Endoscopia na DRGE

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Doença do refluxo gastroesofágico
A doença de refluxo é uma patologia de alta 
frequência na prática clínica diária; sua prevalência 
atinge 20% no mundo ocidental, sendo um pouco 
menor nos países asiáticos. 
O diagnóstico da doença pode ser feito com um 
questionamento simples na maioria dos casos, na 
presença de sintomas típicos, como pirose
regurgitação, e às vezes pode exigir confirmação com 
a realização de um teste terapêutico com drogas 
sendo que ambas as estratégias têm alto valor 
preditivo para o diagnóstico preciso da DRGE.
Esofagite de refluxo 
Cerca de 1/3 dos pacientes com DRGE apresentam 
sinais de danos e lesões na mucosa esofágica e 
constituem o fenótipo da doença erosiva. 
A presença de achados típicos de enantema, erosão, 
ulceração e estenose péptica têm especificidade 
muito alta para o diagnóstico de DRGE. 
Aproximadamente 2/3 dos pacientes com DRGE 
apresentam um exame endoscópico normal, 
formando o grupo de pacientes com doença não 
erosiva. 
A gravidade da lesão da mucosa não está relacionada 
à intensidade dos sintomas e, do ponto 
clínico, ambos os grupos de pacientes são 
indistinguíveis. 
A determinação por endoscopia do fenótipo de 
apresentação tem implicações no prognóstico e no 
manejo terapêutico do paciente, especialmente no 
grau de satisfação e resposta à terapia com i
da bomba de prótons. 
Ana Carolina Thomaz Mendes 
Doença do refluxo gastroesofágico
A doença de refluxo é uma patologia de alta 
frequência na prática clínica diária; sua prevalência 
atinge 20% no mundo ocidental, sendo um pouco 
O diagnóstico da doença pode ser feito com um 
questionamento simples na maioria dos casos, na 
de sintomas típicos, como pirose e 
regurgitação, e às vezes pode exigir confirmação com 
a realização de um teste terapêutico com drogas IBP, 
sendo que ambas as estratégias têm alto valor 
preditivo para o diagnóstico preciso da DRGE. 
 
Cerca de 1/3 dos pacientes com DRGE apresentam 
sinais de danos e lesões na mucosa esofágica e 
A presença de achados típicos de enantema, erosão, 
ulceração e estenose péptica têm especificidade 
Aproximadamente 2/3 dos pacientes com DRGE 
apresentam um exame endoscópico normal, 
formando o grupo de pacientes com doença não 
A gravidade da lesão da mucosa não está relacionada 
à intensidade dos sintomas e, do ponto de vista 
clínico, ambos os grupos de pacientes são 
A determinação por endoscopia do fenótipo de 
apresentação tem implicações no prognóstico e no 
manejo terapêutico do paciente, especialmente no 
grau de satisfação e resposta à terapia com inibidores 
A classificação mais usada hoje para os achados 
endoscópicos nas formas de doença erosiva é a 
Classificação de Los Angeles, que provou ser confiável, 
apresentando taxas adequadas de concordância entre 
observadores tanto em centros de excelência quanto 
na prática usual na comunidade.
O uso de uma classificação para a graduação da 
esofagite erosiva é importante
prognóstico e o tratamento do paciente e guia o 
médico na investigação da fisiopatologia da 
A classificação de esofagite erosiva 
classificação de esofagite erosiva distal mais utilizada 
e mais validada em estudos científicos devido a sua 
simplicidade para reprodução entre diferentes 
observadores. 
As alterações mínimas da TEG (opacidade, edema, 
vermelhidão, etc) não são contempladas nesta 
classificação devido a baixa 
interobservadores. 
O desenvolvimento e a severidade da
erosiva tem relação com o pH do refluxato, bem com 
o tempo de exposição deste no esôfago.
● GRAU A 
Uma (ou mais) solução de continuidade da mucosa 
confinada às pregas mucosas, não maiores que 5 mm 
cada; 
A classificação mais usada hoje para os achados 
endoscópicos nas formas de doença erosiva é a 
Classificação de Los Angeles, que provou ser confiável, 
apresentando taxas adequadas de concordância entre 
ntros de excelência quanto 
na prática usual na comunidade. 
 
