou sapatinhas/rasteirinhas, evitar roupas justas. Quando possível fazer 
compressão elástica com uma meia de compressão média (20-30mmHg). 
Farmacológico: 
VENOTÔNICOS OU FLEBOTÔNICOS – derivado da castanha da índia com outros compostos, têm sua indicação maior 
no alívio dos sintomas ocasionados pela doença venosa crônica, apesar de ainda não totalmente esclarecidos os 
mecanismos pelos quais eles atuam, sendo também eficazes na redução do edema. Eles aumentam o retorno 
venoso, atuam nas paredes dos vasos, parece que influenciam a interação leucócito-endotélio ocasionando melhora 
da sintomatologia... a maioria das pessoas que usa refere que melhora. Tem países que não acreditam que esses 
medicamentos ajudam em alguma coisa. O Venalot é bastante usado, Diosmin. Não precisam de receita. NÃO 
influenciam na evolução da doença! 
Estético: 
 Escleroterapia química – líquidos (polidocanol ou glicose)ou espuma (polidocanol) 
 Escleroterapia com laser – serve para veias pequenas e veias grandes. 
 Radiofrequência – para veias pequenas e veias grandes. 
 Cirurgia convencional – disponível pelo SUS. Bem simples de se fazer. Faz a marcação dos pontos, faz a incisão 
(1cm) coloca o guia com o cabeçote e puxa. Ou faz microincisões e pega uma agulha de crochê e vai puxando. 
 Ablação térmica para veias grandes. 
 A complicação mais comum desses procedimentos é a pigmentação. O número de sessões varia de pessoa a 
pessoa. A compressão elastica após procedimento de escleroterapia ajuda a veia a esclerosar.