15 - Rim

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Cap. 20 - O Rim
INTRODUÇÃO
· Função dos rins
· Os rins servem para converter mais de 1.700 L de sangue por dia em cerca de 1 L de um fluido altamente concentrado chamado urina. 
· Ao fazê-lo, o rim excreta os resíduos do metabolismo, regula precisamente a concentração corporal de água, sal, cálcio, fósforo e outros ânions e cátions e mantém o equilíbrio ácido apropriado do plasma. 
· O rim também serve como um órgão endócrino, secretando hormônios tais como:
· Eritropoietina
· Renina
· Prostaglandinas, 
· Regulando o metabolismo da vitamina D
· Doenças renais 
· As doenças renais são responsáveis por grande morbidade e mortalidade. 
· A disponibilidade de diálise e o sucesso do transplante renal têm melhorado as perspectivas para os pacientes.
· O estudo das doenças renais é facilitado por sua divisão em doenças que afetam os quatro componentes morfológicos básicos: 
· Glomérulos
· Túbulos
· Interstício 
· Vasos sanguíneos
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS DOENÇAS RENAIS
· Azotemia 
· É uma alteração bioquímica relacionada a uma elevação dos níveis do nitrogênio ureico sanguíneo e da creatinina, e está amplamente relacionada com uma diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG). 
· A azotemia é consequência de muitos distúrbios renais, mas também surge de distúrbios extra renais. 
· É uma característica típica tanto da lesão renal aguda quanto da crônica. 
· A azotemia pré-renal é encontrada quando há hipoperfusão dos rins 
· Exemplos:
· Hipotensão
· Por perdas excessivas de fluido por qualquer causa
· Volume intravascular efetivo reduzido devido a choque
· Depleção de volume
· Insuficiência cardíaca congestiva ou cirrose hepática que prejudica a função renal, na ausência de lesão parenquimatosa.
· A azotemia pós-renal é vista quando o fluxo urinário está obstruído distalmente ao rim. 
· A liberação da obstrução é seguida pela correção da azotemia.
· Quando a azotemia se torna associada a uma constelação de sinais e sintomas clínicos e alterações bioquímicas, é chamada de uremia.
· A uremia é caracterizada não somente pela falência da função excretora renal, mas também por uma série de alterações metabólicas e endócrinas que resultam dos danos renais. 
· Os pacientes urêmicos frequentemente manifestam um envolvimento secundário do sistema gastrintestinal, de nervos periféricos e do coração 
· Síndrome nefrítica 
· É uma entidade clínica causada por uma doença glomerular 
· É dominada pelo:
· Início agudo de uma hematúria visível (hemácias na urina) ou de uma hematúria microscópica com células vermelhas dismórficas e cilindros hemáticos na urinálise
· TFG diminuída
· Proteinúria leve a moderada
· Hipertensão. 
· É a apresentação clássica da glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda. 
· A glomerulonefrite rapidamente progressiva é caracterizada como uma síndrome nefrítica com declínio rápido na TFG (de horas até dias).
· Síndrome nefrótica
· Ocorre devido a doença glomerular
· É caracterizada por: 
· Proteinúria intensa (mais de 3,5 g/dia), 
· Hipoalbuminemia
· Edema grave
· Hiperlipidemia 
· Lipidúria (lipídios na urina).
· Hematúria ou proteinúria assintomática 
· A combinação dessas duas, é geralmente uma manifestação sutil, leve, de anomalias glomerulares.
· Lesão renal aguda 
· Caracterizada pelo:
· Rápido declínio da TFG (de horas a dias)
· Desregulação simultânea do equilíbrio de fluidos e eletrólitos
· Retenção de escórias metabólicas normalmente excretadas pelo rim, incluindo ureia e creatinina. 
· Em suas formas mais graves, manifesta-se por oligúria ou anúria (diminuição ou ausência de fluxo de urina). 
· Pode resultar de injúrias glomerulares, intersticiais ou vasculares ou de injúrias tubulares agudas.
· Doença renal crônica 
· Definida pela presença de uma TFG diminuída, que é persistentemente inferior a 60 ml/minuto/1,73 m2, por pelo menos 3 meses, devida a qualquer causa e/ou albuminúria persistente. 
· Pode apresentar-se com declínio clinicamente silencioso da função excretora renal nas formas mais brandas, e, em casos mais graves, com sinais e sintomas prolongados de uremia. 
· É o resultado final de todas as doenças crônicas do parênquima renal.
· Doença renal em fase terminal (DRFT)
· TFG é menos de 5% da normal
· Este é o estágio terminal da uremia.
· Defeitos tubulares renais 
· São dominados por:
· Poliúria (formação excessiva de urina)
· Nictúria 
· Distúrbios eletrolíticos 
· Esses são o resultado de doenças que afetam diretamente a estrutura tubular ou que causam defeitos em funções tubulares específicas. 
· As últimas podem ser herdadas ou adquiridas 
· Obstrução do trato urinário e os tumores renais 
· Têm manifestações clínicas variadas com base na localização anatômica específica e na natureza da lesão. 
· A infecção do trato urinário é caracterizada por bacteriúria e piúria (bactéria e leucócitos na urina). 
· A infecção pode ser sintomática ou assintomática, e pode afetar o rim (pielonefrite) ou a bexiga (cistite).
· Nefrolitíase (cálculos renais) 
· É manifestada por espasmos de dor severa (cólica renal) e hematúria, frequentemente com formação recorrente de pedras.
· Principais Manifestações Sistêmicas da Doença Renal Crônica e Uremia
· Líquidos e Eletrólitos
· Desidratação
· Edema
· Hipercalemia
· Acidose metabólica
· Fosfato de Cálcio e Osso
· Hiperfosfatemia
· Hipocalcemia
· Hiperparatireoidismo secundário
· Osteodistrofia renal
· Hematológicas
· Anemia
· Diátese hemorrágica
· Cardiopulmonares
· Hipertensão
· Insuficiência cardíaca congestiva
· Cardiomiopatia
· Edema pulmonar
· Pericardite urêmica
· Gastrointestinais
· Náuseas e vômitos
· Sangramento
· Esofagite, gastrite, colite
· Neuromusculares
· Miopatia
· Neuropatia periférica
· Encefalopatia
· Dermatológicas
· Palidez
· Prurido
· Dermatite
DOENCAS GLOMERULARES
· Introdução
· A glomerulonefrite crônica é uma das causas mais comuns de doenças renais crônicas em humanos. 
