Ciclo menstrual, climatério e saúde da mulher - problema 5

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MCA: Nascimento, crescimento e saúde da mulher TXXX 
 
Acadêmica: Loren Montanha Costa 
 
 Menarca: o termo menarca significa a primeira 
menstruação e traduz um importante evento no 
amadurecimento do eixo hipotálamo-hipófise-
ovário. Acontece em média entre o 11 e 14 anos, 
mas sua ocorrência é aceitável dos 9 aos 16 anos. 
 Menstruação: é um sangramento genital de 
origem intrauterina, periódico e temporário na 
mulher, que se manifesta aproximadamente a 
cada mês, que se inicia com a menarca e termina 
com a menopausa. 
 Menacme: período reprodutivo da mulher. Inicia-
se com o amadurecimento do eixo hipotálamo-
hipófise-ovário. 
 Climatério: tem início com o declínio progressivo 
da atividade gonadal da mulher. Este período de 
sua vida é o de transição entre o ciclo reprodutivo 
(menacme) e o não reprodutivo (senilidade ou 
senectude). 
 Síndrome climatérica: é conjunto de sintomas que 
são atribuíveis à insuficiência ovariana 
progressiva. É importante salientar que nem 
sempre o climatério é sintomático. 
 DĞŶŽƉĂƵƐĂ͗� ƐŝŐŶŝĨŝĐĂ� ͞ƵůƚŝŵĂ� ŵĞŶƐƚƌƵĂĕĆŽ͘͟� �� Ž�
evento que marca o climatério. Constitui o único 
ponto de referência durante o climatério que 
pode ser determinado com exatidão. Ocorre, em 
geral, entre os 45 e 55 anos de idade e só pode 
ser diagnosticada após 12 meses consecutivos de 
amenorreia (ausência de menstruação). 
 Período perimenopausa: período que se inicia 
antes da menopausa com ciclos menstruais 
irregulares, acompanhados ou não de 
manifestações vasomotoras, e termina 12 meses 
após a menopausa. 
 Período pós-menopausa: período que se inicia 
após um ano (12 meses) da ultima menstruação e 
vai até os 65 anos de idade. 
 Senectude ou senilidade: período da vida que se 
segue ao climatério e tem início aos 65 anos. 
 
 Basicamente, o sistema hormonal feminino 
trabalha baseado nos seguintes hormônios: 
Hormônio Liberador de Gonadotrofina (GnRH), 
liberado pelo hipotálamo; FSH e LH, liberados pela 
hipófise anterior; Estrogênio e Progesterona, 
liberados pelos ovários. 
 GnRh: é um hormônio produzido de forma pulsátil 
em neurônios do núcleo arqueado do hipotálamo. 
É responsável por estimular a adeno-hipófise a 
secretar gonadotrofinas, que são o FSH e o LH. 
 FSH e LH: são hormônios produzidos pela adeno-
hipófise (sob estímulo hipotalâmico), e são 
conhecidos por gonadotrofinas por atuar nas 
gônadas femininas (ovários). São responsáveis por 
estimular a função do ovário, que corresponde à 
ovulação. 
 Hormônio folículo-estimulante (FSH): é 
responsável por estimular e recrutar folículos 
ovarianos dentre os quais, haverá a formação de 
um ovócito II. O FSH, atuando no ovário, estimula 
o crescimento de vários folículos (de 10 a 15 
deles), mas apenas um se destaca, rompe-se e 
libera o ovócito II. Sabendo disso, podemos tirar a 
seguinte conclusão: o FSH deve estar alto no início 
do ciclo menstrual, de modo que, quando a 
mulher menstrua, o FSH atinge níveis elevados no 
intuito de recrutar novos folículos para que um 
deles permita a ovulação no novo ciclo que se 
inicia. O FSH é, portanto, um hormônio que 
começa com altos níveis no início do ciclo. 
 Hormônio luteinizante (LH): tem uma 
importância maior no momento da ovulação e na 
2a fase do ciclo menstrual (após a ovulação). 
 Estrógeno: é considerado o hormônio mais 
importante para a mulher e o principal produto 
ovariano, sendo produzido desde a primeira 
menstruação até a menopausa, tendo ainda uma 
discreta produção hormonal através de conversão 
periférica (por tecido adiposo). É, justamente, o 
hormônio que da os caracteres sexuais femininos 
que a diferencia do homem. O estrogênio é 
produzido durante todo o ciclo menstrual. 
 Progesterona: a partir do própƌŝŽ� ƚĞƌŵŽ� ;͞Ɖƌſ-
ŐĞƐƚĂ͟Ϳ sabemos que progesterona é fundamental 
para a manutenção da gravidez (tanto é que a 
mulher que não produz progesterona sofre 
abortamentos). Por essa razão, a progesterona é 
produzida a partir do momento da ovulação e, 
portanto, apresenta níveis elevados apenas na 2a 
fase do ciclo menstrual, sendo produzida pelo 
corpo lúteo, uma ͞ĐĂƐƋƵŝŶŚĂ͟�ĂŵĂƌĞůĂ�ƋƵĞ�ƐŽďƌĂ�
do folículo após a ovulação. 
 Para que a ovulação ocorra, o LH deve chegar ao 
pico, e o estrogênio e a progesterona em baixa 
quantidade. Os anticoncepcionais hormonais 
combinados possuem estrógeno e progesterona 
sintéticos, que, quando em concentrações altas e 
constantes, inibem a ação direta do LH 
(responsável pela ovulação). 
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 O ciclo menstrual resulta da interação entre três 
importantes componentes do sistema endócrino: 
hipotálamo-hipófise-ovário. 
 
Hipotálamo 
 Responsável por liberar o GnRH, que é secretado 
de forma pulsátil para a produção do FSH e do LH 
por parte da hipófise. 
 Esses pulsos de secreção variam em frequência e 
amplitude em todo o ciclo menstrual. 
 Fase folicular (antes da ovulação): јfrequência e 
љamplitude. 
 Fase lútea (após a ovulação): љfrequência e 
јamplitude. 
 A variação na frequência do pulso de GnRH 
permite a variação do FSH e do LH durante todo o 
ciclo menstrual. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Adeno-hipófise 
 GnRH age sobre células da hipófise anterior, 
estimulando-as a produzir FSH e LH na circulação. 
 Neste compartimento, ocorre também a 
produção de outros hormônios (TSH, GH, ACTH e 
prolactina) que não participam diretamente do 
ciclo menstrual. 
 A secreção de prolactina, hormônio 
primariamente relacionado à lactação, é regulada 
pelo controle inibitório da dopamina secretada no 
hipotálamo. Portanto, tumores que acometam e 
obstruam a circulação porto-hipofisária 
prejudicam a liberação dos fatores hipotalâmicos 
até a hipófise, causando um quadro de 
hipopituitarismo + hiperprolactinemia 
(clinicamente: anovulação, amenorreia e 
galactorreia). 
 
Ovário 
 Representam as gônadas femininas e são 
responsáveis pela produção de esteroides sexuais 
e pelo desenvolvimento dos folículos imaturos até 
sua fase final de amadurecimento. Em outras 
palavras, os ovários possuem um duplo papel: 
produção de gametas e síntese de hormônios. 
 Funcionalmente, os ovários podem ser divididos 
em dois compartimentos: 
o Teca ou estroma: camada mais externa 
relacionada com a produção dos 
androgênios. Sofre ação do LH. 
o Granulosa: camada mais interna, que sofre 
ação do FSH, e que, a depender da fase do 
ciclo ovariano na qual se encontra, pode 
produzir produtos diferentes: 
 
Fase Folicular 
 Produção de estrogênio (estradiol) e inibina B (B 
ĚĞ�͞ďĞĨŽƌĞ͕͟ pois é liberado antes da ovulação). 
o Estradiol: é conhecido por sua ação no 
desenvolvimento folicular e endometrial, 
além da produção de LH no meio do ciclo. 
o Inibina B: secretada pelas células da 
granulosa mediante o estímulo do FSH ainda 
na fase folicular, e tem por função inibir a 
síntese do próprio FSH. 
 
Fase Lútea 
 PƌŽĚƵĕĆŽ�ĚĞ�ƉƌŽŐĞƐƚĞƌŽŶĂ�Ğ�ŝŶŝďĂ���;��ĚĞ�͞ĂĨƚĞƌ͕͟�
pois é liberado após a ovulação). 
o Progesterona: é conhecida por sua ação na 
manutenção do arcabouço endometrial e 
pela retroação negativa sobre a secreção 
hormonal hipotalâmico. 
o Inibina A: secretada pelo corpo lúteo (células 
granulosas luteinizadas) sob controle do LH. 
Juntamente com o estradiol, controla a 
secreção do FSH na transição lúteofolicular. 
 