O uso de uma classificação para a graduação da 
esofagite erosiva é importante, pois muda o 
prognóstico e o tratamento do paciente e guia o 
médico na investigação da fisiopatologia da DRGE. 
A classificação de esofagite erosiva – Los Angeles é a 
fagite erosiva distal mais utilizada 
e mais validada em estudos científicos devido a sua 
simplicidade para reprodução entre diferentes 
As alterações mínimas da TEG (opacidade, edema, 
vermelhidão, etc) não são contempladas nesta 
devido a baixa concordância 
O desenvolvimento e a severidade da esofagite 
tem relação com o pH do refluxato, bem com 
o tempo de exposição deste no esôfago. 
Uma (ou mais) solução de continuidade da mucosa 
confinada às pregas mucosas, não maiores que 5 mm 
 
● GRAU B 
Pelo menos uma solução de continuidade da mucosa 
com mais de 5 mm de comprimento, confinada às 
pregas mucosas e não contíguas entre o topo de duas 
pregas; 
● GRAU C 
Pelo menos uma solução de continuidade da mucosa 
confluente entre o topo de duas (ou mais) p
mucosas, ocupando menos que 75% da circunferência 
do esôfago; 
● GRAU D 
Uma ou mais quebra de mucosa que envolve ao 
menos 75% da circunferência do esôfago. 
Pelo menos uma solução de continuidade da mucosa 
com mais de 5 mm de comprimento, confinada às 
pregas mucosas e não contíguas entre o topo de duas 
 
Pelo menos uma solução de continuidade da mucosa 
confluente entre o topo de duas (ou mais) pregas 
mucosas, ocupando menos que 75% da circunferência 
 
Uma ou mais quebra de mucosa que envolve ao 
 
O emprego sistemático de biópsias endoscópicas 
antes da descoberta de lesão mucosa só se jus
em pacientes com comprometimento imunológico ou 
na presença de achados endoscópicos que sugerem 
outra etiologia infecciosa, como ulcerações extensas e 
profundas, distribuição proximal de lesões, 
nodularidade ou sinais de esofagite eosinofílica 
(traqueização, felinização, fragilidade da mucosa).
Pacientes com formas de esofagites moderadas ou 
graves requerem novas endoscopias de controle após 
a conclusão do tratamento médico para a 
determinação confiável da cura da esofagite ou da 
presença de esôfago de Barrett.
A única etiologia conhecida para Barrett é a DRGE, 
logo a presença de esôfago de Barrett confirma o 
diagnóstico de DRGE. Em contraste, existem outras 
etiologias além da DRGE que podem
erosiva, como: infecções, impactação de 
medicamentos e alterações inflamatórias.
Esôfago de Barrett
O EB é uma condição pré-malign
pela forma crônica da DRGE
transformação do epitélio escamoso normal do 
esôfago em um revestimento metaplásico de tipo 
intestinal especializado (MI). É o fator de risco mais 
relevante para o desenvolvimento de adenocarcinoma 
esofágico (ACE). 
Os pacientes com diagnóstico de DRGE têm 10 a 15% 
de risco de desenvolver MI, que é observado d
endoscópica como uma mucosa congesta de cor 
salmão no terço distal do esôfago.
O objetivo da pesquisa e do acompanhamento de 
pacientes com EB é identificar aqueles indivíduos com 
risco de progressão para ACE, uma doença que 
mantém uma incidência crescente nas últimas quatro 
décadas e que possui uma letalidade marcada com 
uma sobrevida de menos de 20% em 5 anos.
Diagnóstico 
EB é diagnosticado por observação endoscópica do 
deslocamento da junção colunar proximalmente no 
esôfago distal. A referida mucosa deve ser biopsiada 
em busca de metaplasia intestinal especializada 
(epitélio cilíndrico simples com células caliciformes, 
características do epitélio intestinal).
O emprego sistemático de biópsias endoscópicas 
antes da descoberta de lesão mucosa só se justifica 
em pacientes com comprometimento imunológico ou 
na presença de achados endoscópicos que sugerem 
outra etiologia infecciosa, como ulcerações extensas e 
profundas, distribuição proximal de lesões, 
nodularidade ou sinais de esofagite eosinofílica 
ueização, felinização, fragilidade da mucosa). 
Pacientes com formas de esofagites moderadas ou 
graves requeremnovas endoscopias de controle após 
a conclusão do tratamento médico para a 
determinação confiável da cura da esofagite ou da 
de Barrett. 
A única etiologia conhecida para Barrett é a DRGE, 
logo a presença de esôfago de Barrett confirma o 
diagnóstico de DRGE. Em contraste, existem outras 
etiologias além da DRGE que podem causar esofagite 
: infecções, impactação de 
edicamentos e alterações inflamatórias. 
Esôfago de Barrett 
maligna adquirida, causada 
DRGE, que provoca a 
transformação do epitélio escamoso normal do 
um revestimento metaplásico de tipo 
É o fator de risco mais 
relevante para o desenvolvimento de adenocarcinoma 
Os pacientes com diagnóstico de DRGE têm 10 a 15% 
de risco de desenvolver MI, que é observado de forma 
endoscópica como uma mucosa congesta de cor 
salmão no terço distal do esôfago. 
O objetivo da pesquisa e do acompanhamento de 
pacientes com EB é identificar aqueles indivíduos com 
risco de progressão para ACE, uma doença que 
escente nas últimas quatro 
décadas e que possui uma letalidade marcada com 
uma sobrevida de menos de 20% em 5 anos. 
EB é diagnosticado por observação endoscópica do 
deslocamento da junção colunar proximalmente no 
esôfago distal. A referida mucosa deve ser biopsiada 
em busca de metaplasia intestinal especializada 
(epitélio cilíndrico simples com células caliciformes, 
acterísticas do epitélio intestinal). 
Ana Carolina Thomaz Mendes 
 