· Doenças que afetam o glomérulo:
· Doenças imunológicas sistêmicas como o lúpus eritematoso sistêmico (LES)
· Distúrbios vasculares como a hipertensão
· Doenças metabólicas como o diabetes melito
· Algumas condições hereditárias, como a doença de Fabry
· Essas doenças são denominadas doenças glomerulares secundárias
· Distúrbios em que o rim é o único órgão, ou é o predominantemente envolvido, constituem os vários tipos de glomerulonefrite primária ou, pelo fato de não terem um componente inflamatório celular, glomerulopatia. 
· Doenças Glomerulares
· Glomerulopatias Primárias
· Glomerulonefrite proliferativa aguda
· Pós-infecciosa
· Outras
· Glomerulonefrite rapidamente progressiva (crescêntica)
· Nefropatia membranosa
· Doença de lesões mínimas
· Glomerulosclerose segmentar e focal
· Glomerulonefrite membranoproliferativa
· Doença de depósito denso
· Nefropatia por IgA
· Glomerulonefrite crônica
· Doenças Sistêmicas com Envolvimento Glomerular
· Lúpus eritematoso sistêmico
· Diabetes melito
· Amiloidose
· Síndrome de Goodpasture
· Poliarterite microscópica/poliangeíte
· Granulomatose de Wegener
· Púrpura de Henoch-Schönlein
· Endocardite bacteriana
· Doenças Hereditárias
· Síndrome de Alport
· Doença da membrana basal fina
· Doença de Fabry
	Síndrome
	Manifestações
	Síndrome nefrítica
	Hematúria, azotemia, proteinúria variável, oligúria, edema e hipertensão
	Glomerulonefrite rapidamente progressiva
	Nefrite aguda, proteinúria, e insuficiência renal aguda
	Síndrome nefrótica
	Proteinúria > 3,5 g/dia, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, lipidúria
	Insuficiência renal crônica
	Azotemia → uremia progredindo durante meses ou anos
	Alterações urinárias isoladas
	Hematúria glomerular e/ou proteinúria subnefrótica
· Estrutura do glomérulo
· O glomérulo consiste em uma rede anastomosada de capilares revestida por um endotélio fenestrado envolvido por duas camadas de epitélio 
· As células epiteliais viscerais (comumente referidas como podócitos) estão incorporadas à parede capilar, tornando-se parte intrínseca dessa, e separadas das células endoteliaispor uma membrana basal. 
· O epitélio parietal, situado na cápsula de Bowman, reveste o espaço urinário, a cavidade na qual o filtrado do plasma é primeiramente coletado.
· A parede capilar glomerular é a membrana filtrante e consiste nas seguintes estruturas:
· Há uma fina camada de células endoteliais fenestradas
· Uma membrana basal glomerular (MBG) com uma espessa camada central eletrondensa
· A MBG consiste em colágeno (principalmente tipo IV), laminina, proteoglicanas polianiônicas (principalmente heparan sulfato), fibronectina, entactina e diversas outras glicoproteínas. 
· O colágeno tipo IV forma uma super estrutura em rede na qual ficam aderidas as glicoproteínas. 
· Células epiteliais viscerais (podócitos) possuem processos interdigitantes incorporados e aderidos à lâmina rara externa da membrana basal 
· Os processos podocitários adjacentes são separados por fendas de filtração 
· O tufo glomerular inteiro é sustentado por células mesangiais localizadas entre os capilares. 
· Uma matriz mesangial semelhante à membrana basal forma uma malha na qual as células mesangiais são incorporadas 
· Essas células, de origem mesenquimal, são contráteis, fagocíticas e capazes de proliferar, de depositar tanto matriz quanto colágeno, e de secretar diversos mediadores biologicamente ativos. 
· Biologicamente, elas são mais relacionadas às células musculares lisas vasculares e aos pericitos. 
	O filtro glomerular consiste, de baixo para cima, em endotélio fenestrado, membrana basal e processos podocitários das células epiteliais. Observe as fendas de filtração (setas) e o diafragma situados entre os processos podocitários. Observe também que a membrana basal consiste em uma lâmina densa central, colocada entre duas camadas mais frouxas: a lâmina rara interna e a lâmina rara externa
· As características de permeabilidade da barreira de filtração glomerular permitem uma discriminação entre várias moléculas proteicas, dependendo de seu tamanho (quanto maior, menos permeável) e carga (quanto mais catiônica, mais permeável). 
· Essa função de barreira dependente de tamanho e carga é registrada pela estrutura da parede capilar. 
· A restrição dependente de carga é importante na exclusão praticamente completa da albumina do filtrado porque a albumina é uma molécula aniônica.
· A célula epitelial visceral é importante para a manutenção da função de barreira glomerular; suas fendas com diafragma representam a barreira de difusão tamanho-seletiva para a filtração de proteínas, e ela é o tipo celular responsável pela síntese dos componentes da MBG. 
· Respostas patológicas do glomérulo a lesão
· Vários tipos de glomerulopatias são caracterizados por uma ou mais das quatro reações teciduais básicas.
· Hipercelularidade
· Algumas doenças inflamatórias do glomérulo são caracterizadas por um aumento no número de células nos tufos glomerulares. 
· Essa hipercelularidade é caracterizada por uma ou mais combinações do seguinte:
· Proliferação celular de células mesangiais e endoteliais.
· Infiltração de leucócitos, incluindo neutrófilos, monócitos e, em algumas doenças, linfócitos. 
· A combinação da infiltração de leucócitos e de edema e proliferação de células mesangiais e/ou células endoteliais é muitas vezes chamada de proliferação endocapilar.
· Formação de crescentes. 
· São acúmulos celulares compostos de células epiteliais glomerulares proliferantes (predominantemente parietais, mas incluindo algumas células viscerais) e infiltração leucocitária. 
· A proliferação de células epiteliais que caracteriza a crescente ocorre após lesão imunológica/inflamatória envolvendo as paredes capilares. 
· As proteínas plasmáticas vazam para o espaço urinário, onde se acredita que a exposição a fatores teciduais pró-coagulantes leve à deposição de fibrina. 
· Espessamento da Membrana Basal
· Essa mudança aparece como um espessamento das paredes capilares
· Esse espessamento toma uma de três formas:
· Deposição de material amorfo elétron-denso, mais frequentemente complexos imunes, no lado endotelial ou epitelial da membrana basal ou dentro da própria MBG. 
· Aumento da síntese dos componentes da proteína da membrana basal, como ocorre em glomeruloesclerose diabética.