Útero-vagina 
 Sofre inteira influência dos hormônios 
distintamente secretados nas fases do ciclo, de tal 
forma que, analogicamente ao ciclo ovariano, 
podemos dividir o ciclo uterino em três fases: 
proliferativa, menstrual e secretora. 
 
Teoria 2 células 2 gonadotrofinas e ovulação 
 Em nível hipotalâmico, o GnRh é produzido e 
passa a estimular a adeno-hipófise a liberar as 
duas gonadotrofinas: FSH e LH. 
 Esses hormônios, em nível ovariano, vão atuar em 
camadas diferentes do folículo: o FSH atua na 
camada mais internado folículo, que é a 
granulosa; enquanto que o LH atua na camada 
mais externa, que é a teca. Daí tem início a 
produção de hormônios foliculares: na granulosa 
ocorre a formação de estrogênio e na teca, a 
produção de androgênios. 
 Nos folículos pré-antrais e antrais, os receptores 
de FSH estão disponíveis apenas nas células da 
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granulosa, enquanto que os receptores para LH 
estão presentes apenas nas células da teca. E 
como vimos, enquanto que a granulosa produz 
estrogênio (de fundamental importância para o 
início do ciclo menstrual), a teca produz 
androgênios, que não tem nenhuma importância 
direta para a ovulação. 
 Porém, ocorre que os androgênios produzidos nas 
células da teca são transportados para as células 
da granulosa, onde sofrem ação da enzima 
aromatase e converte os androgênios em 
estrogênio (estrona e estradiol). 
 A ação da aromatase depende, entretanto, a ação 
do FSH nas células da granulosa ʹ portanto, diz-se 
que o FSH é fundamental para a conversão de 
androgênios em estrogênios. 
 Todo esse processo ocorre ainda na primeira fase 
do ciclo menstrual, com o intuito de produzir 
testosterona para recuperar a camada 
endometrial uterina que receberá um eventual 
ovo fecundado. 
 A partir de um determinado nível, esse estrogênio 
produzido passa a realizar um feedback positivo, 
de modo que a elevação dos seus níveis promove, 
de forma direta, o aumento do LH. Daí gera-se um 
ciclo, de modo que o LH passa a atuar mais nas 
células da teca, produzindo mais androgênios, que 
são deslocados para as células da granulosa para 
sofrer aromatização, produzir estrogênio e 
estimular ainda mais a síntese de LH, reiniciando o 
ciclo. 
 O aumento concomitante de estrogênio estimula 
o pico de LH, e este, a ovulação. A ovulação 
ocorre como resultado da ação simultânea de 
diversos mecanismos que ocorrem no folículo 
dominante, que estimulam a sua maturação e 
induzem a rotura folicular. Somente o folículo que 
atinge seu estágio final de maturação é capaz de 
se romper. 
 Após o processo de ovulação, o resquício do 
folículo forma uma estrutura celular amarelada 
conhecida como corpo lúteo, que sob ação do 
hormônio luteinizante (o LH), passará a produzir a 
progesterona. 
 Sem ovulação não há produção de progesterona. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 São 3 fases: folicular, ovulatório e lútea. 
 A fase folicular se estende do primeiro dia da 
menstruação até o dia do pico de LH, no meio do 
ciclo. A fase ovulatório inclui 3 fenômenos 
principais, a saber: recomeço da meiose, pequeno 
aumento na produção de progesterona (12 a 24h 
antes da ovulação) e rotura folicular. Já a fase 
lútea compreende o período da ovulação até o 
aparecimento da menstruação, e tem duração 
fixa: 14 dias. 
 Fase menstrual (dia 1 o 5): caracterizada pela 
descamação da camada funcional do endométrio 
(menstruação), é o inicio do ciclo. Esta fase ocorre 
devido à regressão do corpo lúteo que cessa a 
secreção de progesterona e estrogênio. Com isso, 
o endométrio deixa de ser estimulado a 
permanecer, causando a interrupção de oxigênio 
e nutrientes, levando a necrose da camada 
funcional. Na menstruação, é liberado cerca de 
35mL de sangue 
 
Folicular (dia 1 até a ovulação) 
 Este processo demora cerca de 10 a 14 dias. 
 Recrutamento folicular à ovulação a partir do 
aumento do FSH: o recrutamento se inicia no final 
da fase lútea do ciclo anterior, a partir da 
regressão do corpo lúteo e do aumento do FSH. 
 O FSH aumenta a produção estrogênica, promove 
o crescimento da granulosa e estimula a atividade 
da aromatase. 
 As células da teca produzem androstenediona e 
testosterona sob efeito do LH. 
 As células da granulosa produzem estradiol a 
partir dos androgênios, sob estímulo da 
aromatase (dependente do FSH). 
 Seleção do folículo dominante, caracterizado pela 
maior presença de receptores de FSH e, por isso, 
maior ação da aromatase e produz mais 
estrogênio. 
 O desenvolvimento folicular é contínuo, 
acontecendo até e mulheres que não estão 
ovulando. 
 
Ovulatória 
 O pico de estradiol (produzido pela ação da 
aromatase) estimula o pico do LH e, 
consequentemente, a ovulação. 
 A ovulação ocorre aproximadamente 32 a 36 
horas após o início da elevação dos níveis de LH e 
cerca de 10 a 12 horas após seu pico máximo. 
 
Fase lútea (duração de 14 dias) 
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 O aumento dos níveis de progesterona de forma 
aguda caracteriza esta fase. 
 Folículo roto -> formação do corpo lúteo. 
 Ocorre o a luteinização, que corresponde ao 
processo em que as células da granulosa passam 
a produzir progesterona. 
 Com a regressão do corpo lúteo, que ocorre ao 
final da fase lútea, ocorre queda dos níveis 
circulantes de estradiol, progesterona e inibina A. 
 O decréscimo da inibina A remove a influência 
supressora sobre a secreção de FSH pela hipófise, 
e este volta a se elevar antes da menstruação 
(sinal para iniciar um novo recrutamento 
folicular). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 É um sinal que se manifesta pela ausência de 
menstruação em uma época da vida em que 
deveria ocorrer (menacme), pode ser classificada 
como fisiológica, primária ou secundária. 
 
 Ocorre durante a gravidez e lactação. 
 A causa + comum de amenorreia em mulheres em 
idade reprodutiva é a gravidez. 
 Isso ocorre porque durante a lactação, as altas 
concentrações de prolactina (pulsos) se associa 
com a diminuição da pulsatilidade do GnRH, 
consequente diminuição das gonadotrofinas, 
anovulação e amenorreia. 
 Após a menopausa, a amenorreia se torna 
definitiva, refletindo a depleção da reserva 
folicular ovariano e o fim do período fértil das 
mulheres. 
 
 Acontece quando a mulher não apresentar 
sangramento uterino espontâneo até os 14 anos 
de idade, em ausência de desenvolvimento dos 
caracteres sexuais secundários ou se nenhuma 
menstruação ocorrer até os 16 anos. 
 A ausência dos carácteres sexuais indica que a 
mulher nunca foi exposta ao estímulo 
estrogênico. Geralmente é resultado de alguma 
anormalidade genética ou anatômica. 
 
