Glosas e contestação

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Glosas e contestação
APRESENTAÇÃO
É crescente a preocupação das operadoras de planos de saúde e dos prestadores de serviço em 
relação à gestão financeira dos seus negócios. A saúde, por vezes vista apenas no âmbito de 
assistência ao paciente, precisa ser contemplada sob o viés financeiro para garantir a 
sustentabilidade e a manutenção dos serviços prestados. Nesse sentido, as glosas atuam como 
um mecanismo de gestão na interação entre a fonte pegadora e o prestador de serviço.
Nesta Unidade de Aprendizagem, você entenderá o que são as glosas, como elas se aplicam na 
relação entre as operadoras de plano de saúde e os prestadores, bem como particularidades de 
suas ocorrências no SUS (Sistema Único de Saúde). Compreenderá também como é possível 
utilizar as informações geradas no apontamento das glosas para aprimorar os processos 
administrativos e relacionados à assistência ao paciente.
Bons estudos.
Ao final desta Unidade de Aprendizagem, você deve apresentar os seguintes aprendizados:
Conceituar glosas no contexto do faturamento em saúde, destacando seu impacto 
financeiro nas instituições prestadoras e financiadoras.
•
Identificar os principais motivos das glosas e o aprendizado delas decorrente.•
Explicar o processo de contestação de glosas.•
INFOGRÁFICO
A contestação das glosas funciona da seguinte maneira: as operadoras recebem as contas 
hospitalares referentes aos serviços prestados e as analisa; logo em seguida, informa as glosas 
por meio do demonstrativo de análise da conta médica e não efetua o pagamento referente aos 
itens que geraram dúvidas. A equipe do recurso de glosas analisa esses demonstrativos a fim de 
identificar se a glosa foi procedente ou não. Mediante essa análise, ela elabora respostas aos 
motivos de glosa apontados pela operadora, oferecendo evidências de que os valores das contas 
hospitalares estão corretos.
No Infográfico a seguir, você irá conhecer as etapas do processo de contestação das glosas e 
visualizar os motivos possíveis para ela, considerando a classificação em glosa técnica e 
administrativa.
CONTEÚDO DO LIVRO
O sistema de saúde busca cada vez mais mecanismos de controle, visando à sustentabilidade 
financeira dos agentes envolvidos. Dessa forma, o fluxo entre o faturamento e o recebimento 
nos prestadores de saúde é permeado por regras definidas em contratos, prazos, orientações e 
protocolos. Quando a fonte pagadora por esses serviços tem dúvidas sobre os itens ou valores 
apresentados, ela simplesmente não paga por eles e efetua a glosa com um ou mais motivos.
Neste capítulo Glosas e contestação, da obra Faturamento e auditoria em saúde, base teórica 
desta Unidade de Aprendizagem, você irá aprender como as glosas são classificadas, os 
principais motivos para sua ocorrência e como elas impactam financeiramente os agentes 
envolvidos. Você também irá compreender a glosa como uma fonte de informações importante 
para a adequação de atividades administrativas e assistenciais. Outro ponto importante 
apresentado são os processos de recurso de glosas e você compreenderá que é possível receber 
pelos valores glosados, por meio de contestações.
Boa leitura.
FATURAMENTO E 
AUDITORIA EM 
SAÚDE
Wanderly do Carmo Silva
Glosas e contestação
Objetivos de aprendizagem
Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados:
  Conceituar glosas no contexto do faturamento em saúde, destacando 
seu impacto financeiro nas instituições prestadoras e financiadoras.
  Identificar os principais motivos das glosas e o aprendizado delas 
decorrente.
  Explicar o processo de contestação de glosas.
Introdução
Após o seu faturamento, a conta hospitalar é enviada à fonte pagadora 
para análise e, a depender do contexto, será paga integralmente ou 
glosada. Nessa conjuntura, o recurso de glosa representa a recusa total 
ou parcial do pagamento por causa de um ou vários motivos. Por si só, 
a recusa de um pagamento é uma medida conflituosa, mas esse conflito 
torna-se ainda mais acentuado quando se trata do não pagamento por 
um serviço de saúde, o qual sempre se configura por altos custos ope-
racionais decorrentes da assistência médica prestada ao paciente. Assim 
sendo, é fundamental que os profissionais responsáveis pelo faturamento 
e pela auditoria em saúde tenham conhecimentos específicos sobre as 
glosas, as razões que levam à sua contestação e as ações que podem ser 
executadas com vistas a evitá-las.
Neste capítulo, você conhecerá as glosas no âmbito do faturamento 
e da auditoria em saúde, destacando o seu impacto financeiro nas ins-
tituições prestadoras e financiadoras. Além disso, você identificará os 
principais motivos de glosa e a sua contestação com o objetivo de atingir 
a receita prevista. Por fim, você verificará cada uma das etapas do processo 
de solicitação do recurso de glosa, compreendendo a sua influência na 
qualidade da assistência prestada ao paciente e na saúde financeira da 
instituição.
1 O impacto das glosas no ciclo da receita 
financeira
Ao abordarmos as glosas na esfera da gestão hospitalar, é comum pensarmos 
nos confl itos existentes entre as fontes pagadora e prestadora dos serviços 
de saúde, tendo em vista que a glosa origina-se quando a operadora de plano 
de saúde recusa-se a pagar, parcial ou totalmente, uma ou mais faturas ao 
hospital no qual o paciente recebeu atendimentos médico e de enfermagem. 