· A formação de camadas adicionais de matrizes de membrana basal, que na maioria das vezes ocupam posições subendoteliais e podem variar desde uma matriz mal organizada até uma lâmina densa totalmente duplicada, como ocorre na glomerulonefrite membranoproliferativa.
· Hialinose e Esclerose
· A hialina é um material extracelular, amorfo, composto de proteínas plasmáticas que saem da circulação e se acumulam nas estruturas glomerulares. 
· Quando extensiva, essa alteração contribui para a obliteração das luzes capilares do tufo glomerular. 
· A hialinose é geralmente consequência de lesão endotelial ou da parede capilar, sendo geralmente o resultado final de várias formas de danos glomerulares.
· A esclerose é caracterizada pela deposição extracelular de matriz colágena. 
· Pode ser limitada a áreas mesangiais, como é frequentemente o caso na glomeruloesclerose diabética, envolver as alças capilares ou ambos. 
· O processo esclerosante também pode resultar em obliteração de algumas ou de todas as luzes dos capilares em glomérulos afetados.
· As alterações histológicas das glomerulopatias ainda podem ser subdivididas por sua distribuição nas seguintes categorias: 
· Difusas
· Envolvendo todos os glomérulos do rim
· Globais
· Envolvendo a totalidade dos glomérulos individuais
· Focais
· Envolvendo apenas uma fração dos glomérulos do rim
· Segmentares
· Afetando uma parte de cada glomérulo
· Alças capilares ou mesangiais
· Afetando regiões predominantemente capilares ou mesangiais.
· Patogenia da Lesão Glomerular
· Mecanismos imunológicos participam da maioria das formas de glomerulopatias primárias e de muitos dos distúrbios glomerulares secundários 
· A glomerulonefrite pode ser prontamente induzida experimentalmente por reações antígeno-anticorpo. 
· Além disso, os depósitos glomerulares de imunoglobulinas, frequentemente com componentes do complemento, são encontrados na maioria das pessoas com glomerulonefrite. 
· As reações imunológicas mediadas por células também podem desempenhar um papel, geralmente em conjunto com eventos mediados por anticorpos. 
· Mecanismos Imunes de Lesão Glomerular
· Lesão Mediada por Anticorpos
· Deposição de Complexos Imunes In Situ 
· Antígenos tissulares intrínsecos fixos
· Domínio NC1 do colágeno tipo IV (nefrite anti-MBG)
	
· Antígeno PLA2R (glomerulopatia membranosa)
· Antígenos mesangiais
· Outros
· Antígenos plantados
· Exógenos (agentes infecciosos, fármacos)
· Endógenos (DNA, proteínas nucleares, imunoglobulinas, complexos imunitários, IgA)
· Deposição de Complexos Imunes Circulantes
· Antígenos endógenos (p. ex., DNA, antígenos tumorais)
· Antígenos exógenos (p. ex., produtos infecciosos)
· Lesão Imunológica Mediada por Células
· Ativação da Via Alternativa do Complemento
· Duas formas de lesão associadas a anticorpos foram estabelecidas: 
· Lesão por anticorpos que reagem in situ dentro do glomérulo, tanto se ligando a antígenos glomerulares fixos, insolúveis (intrínsecos), quanto a moléculas extrínsecas plantadas no glomérulo
· Lesões que resultam da deposição de complexos antígeno-anticorpo circulantes no glomérulo. 
· A maior causa da glomerulonefrite resultante da formação de complexos antígeno-anticorpo é a consequência da formação in situ do complexo imune, e não a deposição de complexos.
· Doenças causadas pela formação in Situ de complexos imunes
· Neste tipo de lesão, os complexos imunes são formados localmente por anticorpos que reagem com antígenos intrínsecos dos tecidos ou com antígenos extrínsecos “plantados” no glomérulo a partir da circulação. 
· A nefropatia membranosa é o exemplo clássico de lesão glomerular resultante da formação local de complexos imunes. 
· Na microscopia eletrônica a glomerulopatia é caracterizada pela presença de numerosos depósitoselétron-densos e bem distintos 
· O padrão de deposição imune por microscopia de imunofluorescência é granular, em vez de linear, refletindo a bem localizada interação antígeno-anticorpo. 
· Esses complexos subepiteliais, com as respostas do hospedeiro resultantes, podem levar a um espessamento da membrana basal 
	A) A lesão glomerular mediada por anticorpos pode resultar da deposição de complexos imunes circulantes 
B), ou, com mais frequência, da formação in situ de complexos exemplificados pela doença anti-MBG B.
C) Pela nefrite de Heymann 
D e E) Dois padrões de deposição de complexos imunes como apresentados pela microscopia de imunofluorescência: granular, característico da nefrite do complexo imune circulante e in situ (D), e linear, característico da doença anti-MBG clássica (E).
· A nefropatia membranosa primária é uma doença autoimune, causada por anticorpos contra componentes teciduais endógenos. 
· Formas secundárias de nefropatia membranosa podem ser experimentalmente induzidas por fármacos (p. ex., cloreto de mercúrio), e pela reação enxerto-versus-hospedeiro 
· Em algumas dessas situações, pode haver ativação descontrolada de células B, levando à produção de autoanticorpos que reagem com antígenos renais.
· Anticorpos Contra Antígenos Plantados
· Os anticorpos podem reagir in situ com antígenos que normalmente não estão presentes no glomérulo, mas que são “plantados” lá. 
· Esses antígenos podem se localizar no rim pela interação com vários componentes intrínsecos do glomérulo. 
· Os antígenos plantados incluem moléculas catiônicas que se ligam a componentes aniônicos do glomérulo; DNA, nucleossomos e outras proteínas nucleares, que têm uma afinidade por componentes da MBG; produtos bacterianos; grandes agregados proteicos (p. ex., agregados de imunoglobulinas), que se depositam no mesângio devido ao seu tamanho; e os próprios complexos imunes, já que continuam a ter locais reativos para outras interações com anticorpos livres, antígenos livres ou complemento.
· Anticorpos que se ligam à maioria desses antígenos plantados induzem a um padrão discreto de deposição de Ig detectado como uma coloração granular na microscopia de imunofluorescência, indistinguível do padrão observado com complexos imunes formados a partir de antígenos intrínsecos.
· Doença causada por anticorpos direcionados contra constituintes normais da membrana glomerular basal
· Na glomerulonefrite induzida por anticorpos anti-MBG, os anticorpos se ligam a antígenos homogeneamente distribuídos ao longo de toda a extensão da MBG, resultando em um padrão linear difuso de coloração para os anticorpos por técnicas de imunofluorescência 
· Isso contrasta com o padrão granular de coloração por imunofluorescência que corresponde aos complexos imunes bem individualizados vistos na nefropatia membranosa, ou em outras doenças glomerulares em que grandes complexos de antígenos e anticorpos são formados in situ. 
