Diarreias e desidratação

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Objetivos: 
1) Conceituar a diarreia e suas causas. 
2) Diferenciar diarreias agudas e crônicas (aqui entram os tipos). 
3) Identificar os sinais e sintomas da diarreia (falar dos tipos de fezes). 
4) Descrever os tipos de desidratação e as condutas segundo os planos 
do Ministério da Saúde. 
 
1) CONCEITUAR A DIARREIA E SUAS CAUSAS: 
 
- DEFINIÇÃO: 
- A diarreia é uma alteração do hábito intestinal caracterizada por diminuição da 
consistência das fezes, aumento da frequência das evacuações (mais que 3 por dia) ou aumento 
do volume das fezes. Tal condição pode provocar urgência ou desconforto abdominal. 
- A quantidade de evacuações normais pode variar de 3x ao dia ou 3x por semana. 
- Também definida como um volume fecal superior a 200 ml/24 horas, em comparação 
ao volume habitual. 
 
- EPIDEMIOLOGIA: 
- A maioria dos casos de diarreia está associada a alimentos e fontes de água 
contaminados. Mais de 2 bilhões de pessoas em todo o mundo não têm acesso ao saneamento 
básico. 
- Mais de 1 bilhão de pessoas, no mundo, sofrem um ou mais episódios de diarreia aguda 
a cada ano. 
 - Os tipos de diarreia estão muitas vezes relacionados aos fatores socioambientais da região. 
 
- FISIOPATOLOGIA: 
 - Os casos de diarreia estão muito mais associados a ALTERAÇÕES DO TRANSPORTE DE 
LÍQUIDOS E ELETRÓLITOS do que à problemas na motilidade da musculatura lisa. 
 
- Qualquer perturbação no transporte de eletrólitos ou a presença de solutos não 
absorvíveis no lúmen intestinal (aumentaria a osmolaridade) poderia reduzir a capacidade de 
absorção do intestino delgado, fazendo com o que um volume maior de líquido chegasse ao cólon 
e excedesse a sua capacidade diária máxima de absorção (que é de 4l), ocasionando, assim, uma 
diarreia. 
 - Da mesma forma, se o cólon encontra-se danificado, ainda que a quantidade de líquido 
mandada pelo intestino delgado não fosse excessiva, ele poderia não realizar a absorção, 
ocasionando, também, uma diarreia. 
 
- A nível celular, ocorre excesso de líquido no lúmen intestinal quando: 
 - Há deficiência na capacidade de transporte de eletrólitos do intestino delgado ou grosso 
para dentro das células. 
- Cria-se um gradiente osmótico desfavorável (inibição da absorção de Na+ ou secreção 
ativa de Cl-) que não pode ser suplantado pelos mecanismos normais de absorção de eletrólitos. 
 
CAUSAS: 
- As primeiras suspeitas para um quadro de diarreia aguda são infecções e intoxicação 
alimentar. 
- Aproximadamente 80% das diarreias agudas se devem a infecções por vírus, bactérias 
helmintos e protozoários. O restante ocorre devido à ingestão de medicamentos, açúcares pouco 
absorvidos, impactação fecal, inflamação pélvica ou isquemia intestinal. 
- As principais etiologias de gastroenterite são por: 
 -VÍRUS: Adenovírus; Norovírus; Rotavírus; Astrovírus. 
 -BACTÉRIAS: Vibriocholerae; S. Aureus; Salmonela; Campylobacter; Shigella; E. 
Colli; Clostridium difficile; Yersínia. 
 -PROTOZOÁRIOS: Giardia; Entamoeba histolytica. 
-HELMINTOS: Necator americanos; Ascaris; Estrongiloide; Ancylostoma 
duodenalis. 
 
