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Tutoria P3/M1/Pr5 Desidratação @mileaguiar CONCEITO ♥ Circunstância em que o corpo perde mais água do que ingere, havendo um desequilíbrio; TIPOS ♥ Relacionados à intensidade das perdas de líquidos e eletrólitos; ♥ Classificar é fundamental para o tratamento; ♥ Divididas em leve, moderada e grave; LEVE ♥ Perda de até 5% dos líquidos (3 – 5%); ♥ Sintomatologia discreta ou mesmo ausente; - Sede, redução da diurese com urina concentrada e sinais de desidratação intra e extracelular são leves; ♥ O enchimento capilar é inferior a 3 segundos; MODERADA ♥ Perdas de até 10% dos líquidos; ♥ Maior redução da diurese, sede intensa, maior intensidade de sinais de desidratação, mucosas secas, taquicardia, embora sem sinais de choque e enchimento capilar de 3 a 5 segundos; GRAVE ♥ Perdas de mais de 10% de líquidos ou mesmo choque; ♥ Sinais de desidratação intra e extracelular são ainda mais acentuados, com sede intensa; ♥ Alterações hemodinâmicas são mais preocupantes, muitas vezes associadas a problemas na perfusão cerebral; ♥ Enchimento capilar lento ou com mais de 10 segundos; ♥ Extremidades frias, pulsos rápidos e finos e, mais tardiamente, hipotensão; ♥ Na maioria das vezes há respiração acidótica; ♥ Sinais neurológicos iniciam com irritabilidade, torpor e, em situações mais graves, coma; SEGUNDO A OSMOLARIDADE ♥ Relação com os níveis de sódio sérico; Tutoria P3/M1/Pr5 Desidratação @mileaguiar ♥ Desidratação isotônica, hipertônica e hipotônica; ISOTÔNICA ♥ Maioria; ♥ Perdas e sódio e água equivalentes; HPERTÔNICA OU HIPERNATRÊMICA ♥ Sódio sérico maior que 150 mEq/L; ♥ Perda de água maior que a de sódio; ♥ Mais frequente em RN e lactentes jovens; ♥ Causas mais frequentes = ingestão de água diminuída, perdas aumentadas por alterações térmicas; HIPOTÔNICA OU HIPONATRÊMICA ♥ Sódio sérico menor que 130 mEq/L; ♥ Ocorre especialmente quando a reposição de uma criança desidratada é realizada por via oral ou venosa por líquidos hipotônicos; CAUSAS ♥ Principal = perdas gastrointestinais por diarreia aguda; - Vômitos e diarreias são as vias de perda de água mais comuns; - Outras fontes são perda renal, cutânea e no 3º espaço; ♥ Perda de líquido aumentada ou ingestão de líquido diminuída; FISIOPATOLOGIA ♥ Perda de líquido = perda de eletrólitos; ♥ Os líquidos perdidos contém uma menor concentração de sódio comparados ao plasma; ♥ Caso não haja a reposição do líquido, o sódio sérico aumenta (hipernatremia); SINAIS E SINTOMAS ♥ Avaliação do estado de hidratação segundo orientação da OMS (Página seguinte) ♥ Fontanela deprimida (avaliação com a criança sentada ou no colo da mãe); ♥ Pele com alterações de turgor e elasticidade; ♥ Enoftalmia (afundamento do globo ocular para dentro da órbita); ♥ Alterações hemodinâmicas como taquicardia leve; ♥ Choque hipovolêmico com redução do enchimento capilar; ♥ Sede e mucosas secas = sinais de desidratação intracelular; Tutoria P3/M1/Pr5 Desidratação @mileaguiar TRATAMENTO ♥ Reposição de líquidos e eletrólitos; ♥ Beber bastante água talvez seja suficiente para tratar a desidratação leve. Na desidratação moderada e grave, os eletrólitos perdidos (principalmente sódio e potássio) devem ser repostos. ♥ Soluções de reidratação oral que contêm volumes adequados de eletrólitos estão disponíveis sem receita médica. - Estas soluções funcionam bem para tratar a desidratação, principalmente a causada por vômitos ou diarreia em crianças. - As bebidas isotônicas podem não conter necessariamente os eletrólitos suficientes para serem o substituto adequado para estas soluções. No entanto, quando uma pessoa estiver vomitando, ingerir líquido talvez não seja suficiente para tratar a desidratação. - A desidratação mais grave requer tratamento médico com soluções