· Frequentemente, os anticorpos anti-MBG reagem cruzadamente com outras membranas basais, especialmente aquelas dos alvéolos pulmonares, resultando em lesões simultâneas nos pulmões e nos rins (síndrome de Goodpasture). 
· Glomerulonefrite resultante da deposição de complexos imunes circulantes
· Neste tipo de nefrite, a lesão glomerular é causada pelo aprisionamento dos complexos antígeno-anticorpo circulantes nos glomérulos. 
· Os antígenos que desencadeiam a formação dos complexos imunológicos circulantes podem ser de origem endógena, como na glomerulonefrite associada ao LES ou na nefropatia por IgA, ou podem ser exógenos, como é provável na glomerulonefrite que ocorre em consequência de certas infecções. 
· Os antígenos microbianos que estão implicados incluem produtos bacterianos (proteínas dos estreptococos), o antígeno de superfície do vírus da hepatite B, os antígenos do vírus da hepatite C e os antígenos do Treponema pallidum, Plasmodium falciparum e diversos vírus. 
· Alguns antígenos tumorais também são conhecidos por causar nefrite mediada por complexo imunológico. 
· Mecanismos de Lesão Glomerular após a Formação de Complexos Imunes
· Qualquer que seja o antígeno, complexos antígeno-anticorpo formados ou depositados nos glomérulos podem induzir uma reação inflamatória local que produz lesão.
· As lesões glomerulares podem exibir a infiltração leucocitária e a proliferação de células endoteliais e mesangiais.
· A microscopia eletrônica revela depósitos eletrondensos, presumivelmente contendo complexos imunes, que podem se localizar no mesângio, entre as células endoteliais e a MBG ou entre a superfície externa da MBG e os podócitos 
· Por microscopia de imunofluorescência, os complexos imunológicos são vistos como depósitos granulares ao longo da membrana basal, no mesângio, ou em ambas as localizações 
· Uma vez depositados no rim, os complexos imunológicos podem eventualmente ser degradados, principalmente pelos neutrófilos e monócitos/macrófagos infiltrantes, pelas células mesangiais e por proteases endógenas, e então a reação inflamatória pode ceder. 
· No entanto, se os complexos imunes são depositados por períodos prolongados, como pode ser visto no LES ou na hepatite viral, podem ocorrer ciclos repetidos de lesão, levando a um tipo de glomerulonefrite crônica membranosa ou membranoproliferativa.
· Grandes complexos circulantes geralmente não são nefritogênicos, porque são eliminados pelo sistema mononuclear fagocitário e não entram na MBG em quantidades suficientes. 
· Ou seja, a maioria dos casos das glomerulonefrites mediadas por complexos imunes é uma consequência de depósitos dos complexos imunológicos distintos, que acarretam marcações granulares de imunofluorescência ao longo das membranas basais ou no mesângio. 
· A Deposição de antígeno-anticorpo no glomérulo é a maior via de lesão glomerular, e que as reações imunes in situ, o aprisionamento dos complexos circulantes, as interações entre esses dois eventos e os determinantes hemodinâmicos e estruturais locais contribuem para as diversas alterações morfológicas e funcionais nas glomerulonefrites.
	Localização de complexos imunes no glomérulo 
1) corcovas subepiteliais, como na glomerulonefrite aguda; 
2) depósitos epimembranosos, como na nefropatia membranosa e na nefrite de Heymann; 
3) depósitos subendoteliais, como na nefrite lúpica e na glomerulonefrite membranoproliferativa; 
4) depósitos mesangiais, como na nefropatia por IgA. 
CM, Célula mesangial; 
EN, endotélio; 
EP, epitélio; 
LD, lâmina densa; 
LRE, lâmina rara externa; 
LRI, lâmina rara interna; 
MBG, membrana basal glomerular; 
MM, matriz mesangial. 
· Imunidade mediada por células nas glomerulonefrites
· As células T sensibilizadas causam lesão glomerular e estão envolvidas na progressão de algumas glomerulonefrites.
· As glomerulonefrites em seres humanos são resultantes primariamente da ativação de células T
· Ativação da via alternativa do complemento
· A ativação da via alternativa do complemento ocorre na entidade clinicopatológica chamada de doença de depósito denso, referida, até recentemente, como glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP tipo II), e em uma categoria diagnóstica emergente de doenças em geral denominadas glomerulopatias por C3. 
· Mediadores da Lesão Glomerular
· Células
· Neutrófilos e monócitos 
· Infiltram o glomérulo em certos tipos de glomerulonefrite, largamente como resultado da ativação do complemento, resultando na geração de agentes quimiotáticos (principalmente C5a), mas também pela aderência e ativação mediada por Fc. 
· Os neutrófilos liberam proteases, que causam degradação da MBG; radicais livres derivados do oxigênio, que causam danos celulares; e metabólitos do ácido araquidônico, que contribuem para as reduções da TFG.
· Macrófagos e linfócitos T
· Infiltram o glomérulo nas reações mediadas por anticorpos e por células, quando ativados liberam um grande número de moléculas biologicamente ativadas.
· Plaquetas 
· Se agregam no glomérulo durante a lesão imunologicamente mediada. 
· Sualiberação de eicosanóides, de fatores de crescimento e de outros mediadores pode contribuir para a lesão vascular e a proliferação de células glomerulares. 
· Agentes antiplaquetários têm efeitos benéficos tanto na glomerulonefrite humana quanto na experimental.
· Células glomerulares residentes
· Particularmente as células mesangiais, podem ser estimuladas a produzir diversos mediadores inflamatórios, inclusive espécies reativas de oxigênio (ROS), citocinas, quimiocinas, fatores de crescimento, eicosanoides, óxido nítrico e endotelina. 
· Eles podem iniciar respostas inflamatórias no glomérulo, mesmo na ausência da infiltração leucocitária.
· Mediadores Solúveis
· Ativação do complemento 
· Conduz à geração de produtos quimiotáticos que induzem o influxo de leucócitos e a formação de C5b-C9, o complexo de ataque à membrana. 
· O C5b-C9 causa lise celular, mas, além disso, estimula as células mesangiais a produzir oxidantes, proteases e outros mediadores. 
· Logo, mesmo na ausência de neutrófilos, o C5b-C9 pode causar proteinúria, como foi demonstrado na glomerulopatia membranosa experimental.