Diante desse cenário, podemos perguntar-nos se o não pagamento das faturas 
é permitido por lei e porque a operadora de plano de saúde se negaria a pagar 
pelos serviços de atendimento prestados ao paciente. A resposta requer uma 
breve contextualização da área de saúde nos últimos tempos no Brasil.
Nos termos da Lei nº. 8.080, de 19 de setembro de 1990 (BRASIL, 1990), o 
Serviço Único de Saúde (SUS) deve assegurar o acesso universal, igualitário 
e gratuito às ações e aos serviços públicos de saúde com vistas à promoção, 
à proteção e à recuperação da população brasileira por meio dos serviços 
prestados nas esferas federais, estaduais e municipais. Em concordância com 
essa garantia fundamental determinada pela Constituição Federal de 1988, 
cabe considerarmos a atuação do Departamento Nacional de Auditoria do 
SUS (Denasus), o qual está vinculado à Secretaria de Gestão Estratégica e 
Participativa (SGEP). O Denasus é responsável pela auditoria, pela verificação e 
pela avaliação no âmbito do Sistema Nacional de Auditoria (SNA) de possíveis 
irregularidades no SUS. Esse departamento conceitua a glosa como a rejeição 
de recursos financeiros utilizados de forma irregular ou a cobrança indevida 
pelos municípios, pelos estados ou pelo Distrito Federal. Dessa maneira, o 
SUS usa o recurso de glosa como mecanismo para evitar danos e desperdícios 
dos recursos financeiros públicos.
Somados aos serviços de saúde públicos prestados pelo SUS, os cidadãos 
também podem recorrer à contratação de serviços de saúde por intermédio 
dos sistemas de saúde complementar ou suplementar ao SUS. No caso do 
sistema de saúde suplementar, encontramos conveniados, planos e seguros 
privados de assistência médica, hospitais, clínicas, centros de referências, etc., 
verificando a presença de clientes que pagam um valor fixo à sua operadora de 
plano de saúde e que, no entanto, podem necessitar de internações por longos 
períodos, bem como exames e medicamentos de altos custos durante o seu 
período de adesão, acarretando a cobrança de taxas, a depender do contrato 
firmado entre ambos.
Glosas e contestação2
Ao analisar o mercado de saúde em geral, podemos constatar que o Brasil 
possui um dos maiores percentuais de inflação médica, afirmação corroborada 
pela empresa de consultoria internacional Aon, a qual apurou que esse índice 
chegou a 17% em 2019 (INFLAÇÃO..., 2019). Além do alto custo resultante 
da incorporação de novas tecnologias ao setor de saúde, podemos notar uma 
mudança significativa na pirâmide etária do nosso país, a qual apresenta um 
número cada vezmaior de idosos, sendo que essa população usa os serviços 
de saúde com mais frequência devido a doenças crônicas causadas pelo avanço 
da idade. Outro fator importante reside nas dificuldades das mais diversas 
ordens enfrentadas pelo Governo para melhorar os fatores determinantes e 
condicionantes da saúde, tais como saneamento básico e condições dignas 
de moradia, uma vez que esses aspectos impactam, diretamente, a saúde da 
população.
Em uma conjuntura de inflação médica elevada e aumento da frequência 
de uso dos serviços de saúde, a falta de controle operacional pode ocasionar 
sérios danos financeiros às instituições prestadoras, contratantes e à popula-
ção como um todo. Imaginemos, por exemplo, o prejuízo causado às fontes 
pagadoras caso um hospital autorize um paciente que tem condições de dar 
continuidade aos seus cuidados médicos em casa a ficar internado por um 
período de tempo maior do que o necessário com o objetivo único de aumentar 
o seu faturamento mensal por intermédio de uma estratégia antiética. Da 
mesma maneira, podemos considerar a hipótese de um hospital que receita um 
medicamento de altíssimo custo quando há um equivalente de valor reduzido 
que poderia ter sido administrado ao paciente sem gerar danos ou qualquer 
tipo de problema ao seu tratamento. Para evitar essas situações e regular a 
atuação dos prestadores de serviços de saúde, podemos contar com as glosas, 
as quais funcionam como um recurso de gestão hospitalar voltado a avaliar 
a conformidade para com o cumprimento de contratos, prazos, protocolos de 
cuidados ao paciente, valores de produtos, honorários, exames, entre outros.
A glosa é entendida como uma ferramenta de gestão em função de a sua 
ocorrência estar atrelada a um motivo que costuma provocar melhorias na 
instituição hospitalar e nos cuidados de assistência médica e de enfermagem ao 
paciente. Ademais, a glosa também promove a eficiência no fluxo operacional 
do setor administrativo e ajustes comerciais que sejam necessários. Por meio 
das glosas, o prestador de serviços pode mensurar a qualidade assistencial 
oferecida aos pacientes, avaliando a eficácia dos protocolos clínicos, os riscos 
de infecção hospitalar, o índice de reinternação, as complicações decorrentes 
de procedimentos cirúrgicos, entre outros fatores. 
