Diarreia - PEDIATRIA GERAL

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PEDIATRIA GERAL 
 
A diarreia consiste em uma perda anormal de água e eletrólitos pelas evacuações, que se apresenta com diminuição da consistência 
do bolo fecal ou aumento da frequência e volume das evacuações. Podemos defini-la como: volume acima de 10 ml/kg/dia em 
lactentes e acima de 200g/dia em crianças mais velhas. Clinicamente é caracterizada pela ocorrência de 3 ou mais evacuações 
líquidas ou amolecidas em um período de 24h. 
 
 
 Atenção 
o A conceituação de diarreia baseada na frequência das 
eliminações em crianças é discutível, pois varia conforma 
a idade. Lactentes em aleitamento materno exclusivo, 
por exemplo, podem evacuar de 8 a 10 vezes ao dia 
(“passarinho” = come e caga), sem que isso signifique 
diarreia, ou podem passar até 10 dias sem evacuar que 
também é normal; 
o Desinteria: diarreia com sangue, muco e/ou pus; 
 
Classificação 
Ela pode ser classificada de acordo com a duração, com a 
localização intestinal e o mecanismo etiopatogênico. Em 
algumas situações, há sobreposição desses mecanismos, 
podendo a diarreia, nesses casos, apresentar mais de uma 
forma clínica. 
 Duração: 
o Aguda: duração de até 14 dias (etiologia infecciosa é a 
principal); 
o Persistente: duração em torno de 14 a 30 dias; 
o Crônica: duração superior maior que 30 dias. 
 
 Localização intestinal: 
o Alta: alteram a absorção no intestino delgado; 
costumam promover evacuações volumosas; 
o Baixa: alteram a absorção no cólon; promovem diarreia 
com evacuações menos volumosas. 
 
 Mecanismo etiopatogênico: 
o Osmótica 
Predomina nos quadros virais. Deve-se ao acumulo de 
substâncias osmoticamente ativas no interior da luz intestinal 
que exercem uma pressão osmótica capaz de reter liquido 
no lúmen da alça, causando uma diarreia líquida. O vírus 
provoca lesões focais em membrana apical o que leva ao 
surgimento de células imaturas e consequente diminuição da 
produção de muco, da liberação de lizoenzimas, lactoferrina, 
além de uma redução da capacidade de absorção dos 
nutrientes, principalmente dos carboidratos. Esse 
carboidrato não digerido leva ao aumento da pressão 
osmótica capaz de reter líquido no lúmen, causando uma 
diarreia líquida (ou semilíquida). O quadro é caracterizado 
por um volume fecal alto, porém, menor que os encontrados 
no quadro de diarreia secretória, de caráter explosivo (que 
se deve ao acumulo de gases) amareladas, e com grande 
perda hidroeletrolítica. Risco para desidratação e para o 
distúrbio eletrolítico, na maioria dos casos os vômitos estão 
associados. Quando há febre ela pode ser um pouco mais 
alta, como toda infecção viral. 
 
o Secretória 
Pode ocorrer por lesão da mucosa ou presença de 
enterotoxinas. Acontecem quando os sistemas de transporte 
de solutos no epitélio intestinal apresentam-se em um estado 
de secreção ativa que pode ser desencadeada pela presença 
de agentes secretagogos (como as enterotoxinas) que 
aumentam a concentração intracelular de mediadores de 
secreção, os nucleotídeos cíclicos (AMP e GMP) e do cálcio 
iônico, isso leva à secreção de ânios (principalmente cloreto 
e bicarbonato) pelas células intestinais, como consequência, 
à diminuição da absorção de agua e íons, ou seja, vai ter 
aumento do efluxo de sódio e água para o lúmen. O quadro 
é caracterizado por uma diarreia volumosa (grande volume 
de água e eletrólitos), e que persiste mesmo durante o jejum. 
Há poucos sintomas sistêmicos, a febre está ausente ou é 
baixa e os vômitos surgem com a desidratação. São 
exemplos típicos desse tipo de diarreia a ETEC e o Vibrio 
cholerae. 
 
o Funcional 
Absorção e secreção estão normais, nesse caso o problema 
é que não há tempo suficiente de contato com a mucosa para 
ocorrer uma absorção correta. 
o Gordurosa 
Se associa a algum distúrbio que promova disabsorção de 
lipídeos no intestino delgado. 
 