· Eicosanóides, óxido nítrico, angiotensina e endotelina estão envolvidos nas alterações hemodinâmicas.
· Citocinas
· Particularmente IL-1 e TNF, que podem ser produzidos por leucócitos infiltrantes e células glomerulares residentes, induzem a adesão leucocitária e uma variedade de outros efeitos.
· Quimiocinas 
· Como a proteína quimioatrativa de monócitos 1 promove o influxo de monócitos e linfócitos. 
· Os fatores de crescimento tais como o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) estão envolvidos na proliferação de células mesangiais. 
· O fator transformante do crescimento-β (TGF-β), o fator de crescimento do tecido conjuntivo e o fator de crescimento de fibroblastos parecem ser críticos na deposição de MEC e hialinização levando a glomerulosclerose em lesões crônicas. 
· O fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) parece manter a integridade do endotélio e pode ajudar a regular a permeabilidade capilar.
· Sistema de coagulação 
· A fibrina está frequentemente presente nos glomérulos e no espaço de Bowman nas glomerulonefrites, indicando ativação da cascata de coagulação e ativação dos fatores de coagulação, especialmente a trombina, podendo ser um estímulo para a formação crescente.
· Lesão das células epiteliais
· A lesão de podócitos é comum a muitas formas de doenças glomerulares tanto primárias quanto secundárias
· O termo podocitopatia foi aplicado a doenças com etiologias distintas cuja manifestação principal é a lesão de podócitos. 
· Isso pode ser induzido:
· Por anticorpos para antígenos dos podócitos
· Por toxinas, como no modelo experimental de proteinúria induzida por puromicina aminonucleoside
· Por certas citocinas
· Por certas infecções virais tais como o vírus da imunodeficiência humana (HIV)
· Por fatores circulantes 
· A perda de podócitos, que têm uma capacidade muito limitada para a replicação e reparação, pode ser uma característica de vários tipos de lesões glomerulares, incluindo a glomerulosclerose segmentar focal, e a nefropatia diabética. 
· Mecanismos de progressão nas doenças glomerulares
· Doenças renais, glomerulares ou outras destróem os néfrons funcionais e reduz a TFG para cerca de 30% a 50% da normal, a progressão para a insuficiência renal terminal prossegue a uma taxa relativamente constante, independentemente do estímulo original ou da atividade da doença subjacente. 
· As duas principais características histológicas deste dano renal progressivo são: 
· Glomerulosclerose segmentar focal (GSF) 
· Fibrose tubulointersticial.
· Glomerulosclerose Segmentar Focal (GSF)
· Fibrose progressiva envolvendo porções de alguns glomérulos, que se desenvolve depois de muitos tipos de lesões renais e leva à proteinúria e ao avanço da incapacidade funcional. 
· A glomeruloesclerose parece ser iniciada pela mudança adaptativa que ocorre nos glomérulos relativamente não afetados de rins doentes. 
· A hipertrofia compensatória dos glomérulos remanescentes serve para manter a função renal mas a proteinúria e a glomerulosclerose segmentar se desenvolvem rapidamente, levando finalmente à esclerose glomerular total e à uremia. 
· A hipertrofia glomerular está associada a alterações hemodinâmicas, incluindo aumentos no fluxo sanguíneo glomerular, na filtração e na pressão transcapilar (hipertensão glomerular), e frequentemente com hipertensão sistêmica.
· A sequência de eventos que leve à esclerose nessa condição está vinculada à agressão de células endoteliais e epiteliais e à perda dos processos podocitários, fazendo com que segmentos de MBG fiquem desprovidos do revestimento dos processos podocitários e, consequentemente, decorra uma permeabilidade glomerular aumentada para proteínas e acúmulo de proteínas na matriz mesangial. 
· Isso é seguido pela proliferação de células mesangiais, infiltração por macrófagos, maior acúmulo de matriz extracelular (MEC), esclerose segmentar e, até mesmo, esclerose global do glomérulo. 
· A maioria dos mediadores da inflamação crônica e da fibrose, particularmente o TGF-β, desempenha um papel na indução da esclerose. 
· Tratamento com inibidores do sistema renina-angiotensina, que não somente reduzem a hipertensão intraglomerular, mas também têm efeitos diretos em cada um dos mecanismos identificados anteriormente. 
· Fibrose Tubulointersticial
· A lesão tubulointersticial, manifestada por dano tubular e inflamação intersticial, é um componente de muitas glomerulonefrites agudas e crônicas. 
· A fibrose tubulointersticial contribui para a progressão tanto das doenças glomerulares imunológicas como não imunológicas
· Muitos fatores podem levar a tal lesão tubulointersticial, incluindo isquemia de segmentos tubulares a jusante de glomérulos esclerosados, inflamação aguda e crônica no interstício adjacente, e danos ou perda do fornecimento de sangue capilar peritubular. 
· As proteínas filtradas que podem produzir esses efeitos sobre as células tubulares incluem citocinas, produtos do complemento, o ferro na hemoglobina, imunoglobulinas, porções lipídicas e proteínas plasmáticas oxidadas.
· Síndrome Nefrítica
· As doenças glomerulares que se apresentam com síndrome nefrítica são frequentemente caracterizadas por inflamação nos glomérulos. 
· O paciente nefrítico geralmente se apresenta com:
· Hematúria
· Cilindros hemáticos na urina
· Azotemia
· Oligúria
· Hipertensão leve a moderada. 
· Proteinúria 
· Edema 
· A síndrome nefrítica aguda pode ocorrer nas doenças multissistêmicas como o LES e a poliangeíte microscópica. 
· Tipicamente, no entanto, é característica da glomerulonefrite exsudativa e proliferativa aguda e é um componente importante da glomerulonefrite crescêntica.
· Glomerulonefrite Proliferativa Aguda (Pós-estreptocócica, Pós-infecciosa)
· Este grupo de doenças se caracteriza histologicamente por proliferação difusa das células glomerulares, associadas ao influxo de leucócitos. 
· Essas lesões são geralmente causadas por complexos imunológicos. 
· O antígeno incitante pode ser exógeno ou endógeno. 
· O padrão de doença induzida por antígeno exógeno prototípico é a glomerulonefrite pós-infecciosa, enquanto um exemplo de uma doença induzida por antígeno endógenos é a nefrite do LES 
· As infecções subjacentes mais comuns são as estreptococcias, mas o distúrbio também pode estar associado a outras infecções.
· Glomerulonefrite Pós-estreptocócica
· Aparece geralmente de 1 a 4 semanas após uma infecção estreptocócica da faringe ou da pele (impetigo). 
