Ferramentas de cobrança das operadoras de planos de saúde

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Ferramentas de cobrança das operadoras 
de planos de saúde
APRESENTAÇÃO
Você sabia que as receitas provenientes do mercado de saúde suplementar triplicaram na última 
década, o que compreende o período entre os anos de 2010 e 2020? Esse fato denota a 
importância dos planos de saúde na geração de receita (faturamento) dos hospitais, clínicas 
e laboratórios. Além de evidenciar a importância de conhecer os critérios adotados para 
faturamento dos serviços prestados e as ferramentas de cobrança comumente utilizadas.
Nesta Unidade de Aprendizagem, você conhecerá algumas tabelas referenciais utilizadas no 
faturamento de honorários médicos e Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Tratamento (SADT), 
conhecerá os critérios e a aplicação prática da Classificação Brasileira Hierarquizada de 
Procedimentos Médicos (CBHPM) e terá acesso aos conceitos e critérios adotados nos manuais 
de cobrança de serviços hospitalares. Além disso, compreenderá o contexto do mercado de 
saúde suplementar brasileiro, as relações entre os diferentes atores e a importância dos contratos 
com as operadoras de planos de saúde na geração de receita das empresas prestadoras de 
serviços.
Bons estudos.
Ao final desta Unidade de Aprendizagem, você deve apresentar os seguintes aprendizados:
Definir as principais tabelas de honorários médicos e Serviços Auxiliares de Diagnóstico e 
Tratamento (SADT).
•
Identificar as tabelas e o manuais orientadores de cobranças de serviços hospitalares.•
Reconhecer a importância dos contratos com as Operadoras de Planos de Saúde (OPS) 
como ferramenta de faturamento.
•
INFOGRÁFICO
No mercado de saúde, o preço de alguns serviços são definidos previamente pelo mercado 
(operadoras de planos de saúde, governo, concorrência, etc.); logo, cabe às empresas prestadoras 
de serviços gerenciarem seus custos e despesas, a fim de atingir a lucratividade almejada. Caso 
os custos e despesas forem superiores à receita, as empresas prestadoras de serviços incorrerão 
em prejuízo.
Neste Infográfico, você verá mais sobre como os preços dos serviços prestados por clínicas, 
hospitais e laboratórios aos beneficiários de operadoras de planos de saúde são definidos.
CONTEÚDO DO LIVRO
O mercado de saúde suplementar brasileiro é composto por diversos atores, sendo que os 
beneficiários, os prestadores de serviços e as operadoras de planos de saúde têm um papel de 
destaque. Para que as empresas prestadoras de serviços de saúde entreguem um serviço de 
qualidade aos seus usuários e obtenham bons resultados, é essencial que os seus colaboradores 
compreendem os critérios para faturamento dos serviços prestados e as ferramentas de cobrança 
disponíveis.
No capítulo Ferramentas de cobrança das operadoras de planos de saúde, da obra Faturamento e 
auditoria em saúde, base teórica desta Unidade de Aprendizagem, você terá acesso às tabelas 
referenciais utilizadas para definição dos valores dos serviços prestados e será capaz de entender 
como a utilização correta dos critérios apresentados pode contribuir para o sucesso das empresas 
prestadoras de serviços de saúde.
Boa leitura.
FATURAMENTO E 
AUDITORIA EM 
SAÚDE
Vanessa Martins Pires
Ferramentas de cobrança 
das operadoras de 
planos de saúde
Objetivos de aprendizagem
Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados:
  Definir as principais tabelas de honorários médicos e Serviços Auxiliares 
de Diagnóstico e Tratamento (SADT).
  Identificar as tabelas e os manuais orientadores de cobranças de 
serviços hospitalares.
  Reconhecer a importância dos contratos com as Operadoras de Planos 
de Saúde (OPS) como ferramentas de faturamento.
Introdução
Neste capítulo, você vai conhecer algumas tabelas utilizadas como 
referência para a cobrança de honorários médicos e SADT pelas OPS. 
Você também vai conhecer a Classificação Brasileira Hierarquizada de 
Procedimentos Médicos (CBHPM) e sua aplicação prática.
Além disso, vai acessar conteúdos presentes nos manuais que orien-
tam as cobranças de serviços médicos e hospitalares. A ideia é que você 
compreenda conceitos essenciais para executar as atividades de fatura-
mento e cobrança dos serviços médicos e dos SADT.