2) DIFERENCIAR DIARREIAS AGUDAS E CRÔNICAS (AQUI ENTRAM OS 
TIPOS): 
 
- COM BASE NO TEMPO DE DURAÇÃO: 
 
- COM BASE NAS CARACTERÍSTICAS TOPOGRÁFICAS E CLÍNICAS: 
OBS: Alta = do delgado e BAIXA = do cólon 
 
- COM BASE NA FISIOPATOLOGIA: 
 
- DIARREIA OSMÓTICA: 
- Ocorre por acúmulo de solutos osmoticamente ativos NÃO ABSORVÍVEIS no lúmen 
intestinal. Assim, ocorre retenção de líquidos intraluminais e consequentemente diarreia. É a 
partir desse mesmo mecanismo que funcionam os laxativos. Uso de antibióticos também podem 
causá-la. As características desse tipo de diarreia é o fato de ter gap osmolar alto, melhora em 
jejum e com suspensão de substâncias osmóticas. 
 
OBS: Gap osmolar fecal - Trata-se de uma estimativa da contribuição de eletrólitos para a 
retenção de água no lúmen intestinal. Fórmula: 290-2x (Na+ + K+) fecal. 
 
- DIARREIA SECRETÓRIA: 
- Distúrbio no processo hidroeletrolítico pela mucosa intestinal, por meio do aumento 
de secreção de íons e água para o lúmen ou inibição da absorção, por meio de drogas ou 
toxinas. Diferentemente da osmótica, tem gap osmolar baixo, não melhora com jejum e é 
responsável por um grande volume de fezes aquosas. Esse é o tipo de diarreia provocada por 
E. coli enterotoxigênica, Vibrio cholerae, Salmonella sp (endotoxinas). 
 
- DIARREIA INFLAMATÓRIA: 
- Como o próprio nome induz, é causada por uma alteração inflamatória, levando a 
produção de muco, pus e/ou sangue nas fezes. Pode ter alteração laboratorial da calprotectina 
ou lactoferrina fecal. Entre as causas, destacam-se a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa. 
 
- DIARREIA FUNCIONAL: 
- Nesse tipo de diarreia, a absorção e secreção estão normais, porém não há tempo 
suficiente para ocorrer a absorção desses nutrientes corretamente. É um diagnóstico de 
exclusão, ou seja, quando ausência de doença orgânica justificável. Ocorre por hipermotilidade 
intestinal. Exemplos: síndrome do intestino irritável e diarreia diabética (neuropatia autonômica). 
 
- DIARREIA DISABSORTIVA: 
- Também conhecido como ESTEATORREIA. A causa dessa diarreia está associada à baixa 
absorção dos lipídios no intestino delgado, ou seja, pode ser causada também por uma 
síndrome de má absorção ou por uma síndrome de má digestão. Por exemplo doença celíaca, 
doença de Crohn, doença de Whipple, giardíase, estrongiloidíase e linfoma intestinal. 
 
3) IDENTIFICAR OS SINAIS E SINTOMAS DA DIARREIA (FALAR DOS 
TIPOS DE FEZES): 
 
- Pacientes com diarreia infecciosa se queixam de náuseas, vômitos e dor abdominal, 
apresentando diarreia aquosa, com má absorção ou com sangue (disenteria). 
 
 
 
- A escala de Bristol avalia desde as fezes em síbalos (mais duras e ressecadas) até as aquosas. 
- O normal é que o paciente apresente fezes entre o tipo 3 e o tipo 5 (de preferência o 4). 
- Deve-se estar sempre atento e, ao defecar, conferir o aspecto das fezes, pois ele pode refletir 
bastante sua saúde intestinal, bem como sua saúde geral. 
- Notar alterações de cor, presença de pedaços de comida, sangue, entre outras anormalidades é 
de suma importância. 
 