intravenosas contendo cloreto de sódio. - Em um primeiro momento, a solução intravenosa é rapidamente administrada e, depois, mais lentamente, à medida que o quadro físico for melhorando. ♥ O tratamento também é direcionado para a causa da desidratação. - Por exemplo, quando a pessoa tiver náusea e vômitos ou diarreia, é possível que sejam usados medicamentos para controlar ou cessar os vômitos ou a diarreia. https://www.msdmanuals.com/pt/casa/problemas-de-sa%C3%BAde-infantil/dist%C3%BArbios-de-natureza-variada-em-beb%C3%AAs-e-crian%C3%A7as-pequenas/desidrata%C3%A7%C3%A3o-em-crian%C3%A7as#v36027812_pt https://www.msdmanuals.com/pt/casa/dist%C3%BArbios-digestivos/sintomas-de-dist%C3%BArbios-digestivos/n%C3%A1usea-e-v%C3%B4mito-em-adultos https://www.msdmanuals.com/pt/casa/dist%C3%BArbios-digestivos/sintomas-de-dist%C3%BArbios-digestivos/diarreia-em-adultos Tutoria P3/M1/Pr5 Desidratação @mileaguiar Tutoria P3/M1/Pr5 Desidratação @mileaguiar DIARREIA INTRODUÇÃO ♥ Importante causa de morbimortalidade infantil; ♥ Pico da incidência da diarreia em crianças é entre os 6 e 11 meses; ♥ Redução da mortalidade nas últimas 2 décadas em virtude de campanhas mundiais de tratamento da doença diarreica com a terapia de reidratação oral (TRO); ♥ DEFINIÇÃO ♥ Livro de Pediatria ambulatorial: Presença de 3 ou mais evacuações de consistência diminuída ou, pelo menos, uma evacuação contendo sangue visível (nesse caso se denomina disenteria), em um período de 24h; ♥ Caracterizada por um início abrupto, curso potencialmente autolimitado e perdas fecais de água e eletrólitos; ♥ Sociedade Brasileira de Pediatria: Eliminação anormal de fezes amolecidas ou líquidas com uma frequência igual ou superior a 3 vezes por dia e duração de até 14 dias; ♥ Disenteria = diarreia com presença de sangue ou leucócitos; ♥ Diarreia persistente quando o quadro se estende por mais de 14 dias; CLASSIFICAÇÃO ♥ Quando autolimitada em até 14 dias é chamada diarreia aguda, quando não, diarreia persistente; ♥ Quanto a topografia: - Alta: * Originada no intestino delgado * Grande volume, frequência menor * Presença de restos alimentares. - Baixa: * Volume menor e frequência menor * Tenesmo CAUSAS ♥ Pode ter causas infecciosas e não infecciosas; NÃO INFECCIOSAS ♥ Alergias, intolerâncias e erros alimentares; ♥ Medicamentos; INFECCIOSAS ♥ Vários patógenos podem desencadear a diarreia aguda, como bactérias, vírus e protozoários; ♥ A frequência de determinado patógeno vai variar de acordo com: - Regiões geográficas; - Faixa etária; - Condições higiênico-sanitárias; - Imunidade individual; ♥ Mais prevalentes: Vírus (rotavírus, Calicivírus, Astrovírus e adenovírus entérico); Tutoria P3/M1/Pr5 Desidratação @mileaguiar ♥ Destaque para o rotavírus: - Uma das mais importantes causas de morbimortalidade relacionada a diarreia no mundo; - Causa mais frequente de diarreia grave tanto em países em desenvolvimento como nos desenvolvidos; ♥ Causa bacteriana e parasitária são mais prevalentes nos países em desenvolvimento, com pico nas estações chuvosas e quentes; ♥ Dependendo da bactéria causadora o quadro clínico pode variar; ♥ Agentes parasitários mais frequentes: Cryptosporidium parvum, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica e Cyclospora caye-tanensis. FISIOPATOLOGIA ♥ Barreira de defesa do sistema digestório: - pH ácido gástrico; - Flora bacteriana normal; - Peristaltismo intestinal; - Mucinas presentes na camada de muco que reveste a superfície luminal dos enterócitos; - Fatores antimicrobianos como lisozimas e lactoferrina; - Sistema imune entérico; ♥ Para que a diarreia aguda ocorra, os microrganismos precisam romper estabarreira e aderir à superfície mucosa; ♥ Após a aderência os microrganismos exercem seus fatores de virulência pela produção de