· As infecções de pele estão comumente associadas à superpopulação e a uma higiene pobre. 
· A glomerulonefrite pós-estreptocócica ocorre mais frequentemente em crianças de 6 a 10 anos de idade
· Etiologia e Patogenia
· A GN pós-estreptocócica é causada por complexos imunes contendo antígenos de estreptococos e anticorpos específicos, que são formados in situ. 
· Essa proteína pode ativar diretamente o complemento, é comumentesecretada pelas cepas de estreptococos nefritogênicos, e tem sido localizada nos depósitos do tipo “corcova” característicos dessa doença
· No início, os antígenos incitantes são exogenamente plantados a partir da circulação em nível subendotelial das paredes capilares glomerulares, provocando a formação in situ de complexos imunes, onde induzem uma resposta inflamatória. 
· Morfologia
· O quadro diagnóstico clássico é de um glomérulo aumentado e hipercelular 
· A hipercelularidade é causada por (1) infiltração por leucócitos, tanto neutrófilos quanto monócitos; (2) proliferação de células endoteliais e mesangiais; e, (3) em casos graves, pela formação de crescentes. 
· A proliferação e a infiltração de leucócitos são globais e difusas, isto é, envolvem todos os lóbulos de todos os glomérulos. 
· Há também um edema das células endoteliais e a combinação de proliferação, edema e infiltração leucocítica obliterando as luzes capilares. 
· Pode haver um edema intersticial e inflamação, e os túbulos frequentemente contêm cilindros hemáticos.
· Por microscopia de fluorescência, existem depósitos granulares de IgG, IgM e C3 no mesângio e ao longo da MBG 
· Os achados característicos da microscopia eletrônica são depósitos elétron-densos, bem individualizados e amorfos, no lado epitelial da membrana, tendo frequentemente a aparência de protuberâncias 
· Presumivelmente representando os complexos antígeno-anticorpo na superfície das células epiteliais. 
· Depósitos subendoteliais também são observados 
	Glomerulonefrite proliferativa aguda
A, Glomérulo normal. 
B, A hipercelularidade glomerular é devida aos leucócitos intracapilares e à proliferação de células glomerulares intrínsecas. 
C, Típica “corcova” subepitelial elétron-densa e um neutrófilo na luz. 
D, A imunofluorescência demonstra depósitos nítidos, grosseiramente granulares, de proteína do complemento C3 (a marcação para IgG foi similar), correspondendo às “corcovas” ilustradas na parte C
· Curso Clínico
· Os sintomas clinicos são mal-estar, febre, náusea, de 1 a 2 semanas após a recuperação de uma garganta inflamada. 
· Os pacientes têm hemácias dismórficas e cilindros hemáticos na urina, proteinúria leve, edema periorbital e hipertensão leve a moderada. 
· Glomerulonefrite Aguda não Estreptocócica (Glomerulonefrite Pós-infecciosa)
· Uma forma similar de glomerulonefrite ocorre esporadicamente em associação a outras infecções, incluindo aquelas de origem bacteriana, viral e parasitária 
· Nessas condições estão presentes os depósitos imunofluorescentes granulares e as corcovas subepiteliais características da nefrite de complexos imunes. 
· A glomerulonefrite pós-infecciosa devido a infecções estafilocócicas difere, por vezes, produzindo depósitos imunes contendo IgA em vez de IgG.
· Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (Crescêntica)
· A glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) é uma síndrome associada a lesão glomerular grave e não denota uma forma etiológica específica. 
· É caracterizada clinicamente pela perda rápida e progressiva da função renal associada a oligúria grave e sinais de síndrome nefrítica
· Se não for tratada, a morte por insuficiência renal ocorre em semanas ou meses. 
· O quadro histológico mais comum é a presença de crescentes na maioria dos glomérulos (glomerulonefrite crescêntica). 
· Classificação e Patogenia
· A GNRP pode ser causada por várias doenças diferentes, algumas restritas ao rim e outras sistêmicas. 
· Na maioria dos casos, a lesão glomerular é imunologicamente mediada. 
· Uma classificação prática divide a GNRP em três grupos com base nos achados imunológicos:
· Tipo I (Anticorpo Anti-MBG)
· Limitada ao rim
· Síndrome de Goodpasture
· Tipo II (Complexos Imunes)
· Idiopática
· Glomerulonefrite pós-infecciosa
· Nefrite lúpica
· Púrpura de Henoch-Schönlein
· Nefropatia por IgA
· Tipo III (Pauci-Imune)
· Associada a ANCAs
· Idiopática
· Granulomatose com poliangeíte (anteriormente granulomatose de Wegener)
· Poliangeíte microscópica
· O denominador comum em todos os tipos de GNRP é a lesão glomerular grave. Vários mecanismos patogênicos distintos têm sido descritos:
· Doença mediada por anticorpos anti-MBG, caracterizada por depósitos lineares de IgG e, em muitos casos, C3 na MBG. 
· Doenças causadas por deposição de complexos imunes. 
· GNRP pauci-imune, definida pela ausência de anticorpos anti-MBG detectáveis ou de complexos imunes por imunofluorescência e microscopia eletrônica. Resumindo, um quinto dos pacientes com GNRP tem glomerulonefrite mediada por anticorpos anti-MBG sem envolvimento pulmonar; um quarto tem glomerulonefrite crescêntica mediada por complexos imunes, e o restante é do tipo pauci-imune.
· Morfologia
· Os rins são aumentados e pálidos, frequentemente com hemorragias petequiais nas superfícies corticais. 
· Dependendo da causa subjacente, os glomérulos geralmente mostram necrose segmentar e focal, e variavelmente exibem proliferação endotelial difusa ou focal, e proliferação mesangial. 
· A necrose glomerular segmentar adjacente aos segmentos glomerulares não envolvidos por alterações inflamatórias ou proliferativas é a característica mais típica de GNRP pauci-imune. 
· O quadro histológico, no entanto, é dominado pelas peculiares crescentes 
· As crescentes são formadas pela proliferação de células parietais e pela migração de monócitos e macrófagos no espaço urinário. 
· Neutrófilos e linfócitos podem estar presentes. 
· As crescentes podem obliterar o espaço Bowman e comprimir o tufo glomerular. 
· Uma rede de fibrina é frequentemente proeminente entre as camadas celulares nas crescentes
· A microscopia eletrônica revela depósitos naqueles casos devido à deposição de complexos imunológicos (tipo II). 
· Com o tempo, a maioria das crescentes é organizada e focos de necrose segmentar evoluem para cicatrizes segmentares (um tipo de esclerose segmentar), mas a restauração da arquitetura normal glomerular pode ser conseguida com uma terapia precoce agressiva.