DIARREIA AGUDA 
Eliminação anormal de fezes amolecidas ou líquidas com uma 
frequência igual ou maior a três vezes por dia e duração de 
até 14 dias. 
 
Epidemiologia 
o Crianças menores de 5 anos tem uma maior capacidade 
de promover uma morbidade pois estão mais suscetíveis 
à desidratação portanto representam maior morbidade; 
o A taxa de mortalidade é maior nas crianças entre 5 e 1 
anos e é maior nos países subdesenvolvidos e em 
desenvolvimento; 
o No Brasil, segundo publicação oficial do Datasus, a 
proporção de óbitos por diarreia aguda em menores de 
5 anos caiu de 10,8% em 1990 para 1,6% em 2011. As 
regiões Norte e Nordeste ainda concentram os maiores 
índices de mortalidade; 
o Em países desenvolvidos existe a predominância de 
diarreias infecciosas virais, já as diarreias infecciosas 
causadas por bactérias e protozoários são mais 
características de países sub e em desenvolvimento e 
têm pico de incidência nas estações chuvosas e quentes; 
o Causas por bactérias tem maior morbidade. 
 
Etiologia 
 Infecciosas: São as principais causas, os principais 
agentes são os vírus, bactérias e protozoários; 
 Não infecciosas: Alergias, intolerâncias e erros 
alimentares, além de certos medicamentos. 
Diarreia Aguda 
Particularidades dos principais agentes: 
o Retrovírus: principal causa diarreia grave em menores 
de 2 anos. 
o E.coli: 
- Enterotoxigênica: diarreia dos viajantes; principal causa 
de diarreia bacteriana em países em desenvolvimento; 
- Enteropatogênica: pode causar diarreia persistente em 
menores de 2 anos; 
- Êntero-hemorragica: pode causar disenteria sem febre; 
associa-se com síndrome hemolítico-urêmica. 
o Salmonella: causa diarreia aguda aquosa ou disenteria; 
pode causar doença disseminada em grupos de risco (< 
3 meses. Imunodeprimidos, portadores de doenças 
hemolíticas); 
o Vírus são os principais causadores das diarreias 
infecciosas (são altamente infectantes e necessitam de 
baixa carga viral para causar doença), os mais 
prevalentes são os rotavírus, os calicivírus, os astrovírus 
e os adenovírus entéricos. 
o Os norovírus são os principais agentes de surtos 
epidêmicos de gastroenterites virais transmitidos por 
água ou alimentos, ocorrendo em todas as faixas etárias. 
Adenovírus causam, com mais frequência, infecção do 
aparelho respiratório, mas, dependendo do sorotipo, 
podem causar quadros de gastroenterite. 
o Os agentes parasitários mais frequentes são: 
Cryptosporidium parvum, Giardia intestinalis, 
Entamoeba histolytica e Cyclospora cayetanensis. 
 
Quadro 1: principais características, quadro clinico e 
mecanismo de ação dos agentes bacterianos. 
 
 
Transmissão 
Os enteropatógenos que levam ao quadro de gastroenterite 
aguda chegam ao tudo digestivo atreves de alimentos, água, 
fômites ou contato com mãos contaminadas com material 
fecal. A transmissão vai depender do agente. 
 
Modo de transmissão da maioria dos patógenos 
envolvidos na etiologia da diarreia aguda. 
 
Fisiopatologia 
O pH ácido gástrico, a flora bacteriana normal, o 
peristaltismo intestinal, as mucinas presentes na camada de 
muco que reveste a superfície luminal dos enterócitos, 
fatores antimicrobianos como lisozimas e lactoferrina e o 
sistema imune entérico compõem a barreira de defesa do 
sistema digestório potencializado em crianças que usam leite 
materno exclusivo. Para que ocorra diarreia aguda infecciosa, 
os microrganismos precisam romper essa barreira e aderir à 
superfície mucosa, mecanismo este comum a todos os 
patógenos. 
 
Diagnóstico 
O diagnóstico da diarreia aguda é clínico, por meio de 
história e um exame físico detalhados. 
 