Principais causas 
 As causas mais comuns de amenorreia primaria 
são: disgenesia gonadal, hipogonadismo de causa 
hipotalâmica, ausência de útero, cérvice ou 
vagina, septo vaginal ou hímen imperfurado e 
doença hipofisária. 
 Os aspectos mais importantes a serem avaliados 
nas amenorreias primárias são a presença ou 
ausência de caracteres sexuais secundários, de 
útero e os níveis de FSH. 
 Se não há desenvolvimento mamário as etiologias 
mais prováveis são atraso funcional do 
desenvolvimento puberal (FSH baixo ou normal) e 
disgenesia gonadal (FSH elevado). 
 Se há desenvolvimento mamário, há sinal de ação 
estrogênica e de funcionamento ovariano. Nesses 
casos, quando o útero é ausente, os diagnósticos 
mais prováveis são agenesia mulleriana e 
insensibilidade androgênica. 
 Se há desenvolvimento mamário e o útero é 
presente, as etiologias devem ser as mesmas das 
amenorreias secundarias, apenas ocorrendo antes 
que a adolescente tenha sua primeira 
menstruação. 
 Ao avaliar a paciente com amenorreia primaria e 
telarca (desenvolvimento de mamas) presente, 
deve-se antes de tudo descartar gestação, a 
seguir, afastar a criptomenorreia (ausência de 
fluxo menstrual devido ao bloqueio da saída por 
hímen imperfurado ou septo vaginal). 
 É frequente a dor pélvica cíclica, podendoocorrer 
hematocolpo (retenção de sangue na vagina), 
hematometra (retenção de sangue no útero) e até 
derrame intraperitoneal, tratamento é cirúrgico. 
 O segundo passo é verificar a normalidade do 
restante da anatomia, para isso usa-se o exame 
físico, USG ou RNM. 
 Uma prova de progesterona pode ser usada nesse 
momento caso não tenha outros meios 
diagnósticos: quando estabelece a anovulação 
(ausência de ovulação) como etiologia, pois indica 
uma anatomia íntegra e responsiva a estimulação 
hormonal além de um ovário produtor de 
estrogênio. 
 Os casos com anatomia normal representam uma 
disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal e 
o restante da avaliação segue o mesmo protocolo 
para amenorreias secundarias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 É definida pela ausência de sangramento 
menstrual por seis meses em uma mulher de 
ciclos anteriores regulares, ou pela falha 
menstrual de três ciclos consecutivos. 
 O sintoma de amenorreia pode estar associado 
com infertilidade, osteopenia, podendo ser a 
manifestação de um distúrbio metabólico, 
endócrino, congênito, tumoral ou de outra 
doença grave. 
 
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Primeiro tempo 
 É essencial descartar gravidez em primeiro lugar: 
solicitar beta-hCG. 
 Nesse primeiro tempo, a história e o exame físico 
vão orientar os possíveis diagnósticos etiológicos 
a serem confirmados: 
1. Síndrome de Asherman (sinéquias uterinas) é a 
única causa uterina de amenorreia secundaria e deve 
ser excluída e buscada na história clínica. A paciente 
deve ser questionada quanto a ocorrência previa de 
hemorragia pós-parto, infecção endometrial, 
manipulação uterina como curetagem histeroscopia 
cirúrgica, dilatação etc. 
 
 
 
 
 
2. O peso e altura da paciente devem ser obtidos para 
estimativa do IMC. 
A) IMC>30kg/m2 é observado em metade das 
pacientes com SOP. 
B) Mulheres com IMC<18,5kg/m2 tem com frequência 
amenorreia funcional hipotalâmica associada a 
distúrbios dietéticos ou exercícios extenuantes. 
 
3. Ocorrência de alguns sintomas de deficiência 
estrogênica que podem estar associados a estágios 
iniciais de falência ovariana. 
 
 
 
 
 
 
4. O uso de medicamentos que podem se associar a 
amenorreia devem ser investigados: recente iniciação 
ou descontinuação de ACO, uso prolongado de 
contraceptivos de baixa dosagem, drogas 
androgênicas como danazol e progestágenos em alta 
dose, drogas que podem cursar com aumento da 
prolactina sérica. 
 
5. Sintomas de hiperandrogeniscmo como acne e 
hirsutismo (crescimento de pelos com padrão 
masculino), também podem sugerir o diagnóstico de 
SOP. 
 
Segundo tempo 
 Além do beta-HCG, deve-se pedir prolactina para 
excluir hiperprolactinemia, FSH para excluir 
falência ovariana e TSH. 
 Se houver sinais de hiperandrogenismo, sulfato de 
dehidroepiandrosterona (S-DHEA) e testosterona 
também devem ser pedidos. 
 Concomitantemente podemos realizar o teste da 
progesterona que verifica a presença de 
estrogênio suficiência circulante. 
 
Terceiro tempo 
 Prolactina elevada: repetir o exame e após a 
confirmação seguir abordagem para 
hiperprolactinemia; pode estar aumentado 
transitoriamente por estresse ou alimentação. 
 TSH diminuído/aumentado: seguir investigação 
para doenças da tireoide. 
 FSH aumentado: indica hipogonadismo 
hipergonadotrófico, indica falência ovariana 
precoce e deve-se procurar causas autoimunes. 
 FSH diminuído ou normal: pode ser indicativo de 
hipogonadismo hipodonadrotrófico. 
 Teste da progesterona + : SOP, interferência de 
medicações, perda de peso, estresse, exercícios 
físicos intensos ou disfunção hipotálamo-
hipofisária autolimitada sem causa especifica. 
 Teste da progesterona - : quando não ocorre 
sangramento de privação é importante revisar a 
anamnese em busca de história de infecção ou 
manipulação uterina. Caso não haja essa 
possibilidade passa-se diretamente ao quinto 
tempo da investigação, caso tenha suspeita pode 
passar ao quarto tempo. 
 
Quarto tempo 
 Realizar o teste de estrogênio + progestageno que 
servirá para determinar se o fluxo é ausente por 
inoperância dos órgãos alvo ou por ausência de 
proliferação endometrial induzida pelo 
estrogênio. 
o Administra-se um estrogênio para induzir 
proliferação, seguido de um progestágeno 
para decidualização. 
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o exame - : define a amenorreia como de causa 
uterina. 
o exame + : pressupõe cavidade endometrial 
normal e segue a investigação 
 
Quinto tempo 
 A obtenção de exames de neuroimagem nesse 
tempo é indicada porque várias lesões orgânicas 
no crânio podem causar disfunção no hipotálamo 
ou hipófise. 
 
Principais causas 
Anovulação: 
 A ovulação normal depende da coordenação de 
várias ações, alterações nesse mecanismo podem 
causar anovulia, neste caso, não há a formação do 
corpo lúteo, nem produção de progesterona, não 
acontece transformação secretora do 
endométrio, portanto não acontece a descamação 
nem menstruação. 
 Acontece naturalmente nos primeiros anos de 
maturação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, 
em mulheres com alterações em outros 
hormônios correlacionados (ex. hipotireoisdismo), 
em climatéricas, esporadicamente em mulheres 
na menacme. 
 Na maioria dos casos tem como mecanismo 
central alguma disfunção hipotalâmica, as vezes 
transitória, mas alterações ovarianas e 
hipofisárias também são comuns. 
 A maior parte das mulheres com anovulação 
crônica se enquadra na SOP. Em geral, os níveis de 
LH estão aumentados, assim como os 
androgênios, a maioria das pacientes apresenta 
sinais de hiperandrogenismo (hirsutismo, 
obesidade, acne), além da amenorreia, muitas 
têm subfertilidade. 
 Uma paciente amenorreica com normoestrinismo 
que apresenta a USG múltiplos pequenos folículos 
em cada ovário e volumetrias ovariano 
aumentado provavelmente apresentam SOP. 
Sugere-se avaliar o nível sérico de testosterona e 
de S-DHEA para melhor caracterizar o quadro 
clinico. 
 
Hipotalâmicas 
 As mesmas lesões anatômicas no tronco cerebral 
e no hipotálamo que produzem amenorreia 
primária por interferirem na secreção de GnRH 
podem causar amenorreia secundaria, como 
craniofaringiomas, doença granulomatosa e 
sequela de encefalite. 
 Da mesma forma, altos níveis de prolactina 
podem causar amenorreia primaria ou 
secundaria, por uma ação direta no hipotálamo 
reduzindo a liberação de GnRH. 
 
 
 
 
 
 
 Várias medicações podem agir no hipotálamo 
diminuindo a circulação da dopamina ou 
ocupando seus receptores: fenotiazinas, 
antidepressivos tricíclicos, opióides, 
benzodiazepínicos, haloperidol, metildopa, 
verapamil, cimetidina etc. 
 Quando o eixo hipotálamo-hipófise permanece 
bloqueado por muito tempo, pode não haver o 
retorno imediato da sua função quando é cessado 
o bloqueio. 
 Pode acontecer amenorreia prolongada após o 
parto mesmo sem lactação, após interrupção do 
uso de ACO. 
 A atividade física intensa e constante pode 
provocar oligomenorreia ou amenorreia 
secundaria, o estresse aumenta os níveis 
sistêmicos de betaendorfinas e de 
catecolestrogênio, que interferem em substancias 
inibidoras do hipotálamo. 
 Mulheres com perda de peso ou restrição 
dietéticas importantes, como as que tem 
desnutrição ou anorexia nervosa também podem 
ficar amenorreicas, em indivíduos com redução 
importante da gordura corporal, há diminuição na 
frequência dos pulsos de LH, reflexo da 
diminuição ou ausência de secreção de GnRH. Em 
casos mais graves (bloqueio prolongado da 
liberação do hormônio hipotalâmico) pode 
acontecer disfunção hipofisária concomitante. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Pacientes com amenorreia secundaria sem causa 
aparente são designadas como portadoras de 
amenorreia hipotalâmicafuncional, ou disfunção 
hipotálamo-hipofisária de etiologia incerta, um 
distúrbio caracterizado pela perda das variações 
cíclicas que ocorrem normalmente nos pulsos de 
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GnRH, talvez como consequência da produção 
inadequada de neurotransmissores do SNS, 
geralmente é autolimitada. 
 