Por fim, você vai ler sobre o mercado de saúde suplementar brasileiro 
e verificar a importância dos contratos com as OPS para a geração da 
receita das empresas que prestam serviços hospitalares, como clínicas 
médicas, laboratórios e hospitais.
1 Tabelas de honorários médicos e SADT
Atualmente, mesmo os hospitais e clínicas vinculados ao governo municipal, 
estadual ou federal que prestam serviços à população têm se relacionado com 
OPS. Os hospitais e clínicas de natureza privada usualmente captam recursos 
de diversas fontes, entre elas: Sistema Único de Saúde (SUS), usuários parti-
culares e planos de saúde.
Como os hospitais privados são gerenciados com a finalidade de gerar 
lucro, eles desenvolvem atividades que vão além da sua atividade-fim. 
Assim, exploram serviços de apoio, como restaurantes, lojas e serviços 
de hotelaria, além de investir em patrocínio, publicidade e merchandising. 
Devido à necessidade de gerar resultados, os hospitais privados preocupam-
-se com a manutenção de suas relações comerciais com OPS, médicos e 
clientes (SALU, 2014).
Conforme a Lei nº. 9.656, de 3 de junho de 1998, uma empresa que opera 
planos de saúde deve desempenhar as seguintes atividades:
Prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço 
pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de ga-
rantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso 
e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, 
integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visan-
do a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou 
parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou 
pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (BRASIL, 
1998, documento on-line).
Teoricamente, os preços de diárias hospitalares e taxas de sala devem ser 
compostos com base nos custos fixos e variáveis de cada unidade em relação 
ao faturamento. Posteriormente, aplica-se a margem operacional desejada, a 
fim de se atingir determinada lucratividade. A composição dos custos pode 
envolver (SALU, 2014):
1. salários e encargos dos funcionários alocados em cada unidade;
2. rateio de custo das utilidades (energia, água, telefone, etc.);
3. custo de manutenção direta dos equipamentos, mobiliário, etc.;
4. depreciação e amortização dos ativos imobilizados e intangíveis;
5. rateio dos impostos e taxas;
6. rateio do aluguel da área física (quando aplicável).
Ferramentas de cobrança das operadoras de planos de saúde2
Contudo, na relação comercial entre as OPS e as empresas que prestam 
serviços hospitalares, existem serviços cujo valor as empresas não possuem 
autonomia para definir. Muitas vezes, isso ocorre porque as OPS já definiram 
as tarifas inerentes a cada procedimento em tabelas de honorários médicos e 
SADT. Nesses casos, como o preço dos serviços já foi definido previamente, 
cabe à instituição hospitalar gerenciar seus custos e despesas, a fim de manter 
a sua lucratividade. Afinal, caso seus custos e despesas sejam superiores ao 
valor repassado pelas OPS em algum procedimento, a instituição terá de arcar 
com o prejuízo (SALU, 2014).
Observe o Quadro 1, a seguir, para ver como se organizam as tabelas que 
norteiam a definição dos preços praticados em empresas que prestam serviços 
hospitalares. Repare nos produtos e serviços ofertados pelas empresas e no modo 
como os preços são definidos. Aqui, você vai estudar especificamente a CBHPM, 
que está vigente no momento. Todavia, você também vai conhecer as tabelas da As-
sociação Médica Brasileira (AMB). Ambas envolvem honorários médicos e SADT.
Fonte: Adaptado de Salu (2014).
Produto/serviço Definição do preço
Medicamentos Brasíndice
MateriaisSimpro ou própria
Materiais de alto custo Negociação
Gases Negociação
Diárias e demais taxas hospitalares Negociação
Honorários médicos AMB ou CBHPM
SADT AMB ou CBHPM
Pacotes de serviços Negociação
Quadro 1. Definição dos preços dos produtos e serviços hospitalares
Antes do surgimento das tabelas AMB e CBHPM, cada operadora criava seus 
próprios códigos e procedimentos, conforme interesses específicos. Os honorá-
rios médicos e valores cobrados pelos procedimentos e diagnósticos não eram 
reajustados corretamente, o que prejudicava economicamente o sistema de saúde.
