Gestão de Planos de Saúde e Legislação

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Relacionamento com operadoras de Planos de Saúde 
Conhecer as ferramentas e os sistemas utilizados no 
processamento das informações 
relacionadas às internações pelo SUS, bem como os papéis 
que desempenham entre os serviços, é fundamental para 
os profissionais envolvidos na gestão de faturamento. No 
trecho a seguir, preencha os campos com as ferramentas e 
os sistemas, de acordo com a ordem e a coerência das 
informações. 
"________ é um meio de obter informações sobre as 
internações que ocorrem pelo SUS, sendo que tais 
informações são extraídas de formulários chamados de 
________, os quais são revisados e analisados de acordo com 
o _________, permitindo a geração de tabelas, gráficos e 
demais análises de dados, por meio do ________". 
Marque a alternativa com a sequência correta. 
 a) SIH/SUS, AIH, SIGTAP, TABNET. 
 
 b) SIH/SUS, TABNET, DATASUS, SIGTAP. 
 
 c) AIH, SIH/SUS, DATASUS, TABNET. 
 
 d) DATASUS, SIH/SUS, SIGTAP, TABNET. 
 
 e) AIH, SIH/SUS, TABNET, DATASUS. 
 
Pergunta 2 
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ponto 
A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) trouxe 
importantes avanços ao setor de saúde suplementar 
brasileiro. A partir da sua sanção, as operadoras de planos 
de saúde (OPS) passaram a: 
I. reajustar os planos contratados mensalmente; 
II. seguir, a partir do ano 2000, as determinações da 
Agência Nacional da Saúde Suplementar (ANS); 
III. elaborar contratos de planos individuais com cláusulas 
de exclusão. 
Diante disso, é possível dizer que está(ão) correta(s) a(s) 
afirmativa(s): 
 a) I, apenas. 
 
 b) I e II, apenas. 
 
 
c) II e III, apenas. 
 
 d) I, II e III. 
 
 
e) II, apenas. 
 
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ponto 
O conhecimento sobre a legislação dos prontuários é 
importante para o gestor hospitalar, principalmente 
quando está envolvido em atividades do serviço 
de faturamento. 
A Resolução 1.638/2002 do Conselho Federal de Medicina, 
uma das mais importantes no contexto dos prontuários, 
tem como principal objetivo: 
 a) aprovar o Código de Ética Médica. 
 
 b) aprovar normas técnicas concernentes à digitalização e ao 
uso dos sistemas informatizados para guarda e manuseio 
dos documentos dos prontuários. 
 
 c) autorizar a eliminação do papel e a troca de informação 
identificada em saúde. 
 
 d) definir prontuário médico e tornar obrigatória a 
criação da Comissão de Revisão de Prontuários nas 
instituições de saúde. 
 
 e) revogar o artigo 10 da Resolução CFM nº 1.821/2007. 
 
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ponto 
O SIA tem vantagens e desvantagens que podem impactar 
diversas áreas de uma instituição de saúde. 
Entre os principais impactos negativos da utilização do 
SIA/SUS no serviço de faturamento, destaca-se: 
 
a) Ausência de informações relacionadas aos estabelecimentos de saúde. 
 
 b) Sistema de dados excessivamente agregado. 
 
 c) Falta de incentivo na realização de procedimentos mais caros. 
 
 
d) Registros inadequados de procedimentos. 
 
 e) Registro individual do paciente. 
 
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ponto 
No contexto da saúde privada, as glosas consistem na 
recusa total ou parcial do pagamento por um serviço 
prestado. Trata-se de um mecanismo de gestão que busca 
assegurar o cumprimento de regras contratuais e 
protocolos clínicos. Analise o contexto abaixo e faça o que 
se pede. 
Clóvis foi contratado como recepcionista de um grande 
hospital privado de sua região. Incialmente, o colaborador 
chamou a atenção por sua agilidade no atendimento inicial 
dos pacientes no pronto-socorro. Posteriormente, 
percebeu-se que o dinamismo de Clóvis acabou gerando 
prejuízos financeiros ao hospital, pois ele não consultava a 
elegibilidade dos pacientes. Sendo assim, cerca de 10% dos 
pacientes foram atendidos no pronto-socorro, mas não 
estavam aptos para tanto, pois não estavam mais 
credenciados à operadora de plano de saúde. A equipe do 
recurso de glosa informou à supervisora de Clóvis de que 
houve glosa desses pacientes com o motivo “1016 – 
Beneficiário com atendimento suspenso”. 
Considerando o texto acima, a falha do recepcionista gerou 
qual tipo de glosa? Assinale a alternativa correta: 
 a) Glosa técnica. 
 
 b) Glosa administrativa. 
 
 c) Glosa assistencial. 
 
 d) Glosa linear. 
 
 e) Glosa parcial. 
 