Estudos têm demonstrado que há um aumento 
significativo na probabilidade de encontrar MI com 
um número crescente de amostras de biópsia 
tomadas durante a endoscopia. É por isso que o 
número recomendado de biópsias aleatórias é de 4 
para cada 1 ou 2 cm do segmento de EB. 
Pacientes com possíveis linguetas de EB menores do 
que 1 cm não apresentaram displasia em longo prazo 
e desenvolvimento de ACE, ao contrário de pacientes 
com segmentos de metaplasia intestinal com mais de 
1 cm de comprimento, razão pela qual os primeiros 
não têm indicação de biópsia. 
O EB é classificado de acordo com a sua extensão em 
curto (<3 cm) e longo (>3 cm). Para a sua descrição 
adequada, é recomendado usar-se a classificação de 
Praga, que inclui dois critérios: C e M. C refere-se ao 
comprimento da metaplasia intestinal circunferencial; 
M refere-se à extensão proximal máxima da MI. 
Esta classificação é utilizada em todo o mundo para 
uniformizar o tamanho da mucosa de Barrett entre 
endoscopistas. Não devem ser incluídas as ilhotas na 
sua descrição, as quais devem ser descritas 
separadamente. 
 
É de vital importância que os critérios de Praga sejam 
usados nos laudos, como a distância da ADS à qual se 
reúnem a junção esofágica gástrica e o hiato 
diafragmático, a fim de compreender a anatomia 
esofágica do paciente, que inclui a presença de hérnia 
hiatal, uma situação importante em pacientes com 
esta doença. 
Embora a triagem de EB não seja recomendada na 
população em geral, sua implementação deve ser 
considerada em pacientes com DRGE crônica (>5 
anos), sintomas semanais e pelo menos dois fatores 
de risco para EB/ACE:8 
● 50 anos 
● Caucasianos 
● Tabagistas 
● Obesidade central 
● História familiar de primeiro grau de EB ou 
ACE 
Se uma esofagite erosiva de graus B, C ou D de Los 
Angeles for observada na endoscopia índice, o 
procedimento endoscópico deve ser repetido após o 
tratamento com IBP após 2 a 3 meses, para excluir 
uma MI subjacente. 
A metaplasia intestinal inferior a 1 cm ou na JEG é 
uma condição encontrada em até 20% das 
endoscopias de rotina. Foi identificada como um 
estágio sem risco de progressão para displasia e/ou 
ACE após estudos de longo prazo e como condição 
associada à infecção por H. pylori. 
Investigação de displasia em EB: vigilância 
O objetivo da vigilância nesses pacientes é a detecção 
de displasia. A descrição histológica do EB é 
classificada em cinco tipos e sua importância no 
manejo de pacientes com EB é definir o risco para o 
desenvolvimento de ACE: 
1. Negativo para displasia 
2. Indefinido para displasia 
3. DBG (displasia de baixo grau) 
4. DAG (displasia de alto grau) 
5. Adenocarcinoma 
As biópsias para detecção de displasia devem ser 
tomadas de acordo com o protocolo de Seattle: 1 por 
quadrante, a cada 2 cm de EB; e biópsia de 1 
quadrante, para cada cm de extensão de EB, se o 
mesmo tiver um diagnóstico de displasia prévia. 
As lesões elevadas ou ulceradas e quaisquer outras 
anormalidades superficiais devem ser biopsiadas e 
rotuladas separadamente. 
Em caso da esofagite erosiva conjuntamente com EB, 
recomenda-se não biopsiar a mucosa de Barrett no 
momento e, sim, maximizar o tratamento 
antirrefluxo, uma vez que tais biópsias podem levar a 
diagnósticos anatomopatológicos errôneos de 
displasia. 
Ana Carolina Thomaz Mendes 
 