enteroxina, citotoxina e lesão da mucosa intestinal; ♥ A partir do fator de virulência, podem ocorrer 4 mecanismos fisiopatológicos: MECANISMO OSMÓTICO ♥ Predomina nos quadros virais; ♥ O microrganismo adere, penetra e destrói enterócitos maduros; - Leva a redução da área absortiva e da concentração de dissacaridases (como a lactase) ♥ Diminuição da atividade enzimática e redução da absorção de carboidratos; ♥ Com a diminuição na digestão da lactose ➜ lactose livre na luz intestinal (↑ a pressão osmótica na luz intestinal que permite a passagem de água e eletrólitos para o espaço intraluminal) Tutoria P3/M1/Pr5 Desidratação @mileaguiar ➜ é parcialmente fermentada pela microbiota colônica ➜ maior produção de gases e radicais ácidos; - Justifica o aspecto aquoso e a hiperemia da região perineal; ♥ Este tipo de fisiopatologia é caracterizado pela eliminação de fezes líquidas, volumosas, amareladas, com caráter explosivo e com grande perda hidroeletrolítica; - Vômitos são frequentes e anteriores à diarreia em mais de 80% dos casos, causando desidratação; - Febre, geralmente alta, ocorre em 50% dos casos; MECANISMO SECRETOR ♥ Caracterizada pela perda de grande volume de água e de eletrólitos, por ação de enterotoxinas: ♥ Microrganismo adere à mucosa ➜ secreta exotoxina que estimula os mediadores celulares da secreção (Adenil- e guaniliclase); - Leva a diminuição da absorção de água e íons e à secreção ativa pelas criptas; ♥ Aumento da secreção nas células das criptas e diminuição da absorção de água e eletrólitos nas células maduras das vilosidade ➜ ocasionando espoliação hidroeletrolítica; *** Espoliação = desvio/roubo/retirada; ♥ Exemplos: - Cepas de Vibrio cholerae e Escherichia coli enterotoxigênica; ♥ Há poucos sintomas sistêmicos; ♥ Febre ausente ou baixa; ♥ Vômitos surgem com a desidratação; ♥ Este mesmo mecanismo é descrito nas infecções por rotavírus; -Embora estudos recentes demonstrem que a proteína NSP4 do rotavírus é enterotoxigênica, levando a fenômenos secretórios; MECANISMO INFLAMATÓRIO ♥ Causada por patógenos que invadem a mucosa do intestino delgado ou grosso, ocasionando uma resposta inflamatória local ou sistêmica, dependendo de sua extensão; ♥ Caracterizada por febre, mal-estar, vômitos, dor abdominal do tipo cólica e diarreia disentérica, com fezes contendo sangue, muco e leucócitos; ♥ Alguns microrganismos podem atingir a circulação sistêmica afetando órgãos à distância; MECANISMO DE ALTERAÇÃO DA MOTILIDADE ASPECTOS CLÍNICOS ♥ O diagnóstico da diarreia é eminentemente clínico; ♥ Uma anamnese e um exame físico detalhado; Tutoria P3/M1/Pr5 Desidratação @mileaguiar ♥ Importante perguntar na anamnese sobre: - Frequência das dejeções por dia; - Número de dias (duração); - Características das fezes; - Presença de sangue; - Vômitos (número de episódios/dia) - Tempo decorrido da última micção; - Uso de medicamentos; - Sede; - Apetite; - Tipo e quantidade de líquidos e alimentos oferecidos após o início da diarreia; - Doenças prévias; - Estado geral; - Presença de queixas relacionadas a outros sistemas; - Viagem recente; - Contato com pessoas com diarreia; - Ingestão de alimentos suspeitos; - Uso prévio recente de antibióticos; - Relatos de surto de cólera na localidade; - Tratamento recente com antibióticos; - Paroxismos de choro com palidez no lactente; ♥ A diarreia, principalmente me lactentes, pode acompanhar quadros de pneumonia, otite média, meningite, ITUs e septicemia bacteriana; EXAME FÍSICO ♥ Completo, incluindo avaliação nutricional; * A desnutrição é fator de risco para quadros mais graves e evolução para diarreia persistente; ♥ Pesquisar sinais de desidratação moderada ou grave; - Exemplos: agitação, irritabilidade, letargia, diminuição do estado de consciência, olhos encovados, sinal da prega cutânea (pele pinçada retorna lenta ou muito lentamente), sede/avidez pela água ou pouca ingestão de líquidos ou incapacidade de beber; ♥ Além da diarreia, a criança pode apresentar febre, vômitos, dores abdominais, perda ou diminuição do apetite e oligúria; ♥ Distúrbios eletrolíticos e acidobásicos podem estar presentes, associados à desidratação, bem como bacteriemia e septicemia, especialmente em lactentes desnutridos; INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR ♥ Normalmente dispensada; ♥ A diarreia aguda no geral cursa com autolimitação após reidratação, suplementação com zinco e manutenção da dieta habitual, independente da etiologia envolvida; ♥ Solicitação de exames é reservada a casos restritos que envolvem RN, desnutridos graves e imunodeprimidos, em que há risco de generalização da Tutoria P3/M1/Pr5 Desidratação @mileaguiar infecção ou de seu prolongamento; ♥ OBS - Exames laboratoriais não são necessários para quadros potencialmente autolimitados, mas são reservados para quadros de evolução atípica, grave ou arrastada, presença de sangue nas fezes, lactentes menores de 4 meses e pacientes imunocomprometidos; - São solicitados hemograma completo, padrão leucocitário, ionograma, ureia e creatinina; - Nas fezes, pH fecal, substâncias redutoras, leucócitos, hemácias, sangue oculto e coprocultura, ELISA para vírus e pesquisa de toxina para Clostridium; * pH fecal igual ou menor que 5,5 e a presença de substâncias redutoras nas fezes indicam intolerância aos carboidratos, normalmente de natureza transitória; *Ausência de leucócitos fecais não exclui a possibilidade de uma bactéria invasiva; TRATAMENTO TERAPIA DE DEIDRATAÇÃO ORAL (TRO) ♥ OMS e Unicef preconizam o uso da solução de reidratação oral (SRO) hiposmolar que comparada com a solução antiga mostrou-se mais eficaz, diminuindo os episódios de vômito, volume e duração da diarreia em lactentes e também a probabilidade de hipernatremia; ♥ Uma criança com diarreia aguda sem desidratação pode ser tratada no domicílio; ♥ Orientações: - Aumento da oferta de líquidos e após casa evacuação diarreica oferecer a SRO, de 50 a 100 mL para menores de 2 anos, 100 a 200 mL para crianças de 2 a 10 anos, e para as com acima de 10 anos, o quanto aceitarem; - Atentar para sinais de desidratação e gravidade; - Sucos, refrigerantes, energéticos e outros não substituem a SRO, pois são hiperosmolares; ♥ Não alimentar durante o período de reidratação oral, exceto lactentes em aleitamento materno; Criança com diarreia e desidratação leve a moderada (5 a 10% de perda) Reposição com 50 a 100 mL /Kg em 3 a 4 horas, oferecendo a SRO em pequenos volumes, com copo, com frequência; Casos de vômitos persistentes SRO por sonda nasogástrica, 20 mL /Kg /h, durante 4 a 6 horas; Criança com diarreia e desidratação grave (>10% de perda) Hospitalização e hidratação endovenosa para reestabelecer a perfusão de órgãos vitais; Tutoria P3/M1/Pr5 Desidratação @mileaguiar ALIMENTAÇÃO ♥ Manutenção da dieta adequada para a idade nos casos sem desidratação, com refeições leves e frequentes, selecionando alimentos ricos em energia e micronutrientes (grãos, ocos, carnes, frutas e hortaliças); - Jejum ou restrição alimentar pode retardar o processo de renovação das células danificadas no processo infeccioso; ♥ Lactentes em aleitamento materno devem continuar com a amamentação, mesmo durante o período de reidratação; MEDICAÇÕES ♥ 2002 = OMS e Unicef adicionaram o zinco de rotina como terapia anexa à reidratação oral; -Independentemente da etiologia; - Nos países em desenvolvimento o uso do zinco oral deve ser recomendado na dose de 20 mg por dia, durante 10 dias; - Nos lactentes menores de 2 meses, na dose de 10 mg por dia, por 10 dias; ♥ Antieméticos são desnecessários para o tratamento e não