3Ferramentas de cobrança das operadoras de planos de saúde
A tabela AMB, posteriormente denominada “Lista de Procedimentos 
Médicos” (LPM), possui características semelhantes às da tabela CBHPM. 
Contudo, conta com versões mais antigas, cujos códigos e procedimentos 
foram migrados e correlacionados com aqueles presentes na tabela CBHPM. 
Por exemplo, o procedimento denominado “endoscopia digestiva alta” 
possui o código 23010037 na tabela AMB 99 (CBR, 2018), referente ao 
ano de 1999, e o código correlacionado na tabela CBHPM é 4.02.01.12-0 
(AMB, 2018).
A tabela AMB foi criada em 1990, com a edição da tabela AMB 90, 
atualizada pela AMB 92 (1992). Ela utilizava o Coeficiente de Honorários 
(CH) para o cálculo da remuneração de profissionais e serviços prestados. O 
valor do CH era acordado entre as OPS e os prestadores de serviços, mas, em 
função da inflação, em alguns períodos os reajustes não refletiam a realidade.
Em 1996, a AMB lançou a LPM 96, atualizada em 1999 (LPM 99). Com 
a evolução da medicina, novos procedimentos e exames de diagnóstico vão 
sendo oferecidos, e as tabelas precisam acompanhar essa evolução, por isso 
têm de ser atualizadas continuamente. A principal diferença entre as tabelas 
AMB 90 e 92 e as LPM 96 e 99 era que as tabelas LPM contemplavam os 
valores a serem remunerados de forma fechada, “prontos”. Ou seja, o valor em 
reais a ser cobrado das OPS já vinha impresso, o que acabava “congelando” os 
preços. Em função disso, as LPMs foram menos utilizadas do que as AMBs, 
servindo como base para comparação.
A CBHPM é uma publicação da AMB que consolida e classifica os proce-
dimentos realizados pela medicina brasileira. A edição de 2018, por exemplo, 
conta com 4.752 procedimentos. Em termos técnicos, a classificação considera 
a complexidade técnica, o tempo de execução, a atenção requerida e o grau 
de treinamento necessário para a realização de cada procedimento. A tabela 
CBHPM tem como objetivos hierarquizar os procedimentos médicos e servir 
como referência para estabelecer faixas de valores pelos serviços prestados 
(AMB, 2018).
Na Figura 1, a seguir, veja um recorte da tabela CBHPM na seção destinada 
aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos endoscópicos. A tabela CBHPM 
pode indicar o número de auxiliares e insumos necessários para a realização 
dos procedimentos, se necessário.
Ferramentas de cobrança das operadoras de planos de saúde4
Figura 1. Tabela CBHPM — procedimentos diagnósticos e terapêuticos.
Fonte: AMB (2018, p. 148).
Como você viu, o procedimento endoscopia digestiva alta, código 4.02.01.12-
0, listado na Figura 1, tem um porte 4A e um custo de 12,585 (segundo a 
CBHPM de 2018). É importante que você saiba interpretar essas informações. 
Primeiramente, a definição do porte dos procedimentos varia ao longo do tempo 
e pode sofrer reajustes, considerando algum indicador inflacionário como 
padrão de referência e as devidas comparações entre os diversos atos médicos. 
Isso envolve elementos como complexidade técnica, tempo de execução, 
atenção requerida e grau de treinamento exigido. A pontuação estabelecida 
conta com 14 portes e três subportes (A, B e C) (AMB, 2018).
5Ferramentas de cobrança das operadoras de planos de saúde
A definição de custo operacional, por sua vez, demanda a utilização da 
Unidade de Custo Operacional (UCO), que considera, entre outros custos e 
despesas: depreciação de equipamento, despesas com manutenção, mobiliário, 
aluguéis e folha de pagamento. Os custos e as despesas que compõem a UCO 
devem estar diretamente relacionados aos procedimentos médicos, e o valor 
definido também sofre reajustes periodicamente (AMB, 2018).
Para o cálculo do valor monetário do custo operacional, deve-se multiplicar 
a quantidade de UCOs da tabela pelo valor vigente. Anualmente, a comissão 
da CBHPM da AMB reajusta os valores. Nos anos de 2016, 2017, 2018 e 2019, 
os valores da UCO foram, respectivamente: R$ 19,36, R$ 19,69, R$ 20,47 e 
R$ 21,07.