	Glomerulonefrite crescêntica (coloração por PAS)
Observe os tufos glomerulares colapsados e o acúmulo de células epiteliais parietais proliferantes e leucócitos, dentro da cápsula de Bowman, em forma de crescentes
	Glomerulonefrite crescêntica
Micrografia eletrônica mostrando enrugamento característico da membrana basal glomerular com rupturas focais (setas).
· Curso clinico
· As manifestações renais de todas as formas de glomerulonefrites crescênticas incluem hematúria com cilindros hemáticos na urina, proteinúria moderada ocasionalmente alcançando a faixa nefrótica, e hipertensão e edema variável. 
· Na síndrome de Goodpasture o curso pode ser dominado por hemoptise recorrente ou mesmo por hemorragia pulmonar com risco à vida. 
· Síndrome nefrótica
· Fisiopatologia
· A síndrome nefrótica é causada pelo o desarranjo nas paredes capilares glomerulares, resultando em permeabilidade aumentada para proteínas plasmáticas. 
· As manifestações da síndrome incluem:
· Proteinúria maciça, com perda proteica diária de 3,5 g ou mais (menos em crianças).
· Hipoalbuminemia, com níveis plasmáticos de albumina menores que 3 g/dL.
· Edema generalizado.
· Hiperlipidemia e lipidúria.
· A parede capilar glomerular, com seu endotélio, sua MBG e suas células epiteliais viscerais, atua como uma barreira de tamanho e carga através da qual o filtrado do plasma passa. 
· A permeabilidade aumentada resultante tanto de alterações estruturais quanto físico-químicas nessa barreira permite que proteínas escapem do plasma para o espaço urinário, resultando em proteinúria.
· A proteinúria forte depletam os níveis de albumina sérica a uma taxa além da capacidade sintética compensatória do fígado, resultando em hipoalbuminemia. 
· O catabolismo renal aumentado da albumina filtrada também contribui para a hipoalbuminemia. 
· O edema generalizado é uma consequência direta da diminuição da pressão coloidosmótica intravascular. 
· Também há uma retenção de sódio e água, o que agravao edema 
· Causas
· Em crianças com menos de 17 anos a síndrome nefrótica é quase sempre causada por uma lesão primária no rim
· Por outro lado, entre os adultos, ela pode estar frequentemente associada a uma doença sistêmica.
· As causas sistêmicas mais frequentes da síndrome nefrótica são o diabetes, a amiloidose e o LES. 
· As mais importantes lesões glomerulares primárias são a doença da lesão mínima, a glomerulopatia membranosa e a glomeruloesclerose segmentar focal. 
	Causas
	Prevalência Aproximada
	 
	Crianças
	Adultos
	Doença Glomerular Primária
	Nefropatia membranosa
	3
	30
	Doença de lesão mínima
	75
	8
	Glomerulosclerose segmentar focal
	10
	35
	Glomerulonefrite membranoproliferativa e doença de depósito denso†
	10
	10
	Outras glomerulonefrites proliferativas (focal, “mesangial pura”, nefropatia por IgA)
	2
	17
	Doenças Sistêmicas
	Diabetes melito
	Amiloidose
	Lúpus eritematoso sistêmico
	Fármacos (anti-inflamatórios não esteroides, penicilamina, heroína)
	Infecções (malária, sífilis, hepatites B e C, HIV)
	Doença maligna (carcinoma, linfoma)
	Diversos (alergia a picada de abelha, nefrite hereditária)
· Nefropatia membranosa
· É caracterizada pelo espessamento difuso da parede capilar glomerular devido ao acúmulo de depósitos contendo Ig no lado subepitelial da membrana basal.
· Os demais casos ocorrem em associação a outras doenças sistêmicas, e têm agentes etiológicos identificáveis, e, portanto, são chamados de nefropatia membranosa secundária. 
· As associações mais observadas são as seguintes:
· Fármacos (penicilamina, captopril, ouro, anti-inflamatórios não esteroides [AINEs]). 
· Tumores malignos subjacentes, particularmente carcinomas do pulmão e do cólon, e melanoma.
· LES. Cerca de 10% a 15% das glomerulonefrites no LES são do tipo membranoso.
· Infecções (hepatite B crônica, hepatite C, sífilis, esquistossomose, malária).
· Outros distúrbios autoimunes, tais como a tireoidite, podem estar subjacentes à nefropatia membranosa secundária.
· Patogenia
· A nefropatia membranosa é uma forma de doença crônica mediada por complexo imunes. 
· Na nefropatia membranosa secundária, os antígenos incitantes podem algumas vezes ser identificados nos complexos imunológicos. 
· Os antígenos podem ser endógenos ou exógenos. 
· Morfologia
· Na microscopia óptica, os glomérulos aparecem normais nos estágios iniciais da doença ou exibem um espessamento uniforme e difuso da parede capilar glomerular 
· Na microscopia eletrônica, o espessamento é causado por depósitos elétron-densos irregulares de complexos imunes entre a membrana basal e as células epiteliais sobrejacentes, com perda dos processos podocitários 
· Ocorre deposição de material de membrana basal entre esses depósitos, que se mostram como espículas irregulares se projetando da MBG. 
· Essas espículas são mais bem observadas por colorações de prata, que coram em preto a membrana basal, mas não os depósitos. 
· Com o tempo, essas espículas se espessam para produzir protrusões semelhantes a cúpulas e finalmente se fecham sobre os depósitos imunes, encerrando-os dentro de uma membrana marcadamente irregular, espessada. 
· A microscopia de imunofluorescência demonstra que os depósitos granulares contêm tanto imunoglobulinas quanto complemento 
· Com o avanço da doença pode ocorrer esclerose segmentar; ao longo do tempo os glomérulos podem se tornar totalmente esclerosados. 
· As células epiteliais dos túbulos proximais contém gotas de reabsorção de proteínas e pode haver uma considerável inflamação intersticial de células mononucleares.
	Nefropatia membranosa
A, Impregnação pela prata-metenamina. Observe o intenso espessamento difuso das paredes dos capilares, sem um aumento no número de células. Há proeminentes “espículas” de matriz impregnada pela prata (seta) que se projetam da lâmina densa da membrana basal em direção ao espaço urinário e que separam e cercam os complexos imunes depositados, que não possuem afinidade com a impregnação argêntica. 
B, Micrografia eletrônica mostrando depósitos elétron-densos (seta) ao longo do lado epitelial da membrana basal (B). Observe o apagamento dos processos podocitários que recobrem os depósitos. LC, luz capilar, End, endotélio; Ep, epitélio; EU, espaço urinário. 