3Glosas e contestação
Não podemos confundir o recurso de glosa com a inadimplência. Afinal, a glosa é um 
parecer negativo sobre o pagamento de uma fatura em função de uma crítica baseada 
em um único motivo ou um conjunto de argumentos descritos no demonstrativo da 
conta médica, ao passo que a inadimplência é o pagamento não realizado ou não 
identificado no demonstrativo da conta bancária, configurando o descumprimento 
de uma obrigação financeira.
Compreendidos o conceito de glosa e a sua aplicação prática como meca-
nismo de controle e gestão hospitalar, podemos questionar-nos sobre como 
esse recurso afeta o trabalho dos prestadores de serviço de saúde. Nesse 
sentido, podemos analisar os impactos financeiros das glosas sob dois vieses: 
o não recebimento do valor ou o recebimento tardio do valor correspondente 
aos serviços prestados. Além disso, devemos ter em mente que as glosas são 
passíveis de recurso, ou seja, elas também podem ser contestadas. Contudo, a 
contestação de uma glosa não significa, obrigatoriamente, que a operadora de 
plano de saúde mudará o seu posicionamento inicial e concederá o pagamento 
ou pagará, integralmente, o valor contestado. Há glosas que podem não ser 
pagas pelas operadoras até mesmo quando já passaram por recurso, por exem-
plo. A operadora também pode aceitar o recurso, mas demorar um período 
de tempo considerável até realizar o pagamento, dado o processo de análise 
pelo auditor interno do hospital, envio do recurso, reanálise pelo auditor da 
operadora de plano de saúde e pagamento do valor em conta.
Conforme o art. 199 da Constituição Federal de 1988 (BRASIL, 1988), a iniciativa privada 
está autorizada a prestar assistência à saúde, incluindo-se a saúde suplementar nesse 
contexto. As instituições privadas também podem participar do SUS mediante contrato 
quando a oferta disponível na rede pública não for suficiente, o que caracteriza a 
saúde complementar.
Glosas e contestação4
Se a receita esperada não se realiza, o hospital deve dispor de vias para 
garantir que haja dinheiro em caixa para o devido pagamento das despesas 
operacionais. Caso não haja controle dos impactos das glosas, o hospital pode 
ter de solicitar aprovação de crédito em instituições bancárias, decisão que 
encarece a sua operação por causa dos juros cobrados pelos bancos.
Outro aspecto importante no âmbito financeiro do faturamento e da auditoria 
na gestão hospitalar é o pagamento de impostos. Ao enviar um lote de faturas 
à operadora de plano de saúde, o prestador de serviços de saúde deve emitir a 
nota fiscal relativa aos serviços prestados e pagar todos os impostos devidos 
sobre esse valor. Se a operadora nega o pagamento total das faturas, quer dizer 
que o prestador de serviços pagou os impostos, porém não recebeu o valor 
integral apresentado. Todavia, é praticamente impossível atuar na prestação de 
serviços de saúde e ter glosa zero, já que há múltiplos contratos, profissionais e 
particularidades envolvidos, de modo que se torna necessário articular processos 
e sistemas de informações coesos que evitem glosas, posto que elas produzem 
um efeito negativo quando não são gerenciadas de modo correto.
As glosas não gerenciadas geram uma sobrecarga na equipe administrativa 
de faturamento e auditoria interna, pois elas devem ser analisadas e o recurso 
deve ser realizado. Como se trata de uma fonte de receita, faz-se indispensável 
criar estruturas internas e contratar profissionais que analisem os demonstra-
tivos de pagamento e contestem as glosas. Nesse cenário, compete ao gestor 
hospitalar elaborar contratos detalhados — nos quais não deve haver qualquer 
tipo de ambiguidade —, prezar pela qualidade dos insumos e dos equipamen-
tos, constituir uma equipe assistencial e administrativa com conhecimentos, 
habilidades e atitudes voltados à melhoria contínua dos processos.
Quando a operadora de planos de saúde aplica glosas sem critérios, não 
fundamenta as suas razões com argumentos válidos, vale-se de respostas 
padrões ou dúbias para tratar dos recursos ou demora para efetuar o pagamento 
dos mesmos e, em paralelo a essas tantas faltas, os prestadores de serviços 
de saúde executam falhas administrativas ou técnicas com recorrência, é 
provável que esses agentes convertam-se em adversários mútuos. Ademais, 
essa série de faltas e falhas é prejudicial a todos os envolvidos e ao sistema 
de saúde de modo geral. Dessa maneira, os prestadores de serviços de saúde 
e as operadoras de planos de saúde devem buscar meios para estabelecer 
uma relação de parceria entre si, de modo que as operadoras sempre tenham 
o cuidado de fundamentar as glosas com justificativas plausíveis, prezando 
pelas regras contratuais estabelecidas previamente. Por sua vez, os prestadores 
devem responder às glosas mediante recursos desenvolvidos de forma coesa e 
coerente, agindo com proatividade, justamente, para evitar a sua ocorrência.