No Quadro 2, a seguir, veja os valores definidos para os diferentes portes 
em outubro de 2019. Os valores foram divulgados pela AMB, que corrigiu 
os valores anteriormente vigentes a partir do Índice Nacional de Preços ao 
Consumidor (INPC), divulgado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Es-
tatística (IBGE).
Fonte: Adaptado de SBP (2019).
1A R$ 23,46 5C R$ 1.026,02 10B R$ 2.501,71
1B R$ 50,64 6A R$ 1.118,37 10C R$ 2.641,24
1C R$ 82,21 6B R$ 1.214,05 11A R$ 2.754,85
2A R$ 117,18 6C R$ 1.310,39 11B R$ 2.896,38
2B R$ 167,43 7A R$ 1.405,40 11C R$ 3.044,55
2C R$ 207,63 7B R$ 1.508,39 12A R$ 3.150,86
3A R$ 302,47 7C R$ 1.634,63 12B R$ 3.290,39
3B R$ 397,48 8A R$ 1.736,95 12C R$ 3.568,80
3C R$ 486,51 8B R$ 1.830,64 13A R$ 3.756,17
4A R$ 581,52 8C R$ 1.929,64 13B R$ 3.950,19
4B R$ 669,22 9A R$ 2.030,63 13C R$ 4.167,46
4C R$ 762,25 9B R$ 2.145,57 14A R$ 4.411,98
5A R$ 849,95 9C R$ 2.267,83 14B R$ 4.632,58
5B R$ 938,98 10A R$ 2.380,78 14C R$ 4.892,38
Quadro 2. Valores dos portes
Ferramentas de cobrança das operadoras de planos de saúde6
A seguir, veja o cálculo do valor de uma endoscopia digestiva alta. São 
considerados os dados presentes na Figura 1, os valores apresentados no 
Quadro 2 e a UCO de 2019 (R$ 21,07).
  Procedimento: endoscopia digestiva alta
  Código: 4.02.01.12-0
  Porte: 4A
  Custo operacional: 12,585
Agora veja o cálculo do custo:
Porte 4A + (12,585 × UCO)
R$ 581,52 + (12,585 × R$ 21,07)
R$ 581,52 + R$ 265,17
R$ 846,69
Na próxima seção, você vai conhecer os critérios adotados nos manuais de 
cobrança de serviços hospitalares. Esses manuais ajudam a nortear as cobranças 
de diárias, taxas, utilização de equipamentos e outros serviços de saúde cujos 
critérios não estão previstos nas tabelas AMB e CBHPM.
2 Manuais de cobrança de serviços hospitalares
A cobrança de serviços hospitalares deve levar em conta os itens que, embora 
sejam fundamentais para a assistência ao paciente, não se enquadram como 
honorários, procedimentos médicos ou SADTs (cobrados via CBHPM), nem 
como materiais e medicamentos (cobrados via Brasíndice ou Simpro). Como 
exemplo, você pode considerar as diárias, as taxas, os aluguéis de equipamentos, 
os procedimentos de enfermagem e outros itens não previstos em tabelas de 
cobranças de serviços de saúde.
Manuais padronizados de cobrança de serviços hospitalares foram criados 
em alguns estados do Brasil, mediante a união de esforços de representantes 
de hospitais e das OPS. Eles discutiram e elaboraram em conjunto algumas 
rotinas que são seguidas para a negociação de ressarcimento pelos serviços 
prestados. Em geral, esses manuais contemplam a descrição dos procedimentos 
e dos critérios de cobrança, porém não contemplam valores. Por exemplo, eles 
descrevem, conceitualmente, o procedimento de nebulização e o critério de 
cobrança (inclui material ou não inclui material). A utilização desses manuais 
7Ferramentas de cobrança das operadoras de planos de saúde
tem como objetivo facilitar a negociação entre as partes. Nesse sentido, a 
definição de valores é negociada entre as OPS e os prestadores de serviços, 
devendo constar como um anexo do contrato firmado entre as partes.