- Características de hemorragias digestivas: 
- MELENA: Termo utilizado para caracterizar fezes escuras de cor semelhante à borra de café 
e malcheirosas, que contêm sangue digerido na sua composição. Essa característica é marcante 
em indivíduos que apresentam hemorragias no sistema digestivo alto (esôfago, estômago e/ou 
duodeno). Por esse sangramento estar acontecendo nessas regiões, o sangue é digerido junto ao 
alimento ingerido, dando a esse o aspecto escuro. 
- ACOLIA FECAL: Coloração esbranquiçada das fezes, geralmente associada a problemas na 
produção ou excreção da bilirrubina. 
- ESTEATORREIA: Grande quantidade de gordura presente nas fezes, tornando-as mais 
volumosas, acinzentadas, amareladas ou claras e geralmente malcheirosas. Além disso, as fezes 
gordurosas flutuam na água (devido à sua menor densidade), têm aparência oleosa ou são 
acompanhadas de gordura que flutua isolada no vaso sanitário. 
- ENTERORRAGIA: Geralmente é indício de hemorragia digestiva baixa (HDB) na qual o 
sangue não é digerido pelo organismo saindo pelo ânus sozinho ou junto às fezes. Ou seja, é a 
presença de sangue vivo nas fezes. 
- HEMATOQUEZIA: Fezes tingidas de sangue, provavelmente relacionado a um sangramento 
de passagem das fezes, podendo ser decorrente de doenças orificiais, hemorroidas, fissuras, 
tumores na região do reto e do canal anal, entre outros. 
 
- Outros sintomas comuns da DIARREIA são: Cefaleias, mal-estar geral, cansaço, anorexia, 
desidratação, desnutrição, polidipsia, oliguria (redução de fraldas molhadas em bebês), urina 
escura/concentrada (coluria), xerosmia e pele secas, olhos encovados, redução nas lágrimas no 
choro, fraqueza, tontura, vertigem, apatia e prostração,dor abdominal, ardência anal e etc. 
 
 
 
 
4) DESCREVER OS TIPOS DE DESIDRATAÇÃO E AS CONDUTAS 
SEGUNDO OS PLANOS DO MINISTÉRIO DA SAÚDE: 
 
CONCEITO: 
- A desidratação corresponde à perda de líquido corporal extra ou intracelular, bem como de 
eletrólitos a depender da etiologia, que pode se apresentar de forma leve, moderada ou grave, 
comprometendo a perfusão de órgãos e tecidos. 
- Tais perdas podem se dar por meio de diarreias ou vômitos. 
 
OBS: Maior risco em crianças (proporção de água maior que em adultos). 
 
TIPOS DE DESIDRATAÇÃO: 
- Depende da fisiopatologia da perda hídrica. 
1. DESIDRATAÇÃO ISOTÔNICA: 
- Ocorre na maioria das situações (70-80%). As perdas de sódio e água se equivalem, 
portanto o sódio está dentro do valor de normalidade, entre 135 e 155 mEq/L. 
- Há uma redução do LEC, sem alteração no LIC. 
- A osmolaridade sanguínea permanece 280-310 mOsm/L. 
 
2. DESIDRATAÇÃO HIPERTÔNICA OU HIPERNATRÊMICA: 
- Acontece em cerca de 10-20% dos casos e é mais comum nos recém-nascidos. 
- A perda de água é maior que a de sódio, levando a uma HIPERNATREMIA (Na> 150 
mEq/L). 
- Ocorre então uma elevação da osmolaridade (>310 mOsm/L) no espaço extracelular pela 
hipernatremia, o que leva à passagem da água do espaço intra para o extracelular. 
- Os sinais de desidratação intracelular são mais pronunciados: sede, mucosas e pele 
secas, febre alta (normalmente se normaliza com a reidratação), irritabilidade. Em casos 
graves pode haver alterações neurológicas com convulsões, hipertonia muscular e meningismo 
(tríade de sintomas: rigidez nucal, cefaleia e fotofobia). 
 
3. DESIDRATAÇÃO HIPOTÔNICA OU HIPONATRÊMICA: 
- É a forma mais grave, acontecendo em cerca de 10-15% dos casos. 
- Ocorre principalmente quando a reposição de uma criança desidratada é feita com solução 
hipotônica. 
- O sódio encontra-se <130 mEq/L. O meio extracelular hipotônico leva ao 
deslocamento de líquido para o meio intracelular. A osmolaridade fica <280 mOsm/L. 
- Os sinais mais evidentes são de desidratação extracelular: fontanela deprimida, 
enoftalmia, câimbras, hiporreflexia, edema cerebral e turgor e elasticidade preservados. 
- Nesse caso o choque hipovolêmico é mais precoce. Quando o sódio está abaixo de 
120mEq/L pode ocorrer edema cerebral, convulsões e coma. 
- Nesse caso, o tratamento é a introdução de substâncias hipotônicas. 
 