5Glosas e contestação
2 Motivos de glosa e contramedidas
De acordo com Pellegrini (1998), via de regra, as glosas ocorrem por desco-
nhecimento das operadoras de planos de saúde e dos profi ssionais envolvidos 
na atividade de faturamento acerca das bases contratuais negociadas, de modo 
a gerar cobranças indevidas e glosas sem fundamento. A Lei nº. 13.003, de 24 
de junho de 2014 (BRASIL, 2014), tornou obrigatória a existência de contratos 
escritos com vistas a formalizar e equilibrar a relação entre operadoras de 
planos de saúde e prestadores de serviço da área. Considerando o contexto do 
pagamento dos serviços, o contrato deve prever os casos de glosa, os prazos 
para o prestador contestar a glosa e o tempo de resposta das operadoras. É por 
intermédio do contratofi rmado por escrito que contratantes e contratados de 
qualquer negócio ou área defi nem quais são os seus direitos e os seus deveres, 
o que também se aplica aos processos burocráticos e assistenciais.
Nessa conjuntura, a glosa — a qual se configura como a rejeição total ou 
parcial de uma conta, conforme estudamos na seção anterior deste capítulo — 
pode ser classificada em administrativa ou técnica. A glosa administrativa 
decorre de falhas operacionais na cobrança, tais como ausência de interação 
entre prestador de serviços de saúde e operadora de planos de saúde, infor-
mações inconsistentes na conta hospitalar, erro no preenchimento da guia ou 
valores diferentes dos acordados em contrato. Como se tratam de divergências 
baseadas em questões burocráticas, o gestor hospitalar consegue identificar as 
causas, tratá-las e, assim, evitar que o problema repita-se de modo mais fácil. 
Já a glosa técnica em geral é mais complexa e difícil de ser evitadas, pois 
compreende fatores qualitativos e quantitativos relacionados ao atendimento 
ao paciente. A título de exemplificação, podemos considerar a realização de 
procedimentos novos ou bastante específicos, a utilização de medicamentos 
que não foram homologados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária 
(Anvisa) e o tempo de internação superior ao padrão.
Para padronizar a troca de informações entre operadoras de planos de saúde e pres-
tadores de serviços de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) listou 
as possíveis justificativas de glosa no “Manual de conteúdo e estrutura: instruções para 
preenchimento das guias em papel”, sendo que esse documento também dá outras 
disposições e está disponível para acesso on-line no site oficial da ANS.
Glosas e contestação6
O código e o motivo da glosa devem estar descritos no demonstrativo de 
análise da conta médica, cujo modelo está representado pela Figura 1 a seguir. 
Todas as contas devem ser detalhadas por meio desse documento, de modo 
que o responsável por esse detalhamento deve explicar as razões das glosas 
para que essas justificativas possam ser analisadas e recursadas.
Figura 1. Demonstrativo de análise de conta médica.
Fonte: Agência Nacional de Saúde Suplementar (2016, documento on-line).
Glosas administrativas
A glosa administrativa sucede da falta de comunicação entre prestadores de 
serviços de saúde e operadoras de planos de saúde. Para evitar esse tipo de 
glosa, medidas instrucionais e de auditoria interna devem ser tomadas. Logo, 
os colaboradores responsáveis pela atividade de faturamento e as demais áreas 
que realizam atividades burocráticas devem seguir à risca as condições nego-
ciadas com as operadoras de planos de saúde, pois os erros podem ocasionar 
o não recebimento do valor correspondente aos serviços prestados.
A equipe envolvida nas atividades administrativas da gestão hospitalar 
precisa passar por treinamento diário para capacitar-se e cometer o mínimo 
de equívocos possível nas suas atividades, sendo que essa fase educativa deve 
7Glosas e contestação
ser constante na rotina dos prestadores de serviços de saúde, visando mitigar 
falhas operacionais. Somado a isso, os colaboradores devem fazer conferências 
para garantir que não há erros ou ausência de dados antes de enviar a fatura 
hospitalar à operadora de planos de saúde.
Além disso, é importante que mudanças ou atualizações de contratos 
sejam comunicadas em tempo hábil para que toda a equipe esteja ciente das 
alterações. A padronização também é primordial para a redução de falhas, de 
modo que compete ao gestor hospitalar elaborar procedimentos operacionais 
padrões com um passo a passo das atividades desempenhadas em cada um 
dos setores da instituição. Por fim, todos essa espécie de manual deve ser 
acessível aos colaboradores para auxiliá-los na realização de procedimentos 
e demais atividades importantes.
Glosas técnicas
A glosa técnica decorre de processos realizados na assistência ao paciente 
por parte da equipe multidisciplinar do hospital, a qual é composta por mé-
dicos, enfermeiros, técnicos em enfermagem, nutricionistas, entre outros 
profi ssionais. Geralmente, esse tipo de glosa técnica é causado por de diárias 
de internação excedentes, permanência do paciente em unidade de terapia 
intensiva (UTI) sem justifi cativa clínica, divergência entre o atendimento 
autorizado e o atendimento realizado, divergência no diagnóstico e utilização 
de materiais descartáveis em substituição a materiais reprocessáveis. Dadas 
as suas caraterísticas, as glosas técnicas exigem mais esforços para serem 
analisadas, recursadas e evitadas.
Ademais, a glosa técnica está relacionada de modo direto ao tratamento 
do paciente, pois refere-se à avaliação da conformidade desse atendimento 
com relação ao previsto no protocolo clínico. Logo, a equipe assistencial 
deve conhecer as regras das operadoras de planos de saúde para evitar que 
a conduta adotada seja divergente do que está acordado em contrato. O bom 
relacionamento entre a equipe assistencial e os médicos e enfermeiros auditores, 
sejam eles internos e externos, é essencial para que haja o alinhamento de 
informações, o conhecimento sobre as regras da instituição e o acompanha-
mento da situação clínica dos pacientes.