Se a anatomia patológica relatada for “indefinido para 
a displasia”, sugere-se reforçar o tratamento 
antirrefluxo e repetir a endoscopia em 3 a 6 meses 
com novas biópsias para confirmar o diagnóstico. 
No caso de pacientes com EB com displasia, esse 
diagnóstico deve ser revisado por dois especialistas 
em patologia para confirmação. No caso desta 
certificação, o paciente deve estar informado dos 
tratamentos endoscópicos disponíveis para a 
erradicação da doença. 
A adesão a este protocolo de biópsias é baixa entre a 
comunidade médica e de pacientes, mas é de 
fundamental importância para diagnosticar e/ou 
tratar pacientes com esta patologia, aumentando o 
rendimento diagnóstico de áreas displásicas, se 
houver, pois a displasia no EB é geralmente de 
distribuição irregular (em zonas). 
A relação direta entre o tempo de observação da 
mucosa de Barrett e o diagnóstico de áreas de 
displasia é descrita quanto maior o tempo gasto na 
observação do EB, maior a possibilidade de achado de 
displasia nesses pacientes. 
Também é recomendável prestar atenção especial à 
mucosa de Barrett no lado direito do esôfago (das 12 
às 6 horas), pois este é o setor com maior predileção 
para o surgimento de AEC. 
No entanto, a detecção de displasia em pacientes com 
EB é um marcador imperfeito, uma vez que sofre 
dificuldades técnicas na coleta de amostras (número 
de biópsias, erro de amostragem) e uma variabilidade 
considerável na interpretação de biópsias que é 
manifestada em um baixo acordo interobservador, 
tanto na avaliação da presença de displasia quanto na 
definição do grau da mesma. 
O acompanhamento dos pacientes com EB em 
condições ideais deve ser realizado com endoscópios 
luz branca de alta definição (HD), com esôfago limpo e 
usando técnicas de cromo-endoscopia eletrônica ou 
corantes vitais. 
A tabela a seguir mostra o aumento significativo na 
sensibilidade e especificidade de diferentes 
estratégias para melhorar a detecção de displasia das 
manchas mais comuns. 
 
Novos desenvolvimentos apareceram no campo da 
genética, visando a identificação de marcadores 
biológicos que permitam definir com altos níveis de 
confiança a progressão do EB sem displasia para 
adenocarcinoma. 
Tratamento endoscópico do esôfago de Barrett 
Todos os pacientes diagnosticados com o esôfago de 
Barrett devem ter controle efetivo da exposição ácida 
do esôfago, para o qual temos duas alternativas: o uso 
de drogas IBP ou cirurgia antirrefluxo. 
Os tratamentos endoscópicos para EB são indicados 
em pacientes com displasia de baixo grau, displasia de 
alto grau e adenocarcinoma intramucoso, e as 
modalidades de tratamento endoscópico são o 
padrão-ouro para seu manejo contra alternativas 
cirúrgicas com alta morbidade e mortalidade. A 
aplicação de técnicas endoscópicas em pacientes sem 
displasia não mostrou boa relação custo-benefício em 
comparação às estratégias de vigilância e 
monitoramento. 
O objetivo do tratamento endoscópico é a destruição 
do tecido displásico e a erradicação completa da 
metaplasia intestinal, obtendo-sea restituição do 
epitélio esofágico normal. 
Os pacientes que apresentam lesão 
endoscopicamente visível devem ser submetidos a 
técnicas de ressecção endoscópica 
(Mucosectomia/ESD) para fins terapêuticos e para 
avaliação da lesão, especialmente, em relação à sua 
extensão e profundidade, pois pode ocorrer 
comprometimento das margens e/ou invasão de 
submucosa, o que torna o tratamento endoscópico 
não curativo. 
Pacientes sem lesão endoscópica (e aqueles que 
sofreram ressecção mucosas anteriores) devem ser 
tratados com métodos de ablação que permitam a 
erradicação completa do tecido metaplásico 
Os métodos disponíveis para alcançar isso são a 
aplicação de radiofrequência, crioterapia e 
eletrocoagulação com argônio. 
Ana Carolina Thomaz Mendes 
 
Estas modalidades terapêuticas apresentam taxas 
relativamente boas de erradicação e demonstraram 
níveis de segurança adequados para que sejam 
atualmente de aplicação diária na maioria dos centros 
especializados em todo o mundo.