Hipofisárias 
 Apesar da maioria dos tumores hipofisarios 
secretarem prolactina, como os micro e 
macroprolactinomas alguns podem causar 
amenorreia sem causar hiperprolactinemia. 
 As células hipofisárias podem ser lesionadas ou 
necrosadas em virtude anoxia, trombose, doença 
autoimune ou hemorragia. 
 
Ovarianas 
 Os ovários podem deixar de produzir estrogênio 
suficiente para o crescimento endometrial como 
resultado de irradiação gonadal, quimioterapia 
sistêmica, infecção, alterações no seu suprimento 
sanguíneo ou depleção de folículos. 
 Quando os ovários deixam de produzir estrogênio 
antes dos 40 anos de idade, acontece uma 
falência ovariana prematura. Com frequência, a 
FOP é transitória ou passa por um período de 
transição antes do ovário entrar em falência 
permanente e levar a menopausa. 
 
Anatômicas uterinas 
 As alterações uterinas são as únicas causas de 
amenorreia com função endocrinológica normal. 
 Aderências intrauterinas ou sinéquias podem 
surgir após curetagem, infecção pélvica, 
histeroscopia ou outras formas de manipulação 
uterina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MCA: Nascimento, crescimento e saúde da mulher TXXX 
 
Acadêmica: Loren Montanha Costa 
 
 A infertilidade ou subfertilidade é definida como 
incapacidade de conseguir uma gravidez bem-
sucedida após 12 meses ou mais de adequada 
exposição ao coito, em um casal sexualmente 
ativo e sem uso de contraceptivos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Pode-se dividir as causas em 3 grandes grupos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Inicialmente, a história e o exame físico devem ser 
detalhados e são fundamentais para estabelecer 
hipótese diagnóstica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hormonal - ciclos ovulatórios: 
 As causas mais comuns de disfunções ovulatórios 
incluem a SOP ou ovários androgênicos, 
obesidade, ganho ou perda de peso excessivo, 
exercícios extenuantes, hiperprolactinemia e 
disfunções da tireoide. 
 A história menstrual pode ser suficiente para 
caracterizar os ciclos e diagnosticar alguma 
disfunção endócrina. Caso a história não seja 
suficiente, podem ser utilizados outros métodos 
que confirmem a ovulação, como dosagem de 
progesterona sérica e a ultrassonografia seriada. 
 A progesterona sérica deve ser coletada 1 semana 
antes da data provável da próxima menstruação, 
e valores acima de 3 ng/mL indicam que 
provavelmente houve ovulação naquele mês. Só 
há progesterona se houver menstruação, pois é o 
corpo lúteo que a produz. 
 A US seriada consegue determinar o tamanho e o 
número de folículos que estão se desenvolvendo 
e identifica o folículo dominante. 
 Caso, durante a anamnese, for diagnosticado 
quadro de oligovulaçao ou anovulação, outras 
avaliações podem ser indicadas. 
 Tireotrofina (TSH) e tireoxina (T4) livre para 
avaliar a função tireoidea. 
 Prolactina (PRL) para afastar casos de 
hiperprolactinemia. 
 Hormônio folículo estimulante (FSH) e estradiol 
para ajudar a esclarecer casos de falência 
ovariana ou amenorreia hipotalâmica. 
MCA: Nascimento, crescimento e saúde da mulher TXXX 
 
Acadêmica: Loren Montanha Costa 
 17-hidroxiprogesterona para afastar quadros de 
hiperplasia suprarrenal congênita de aparecimento 
tardio. 
 
Avaliação de reserva ovariana 
 Reversa ovariana descreve o potencial 
reprodutivo em função do número e da qualidade 
oocitária. 
 Deve ser especialmente considerada em 
mulheres: com mais de 35 anos, com história 
familiar de menopausa precoce, com apenas 1 
ovário ou com história de cirurgia ovariana, 
quimioterapia ou radioterapia pélvica, com 
infertilidade sem causa aparente, com pobre 
resposta a estímulo ovariano prévio, que 
planejam tratamento com reprodução assistida, 
nas pacientes doadoras. 
 Os métodos com maior reprodutibilidade na 
prática médica são a dosagem do hormônio 
antimülleriano e a contagem de folículos antrais 
por US transvaginal. 
 O hormônio antimülleriano é produzido pelas 
células da granulosa dos folículos pré-antrais, e o 
seu valor reflete diretamente a quantidade de 
folículos existentes nos ovários. Sua dosagem 
pode ser obtida por meio de análise do soro 
sanguíneo em qualquer fase do ciclo menstrual, já 
que seus valores não sofrem influência dos 
hormônios do ciclo menstrual. Entretanto, podem 
estar alterados nas mulheres que usam hormônio 
exógeno (p. ex., pílulas anticoncepcionais), nos 
casos de obesidade e em mulheres com 
hipogonadismo hipogonadotrófico. 
 A contagem de folículos antrais, realizada com US 
transvaginal, é a soma do número de folículos 
entre 2 e 10 mm de diâmetro médio de ambos os 
ovários na fase folicular inicial do ciclo menstrual 
(até o quinto dia do ciclo). 
 
 
 
 
 
 
 
Fator anatômico - Cervicais 
 Simples analise, por meio do exame especular, do 
colo uterino e do muco cervical pode evidenciar a 
presença de cervicite, que deve ser tratada. 
 
Anormalidades uterinas 
 A US transigindo deve ser o exame inicial de 
investigação de anormalidades uterinas. 
 Pode identificar a presença de miomas, sugerir 
malformações müllerianas, patologias ovarianas e 
endometriais, como os pólipos. 
 Caso não seja identificada com precisão alguma 
anormalidade, pôde-se fazer histerossonografia, a 
US transvaginal em 3D, a ressonância magnética 
(RM), a histerossalpingografia (HSG) e a 
histeroscopia (HSC). Esta última é considerada 
padrão-ouro para diagnóstico e tratamento das 
patologias intrauterinas. 
 
Permeabilidade tubária 
 O diagnóstico e o tratamento efetivo para 
obstrução tubária pode requerer um ou mais de 
um dos exames a seguir: 
o Imunofluorescência para clamídia: a 
detecção de anticorpos para clamídia está 
associada com a presença de patologia 
tubária e sua positividade indica que deve ser 
feito a videolaparoscopia para avaliação 
tubária, como método diagnóstico 
subsequente. 
o Hiterossalpingografia: método tradicional de 
avaliação de permeabilidade tubária, pois 
consegue avaliar a arquitetura tubária com 
detalhes. Pode diagnosticar a obstrução 
proximal ou distal, a salpingite ístmica 
nodosa; e pode sugerir a presença de fimose 
fimbrial, quando há retardo na passagem do 
contraste, ou de aderências peritubárias, 
quando o contraste fica retesado próximo ao 
óstio peritoneal da tuba. 
o Histerossonografia: consegue observar a 
formação de depósito de líquido no fundo de 
saco posterior. Entretanto, não consegue 
diferenciar se a permeabilidade tubária é 
unilateral ou bilateral 
o Videolaparoscopia: É considerado o padrão-
ouro para avaliação tubária, entretanto, 
requer internação e anestesia geral para a 
sua realização, sendo, portanto, considerado 
um exame invasivo. 
 
Fatores peritoneais 
 Como endometriose e aderências pélvicas ou 
anexiais, podem ser a causa ou contribuir para o 
diagnóstico de infertilidade. 
 História e exame físico podem ajudar no 
diagnóstico. 
 A US transvaginal pode ajudar a identificar 
endometriomas. 
 A videolaparoscopia, com visualização direta da 
pelve, é o único método disponível para o 
diagnóstico específico de fatores peritoneais. 
MCA: Nascimento, crescimento e saúde da mulher TXXX 
 
Acadêmica: Loren Montanha CostaO impacto da endometriose mínima e leve na 
fertilidade parece ser relativamente pequeno, 
então, esse exame estaria indicado nos casos em 
que a história clínica apresenta fatores de risco 
como dor pélvica cíclica ou não, suspeita de 
endometriose moderada ou grave, história de 
infecção ou de cirurgia pélvica ou US/HSG 
anormal. 
 