- De acordo com a porcentagem de perda de peso, durante a desidratação, podemos classificá-
la como: 
1. DESIDRATAÇÃO LEVE: 
- Perdas de até 5% do peso. Sintomatologia discreta ou ausente. 
- Tempo de enchimento capilar < 3 segundos. 
 
2. DESIDRATAÇÃO MODERADA: 
- Perda de até 10% do peso. Redução da diurese, sede intensa, mucosas secas e 
taquicardia. Sem sinais de choque. 
- Tempo de enchimento capilar de 3 a 5 segundos. 
 
3. DESIDRATAÇÃO GRAVE: 
- Perda de mais de 10% do peso. Alterações hemodinâmicas muitas vezes associada a 
alteração na perfusão cerebral. 
- Pode haver sinais de choque: Tempo de enchimento capilar > 5 segundos, extremidades 
frias, pulso rápido e fino e hipotensão. Os sinais neurológicos iniciam com irritabilidade, evoluem 
para o torpor e em casos mais graves para o coma. 
 
OBS: A forma de classificar a desidratação em graus de intensidade, baseando-se na porcentagem 
de peso, é uma das heranças da época em que predominava o uso da reidratação venosa, na 
qual o volume a ser administrado deve ser determinado com alguma precisão, pois a solução é 
introduzida diretamente no espaço vascular. 
 
 
- AVALIAÇÃO CLÍNICA DA DESIDRATAÇÃO: 
- É feita através do exame físico. Através dos dados encontrados, pode ser escolhida a 
melhor conduta terapêutica para o paciente. 
 
OBS: O enchimento capilar em pediatria é avaliado comprimindo a mão fechada da criança por 
15 segundo. Posteriormente, abre-se a mão e observa o tempo necessário para que a palma da 
mão retome a coloração habitual. O normal é até 3 segundos. 
 
 
- PLANO A: A criança com diarreia sem sinais de desidratação 
- A grande maioria das crianças com diarreia não tem desidratação. 
- Para prevenção da desidratação não é necessário utilizar um esquema terapêutico 
rígido. 
- Bastará, após o exame clínico da criança, orientar os familiares sobre a evolução 
natural da doença e o risco de complicações e a conduta a ser utilizada no domicílio. 
- Recomendar o aumento da ingestão de líquidos preparados com ingredientes 
disponíveis nos domicílios: soro caseiro, chás, cozimento de cereais (arroz, milho), sopas e 
sucos. A mãe deverá ser orientada a oferecer depois de cada evacuação: 
- Crianças até 12 meses - 50 a 100 ml (1/4 – meio copo) 
- Crianças acima de 12 meses - 100 a 200 ml (1/2 a 1 copo). 
- Manter a alimentação habitual, em especial o leite materno, aumentando a frequência 
das mamadas. Não se deve modificar o tipo e quantidade dos alimentos, corrigindo-se os 
erros dietéticos e aumentando a frequência com a qual são oferecidos para que, na falta de apetite, 
a ingestão fique próxima dos níveis normais. 
- Ensinar a família a reconhecer os sinais de desidratação (olhos fundos, boca seca, 
pouca urina, muita sede) e recomendar que, caso a diarreia piore ou apresente os sinais acima, 
se inicie a administração de SRO e se procure o Serviço de Saúde. 
- Após cada evacuação líquida, oferecer líquidos nos seguintes volumes: 
- Crianças até 12 meses: 50 – 100 ml (1/4 a 1/2 copo) 
- Crianças acima de 12 meses: 100 – 200 ml (1/2 a 1 copo) 
- 10 anos ou mais: Livre demanda 
 
- PLANO B: A criança com diarreia e sinais de desidratação 
 - Esse plano deve ser realizado na Unidade de Saúde e os pacientes deverão permanecer 
naquele local até a reidratação completa. 
- A reidratação oral com a Solução de Reidratação Oral (SRO) é o tratamento de escolha 
para os pacientes com desidratação devido à diarreia e vômitos. 
 