No Rio Grande do Sul, por exemplo, em 2000 foi elaborado o Manual de 
Utilização e Cobranças Hospitalares. Esse manual tem o objetivo de forne-
cer uma orientação adequada a todos os participantes do sistema de saúde 
suplementar no processo de remuneração dos serviçosprestados. O Manual 
de Utilização e Cobrança de Serviços Hospitalares surgiu por meio de uma 
parceria entre o Instituto de Administração Hospitalar e Ciências da Saúde 
(IAHCS) e dirigentes de saúde (IAHCS, 2000).
O Manual do IAHCS busca orientar todos os participantes do sistema de 
saúde no processo de remuneração dos serviços prestados, lembrando que as 
cobranças hospitalares devem ser definidas nos contratos entre instituições 
hospitalares e OPS. A falta de clareza contratual permite a interpretação dúbia 
entre as partes, levando a problemas relacionados à cobrança e ao pagamento 
no futuro (MOTTA, 2009).
Os manuais de cobrança podem ser estruturados por grupos de itens 
correlacionados, para facilitar a sua localização. O Manual do IAHCS, por 
exemplo, apresenta as diárias como um desses itens, indicando as principais 
diferenças entre os tipos de acomodação (suíte, apartamento, quarto privativo, 
quarto semiprivativo e enfermaria). Ele também detalha informações sobre 
a diária do Centro de Terapia Intensiva (CTI), do centro de neonatologia e do 
acompanhante. Além disso, especifica o que está incluso no valor da diária e 
detalha os itens que podem ser cobrados à parte (IAHCS, 2000).
O manual ainda apresenta o item uso de salas. Nele, são listadas, entre 
outras, a sala cirúrgica, a sala de parto, a sala de pré-parto, a sala de pequenos 
procedimentos, o centro de recuperação (ou sala de recuperação) e a sala de 
observação ambulatorial. A gasoterapia, por exemplo, é tratada de forma 
específica no manual e é descrita por 12 subitens (oxigênio, aspiração, nebu-
lização, etc.) (IAHCS, 2000).
No item serviços de enfermagem, são descritos de forma detalhada alguns 
procedimentos realizados pela equipe de enfermagem; também são indicados 
os materiais inclusos na cobrança. Entre os serviços, estão cateterismos, aspi-
rações, curativos, lavagens e tricotomias. A cobrança do serviço de nutrição 
e dietética consta em uma seção no manual, com o detalhamento dos tipos de 
dietas indenizáveis, bem como das avaliações, acompanhamentos e consultas 
nutricionais (IAHCS, 2000).
Ferramentas de cobrança das operadoras de planos de saúde8
No item equipamentos, são elencados os principais equipamentos hospi-
talares, com sua descrição e a forma como deve ser feita a cobrança (por dia, 
por hora, por seção). A cobrança dos equipamentos é realizada para cobrir 
os gastos de sua manutenção e de sua depreciação. Sob o ponto de vista 
das OPS, esse custo é uma cobrança de aluguel pelo uso dos equipamentos 
(IAHCS, 2000).
Por fim, o manual ainda apresenta as taxas administrativas, outros servi-
ços e algumas cobranças específicas para os serviços de emergência. A lógica 
do Manual do IAHCS (2000) e de outros manuais semelhantes é o modelo 
de remuneração fee for service: todos os itens utilizados pelo paciente serão 
cobrados individualmente. Na próxima seção, você vai conhecer melhor essa 
forma de remuneração.
A realização das cobranças dos itens discutidos só será viável se os serviços prestados 
forem devidamente registrados nos prontuários dos pacientes e se forem previstos 
nos contratos firmados entre as OPS e as empresas prestadoras de serviços de saúde.
3 Contratos com OPS e faturamento
A saúde suplementar tem um papel relevante no mercado de saúde brasileiro 
— tanto pelo crescimento signifi cativo dos planos de saúde privados como 
pela importância que ela adquiriu no sistema de saúde brasileiro. A saúde 
suplementar abrange um mercado composto por “[...] 71 milhões de benefi ci-
ários vinculados a planos de saúde, 1.469 OPS e milhares de prestadores de 
serviços hospitalares (hospitais, clínicas, laboratórios, profi ssionais da saúde)” 
(ANDRÉ, 2016, p. 193).
Na Figura 2, a seguir, veja as relações entre os principais atores do mercado 
de saúde suplementar. Atente em especial aos beneficiários dos planos de 
saúde, aos prestadores de serviços em saúde e às OPS.