Glosas e contestação8
As glosas recorrentes, também chamadas de glosas lineares, acontecem quando 
o prestador de serviços de saúde cumpre com todas as orientações assistenciais e 
administrativas descritas no contrato, mas, ainda assim, a operadora de planos de saúde 
glosa o pagamento. Ao realizar esse tipo de glosa, a operadora busca gerar caixa, pois 
deixa de pagar o valor relativo aos serviços desempenhados pelo prestador, o que 
caracteriza uma prática irregular e sem respaldo contratual. Assim sendo, a operadora 
pode sofrer medidas regulatórias por parte da ANS.
Além de administrativas ou técnicas, as glosas também podem ser classifi-
cadas em totais ou parciais. A glosa total caracteriza-se pelo não pagamento do 
valor integral de uma fatura hospitalar enviada à operadora de planos de saúde. 
Na maior parte dos casos, esse tipo de glosa resulta de problemas relativos 
ao vínculo do paciente com a operadora de planos de saúde, os quais podem 
ser evitados com a autorização prévia e a consulta à elegibilidade do paciente 
ao seu plano de saúde antes da realização do atendimento. Já a glosa parcial 
ocorre quando um percentual inferior a 100% do valor de uma fatura hospitalar 
enviada à operadora é glosado. É importante que a glosa seja analisada não 
apenas no âmbito de cada conta individual, mas também de forma global. Logo, 
compete ao prestador de serviços de saúde identificar o que cada operadora 
está glosando — tais como materiais, medicamentos, descartáveis, etc. —, 
os motivos mais recorrentes e os setores com maior representatividade nas 
glosas — os quais podem ser clínicas, centro cirúrgico ou UTIs.
No SUS, a aplicação das glosas requer evidências da não conformidade 
por meio de documentos, com cópias autenticadas do prontuário médico e 
dos registros do auditor. As glosas devem ser apontadas em planilhas com 
as justificativas da sua não conformidade e a identificação dos profissionais 
responsáveis por elas. Por sua vez, as planilhas com as glosas devem conter 
os seguintes elementos:
  Cada um dos itens que gerou a glosa;
  A identificação da glosa com o apontamento objetivo dos recursos que 
geraram divergências;
  Os motivos da glosa e os seus fundamentos legais;
  O valor original da glosa;
  O dia, o mês e a ano em que o processo gerador da glosa aconteceu;
  Os nomes dos documentos que evidenciam a sua não conformidade.
9Glosas e contestação
A glosa também é um fator presente no âmbito da prestação dos serviços de saúde 
pública. Por essa razão, em 2005, o Ministério da Saúde lançou um caderno intitulado 
“Orientações técnicas sobre aplicação de glosas em auditoria no SUS”, o qual está 
disponível para acesso on-line no site oficial do Ministério da Saúde. 
Conformeo Denasus, a aplicação das glosas requer a atuação do gestor hos-
pitalar responsável pela sua não conformidade, pois ele deve corrigi-las e evitar 
a sua recorrência, observando dois pontos nesse processo. O primeiro ponto diz 
respeito ao fato de que os valores correspondentes às glosas devem ser devolvi-
dos aos cofres públicos caso práticas ilegais ou ilegítimas sejam evidenciadas, 
de modo que os profissionais responsáveis devem ser responsabilizados pelos 
seus atos mediante notificação ao Ministério Público. O segundo ponto é que 
a glosa é vista como um ressarcimento pelos atos antieconômicos, dispensada 
a necessidade de intervenção do Ministério Público, se a má fé na prestação 
dos serviços de saúde não for evidenciada. Frente a isso, é recomendado que o 
gestor hospitalar corrija o processo que gerou a não conformidade e realize a 
devolução dos valores gastos de modo indevido aos cofres públicos.
A auditoria que visa identificar as não conformidades que geram glosas 
no SUS é realizada por meio da análise dos auditores multidisciplinares so-
bre as faturas e os prontuários médicos, além de contar com visitas desses 
profissionais quando for possível. Ademais, devido ao impacto das glosas 
no ciclo financeiro dos prestadores de serviços de saúde e a possibilidade de 
recuperação dos valores, é importante que os processos de recurso de glosa 
sejam efetuados de maneira eficiente.
3 O processo de contestação das glosas
As operadoras de planos de saúde aplicam as glosas quando possuem dúvidas 
com relação às condutas administrativas ou técnicas dos prestadores de ser-
viços de saúde. Nesse cenário, o colaborador responsável pelos recursos de 
glosa deve sanar tais dúvidas por meio da argumentação técnica respaldada 
por documentos comprobatórios.
De acordo com o que estudamos ao longo deste capítulo, podemos afirmar 
que o recurso de glosa corresponde ao processo no qual um profissional ca-
Glosas e contestação10
pacitado analisa e avalia a possibilidade de elaborar argumentações técnicas 
e administrativas para anular a glosa recebida. Quando o argumento é aceito 
pela operadora de planos de saúde, a glosa é desconsiderada e o pagamento 
do valor contestado é efetuado. Em caso contrário, quando o argumento não é 
aceito pela operadora, a glosa é mantida. Além disso, a rotina de trabalho com 
recursos de glosa requer organização e controle. Por isso, compreenderemos 
algumas atividades essenciais ao êxito na recuperação das glosas via recurso 
ao longo das próximas páginas.