OBS: Os refrigerantes não devem ser utilizados como soluções de reidratação pois, além de 
ineficazes, podem piorar a diarreia. 
- A quantidade da solução ingerida dependerá da sede da criança. Apenas como uma 
orientação inicial, a criança deverá receber de 50 a 100 ml/Kg, no período de 4 a 6 horas. 
- Os lactentes amamentados no seio deverão continuar recebendo o leite materno, 
junto com o SRO. 
- Os pacientes com outro tipo de alimentação deverão receber SOMENTE a solução 
reidratante, enquanto mantêm sinais de desidratação. 
- A solução deve ser oferecida com frequência, usando-se copo, colher ou conforme os 
hábitos da criança. 
 
OBS: Se o paciente vomitar, o volume administrado deverá ser reduzido e a frequência da 
administração aumentada. 
- Os sinais clínicos de desidratação desaparecem paulatinamente durante o período 
de reidratação. Os pacientes deverão ser reavaliados com frequência. 
- Quando já ingerido o volume inicial prescrito e os sinais clínicos de desidratação ainda 
estiverem presentes, prescreve-se um volume adicional correspondente. São poucas as crianças 
que necessitam desta prescrição adicional. 
 
OBS: A febre causada pela desidratação geralmente cede na medida em que a criança se reidrata. 
O uso de antitérmicos nesta fase deve ser evitado. 
- As crianças com desidratação deverão permanecer na unidade de saúde até a reidratação 
completa. 
- A fase de reidratação termina quando desaparecem os sinais de desidratação. Se isto 
acontecer, antes mesmo da ingestão de todo volume inicial prescrito, deve-se interromper esta 
fase, alimentar a criança e administrar a SRO após cada evacuação. 
 
OBS: A administração com sonda nasogástrica (gastróclise) é uma maneira de dar SRO de 
modo gradual e contínuo, favorecendo a absorção da solução, e deverá ser administrada nas 
seguintes condições: 
- Perda de peso após as primeiras duas horas de tratamento adequado com SRO; 
- Vômitos persistentes (4 ou mais vezes, no mínimo, num período de uma hora) depois de 
iniciada a TRO; 
- Distensãoabdominal acentuada com ruídos hidroaéreos presentes, que não desaparecem 
mesmo após um intervalo maior entre as tomadas; 
- Dificuldade de ingestão de SRO. (Por exemplo, estomatite severa). Iniciar a administração 
pela sonda na velocidade de 20 a 30 ml/kg/hora até a reidratação. 
- Nos casos de diarreia com desidratação com choque, na impossibilidade de hidratação 
venosa imediata, iniciar a hidratação por via nasogástrica até que a via venosa seja possível. 
 
OBS: Utilizar a hidratação venosa nas seguintes situações: 
- Quando a criança não ganha ou perde peso após as primeiras duas horas de hidratação 
por sonda nasogástrica; 
- Quando a criança tem vômitos persistentes (quatro ou mais vezes, no mínimo, em uma 
hora) após a instalação da sonda nasogástrica; 
- No caso de crise convulsiva com alteração do estado de consciência. 
 
- MANUTENÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO 
- Ao receber alta, o paciente deverá adotar uma conduta semelhante ao PLANO A. 
- Terminada a reidratação, a criança deverá receber alta. 
- Os familiares deverão ser informados que a diarreia poderá durar ainda alguns dias. 
- Ao paciente, deverá ser fornecido dois envelopes de SRO cuja preparação deve ser 
ensinada e demonstrada. 
- Enfatizar a importância de acrescentar uma refeição diária até a recuperação nutricional. 
- A criança deve retornar ao serviço de saúde, para reavaliação após 24 a 48 horas. 
- Orientar sobre os sinais de piora: sede intensa, vômitos frequentes, piora da diarreia, 
irritabilidade ou prostração. Indicar que, caso isso ocorra, deve-se administrar SRO e voltar 
imediatamente ao Serviço de Saúde. 
- Praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mãos, tratamento 
de água e higienização dos alimentos). 
 
- PLANO C: Criança com diarreia e desidratação grave 
 - É realizado em uma Unidade de Saúde. 
- A reidratação oral é o tratamento de escolha para os pacientes com desidratação. 
- As indicações para hidratação venosa em crianças, restringem-se a: 
- Paciente com alteração do estado de consciência (criança deprimida, comatosa e 
incapaz de ingerir líquidos ou com crise convulsiva). 
- Quando após o uso de sonda nasogástrica a criança tem vômitos persistentes 
(quatro ou mais vezes, no mínimo, em uma hora). 
- Quando a criança não ganha ou perde peso após as primeiras duas horas de sonda 
nasogástrica; 
 - Íleo paralítico (distensão abdominal e ausência de ruídos hidroaéreos). 
 
- A hidratação venosa compreende duas fases: 
1º FASE DE EXPANSÃO (RÁPIDA) 
2º FASE DE MANUTENÇÃO E REPOSIÇÃO 
 
 
OBS: Antes de iniciar a expansão, deve-se realizar a glicemia capilar, eletrólitos (Na, K) e 
gasometria venosa. 
OBS: A fase de manutenção é para cobrir as perdas normais e a fase de reposição deve 
compensar as perdas anormais decorrentes da diarreia e vômitos. O volume a ser administrado 
nesta fase é o resultante da soma dos volumes da manutenção e reposição. 
 
- TRATAMENTO ADJACENTE: 
 - Além da reidratação do paciente, algumas drogas podem ser utilizadas com o objetivo de 
diminuir o tempo da diarreia. 
ZINCO: Ele diminui a probabilidade da diarreia durar mais que 7 dias e evita a surgimento de 
novo episódio de gastroenterite aguda por 3 meses. É indicado para menores de 5 anos, por um 
período de 10 a 14 dias. 
 
ANTIEMÉTICOS: O uso deles está contraindicado pela OMS e pelo MS, contudo a SBP orienta o 
uso de ONDANSETRONA em pacientes que apresentam vômitos, na tentativa de diminuir a 
necessidade de reidratação parenteral. 
 
PROBIÓTICOS: Embora não tenha comprovação, algumas pesquisas relatam a diminuição em 
24h da duração da diarreia em pacientes que fazem uso de alguns probióticos. As cepas que 
apresentam melhores evidências são: Lactobacillus GG, Saccaromycyes boulardii e Lactobacillus 
reuteri. 
 
RECECADOTRILA: Utilizada como coadjuvante pois inibe a enzima encefalinase, responsável 
pela degradação das encefalinas produzidas no sistema nervoso entérico. Dessa maneira, diminui 
a secreção intestinal de água e eletrólitos. 
 
VITAMINA A: Indicada apenas para pessoas que apresentem déficits, pois reduz o risco de 
mortalidade. 
 
ANTIBIÓTICOS: Seu uso é desnecessário na maioria dos casos, pois a diarreia costuma ter 
etiologia VIRAL. Mesmo quando a infecção é de origem bacteriana, costuma ter um curso 
autolimitado e benigno. A sua prescrição é restrita para pacientes que apresentem quadro de 
disenteria, em pacientes imunossuprimidos, com próteses, com diagnóstico de anemia 
falciforme e pacientes com sinais de disseminação bacteriana extraintestinal (como febre e 
comprometimento do estado geral). Nesses casos, deve-se inferir infecção por SHIGELLA e tratar 
empiricamente até obtenção da coprocultura, como antibioticoterapia de primeira escolha tem-se 
ciprofloxacino.