 A infertilidade de origem masculina está presente 
em até 40% dos casais com dificuldades para 
engravidar. 
 É definida com anormalidade nos parâmetros 
seminais, mas também pode estar presente em 
alguns casos em que o espermograma é normal. 
 A identificação e a correção dos problemas que 
levam à diminuição dos parâmetros seminais 
podem melhorar a fertilidade relacionada aos 
fatores masculinos e aumentar a chance de 
concepção do casal. 
 
Espermograma 
 O espermograma fornece os parâmetros seminais 
importantes durante a avaliação masculina de 
infertilidade, como volume seminal, concentração 
espermática, motilidade e morfologia dos 
espermatozoides. 
 Para a coleta do exame, é necessário abstinência 
sexual entre 2 e 7 dias, e a coleta deve ser feita no 
laboratório onde se processará a análise. 
 O resultado de espermograma anormal indica a 
realização de avaliação masculina mais detalhada. 
 
 
 
 
 
 
 
Exame físico 
 O exame físico dos órgãos genitais masculinos 
ajuda a identificar alterações, como mudanças nas 
características sexuais secundárias, diminuição do 
volume testicular, presença de varicocele e 
alterações da anatomia dos órgãos genitais 
masculinos. 
 
Avaliação endocrinológica 
 Está indicada em casos em que a avaliação 
seminal se encontra alterada, especialmente 
quando a concentração espermática está abaixo 
de 10 milhões de SPZ por ml, quando existe 
alteração da função sexual masculina, ou quando 
há suspeita clínica de endocrinopatia. 
 Deve dosar TSH, FSH e testosterona total. 
 Caso a testosterona esteja com níveis abaixo de 
300ng/mL, adiciona-se a dosagem de testosterona 
live, LH,PRL e uma nova dosagem de TT. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Investigação de SPZ na urina 
 A ausência ou baixo volume seminal (<1 mL) pode 
sugerir ejaculação retrógrada, o que requer 
investigação de SPZ na urina após masturbação ou 
ejaculação. 
 Para esse teste, é realizada uma avaliação 
microscópica à procura de espermatozoides, após 
a centrifugação da urina. A presença de 
espermatozoides sugere o diagnóstico de 
ejaculação retrógrada 
 
Ultrassonografia de bolsa escrotal 
 Consegue detectar anormalidades do trato genital 
masculino que podem alterar a fertilidade. 
 Só indicado na minoria dos casos, já que o exame 
físico detalhado consegue identificar a maioria das 
patologias da bolsa escrotal, incluindo varicocele, 
espermatocele, agenesia de ducto deferente, 
massas e tumores testiculares. 
 A US fica reservada para casos de varicocele 
oculta não palpável. 
 
Exames seminais e espermáticos 
 Quantificação de leucócitos no semen: Número 
aumentado de leucócitos no sêmen está 
relacionado à diminuição da mobilidade e da 
função espermática. 
 Teste de viabilidade espermática: Utilizado para 
determinar, entre os espermatozoides sem 
mobilidade, aqueles com membrana celular 
intacta, portanto, com maior potencial de 
fertilização. 
 
Fibrose cística 
 A maioria dos homens com fibrose cística 
apresenta agenesia de epidídimos. A prevalência 
de fibrose cística também é maior entre os 
homens com azoospermia relacionada à 
MCA: Nascimento, crescimento e saúde da mulher TXXX 
 
Acadêmica: Loren Montanha Costa 
obstrução bilateral congênita dos epidídimos e 
aqueles com agenesia de ducto deferente 
unilateral. 
 
Indução da ovulação com namoro programado 
 Indicado para mulheres com distúrbios de 
ovulação. 
 Trata-se da utilização de hormônios para 
estimular o ovário a produzir um óvulo na época 
fértil, que deve coincidir com o namoro 
programado nesse período. 
 Os fármacos mais frequentemente utilizados são 
o citrato de clomifeno, o letrozol e as 
gonadotrofinas. 
 
Fertilização in vitro clássica ou convencional 
 inicia-se com a estimulação ovariana para que a 
mulher amadureça mais folículos e sejam 
coletados o máximo de óvulos maduros. Coleta-se 
pela aspiração folicular, US transvaginal sob 
sedação e dura de 10 a 15 min. 
 Após isso, é feito o tratamento seminal em 
laboratório, onde serão separados os 
espermatozoides mais saudáveis para fertilizar os 
óvulos aspirados. 
 A seguir, cada óvulo é colocado em uma cultura 
que contém em torno de 40 mil espermatozoides 
capacitados para que ocorra a fecundação 
espontânea. 
 Depois dessas etapas, acompanha-se o 
desenvolvimento celular dos óvulos fecundados. 
 Os melhores embriões são transferidos para o 
útero da paciente, com a expectativa de iniciar a 
gestação, ou então podem ser congelados. 
 É um método que obtém até 60% de gravidez, em 
cada transferência embrionária. 
 Indicações: obstrução tubária, lesão tubária 
irreparável, endometriose, alterações seminais, 
infertilidade sem causa, anovulação, baixa reserva 
ovariana, falha das técnicas de baixa 
complexidade, falência ovariana precoce, 
anormalidades uterinas͙ 
 O resultado também é dependente da idade da 
mulher e indicado para casais que já tentaram 
outras alternativas ou que são impossibilitados de 
obter uma gravidez naturalmente ou por meio de 
outras técnicas. 
 
Mini fertilização in vitro: 
 É uma técnica de FIV na qual na 1a etapa do 
tratamento (estimulação ovariana) doses mais 
baixas de hormônios são utilizadas e obtém-se 
uma quantidade menor de óvulos ao final do 
processo. Devido ao menor gasto com hormônios, 
essa técnica é mais barata que a clássica, embora 
limite de embriões seja menor. 
 
Doação de óvulo 
 Quando a mulher não produz mais óvulos, seja 
pela menopausa ou pela destruição do tecido 
ovariano em tratamentos médicos (quimioterapia 
ou cirurgias ovarianas complexas), quando já se 
submeteu a diversos tratamentos com os próprios 
óvulos e não teve sucesso, ou quando se trata de 
um casal homoafetivo masculino, é necessário o 
uso de óvulos doados. 
 Todo o processo é feito de forma anônima por 
meio da clínica de reprodução que busca uma 
doadora que preencha os requisitos legais e seja 
compatível com o fenótipo (aparência física) 
desejado pelo casal. 
 Uma vez que os óvulos são obtidos, segue-se o 
procedimento padrão da fertilização in vitro com 
utilização do sêmen do parceiro ou de um banco 
de sêmen para a fecundação e transferência dos 
embriões para o útero da mulher que vai gerar a 
criança. 
 A transferência dos embriões para o útero 
materno é realizada após alguns dias de preparo 
do endométrio da mãe, que normalmente é 
realizado através de hormônios por via oral, 
transdérmico e vaginal. A chance de sucesso é 
estimada em até 60% por transferência 
embrionária. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MCA: Nascimento, crescimento e saúde da mulher TXXX 
 
Acadêmica: Loren Montanha Costa 
 
 A dor pélvica é um desconforto no dorso inferior. 
 É uma queixa comum entre as mulheres. 
 
 Algumas doenças ginecológicas causam dor cíclica 
(dor recorrente durante a mesma fase do ciclo 
menstrual). 
 Em outros distúrbios, a dor é um evento discreto 
sem relação com ciclo. 
 Avaliar se o surgimento da dor é agudo ou 
insidioso ajuda a diferenciar entre os dois. 
 As causas ginecológicas mais comuns de dor 
pélvica são: dismenorreia, ovulação e 
endometriose. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 É um distúrbio crônico que ocorre na fase lútea do 
ciclo menstrual e desaparece logo após o inicio da 
menstruação. 
 Caracteriza-se por uma combinação de sintomas 
físicos, psicológicos e comportamentais. 
 Entre 3 e 8% das mulheres tem sintomas muito 
intensos, interferindo nas suas atividades diárias e 
comprometendo a produtividade e qualidade de 
vida. 
 