Identificar a glosa
Na etapa de identifi cação das glosas, é possível ter conhecimento sobre os 
motivos que as geraram. Nesse sentido, relatórios registrados no sistema hospi-
talar facilitam a atividade de recurso de glosas, pois permitem o agrupamento 
das glosas conforme operadora de plano de saúde, motivo, valor, paciente, 
competência de pagamento, entre outras categorias que o gestor hospitalar 
julgar necessárias.
Para identificar as glosas, é necessário que o departamento financeiro, 
representado pela tesouraria ou pelo contas a receber, realize a conciliação 
bancária com certa periodicidade, de modo que os valores depositados nas 
contas dos prestadores de serviços de saúde por parte das operadoras de pla-
nos de saúde sejam compatíveis com os demonstrativos das contas médicas 
apresentados. Assim sendo, os pagamentos das faturas hospitalares e as glosas 
devem ser apontados no sistema de informação hospitalar. Os colaboradores 
responsáveis pelos recursos de glosa devem consultar os relatórios de glosas 
de cada operadora de plano de saúde em sincronia com as quitações realizadas 
pelo setor de contas a receber. Dessa maneira, é possível garantir que as glosas 
estão sendo analisadas na competência correta.
Suponhamos que o pagamento de R$100.000,00 está previsto por uma operadora 
de planos de saúde a um prestador de serviços da área no mês de janeiro. Desse 
montante, cuja data de vencimento está prevista para janeiro, foram pagos R$80.000,00, 
sendo que os R$20.000,00 restantes foram glosados. Assim, a glosa deve ser analisada 
o mais breve possível, tendo em vista que a operadora já finalizou o pagamento da 
competência de janeiro.
11Glosas e contestação
Analisar a glosa
A análise das glosas traduz-se pela consulta aos demonstrativos das contas 
médicas com o objetivo de verifi car a viabilidade de sucesso nos recursos de 
glosa e requer conhecimento técnico, de modo que a equipe dos recursos de 
glosa deve ser multidisciplinar, sendo composta por médicos e enfermeiros 
auditores internos que possuam domínio técnico das atividades na área de 
saúde. Além disso, faz-se necessária a atuação de colaboradores administrativos 
que auxiliem na organização de protocolos, trâmites de documentos físicos e 
demais atividades burocráticas relacionadas ao setor.
É nesse momento que o profissional responsável verifica se as glosas são 
devidas ou não. Nessa etapa, é fundamental que as glosas sejam analisadas sob 
os vieses administrativo e técnico, sendo que uma única fatura hospitalar pode 
conter glosas administrativas e glosas técnicas. Em ambos os casos, é preciso 
consultar os registros internos para identificar se as glosas são procedentes. 
Além disso, deve haver uma boa interação entre o profissional responsável 
pelos recursos de glosa e os profissionais assistenciais — isto é, médicos, 
enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, entre outros membros da equipe 
multidisciplinar — na obtenção de informações.
As glosas devidas, ou procedentes, não são passíveis de recurso e ocorrem 
quando os prestadores de serviços de saúde reconhecem as falhas administra-
tivas ou técnicas. Já as glosas improcedentes sucedem quando os prestadores 
possuem todas as provas de realização do atendimento médico ou de enfer-
magem conforme versam as regras contratuais e apresentam documentos 
que comprovam a assertividade do valor faturado, de modo que a operadora 
de planos de saúde torna-se responsável por pagar o valor correspondente ao 
atendimento realizado.
A glosa procedente, ou devida, sucede, por exemplo, quando um prestador de 
serviços de saúde envia a fatura hospitalar relativa a um atendimento sem a validação 
da autorização prévia prevista como obrigatória no contrato firmado com a operadora 
dos planos de saúde. Já a glosa improcedente acontece, a título de ilustração, quando 
a operadora paga a um valor inferior ao que foi acordado em contrato sobre um 
medicamento, de modo que o valor que não foi pago é passível de recurso. 
Glosas e contestação12
Após serem analisadas, as glosas devidas devem ser acatadas e as glosas 
indevidas devem ser recursadas. Durante a sua análise, o profissional respon-
sável deve elaborar relatórios com os principais motivos e as ações a serem 
tomadas para que as glosas não se repitam em casos com novos pacientes. Esses 
documentos são de caráter interno, devendo ser reportados aos responsáveis 
pelos setores administrativo e assistencial. É por meio dos apontamentos 
presentes nos relatórios dos recursos de glosa que se torna possível corrigir 
falhas e evitar a perda ou a demora no recebimento das quantias relativas aos 
serviços médicos e de enfermagem prestados.
Enviar o recurso de glosa
A forma de envio dos recursos de glosa e os prazos para a sua análise e o devido 
pagamento por parte da operadora de planos de saúde devem ser defi nidos 
em contrato escrito. No que tange à forma de recebimento dos recursos de 
glosa, cada operadora adota o método que lhe convém, podendo ocorrer por 
meio de digitação em um site específi co, envio de planilhas por e-mail, envio 
de documentos físicos, envio de arquivos em formato XML, entre outras 
possibilidades. Independentemente do método utilizado para comunicar a 
contestação, é importante que o recurso seja realizado com organização, 
respaldo técnico e em conformidade com as regras contratuais acordadas com 
a operadora em momento anterior.