9Ferramentas de cobrança das operadoras de planos de saúde
Figura 2. Relações entre os principais atores do mercado de saúde suplementar.
Fonte: Adaptada de André (2016).
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vinculada ao Ministério 
da Saúde, regula as ações realizadas entre os principais atores mencionados. 
Você ainda deve considerar a importância da indústria de insumos no supri-
mento de materiais, insumos e produtos. Por sua vez, o Poder Judiciário e 
os órgãos de defesa do consumidor atuam como meios para a resolução de 
eventuais conflitos.
O instrumento que rege a relação entre as OPS e os prestadores de serviços 
em saúde é o contrato firmado entre eles. Os contratos podem prever as tabelas 
de procedimentos a serem utilizadas, as tabelas de materiais e medicamentos, 
o uso de órteses e próteses, as diárias, as taxas e os SADT. Como o mercado de 
saúde muda continuamente, devido aos avanços tecnológicos e ao surgimento 
de novas técnicas e tratamentos, os contratos firmados devem ser atualizados 
ou acrescidos de aditivos contratuais, a fim de contemplar eventuais adaptações 
ao que foi previsto no contrato inicial (MARQUES, 2015).
A forma de cobrança dos serviços prestados pelas empresas de saúde está 
diretamente relacionada ao tipo de remuneração adotada. A remuneração 
das instituições que prestam serviços hospitalares pode ser dividida em fee 
for service (pós-pagamento) e modelos alternativos (pré-pagamento e for-
mas mistas). O fee for service é o sistema de pagamento tradicionalmente 
utilizado; a remuneração do trabalho médico e dos serviços hospitalares se 
Ferramentas de cobrança das operadoras de planos de saúde10
dá mediante o pagamento por procedimento individual, item a item. A conta 
de um paciente em um hospital, por exemplo, pode conter: diárias, taxas de 
sala, procedimentos de enfermagem, taxas de uso de equipamentos, insumos, 
exames, tratamentos, materiais de consumo, medicamentos, etc. A diária 
global e o procedimento gerenciado (pacote) seriam modelos alternativos ao 
fee for service (TAKAHASHI, 2011).
Takahashi (2011) analisou o mercado de saúde suplementar paulistano 
e identificou que a forma de remuneração fee for service predomina nos 
contratos entre as OPS e os hospitais. Essa forma de remuneração pode ter 
como consequências a sobreutilização dos serviços de saúde e o aumento dos 
preços unitários dos planos de saúde.
Estabelecer e manter contratos com as OPS é muito importante para 
as instituições que prestam serviços médicos e SADT. Isso se deve tanto 
ao crescimento do número de beneficiários dos planos de saúde quanto à 
participação de mercado alcançada pelas OPS na última década. Conforme 
dados da ANS, as receitas de contraprestações do mercado de saúde suple-
mentar triplicaram na última década, passando de R$ 74 bilhões em 2010 
para R$ 213 bilhões em 2019, desconsiderando outras receitas operacionais 
(ANS, 2020).
Mesmo que o Brasil seja um país continental em termos geográficos, que 
as suas regiões possuam características distintas e que haja heterogeneidade 
na organização do sistema de saúde, as participações pública e privada na 
oferta de serviços de saúde combinam-se de diversas formas, tornando-se 
complementares. Nas Regiões Sudeste e Sul, por exemplo, as instituições 
privadas representam 80% dos estabelecimentos que prestam serviços em 
saúde, configurando-se como um amplo mercado a ser explorado (AZEVEDO 
et al., 2016).
O mercado de saúde suplementar tem uma representatividade significa-
tiva na economia brasileira, o que acentua a importância da relação entre 
as empresas que prestam serviços de saúde e as OPS. Para que essa relação 
beneficie ambos os atores, é necessário compreender os critérios que norteiam 
a cobrança dos serviços prestados. Isso implica conhecer as diferentes tabelas 
de honorários médicos e SADT, os manuais orientadores de cobranças de 
serviços hospitalares e as diretrizes contratuais, temáticas discutidas ampla-
mente neste capítulo.
11Ferramentas de cobrança das operadoras de planos de saúde
AMB. CBHPM:Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos. Barueri: 
Manole, 2018.
ANDRÉ, A. M. Gestão estratégia de clínicas e hospitais. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2016.