Quadro clínico:O sintoma psicológico mais frequente é a 
labializações de humor, ocorrendo em até 80% 
das pacientes. 
 Outros sintomas são ansiedade, irritabilidade, 
depressão, sentimento de desvalia, insônia ou 
aumento da sonolência, enxaqueca, mastalgia, 
dores generalizadas, aumento do peso, tonturas, 
náuseas e palpitações. Mudanças nos hábitos 
alimentares, aumento de apetite, avidez por 
alimentos específicos (particularmente doces ou 
comidas salgadas), não participação em atividades 
sociais ou profissionais, maior permanência em 
casa, aumento de consumo de álcool e aumento 
ou diminuição da libido 
 
Etiologia 
 É desconhecida, mas sabe-se que é secundária à 
atividade cíclica ovariana. 
 A menstruação em si não é essencial, visto que os 
sintomas se mantem após a histerectomia. 
 Fatores inflamatórios podem estar relacionados à 
etiologia. A fase lútea está relacionada com o 
aumento de produção de fatores pró-
inflamatórios, como IL-6 e TNF-alfa. 
 
Diagnóstico: 
 A SPM e o TDPM sempre devem ser diferenciados 
de outros sintomas psiquiátricos que, 
eventualmente, apenas se exacerbam no período 
pré-menstrual, e de algumas condições médicas 
como hipotireoidismo ou hipertireoidismo. 
 Exames laboratoriais poderão ser realizados, 
quando for necessário afastar outras patologias 
 O Registro diário da intensidade dos problemas é 
considerado, por muitos profissionais, a melhor 
ferramenta para diagnóstico de SPM. 
 
Critérios: 
 Presença de 1 ou mais sintomas afetivos 
(depressão, raiva, irritabilidade, 
ansiedade,confusão ou introversão) ou somáticos 
(mastalgia, distensão abdominal, cefaleia, edema 
das extremidades) durante os 5 dias antes da 
menstruação em cada 1 de 3 ciclos menstruais 
prévios 
 Sintomas aliviados pelo início da menstruação. 
 Sintomas presentes na ausência de qualquer 
terapia farmacológica, consumo de hormônios ou 
abuso de drogas ou álcool. 
 Sintomas ocorrem reprodutivamente durante 2 
ciclos de registros prospectivos. 
 Paciente apresenta disfunção identificável do 
desempenho social ou econômico. 
 
Tratamento: 
 Intervenções no estilo de vida, modificações 
dietéticas. 
 Alimentação equilibrada: proteínas, fibras e 
carboidratos adequados e baixa ingestão de 
gorduras saturadas; alimentos muito salgados ou 
MCA: Nascimento, crescimento e saúde da mulher TXXX 
 
Acadêmica: Loren Montanha Costa 
muito doces devem ser evitados, pois podem 
produzir retenção hídrica 
 Bebidas como café, chá e à base de cola devem 
ser evitadas, pois são estimulantes, podendo 
agravar a irritabilidade, a tensão e a insônia. 
Álcool e outras drogas podem piorar os sintomas 
psicológicos 
 Exercício aeróbio pode elevar os níveis de 
endorfinas e, com isso, melhorar o humor. 
 Terapia cognitivo-comportamental auxilia a 
modificar a irritabilidade e a forma de lidar com os 
momentos de estresse. 
 Acupuntura é um potente tratamento não 
farmacológico. Podem ser utilizados 
medicamentos também. Aqueles que influenciam 
o SNC (moduladores do neurotransmissor 
serotonina) ou aqueles que suprime a ovulação 
(ACO) 
 
 Presença de glândulas endometriais e estroma 
fora da cavidade uterina em um meio 
caracterizado por dependência estrogênica e 
inflamação. 
 Atinge aproximadamente 10% das mulheres em 
idade reprodutiva, causando infertilidade e dor 
pélvica crônica. 
 
Fatores de risco 
 Menarca precoce, menopausa tardia, 
nuliparidade, infertilidade, quantidade de fluxos 
menstruais, uso de anticoncepcional para 
tratamento de dismenorreia. 
 
Patogênese 
 Atualmente, a teoria mais aceita é a teoria da 
menstruação retrógrada, que propõe que o tecido 
endometrial viável seja disseminado na cavidade 
peritoneal pelas tubas uterinas durante a 
menstruação e, implantado no peritônio ou nos 
órgãos pélvicos. 
 Outros autores descrevem a teoria da metaplasia 
celômica, que pressupõe que a endometriose seja 
originada da metaplasia de células do peritônio 
parietal e visceral devido a estímulos hormonais, 
ambientais ou infecciosos. Como o peritônio e o 
endométrio possuem a mesma origem 
embrionária ʹ o epitélio celômico ʹ, é possível 
que esses estímulos provoquem a transformação 
do peritônio em tipos celulares endoteliais. 
 
Ligação com a infertilidade: 
 Estágios mais avançados de endometriose podem 
estar associados à infertilidade pela presença de 
aderências pélvicas e distorção na anatomia 
pélvica, ocorrendo impedimento da liberação 
oocitária pelo ovário ou captação desse oócito 
pela tuba uterina. 
 No entanto, pacientes sem alterações maiores da 
anatomia pélvica também possuem diminuição do 
desenvolvimento oocitário, da embriogênese e da 
implantação embrionária. 
 diminuição da função espermática, diminuição da 
reserva ovariana, redução da recuperação 
oocitária, menor quantidade de oócitos 
recuperados, diminuição da qualidade 
embrionária e diminuição da implantação 
embrionária com diminuição da receptividade 
embrionária. 
 Mediadores imunológicos como aumento de 
autoanticorpos endometriais em pacientes com 
endometriose, podem alterar a receptividade 
endometrial 
 
Classificação: 
 A classificação baseia-se na profundidade da 
invasão, na bilateralidade e no envolvimento 
ovariano, assim como na presença de aderências 
e no comprometimento do fundo de saco de 
Douglas. 
 Escores entre 1 e 15 são compatíveis com 
endometriose mínima ou leve; escores entre 16 e 
40, com endometriose moderada; e escores acima 
de 40, com endometriose grave. 
 Dessa forma, as pacientes são classificadas em: 
endometriose superficial (peritoneal), 
endometrioma (cisto de endometriose no ovário) 
e endometriose profunda (foco de endometriose 
com invasão tecidual maior que 5 mm ou que 
atinge a camada muscular do tecido afetado) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sintomatologia 
 infertilidade, dor pélvica e massa pélvica. 
 A dor pélvica pode apresentar-se como 
dismenorreia, dispareunia e DPC acíclica 
 Disúria e/ou disquezia estão mais associadas em 
pacientes com apresentação de endometriose 
profunda 
MCA: Nascimento, crescimento e saúde da mulher TXXX 
 
Acadêmica: Loren Montanha Costa 
 No entanto, podem acontecer também em 
pacientes com endometriose superficial devido à 
irritação cíclica do trato digestivo e não somente 
pela presença do comprometimento intestinal 
 
Diagnóstico: 
 anamnese detalhada focada nas características da 
dor pélvica pode levantar suspeita. 
 exame detalhado da vagina pode demonstrar a 
presença de lesões vaginais, sugestivas de 
acometimento de septo retovaginal. 
 Além disso, um útero retroverso fletido pode 
sugerir comprometimento pélvico posterior com 
comprometimento uterossacral ou de fundo de 
saco de Douglas 
 Os exames acessórios podem ser auxiliares em 
casos de endometrioma ou endometriose 
profunda 
 O diagnóstico definitivo de endometriose é 
realizado por meio de visualização/biópsia da 
lesão endometriótica 
 A US pode auxiliar na avaliação de endometrioma 
ovariano e, mais recentemente, de endometriose 
profunda, tendo pouco auxílio em endometriose 
mínima ou leve, casos nos quais o diagnóstico 
será confirmado somente com a laparoscopia. 
 A ressonância magnética (RM) de pelve também é 
um bom exame para diagnóstico de lesões de 
endometriose profunda e endometrioma, 
conseguindo realizar bom mapeamento pré-
cirúrgico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento: 
 visa à redução dos sintomas e/ou ao tratamento 
da infertilidade e, em determinados casos, à 
retirada de lesões de endometriose que possam 
estar afetando as funções de outros órgãos. 
 Em casos assintomáticos, nenhum tratamento é 
necessário. 
 O princípio geral do tratamento da dor é produzir 
redução da ação estrogênica endógena e/ou 
produzir diferenciação/ bloqueio dos focos de 
endométrio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Queixa ginecológica comum em adolescentes.A dismenorreia primária é caracterizada como dor 
em cólica localizada no abdome inferior que 
ocorre um pouco antes ou durante o período 
menstrual, na ausência de doenças que a 
justifiquem. 
 Os fatores de risco associados à maior intensidade 
da dismenorreia são idade precoce de menarca, 
períodos menstruais longos, fluxo menstrual 
intenso, tabagismo e história familiar positiva. 
 A prevalência da dismenorreia em adolescentes 
oscila entre 60 e 70%, com apenas 10% delas 
apresentando alguma anormalidade que justifique 
a presença do sintoma (dismenorreia secundária). 
A endometriose é a causa mais comum de 
dismenorreia secundária em adolescentes ou 
mulheres adultas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fisiopatologia: 
 A fisiopatologia da dismenorreia primária envolve 
a produção exagerada de prostaglandinas (PGF2 
alfa e PGE2) pelo endométrio. 
 Fosfolipídeos presentes nas membranas celulares 
são convertidos em ácido araquidônico que, por 
sua vez, sofre a ação das enzimas lipoxigenase e 
cicloxigenase, dando início a uma cascata de 
reações que culminam com a produção de 
prostaglandinas e leucotrienos no útero. 
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Acadêmica: Loren Montanha Costa 
 Essas substâncias causam contrações miometriais 
e vasoconstrição, respectivamente, com 
resultante isquemia local manifestada pela dor 
em cólica, característica da dismenorreia. 
 