conferem benefícios; ♥ Probióticos podem ser úteis para reduzir a gravidade e a duração da diarreia, abreviando em cerca de 1 dia a sua duração; ♥ Antiperistálticos não são recomendados no tratamento de crianças pois aumentam a gravidade e as complicações da diarreia; ♥ Antimicrobianos são indicados para os casos mais graves, dependendo do agente etiológico; PROTOCOLO DO MS PARA MANEJO DO PACIENTE COM DIARREIA ♥ Para hidratar, é necessário conhecimento dos sinais clínicos de desidratação e da sua gravidade, sem se preocupar se o tipo de desidratação é isotônica, hipertônica ou hipotônica. ♥ Por isso, a OMS recomenda o tratamento por meio de planos A, B e C baseados na gravidade do quadro clínico: PLANO A ♥ Criança sem sinais de desidratação; ♥ Aumentar a oferta de líquidos como água e sucos, evitando refrigerantes, sucos artificiais e soro de hidratação para atletas, que contém elevada quantidade de açúcar acarretando aumento dos vômitos. ♥ Devem-se corrigir os eventuais erros dietéticos e oferecer o soro de reidratação oral (SRO) de acordo com a aceitação do paciente, após cada evacuação ou vômito. Tutoria P3/M1/Pr5 Desidratação @mileaguiar PLANO B ♥ Também conhecida como fase de “reparação”. ♥ Nas crianças com desidratação, leve ou moderada, avaliadas por sinais clínicos, é desnecessário o conhecimento do peso anterior, mas a partir do início da hidratação, a criança deve ser pesada, o que ajuda na avaliação da HO. ♥ Avalia-se o paciente pelo menos a cada hora, com base no desaparecimento dos sinais de hidratação, elevação do peso e na presença da diurese. ♥ Deve ser oferecido o SRO sem cálculos prévios respeitando a sede e aceitação da criança, usando copo, colher ou mamadeira e obedecendo seu hábito. ♥ De preferência, deve-se fazer a hidratação em ambiente específico ou sala de HO para o melhor controle da hidratação. ♥ É importante considerar que a criança deve ser hidratada dentro das 6 horas; se não houver sinais de melhora dentro de 3 horas, dificilmente irá hidratar nesse tempo estabelecido. ♥ Nessas situações, está indicada a administração do SRO por sonda nasogástrica (de 15 a 30 mL/kg/hora, se houver tolerância) ou mesmo iniciar soroterapia venosa. ♥ A presença de vômitos não é limitadora do uso da HO, pois mesmo sem o uso de antieméticos, o uso do SRO pode reduzir a êmese. ♥ Em situações especiais, o antiemético pode ser usado em dose única, podendo, assim, evitar a hidratação venosa (HV). ♥ A criança hidratada após uso da HO deve receber solução de manutenção e a dieta habitual da criança. ♥ O aleitamento materno não deve ser interrompido nem na reparação oral. ♥ Apesar do uso mais frequente de HV no nosso meio, a grande maioria das crianças com desidratação leve e moderada deveriam ser tratadas com HO. ♥ Além da eficácia semelhante da terapêutica de reidratação oral (TRO) em relação à terapêutica HV, nesta são realizados procedimentos não invasivos, realimentação mais rápida e menor permanência hospitalar. ♥ Menos leitos de urgência são ocupados, especialmente porque a TRO também pode ser realizada nas unidades básicas. ♥ Para maior efetividade, é ideal que a TRO e a HV sejam realizadas em salas específicas e sob supervisão de profissionais de saúde treinados e habilitados. Tutoria P3/M1/Pr5 Desidratação @mileaguiar PLANO C ♥ Indicada a HV, nas situações em que está inviabilizada a via oral: alteração do estado de consciência, íleo paralítico, desidratação grave ou choque. ♥ Nesse caso, é necessária a infusão rápida de soluções hidroeletrolíticas em duas fases: reparação ou expansão rápida e manutenção mais reposição. REFERÊNCIAS ♥ Pediatria Ambulatorial – Lima, Souza e Brito (2ª edição); ♥ Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria
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