Anamnese: duração da diarreia, características das fezes, 
número de evacuações diarreicas por dia, vômitos (número 
de episódios/dia), febre, diurese (volume, cor e tempo 
decorrido da última micção), uso de medicamentos, sede, 
apetite, tipo e quantidade de líquidos e alimentos oferecidos 
após o início da diarreia, doenças prévias, estado geral, 
presença de queixasrelacionadas a outros sistemas, viagem 
recente, contato com pessoas com diarreia e ingestão de 
alimentos suspeitos, além do uso prévio recente de 
antibióticos. 
 
Exame físico: deve incluir avaliação nutricional (desnutrição 
é fator de risco para quadros mais graves e evolução para 
diarreia persistente. 
 
Exames complementares: O hemograma completo deve ser 
solicitado para avaliar anemia e padrão leucocitário; 
ionograma, ureia e creatinina, nos casos com distúrbio 
hidreletrolítico grave e impacto na função renal. 
 
A principal complicação da diarreia aguda é a 
desidratação, que nos casos de maior gravidade 
pode levar a distúrbio hidroletrolítico e acidobásico, 
choque hipovolêmico e até morte. As crianças 
menores de 1 ano são as mais vulneráveis. 
 
Percentual de perda de peso: utiliza-se a variação de perda 
de peso para saber o grau de desidratação. 
 
▪ Até 5% - perda de 350g: desidratação leve (reposição 
de 50 mL/kg) 
▪ Entre 5 e 10% - perda de 350 a 700g: desidratação 
moderada (reposição de 50 a 100 mL/kg) 
▪ Mais de 10% - perda de mais de 700g: desidratação 
grave (reposição de mais de 100 mL//kg) 
 
 
Avaliação do estado de hidratação 
 
1 – Para avaliar o enchimento capilar, a mão da criança deve ser 
mantida fechada e comprimida por 15 segundos. Abrir a mão da 
criança e observar o tempo no qual a coloração da palma da mão 
volta ao normal. A avaliação da perfusão periférica é muito 
importante, principalmente em desnutridos nos quais a avaliação 
dos outros sinais de desidratação é muito difícil. 
 
Quadro 2: Avaliação do estado de hidratação segundo 
orientação da Organização Mundial da Saúde (OMS) 
 
 
Plano terapêutico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Plano B: compreende a Terapia de Reidratação 
Oral, que deve ser realizada na Unidade de Saúde. 
 
Gastróclise: alimentação enteral contínua através de 
bomba de infusão e uma sonda introduzida via oral 
ou nasogástrica 
 
Sais de reidratação oral: Mistura de glicose, sódio 
e outras substancias, que é dissolvida em água. 
Quadro 3 Composição das soluções de 
reidratação oral (SRO) 
 
 
 
Plano C: consistem em hidratação venosa e 
destina-se ao tratamento das crianças com 
desidratação grave ou em casos de falha do plano 
B. 
Caso a criança consiga ingerir líquidos, enquanto a 
hidratação venosa é providenciada, deve ser oferecida 
a SRO por via oral. 
 
Para entender melhor o plano C: O MS propõe 
duas fases de hidratação venosa, uma fase rápida 
de hidratação e uma fase de manutenção e 
reposição. A fase rapida vai ser cosiderada de 
acordo com a idade (menores e maiores que 5 
anos). E a fase de manutenção e reposição são 
todas as faixas etárias. 
 
A presença de edemas indica que o 
paciente está sendo hidratado demais, 
sendo necessário reduzir a hidratação. 
 
Avaliar o paciente continuamente. Se não houver 
melhora da desidratação, aumentar a Velocidade 
de infusão: 
o Quando o paciente puder beber, 
geralmente 2 a 3 horas após o início da 
reidratação venosa, iniciar a reidratação por via oral com SRO, mantendo a reidratação venosa. 
o Interromper a reidratação por via endovenosa somente quando o paciente puder ingerir SRO em quantidade suficiente para 
se manter hidratado. A quantidade de SRO necessária varia de um paciente para outro, dependendo do volume das 
evacuações. 
o Lembrar que a quantidade de SRO a ser ingerida deve ser maior nas primeiras 24 horas de tratamento. 
o Observar o paciente por pelo menos seis (6) horas. 
 
Os pacientes que estiverem sendo reidratados por via endovenosa devem permanecer na unidade de saúde até que 
estejam hidratados e conseguindo manter a hidratação por via oral. 
 