Manifestações clínicas e diagnóstico: 
 A dismenorreia primária não costuma ocorrer 
antes do estabelecimento de ciclos ovulatórios, 
por isso, é mais frequentemente observada 1 a 3 
anos após a menarca. 
 A dor é de intensidade variável, em cólica, e 
localizada nos quadrantes inferiores do abdome. 
A gravidade da dismenorreia pode ser 
categorizada utilizando um escore de gravidade 
que considera a intensidade da cólica menstrual, a 
presença de sintomas sistêmicos e o impacto nas 
atividades diárias. 
 Sintomas como vertigem, náuseas, diarreia, 
cefaleia, sudorese são os mais referidos em 
associação. 
 O exame físico é normal. 
 O diagnóstico é clínico, mas considera a exclusão 
de causas orgânicas. 
 A dismenorreia secundária ocorre, com maior 
frequência, na quarta e na quinta décadas de vida. 
 A dor pode iniciar com a menarca ou anos após e 
pode ter início súbito. 
 Sintomas são variáveis e incluem febre, dor 
abdominal, corrimento vaginal, infertilidade, 
dispareunia e sangramento menstrual excessivo. 
 Durante o exame físico, podem ser observados 
achados compatíveis com a causa da 
dismenorreia, como massa anexial, endocervicite, 
endometrite ou aumento uterino. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento: 
 O tratamento de primeira linha para dismenorreia 
é o AINE. Que deverá ser iniciado 1 a 2 dias antes 
do inicio do fluxo menstrual e mantido por 2 a 3 
dias ou até o término do fluxo 
 O ácido mefenâmico pode ser utilizado em casos 
de falha aos agentes propiônicos, pois, além de 
inibir a síntese de prostaglandinas, apresenta a 
particularidade de bloquear a ação das 
prostaglandinas já liberadas. 
 As maiores contraindicações dos AINEs são a 
presença de úlcera gastrintestinal e 
hipersensibilidade à substância. O útero é 
praticamente insensível ao ácido acetilsalicílico, 
por isso, essa medicação é pouco utilizada na 
dismenorreia, além de poder aumentar o 
sangramento uterino. 
 Pacientes sem melhora com o uso de AINE devem 
receber tratamento de segunda linha, com ACO, 
que ao inibirem a ovulação, também inibem 
indiretamente a síntese de prostaglandinas. Além 
de limitar o crescimento endometrial por meio de 
sua ação progestogênica, com consequente 
redução na produção de prostaglandinas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MCA: Nascimento, crescimento e saúde da mulher TXXX 
 
Acadêmica: Loren Montanha Costa 
 
 O climatério tem início com o declínio progressivo 
da atividade gonadal da mulher. Este período de 
sua vida é o de transição entre o ciclo reprodutivo 
(menacme) e o não reprodutivo (senilidade ou 
senectude). 
 Ocorre entre 45 e 59 anos de idade. 
 O atendimento à mulher climatérica deve ser 
voltado para melhoria da qualidade de vida, 
identificando e corrigindo as alterações 
endócrinas e metabólicas comuns à essa nova 
fase, provendo a prevenção de doenças 
cardiovasculares, ósseas e neoplásicas. 
 Durante esse período, muitas mulheres ovulam 
irregularmente, devido ao declínio do nível de 
estrogênio com consequente corpo lúteo 
insuficiente e déficit de progesterona ou 
resistência folicular ao estímulo ovulatório. 
 Climatério é um período. Menopausa é uma data. 
 Dentro desse período ocorreu menopausa, que é 
um marco, corresponde ao último ciclo menstrual 
espontâneo da mulher, reconhecida após 12 
meses consecutivos de amenorreia. 
 
Alterações do eixo hipotálamo-hipófise-ovários: 
 Durante a vida reprodutiva da mulher, o GnRH é 
liberado de forma pulsátil e se liga aos seus 
receptores na hipófise para estimular a liberação 
cíclica de LH e FSH. Essas gonadotrofinas 
estimulam a produção de estrogênio e 
progesterona e também do peptídeo hormonal 
inibina. 
 Durante o ciclo reprodutivo, o estrogênio e 
progesterona exercem Feedback positivo e 
negativa sobre a produção das gonadotrofinas e 
sobre a amplitude e frequência da liberação de 
GnRH. 
 Durante a vida reprodutiva da mulher, o eixo 
hipotálamo-hipófise sofre alterações no 
metabolismo dopaminérgico e diminuição dos 
receptores estrogênicos. 
 No final da transição, a mulher passa a apresentar 
redução da foliculogênese e maior incidência de 
ciclos anovulatórios. 
 Além disso, os folículos ovarianos sofrem uma 
taxa acelerada de perda ate que ocorre um 
esgotamento no suprimento de folículos, 
reduzindo ainda mais a secreção de inibina. 
 Com a insuficiência ovariana na menopausa, a 
liberação de estrogênio cessa, ativando o 
Feedback negativo. Como consequência, o GnRH é 
liberado com frequência e amplitude máximas, os 
níveis circulantes de FSH e LH aumentam e se 
tornam 4x maiores que no ciclo reprodutivo. 
 
Alterações ovarianas: 
 A senescência ovariana é um processo que se 
inicia na vida intrauterina, m razão da 
artesianismos de ovócito programada. 
 A partir do nascimento, os folículos primordiais 
são ativados, amadurecem parcialmente e sem 
seguida, regridem. Essa ativação folicular 
prossegue independente de estimulação 
hipofisária. 
 Uma depleção mais rápida dos folículos ovariano 
se iniciando ao final da quarta e inicio da quinta 
décadas de vida e se mantém até o momento em 
que o ovário é praticamente destituído de 
folículos. 
 Uma mulher tem aproximadamente 400 eventos 
ovulatórios durante sua vida reprodutiva. O 
processo de atresia dos folículos não dominantes 
é o principal evento que leva à perda da atividade 
ovariana e à menopausa. 
 É no climatério que se observa uma redução 
progressiva das dimensões dos ovários, podendo 
estar relacionado com a redução da capacidade 
funcional. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Alterações nos esteroides suprarrenais: 
 O sulfato de desidroepiandrosterona (SDHEA) é 
produzido quase exclusivamente pela suprarrenal. 
 Com o avanço da idade, observa-se declínio na 
produção suprarrenal de SDHEA. Além de redução 
na produção de outros hormônios. 
 
Alterações no nível de globulina de ligação ao 
hormônio sexual: 
 Os principais esteroides sexuais, estradiol e 
testosterona, circulam no sangue ligados a um 
transportador de glicoproteína produzido no 
Climatério 
MCA: Nascimento, crescimento e saúde da mulher TXXX 
 
Acadêmica: Loren Montanha Costa 
fígado, conhecido como globulina de ligação ao 
hormônio sexual. 
 A produção de SHBG declina após a menopausa, o 
que pode aumentar os níveis de estrogênio e 
testosterona livresou não ligados. 
 
Alterações endometriais: 
 As alterações microscópicas que ocorre no 
endométrio refletem diretamente o nível 
sistêmico de estrogênio e de progesterona. 
 Durante a fase inicial da transição menopáusica, o 
endométrio reflete ciclos ovulatórios que 
pervencem nesse período. 
 Durante o estágio final da transição menopáusica, 
a anovulação é muito comum, e o endométrio 
refletirá o efeito do estrogênio atuando sem 
oposição à progesterona, com alterações 
proliferativas desordenadas. 
 Com a menopausa, o endométrio se torna atrófico 
em razão da ausência de estimulação estrogênica. 
 