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ponto 
O avanço da tecnologia trouxe muitos desafios para a 
sociedade, especialmente no que diz respeito à segurança 
e à privacidade de dados, o que deu origem recentemente 
à Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD). Nesse sentido, o 
prontuário eletrônico, cada vez mais popular nas 
instituições de saúde, tem o dever de cumprir as normas e 
as regras que visam a proteger as informações pessoais dos 
pacientes. 
Sobre a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), preencha as 
lacunas com V (verdadeiro) ou F (falso) e assinale a 
alternativa com a sequência correta. 
( ) Tem como um dos principais objetivos promover maior 
autonomia e propriedade ao titular dos dados. 
( ) Estabelece que a utilização dos dados deve ser 
para propósitos legítimos, explícitos e informados. 
( ) Não permite a transferência de dados a terceiros. 
( ) Backup e certificados digitais são exemplos de 
mecanismos que visam à proteção de dados. 
 a) F - V - V - V. 
 
 b) V - V - F - F. 
 
 c) V - F - F - V. 
 
 d) V - V - F - V. 
 
 e) F - V - V - V. 
 
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ponto 
O BPA é uma ferramenta extremamente importante para o 
serviço de faturamento. 
Entre as principais funções do BPA que agregam ao serviço 
de faturamento, destaca-se: 
 a) Fornecer informações sobre os óbitos ocorridos nos serviços 
ambulatoriais. 
 
 b) Fornecer informações sobre características, compatibilidades e 
especificações dos procedimentos realizados no SUS. 
 
 c) Fornecer informações sobre os atendimentos ambulatoriais 
registrados no SUS. 
 
 d) Fornecer informações sobre a compatibilidade entre as demandas 
ambulatoriais e o estabelecimento de saúde. 
 
 e) Fornecer informações sobre métricas físicas orçamentárias. 
 
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ponto 
A forma como as informações dos prontuários são geridas 
faz toda diferença nos processos envolvidos no 
faturamento. Nesse sentido, tanto o prontuário manual 
quanto o eletrônico apresentam vantagens e desvantagens 
oriundas das suas particularidades. 
Entre as desvantagens do prontuário eletrônico, pode-se 
citar: 
 a) a falta de clareza nas informações. 
 
 b) a facilidade de perda de informação. 
 
 c) a falta de padronização. 
 
 d) a desorganização. 
 
 e) os investimentos em software. 
 
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ponto 
O SIGTAP é um instrumento fundamental para o setor de 
faturamento, ao passo que permite a geração de 
informações pertinentes às contas hospitalares. 
Em relação ao acesso ao SIGTAP e aos campos disponíveis 
para preenchimento, assinale a alternativa com as 
definições/funções corretas dos campos Competência, 
Pontos e Total Hospitalar, respectivamente. 
 a) Tempo em que o paciente fica internado; mês e ano da pesquisa; 
somatório do Serviço Hospitalar e do Serviço Profissional. 
 
 b) Tempo em que o paciente fica internado; remuneração que os 
profissionais médicos irão receber; somatório do Serviço Hospitalar e do 
Serviço Profissional. 
 
 c) Tempo em que o paciente fica internado; remuneração que os 
profissionais médicos irão receber; cálculo dos honorários médicos. 
 
 d) Mês e ano da pesquisa; tempo em que o paciente fica internado; 
cálculo dos honorários médicos. 
 
 e) Mês e ano da pesquisa; cálculo de honorários médicos; somatório 
do Serviço Hospitalar e do Serviço Profissional. 
 
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ponto 
O atendimento ambulatorial do SUS recebe diariamente 
milhares de pacientes para a realização de diversos 
procedimentos. Em relação aos serviços ambulatoriais do 
SUS, leia atentamente as sentençasa seguir e julgue V 
(verdadeira) ou F (falsa): 
( ) A gestão da produção ambulatorial envolve Secretarias 
Municipais e Estaduais de Saúde e Ministério da Saúde. 
( ) Procedimentos principais e secundários comumente não 
necessitam de autorização prévia. 
( ) No Boletim de Produção Ambulatorial (BPA), estão 
incluídos procedimentos de menor complexidade. 
( ) APAC é utilizado em todos os tipos de procedimentos 
realizados em ambulatórios. 
Assinale a alternativa que contém a sequência correta: 
 a) V - V - F - F. 
 
 b) F - F - V - V. 
 
 c) F - V - F - V. 
 
 d) V - F - V - F. 
 
 e) V - F - V - V.