Os prestadores de serviços de saúde devem exercer um controle rígidodas 
informações relacionadas aos recursos de glosa, ao que vale destacarmos a 
relevância de que esses profissionais anotem o número do protocolo de envio 
quando esse processo for realizado por meio eletrônico, pois é esse número 
de protocolo que permite o monitoramento dos recursos de glosa. Quando 
o envio dos recursos for realizado por intermédio de documentos físicos, o 
profissional responsável deve instituir estratégias que garantam o recebimento 
dos recursos, como a entrega com aviso de recebimento, por exemplo.
Monitorar a eficácia do recurso de glosa
O monitoramento periódico dos recursos de glosa permite que o prestador 
de serviços de saúde verifi que se os recursos enviados atingiram o objetivo 
fi nal ou não. Compete a esse profi ssional anotar os números de todos os pro-
tocolos e demais documentos que comprovem que o recurso foi enviado no 
prazo defi nido em contrato. Além disso, é importante que os pagamentos dos 
recursos sejam comparados aos valores solicitados, pois, caso haja uma nova 
13Glosas e contestação
glosa no valor informado no recurso e alguma cláusula contratual valide tal 
ação, o prestador pode fazer uma réplica — ou seja, um segundo recurso de 
glosa — para reaver o valor devido. Assim, a glosa anterior ao recurso deve 
ser comparada à glosa posterior ao recurso para que seja possível avaliar o 
seu percentual de recuperação.
Consideremos que no pagamento da competência de janeiro houve R$20.000,00 em 
glosas, sendo que todo esse montante foi analisado e recursado. Ao receber o recurso, 
a operadora de planos de saúde concordou em efetuar o pagamento no valor de R$ 
10.000,00, de modo que o índice de recuperação da glosa foi de 50%.
O prestador de serviços de saúde destina valores significativos para alocar 
recursos humanos e estruturais com vistas ao funcionamento do fluxo de 
contestação das glosas, sendo que essa estrutura não gera produção (atendi-
mento ao paciente); pelo contrário, ela busca obter o recebimento da produção 
ainda que de modo tardio ou parcial. Tal conjuntura aponta a necessidade de 
que as informações geradas nos processos de recursos de glosa funcionem 
como uma espécie de gatilho para a melhoria contínua da organização, sendo 
essencial o monitoramento periódico da recuperação das glosas por meio do 
recurso — quanto maior, melhor — e da glosa inicial — quando menor, melhor.
Outro aspecto importante é a atuação da área comercial no que se refere 
à descrição das cláusulas contratuais e à intervenção em casos nos quais os 
recursos devidos não são acatados pelas operadoras de planos de saúde, gerando 
prejuízo financeiro aos prestadores. No caso do SUS, toda glosa deve estar 
acompanhada por documentos que comprovem a sua ocorrência, já que a glosa 
procedente gera a necessidade de devolução dos valores gastos em função de 
má fé ou ineficiência aos cofres públicos. Dessa maneira, o auditado — seja 
ele um hospital, uma clínica, uma unidade básica de saúde ou outro — tem 
o direito de defesa. Assim sendo, caso o recurso não seja aceito por não ser 
suficiente para comprovar a conformidade no processo de atendimento ao 
paciente, faz-se necessário que o auditado realize o ressarcimento dos valores 
aos cofres públicos, conforme as normas definidas pelo Denasus.
Glosas e contestação14
Fundamentados no que estudamos ao longo deste capítulo, podemos resumir 
que as glosas funcionam como um mecanismo de gestão da saúde privada e da 
saúde pública com o objetivo de garantir a conformidade no atendimento ao 
paciente, o cumprimento das regras contratuais firmadas previamente e a boa 
gestão dos valores destinados à prestação dos serviços de saúde. Devido ao seu 
impacto financeiro e por tratar-se de um processo bilateral, as glosas podem 
ser contestadas, o que não assegura o recebimento do valor previsto ou, nos 
casos dos serviços prestados pelo SUS, que não será necessária a devolução 
de valores correspondentes às glosas. Assim sendo, compete aos gestores 
dos serviços de saúde atuar com vistas à melhoria contínua dos processos e 
à observância de práticas de gestão que prezem pela eficiência operacional. 
Ciente de que o cenário com glosas iguais a zero é praticamente impossível 
de ser obtido, o gestor hospitalar deve assegurar a contratação e a manutenção 
de uma equipe multidisciplinar para lidar com os recursos de glosas, de modo 
que esse coletivo de profissionais com as mais variadas formações na área de 
saúde empenhe-se em reverter as glosas e atuar na indicação de oportunidades 
de melhoria nos processos internos dos serviços de saúde.
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Anexo I: estrutura física dos campos 
das guias e dos demonstrativos. 2016. Disponível em: http://www.ans.gov.br/images/
stories/Legislacao/in/anexo_in22_dides.pdf> Acesso em: 29 jul. 2020.
BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Diário Oficial da União, 
Brasília, 5 out. 1988 Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/
constituicao.htm. Acesso em: 29 jul. 2020.