 A idade da ocorrência da menopausa parece ser 
geneticamente programada para cada mulher, 
através do número de folículos ovariano, mas 
inúmeras condições podem influenciar no 
envelhecimento ovariano. 
 Mulheres que tem longas jornadas de trabalhos e 
exercem atividades estressantes tem mais 
chances de entrar na menopausa mais cedo. 
 Mulheres nulíparas tem menopausa mais 
precocemente, enquanto o aumento da paridade 
correlaciona-se à menopausa mais tardia, devido 
a diminuição do número de ciclos menstruais 
ovulatórios. 
 Tabagismo antecipa a idade de instalação da 
menopausa de 12 a 18 meses. Isso porque o 
tabaco provoca deficiência estrogênica, podendo 
também antecipar as doenças estrógeno-
relacionadas (osteoporose e doenças 
cardiovasculares). 
 Mulheres que vivem em países de altitudes 
maiores podem apresentam a menopausa em 
idade mais precoce. 
 A deficiência nutricional e baixo peso levam à 
ocorrência precoce de menopausa. 
 Quimioterapia, radioterapia pélvica, cirurgias 
ovarianas e histerectomia também podem 
resultar em antecipação da menopausa. 
 
 O aparecimento ou não de sintomas dependerá 
não somente de variações hormonais próprias 
desse período, mas também de fatores 
socioeconômicos. 
 As mudanças do período do climatério podem 
repercutir na saúde geral da mulher, podendo 
alterar sua autoestima e qualidade de vida, e 
também na longevidade. 
 
Manifestações menstruais: 
 No período da perimenopausa o intervalo entre as 
menstruações pode diminuir devido ao rápido 
amadurecimento dos folículos, o que ocorre pelos 
elevados níveis de gonadotrofinas. Ou os 
intervalos podem estar aumentados pela 
persistência dos níveis de estrógeno e ausência de 
progesterona. 
 Quando ocorre a menstruação, como o 
endométrio está hiperplasiado por essas 
alterações hormonais, o sangramento pode ser 
abundante e com maior duração. 
 
Manifestações neurogênicas/vasomotoras: 
 As manifestações neurogênicas são as mais 
comuns: ondas de calor (fogachos), sudorese, 
calafrios, palpitações, cefaleia, tonturas, 
parestesia, insônia, perda da memória e fadiga. 
 O fogacho é o segundo sintoma mais frequente, 
endométrio experimentado por 80% das 
mulheres. Pode ser diário, semanal ou mensal. 
Cessa, na maioria da vezes, sem nenhum 
tratamento. Os fogachos se caracterizam por 
aumento da PA sistólica tanto na vigília quando 
durante o sono. Além disso, a FC aumenta entre 7 
e 17 batimentos por minuto, aproximadamente 
no mesmo período que ocorrem vasodilatação 
periférica e sudorese. A duração é variável e 
ocorre principalmente à noite, atrapalhando o 
sono e apresentando efeito sobre o humor, 
podendo surgir irritação, insônia e depressão. 
 
Manifestações psicogênicas: 
 Diminuição da autoestima, irritabilidade, 
labilidade afetiva, sintomas depressivos, 
dificuldade de concentração ememória, 
dificuldades sexuais e insônia. 
 
Manifestações no metabolismo ósseo: 
 A idade está associada com progressiva rarefação 
do esqueleto. Por isso, a perda óssea e fraturas 
osteoporóticas são comuns em mulheres na 
menopausa. 
 Essas situações acontecem devido à queda de 
estrogênio que inibe a atividade dos osteoblatos e 
aumenta a atividade do osteoclasto. 
MCA: Nascimento, crescimento e saúde da mulher TXXX 
 
Acadêmica: Loren Montanha Costa 
 
 
 
 
 
 
 
Manifestações no metabolismo lipídico: 
 Os esteroides sexuais podem influenciar o 
metabolismo lipídico e induzir alterações nas 
apolipoproteínas. 
 Antes da menopausa, os níveis de LDL sao 
menores e os de HDL sao maiores nas mulheres se 
comparadas ao homem. Após a menopausa, os 
níveis de LDL aumentam, com tendência para 
partículas menores, mais densas e 
potencialmente mais aterogênicas. 
 A deficiência estrogênica da menopausa é 
considerada como fator relevante na 
etiopatogenia da doença cardiovascular e das 
doenças cerebrovasculares isquêmicas. 
 
Manifestações urogenitais: 
 Devido à origem embriológico comum, tanto a 
bexiga, órgãos genitais e uretra tem respostas 
semelhantes às mudanças hormonais, 
especialmente ao estrógeno. 
 Sendo assim, a deficiência de estrogênio ocasiona 
atrofia epitelial de tais órgãos e dos tecidos de 
sustentação, manifestando-se com prolapsos 
genitais, sintomas vaginais como ressecamento, 
sangramento e dispareunia e sintomas uretras 
como disúria, frequência e urgência miccional. 
 
Manifestações tegumentares: 
 No climatério ocorrem alterações em todas as 
camadas da pele. 
 O hipoestrogenismo atua diminuindo a produção 
de colágeno pela alteração da polimeração dos 
mucopolissacarídeos. Consequentemente a 
derme diminui a síntese de ácido hialurônico 
resultando na diminuição do conteúdo de água. 
 Além disso, com o avançar da idade, a pele perde 
a elasticidade, os músculos enfraquecem e ficam 
frouxos, permitindo o aparecimento de rugas. 
 
Outras alterações: 
 A histologia das mamas após a menopausa é de 
progressiva involução de todos os tecidos 
componentes da glândula, exceto o adiposo, 
ficando mais pesadas, flácidas e pêndulas. 
 
 O diagnóstico de transição menopáusica é 
essencialmente clínico. 
 Além disso, deve-se fazer o rastreamento e a 
identificação das doenças crônicas, em especial as 
de mais interesse para esse período da vida. 
 
 É focado no alívio de sintomas climatéricos 
 A terapia de reposição hormonal continua sendo 
uma possibilidade terapêutica importante para 
mulheres no climatério, devendo-se sempre 
lembrar que quando bem indicada, ela deve fazer 
parte de uma estratégia global que inclua 
recomendações a atividade física, alimentação 
saudável, combate ao tabagismo e ao excesso de 
peso. 
 O principal hormônio utilizado na terapêutica é o 
estrogênio, que é o melhor para minimizar os 
fogachos. A reposição hormonal pode ser por 
esquema puro estrogênio (mulheres 
histerectomizadas) ou combinado a progesterona 
(mulheres com útero). 
 Ao se indicar e escolher a forma apropriada de 
reposição hormonal a cada caso deve-se levar em 
conta os seguintes parâmetros: 
o Janela de oportunidade: indica que há um 
momento propício para o inicio da terapia de 
reposição hormonal após a menopausa. 
Deve-se ser iniciada nos primeiros meses ou 
anos após a menopausa. 
o Vias de administração: Podem ser 
administrados via oral ou parenteral. A via 
oral é mais difundida pela facilidade de 
administração e a via parenteral é 
representada pela via transdérmica, via 
percutânea, implante subdérmico, via vaginal 
e via intramuscular. 
Na via oral, ele é absorvido no tubo digestivo, atinge o 
sistema porta chegando ao fígado, e só depois 
chegam a circulação sistêmica. Com isso, o 
metabolismo de primeira passagem aumenta o risco 
de doença tromboembólica venosa por impactar na 
cascata de coagulação. Além disso, o elevado nível de 
estrogênio no fígado interfere no metabolismo de 
lipídios e lipoproteínas, elevando os níveis séricos de 
HDL e diminuindo os de LDL. Todavia faz os níveis de 
triglicerídeos aumentar. 
Com administração parenteral, o estradiol atinge a 
circulação sistêmica e só depois chega ao fígado. Ou 
seja, a dose administrada pode segmento, adquirindo 
o mesmo efeito. Ou seja, para mulheres com risco de 
doença tromboembólica venosa, deve-se evitar a via 
oral, escolhendo a via transdérmica. Com relação ao 
perfil lipídico,por via oral é mais eficaz. 
Referências:
- Rotinas em ginecologia - Freitas 7ed
- Site da sociedade brasileira de reprodução assistida.
- Manual MSD
- Manual de orientação em climatério - FEBRASGO 2010
- Consenso brasileiro de terapêutica hormonal da 
menopausa - Associação brasileira de climatério 2014.