 
Exemplos de casos com diarreia aguda: 
(Para os cálculos utilizamos o peso atual). 
 
1. Quanto repor de liquido em um paciente de 17kg? 
 
Terapia do plano c: fase de manutenção e reposição: 
Manutenção: 
1000mL (corresponde a 10kg) + 7kg x 50mL/kg = 1350mL 
2. Quanto repor de líquido em paciente com 24kg? 
Manutenção: 
1) 1000mL (corresponde a 10kg) + 500mL (corresponde aos outros 10kg) + 4ml x 20mL/kg = 1580mL 
 
2) Do volume total, é preciso montar uma solução 4:1 (4 partes de soro glicosado à 5% para 1 parte de soro fisiológico). Para 
isso, basta dividir volume total de necessidade hídrica do paciente por 5, daí obtém-se uma parte do soro fisiológico e 
depois, ao multiplicar por 4 obtém-se as 4 partes do soro glicosado. 
 
O volume total de necessidade hídrica de um paciente de 24kg é 1580mL: 1580ml dividido por 5 é 316mL (corresponde ao 
soro fisiológico). Ao multiplicar esse resultado por 4, temos 1264mL de soro glicosado. 
 
3) É necessário ainda adicionar o KCl à solução para evitar um distúrbio hidroeletrolítico. 
 
*Existem 2 tipos de KCl, um a 10% (que corresponde a 2mL para cada 100mL) e um a 19,1% (que corresponde a 1mL para cada 100mL 
– é a metade pois é mais concentrado); para calcular basta pegar a necessidade hídrica e dividir pelo volume correspondente à porcentagem 
do KCl que você pretende obter, ou seja, se for usar o KCl de 10% basta dividir 1580 por 100ml que vamos obter 15,8mL 
(aproximadamente 16mL). Logo: Para o paciente de 24kg vai ser necessário adicionar 16mL de KCl (se for usado o KCl 19,1%) e 
32mL (se for usado o KCl 10%). 
 
Reposição: 1580 mL/kg + 24kg multiplicado por 50mL/kg/24h (então a reposição será de 1580mL/kg + 1200mL/kg = 
2780) 
 
 Outro exemplo: 
Paulinho, 1 ano e 9 meses, com relato de diarreia explosiva, sem sangue ou muco, cerca de 7 episódios nas últimas 24 horas, 
associado a 3 episódios de vômitos nas últimas 2 horas. Ao exame paciente prostado, com abertura ocular ao chamado, choro 
sem lágrima, saliva espessa, tempo de enchimento capilar em 4 segundos, sinal da prega em desfaz entre 1-2 segundos. Peso antes 
do episódio de diarreia: 11,4Kg / Peso Atual: 10,1Kg. Calcule: 
 
1. Volume a ser resposto tendo em vista o percentual de perda de peso: 
Paciente com desidratação grave –> Perda de peso: 11,4% (Superior a 10%) 
Volume mínimo a ser resposto(>100mL/Kg): >1010mL 
 
2. Terapia do plano C: Fase rápida, Manutenção e Reposição: 
Fase Rápida (Paciente menor que 5 anos  apenas soro fisiológico 0,9%): SF0,9% - 10,1Kg(Peso atual) x 20mL = 202mL 
em 30min (Até 3x) 
 
Fase de Manutenção 4:1: TH 100% - 1005mL em 24horas (10Kg = 1000mL + 0,1Kg x 50mL) 
SG5% --------- 804mL (1005 x 4/5) 
SF0,9% ------- 201mL (1005 x 1/5) 
KCl a 10% ---- 20mL [2 x (1005/100 – 2mL a cada 100mL)] 
 Ou 
SG5% ------------- 804mL (1005 x 4/5) 
SF0,9% ----------- 201mL (1005 x 1/5) 
KCl a 19,1% ---- 10mL [1 x (1005/100 – 1mL a cada 100mL)] 
 
Reposição Solução 1:1(Se necessário): 50mL/Kg/dia: 10,1 x 50mL  505mL 
SG5% --------- 252,5mL (505ml x1/2) 
SF0,9% ------- 252,5mL (505ml x1/2) 
 
3. Volume de reposição quando paciente apresentar melhora da desidratação (Plano A): 
100 a 200mL (Entre 1 e 10 anos). 
 
 
 