BRASIL. Lei nº. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a 
promoção, proteção e recuperação da Saúde, a organização e o funcionamento dos 
serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, 20 
set. 1990. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8080.htm. Acesso 
em: 29 jul. 2020.
BRASIL. Lei nº. 13.003, de 24 de junho de 2014. Altera a Lei nº. 9.656, de 3 de junho de 
1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, com a 
redação dada pela Medida Provisória nº. 2.177-44, de 24 de agosto de 2001, para tornar 
obrigatória a existência de contratos escritos entre as operadoras e seus prestadores 
de serviços. Diário Oficial da União, Brasília, 25 jun. 2014. Disponível em: http://www.
planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2014/Lei/L13003.htm. Acesso em: 29 jul. 2020.
15Glosas e contestação
Os links para sites da web fornecidos neste capítulo foram todos testados, e seu fun-
cionamento foi comprovado no momento da publicação do material. No entanto, a 
rede é extremamente dinâmica; suas páginas estão constantemente mudando de 
local e conteúdo. Assim, os editores declaram não ter qualquer responsabilidade 
sobre qualidade, precisão ou integralidade das informações referidas em tais links.
INFLAÇÃO médica no Brasil só perde para Costa do Marfim, Uganda e Malásia. Exame, 
2019. Disponível em: https://exame.com/economia/inflacao-medica-no-brasil-so-
-perde-para-costa-do-marfim-uganda-e-malasia/. Acesso em: 29 jul. 2020.
PELLEGRINI, G. Glosas: convênio x prestador. In: CONGRESSO LATINO AMERICANO DE 
SERVIÇOS DE SAÚDE, 15., 2004, São Paulo. Anais [...]. São Paulo: FENAESS, 1998.
Leituras recomendadas
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Manual de conteúdo e estrutura: instru-
ções para preenchimento das guias em papel. 2016. Disponível em: http://www.ans.
gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/tiss/Padrao_tiss/manual_de_
conteudo_e_estrutura_v2110.pdf. Acesso em: 29 jul. 2020.
BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento Nacional de Auditoria do SUS. Orientações 
técnicas sobre aplicação de glosas em auditoria no SUS. 2005. Disponível em: http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/publicacoes/aplicacao_glosas_auditoria.pdf. Acesso em: 29 jul. 2020.
GONÇALVES, E. L. (org.). Gestão hospitalar: administrando o hospital moderno. São 
Paulo: Saraiva, 2006.
Glosas e contestação16
DICA DO PROFESSOR
O profissional que realiza a análise e o recurso das glosas tem o desafio de interpretar o 
demonstrativo de análise da conta médica relacionando-o com o histórico do paciente ao longo 
do seu atendimento.
O processo de análise de glosas gera duas saídas muito importantes. Uma delas é o recurso de 
glosa enviado sob forma de contestação à fonte pagadora e a outra são os relatórios internos que 
auxiliam os gestores na melhoria de processos.
Na Dica do Professor, você verá que é possível aplicar “5 porquês” para identificar a causa-raizdas glosas devidas e atuar para que o problema não se repita.
Conteúdo interativo disponível na plataforma de ensino!
NA PRÁTICA
A contestação da glosa técnica requer, além da habitual atenção às regras contratuais, o 
entendimento dos itens que foram utilizados no paciente e os fatores que levaram os 
profissionais assistenciais a tomarem decisões em relação aos cuidados. Dada a complexidade 
da análise, é fundamental que o profissional que realiza o recurso das glosas interaja com a 
equipe da assistência para conhecer melhor os protocolos clínicos e mais detalhes que possam 
fundamentar as contestações.
Na Prática, você irá conhecer de perto o processo de análise da glosa técnica e o levantamento 
de informações para a elaboração do recurso de glosa.
SAIBA MAIS
Para ampliar o seu conhecimento a respeito desse assunto, veja abaixo as sugestões do 
professor:
Glosa médica é impasse recorrente em 90% das relações entre planos de saúde e hospitais
As glosas apresentam conflitos na interação entre as operadoras de planos de saúde e hospitais. 
Veja a seguir como os prestadores de serviço estão utilizado softwares ao seu favor no processo 
de análise e recurso das glosas.
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Glosas em contas hospitalares: um desafio à gestão
As glosas podem indicar que processos administrativos e técnicos podem ser mais eficientes. 
Logo, compete ao gestor hospitalar identificar as suas causas e elaborar planos de ação de 
contramedida. No artigo a seguir, você irá conhecer o estudo realizado em um hospital para 
identificar as glosas, classificando-as em técnicas e administrativas.
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Gestão econômico-financeira
A gestão administrativa e financeira de um serviço de saúde requer o monitoramento periódico 
de indicadores que apontem a eficiência e a eficácia dos processos. Leia o artigo da página 142 a 
seguir e compreenda como os indicadores de glosa e tempo médio de recebimento dos recursos 
impactam na tomada de decisão dos gestores hospitalares.
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Fundamentos de administração financeira, 9ª edição
Que tal aprender mais um pouco sobre gestão financeira? A Biblioteca A tem várias opções para 
você aprofundar seus conhecimentos nessa área tão importante. Fica como sugestão a leitura do 
livro dos autores Ross e Stephen.