ANS. Dados gerais. Brasília, DF: ANS, 2020. Disponível em: http://www.ans.gov.br/perfil-
-do-setor/dados-gerais. Acesso em: 30 jun. 2020.
AZEVEDO, P. F. et al. A cadeia de saúde suplementar no Brasil: avaliaç ã o de falhas de mer-
cado e propostas de polí ticas. São Paulo: Insper, 2016. Disponível em: https://www.
insper.edu.br/wp-content/uploads/2018/09/estudo-cadeia-de-saude-suplementar-
-Brasil.pdf. Acesso em: 12 ago. 2020.
BRASIL. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de 
assistência à saúde. Brasília, DF: Presidência da República, 1998. Disponível em: http://
www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9656.htm. Acesso em: 30 jun. 2020.
CBR. Confira a atualização da tabela CBHPM divulgada pela AMB. São Paulo: CBR, 2018. 
Disponível em: https://cbr.org.br/confira-atualizacao-da-tabela-cbhpm-divulgada-
-pela-amb. Acesso em: 30 jun. 2020.
IAHCS. Manual de utilização e cobrança dos serviços hospitalares. Porto Alegre: IAHCS, 2000.
MARQUES, S. M. F. Manual de auditoria de contas médicas. Rio de Janeiro: Medbook, 2015.
MOTTA, A. L. C. Auditoria de enfermagem: nos hospitais e operadoras de planos de 
saúde. 4. ed. São Paulo: Iátria, 2009.
SALU, E. J. Administração hospitalar no Brasil. Barueri: Manole, 2014.
SBP. Comunicado oficial CBHPM. São Paulo: SBP, 2019. Disponível em: https://www.sbp.
com.br/fileadmin/user_upload/COMUNICADO_CBHPM__2019_2020_.pdf. Acesso 
em: 20 jul. 2020.
TAKAHASHI, A. C. D. Análise do modelo de remuneração hospitalar no mercado de saúde suple-
mentar paulistano. 2011. Dissertação (Mestrado) – Fundação Getúlio Vargas, São Paulo, 2011.
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Ferramentas de cobrança das operadoras de planos de saúde12
DICA DO PROFESSOR
Como as empresas prestadoras de serviços em saúde de natureza privada devem buscar a 
geração de resultados positivos (lucro), os gestores dos hospitais, das clínicas médicas e dos 
laboratórios preocupam-se com a manutenção de suas relações comerciais com os clientes, com 
as operadoras de planos de saúde e com os médicos, enfermeiros, auxiliares e demais 
prestadores de serviços.
Nesta Dica do Professor, você conhecerá algumas características das relações entre as 
operadoras de plano de saúde e as empresas prestadoras de serviços. Também compreenderá a 
importância dos contratos com as operadoras de plano de saúde na geração de faturamento das 
empresas prestadoras de serviços.
Conteúdo interativo disponível na plataforma de ensino!
NA PRÁTICA
O mercado de saúde suplementar tem uma representatividade significativa no Brasil. Diversos 
atores compõem esse mercado, tendo destaque para as relações estabelecidas entre os 
beneficiários dos planos de saúde, os prestadores de serviços em saúde e as operadoras de 
planos de saúde.
Neste Na Prática, confira as práticas de negociação que envolvem as empresas operadoras 
de planos de saúde e os prestadores de serviços.
SAIBA MAIS
Para ampliar o seu conhecimento a respeito desse assunto, veja abaixo as sugestões do 
professor:
Regulação do mercado de saúde suplementar
Para ampliar os seus conhecimentos sobre a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), 
instituição responsável pela regulação e controle das operadoras de planos de saúde no Brasil, 
acesse o link a seguir.
Conteúdo interativo disponível na plataforma de ensino!
Composição do mercado de saúde suplementar
No link a seguir, você terá acesso a um livro e poderá consultar dados de uma pesquisa sobre a 
concentração e as características da concorrência entre operadoras de planos de saúde no Brasil.
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Tabelas referenciais: AMB, LPM e CBHPM
No link a seguir, você terá acesso a diferentes versões das tabelas AMB, LPM e CBHPM. 
Indica-se a consulta dos documentos a fim de fixar os conhecimentos discutidos no decorrer 
desta Unidade de Aprendizagem.
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