 Tratamento farmacológico 
o Zinco: nas crianças que vivem nos países em 
desenvolvimento, o uso do zinco oral deve ser 
recomendado na dose de 20 mg por dia, durante 10 dias; 
e nos lactentes menores de 2 meses, na dose de 10 mg 
por dia, também durante 10 dias, para o tratamento da 
diarreia aguda. 
o Vitamina A: Reduz o risco de hospitalização e 
mortalidade por diarreia e tem sido administrada nas 
zonas mais carentes do norte e nordeste. Indicada para 
diarreias persistentes. 
o Antiemético: Caso a ordem dos eventos tenha sido 
diarreia seguida por vomito vai ser indicativo de um sinal 
de desidratação, então não tem indicação do uso de 
antieméticos. Caso tenha vômitos persistentes e precise 
medicar é necessário escolher qual antiemético usar. 
Têm efeitos sedativos, o que pode atrapalhar a TRO; 
entretanto, alguns estudos indicam que crianças com 
vômitos persistentes, tratadas com a ondansetrona 
(zofran), apresentam menor risco de admissão 
hospitalar.Diminidrato (dramim): antiemético de efeito 
central, vem associado à sonolência, os efeitos colaterais 
podem ser fatores que cofundem a avaliação clínica. 
o Probióticos: pode ser usado de forma profilática, 
também podem ser úteis para reduzir a gravidade e a 
duração da diarreia aguda infecciosa infantil, abreviando 
em cerca de 1 dia a sua duração, principalmente nas 
diarreias de etiologia viral 
o Antiperistálticos: não são recomendados para tratar 
crianças, pois aumentam a gravidade e as complicações 
da doença, particularmente em crianças com diarreia 
invasiva. (loperamida). Pode prolongar o tempo de 
doença. 
o Racecadotrila: é uma droga antissecretora que inibe a 
encefalinase intestinal sem reduzir o trânsito intestinal 
ou promover o supercrescimento bacteriano. A 
medicação reduz a duração da diarreia e o volume de 
fezes. Racecadotrila pode ser usado associado à SRO. 
o Uso racional de antibióticos: evita o aparecimento 
de complicações, bem como de resistência bacteriana, 
sendo excepcionalmente indicados. A introdução do 
antibiótico é indicada na presença de fezes com odor 
fétido, presença de sangue nas fezes com 
comprometimento sistêmico, e em pacientes menores 
de 4 meses também está indicado o uso de antibióticos, 
nesses primeiros meses tem um maior risco de infecção 
bacteriana, geralmente o metronidazol, 
sulfametronidazol. 
 
O uso de plasio é proibido na pediatria, com 
algumas exceções. 
 
Prevenção 
o Aleitamento materno exclusivo durante os 6 primeiros 
meses e após esta idade; 
o Alimentação complementar adequada para a idade; 
o Água tratada, de alimentos adequadamente preparados 
e acondicionados; 
o Esgotamento sanitário; 
o Habito de lavar as mãos; 
o Vacinação. 
 
Covid -19 - Manifestações gastrointestinais 
o Prevalência de cerca de 10% das crianças e podem 
evoluir com manifestações gastrointestinais; 
o Manifestação gastrointestinal mais frequente nas 
crianças do que em adultos; 
o Diarreia em 17% a 39,6%; 
o Pode estar associado a dor abdominal, náuseas e 
vômitos; 
o Não há dados de viabilidade do SARS-CoV-2 nas fezes 
para definir uma transmissão fecal-oral ou não. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
https://www.google.com/search?sxsrf=ALeKk0362gchCTzscqU2NddcK4RCoDYFwQ:1629563676848&q=sulfametronidazol&spell=1&sa=X&ved=2ahUKEwin_uLgxcLyAhXelZUCHQRTA5wQkeECKAB6BAgBEDU&cshid=1629563886727656
TABELAS DO TRATADO DE PEDIATRIA: 
 
Quadro 1: principais características, quadro clinico e mecanismo de ação dos agentes bacterianos. 
 
Modo de transmissão da maioria dos patógenos envolvidos na etiologia da diarreia aguda. 
 
Quadro 2: Avaliação do estado de hidratação segundo orientação da Organização Mundial da Saúde (OMS)
 
Quadro 3 Composição das soluções de reidratação oral (SRO)