C, Característicos depósitos imunofluorescentes de IgG granulares, ao longo da membrana basal glomerular. 
D, Diagrama representando a nefropatia membranosa.
· Doença de lesão mínima
· Essa condição relativamente benigna é caracterizada pela perda difusa dos processos podocitários das células epiteliais viscerais (podócitos), detectada somente pela microscopia eletrônica, nos glomérulos que aparecem praticamente normais por microscopia óptica. 
· É a causa mais frequente de síndrome nefrótica em crianças, mas é menos comum em adultos 
· A doença algumas vezes ocorre após uma infecção respiratória ou após uma imunização profilática de rotina.
· Etiologia e Patogenia
· Embora a ausência de depósitos imunológicos no glomérulo exclua os clássicos mecanismos de complexos imunes, diversas características da doença apontam para uma base imunológica, incluindo:
· (1) a associação clínica com infecções respiratórias e com imunizações profiláticas; 
· (2) a resposta aos corticosteroides e/ou a outras terapias imunossupressoras; 
· (3) a associação com outras doenças atópicas (p. ex., eczema, rinite); 
· (4) a prevalência aumentada em certos haplótipos HLA em pacientes com doença da lesão mínima associada à atopia (sugerindo uma predisposição genética); 
· (5) a incidência aumentada da doença de lesão mínima em pacientes com linfoma de Hodgkin, nos quais os defeitos na imunidade mediada por células T são bem conhecidos.
· A principal hipótese atual é de que a doença de lesão mínima envolve algumas disfunções imunológicas, resultando na produção de fatores que danificam as células epiteliais viscerais e causam proteinúria. 
· Morfologia
· Os glomérulos são normais na microscopia óptica 
· Na microscopia eletrônica, a MBG parece normal e nenhum material elétron-denso está depositado. 
· A principal lesão é nas células epiteliais viscerais, que mostram uma perda uniforme e difusa dos processos podocitários, os quais estão reduzidos a um aro de citoplasma sem se reconhecer os espaços entre os processos com seus diafragmas 
· A perda dos processos podocitários também está presente em outros estados proteinúricos 
· As células dos túbulos proximais estão frequentemente sobrecarregadas com lipídios e proteínas, refletindo uma reabsorção tubular de lipoproteínas passando através dos glomérulos doentes (portanto, o nome histórico de nefrose lipoídica para esta doença)..
	 Doença de lesão mínima
A, Glomérulo corado pelo PAS. Observe as membranas basais normais e a ausência de proliferação. 
B, Características ultraestruturais da doença de lesão mínima incluem apagamento dos processos podocitários (setas) e ausência de depósitos
· Glomerulosclerose
· Essa lesão é caracterizada por esclerose de alguns, mas não todos, glomérulos (portanto, ela é focal); e nos glomérulos afetados, somente uma porção do tufo capilar está envolvida (logo, é segmentar). 
· A glomeruloesclerose segmentar focal frequentemente tem, como manifestação clínica, uma síndrome nefrótica ou uma proteinúria não nefrótica, com início agudo ou subagudo. Hipertensão, hematúria microscópica, e algum grau de azotemia são comumente presentes quando a doença é clinicamente reconhecida pela primeira vez.
· Classificação e Tipos
· A glomeruloesclerose segmentar focal ocorre nas seguintes condições:
· Como uma doença primária (glomeruloesclerose segmentar focal idiopática)
· Em associação com outras condições conhecidas, como a infecção por HIV (nefropatia associada a HIV), vício de heroína (nefropatia da heroína), doença falciforme e obesidade acentuada.
· Como um evento secundário, refletindo a cicatrização de lesões necrosantes previamente ativas, em casos de glomerulonefrite focal (p. ex., nefropatia de IgA).
· Como um componentede resposta adaptativa à perda de tecido renal (ablação renal, descrita anteriormente), quer por anomalias congênitas (p. ex., agenesia renal unilateral ou displasia renal) ou por causas adquiridas (p. ex., a nefropatia de refluxo), ou em estágios avançados de outras doenças renais, tais como nefropatia hipertensiva.
· Em formas hereditárias incomuns de síndrome nefrótica, nas quais a doença pode ser causada por mutações em genes que codificam proteínas localizadas no diafragma das fendas, por exemplo, podocina, α-actinina 4 e TRPC6 (canal de potencial receptor de cálcio transitório-6).
· Os sinais clínicos diferem daqueles da doença de lesão mínima nos seguintes aspectos: (1) tem maior incidência de hematúria, de redução da TFG e de hipertensão; (2) a proteinúria é mais frequentemente não seletiva; (3) há uma resposta fraca à terapia com corticosteroides; e (4) há uma progressão para doença renal crônica, com pelo menos 50% desenvolvendo uma doença renal em fase terminal dentro de 10 anos.
· Patogenia
· A característica degeneração e a ruptura focal das células epiteliais viscerais com perda dos processos podocitários parecem as alterações epiteliais difusas típicas doença de lesão mínima e de outras podocitopatias.
· Morfologia
· Por microscopia óptica, as lesões focais e segmentares podem envolver somente uma minoria dos glomérulos e podem passar despercebidas se a amostra da biópsia contiver um número insuficiente de glomérulos 
· Nos segmentos escleróticos há um colapso das alças capilares, um aumento na matriz e uma deposição segmentar de proteínas plasmáticas ao longo da parede capilar (hialinose), o que pode se tornar tão pronunciado a ponto de ocluir as luzes capilares. 
· As gotículas lipídicas e as células espumosas estão frequentemente presentes 
· Os glomérulos que não mostram lesões segmentadas geralmente parecem normais na microscopia óptica, mas podem apresentar aumento da matriz mesangial. 
· Na microscopia eletrônica, tanto as áreas escleróticas quanto não escleróticas mostram uma perda difusa dos processos podocitários, e também pode haver um descolamento focal das células epiteliais e desnudamento da MBG subjacente. 
	Glomerulosclerose focal segmentar, coloração por PAS. 
A, Visão de pequeno aumento mostrando esclerose segmentar em um dos três glomérulos (na posição de 3 horas). 
B, Visão de grande aumento mostrando insudação hialina (seta) e lipídica (pequenos vacúolos) na área esclerótica.
· Uma variante morfológica da GSF, chamada de glomerulopatia colapsante, é caracterizada pela retração e/ou colapso de todo o tufo glomerular, com ou sem as outras lesões da GSF descritas anteriormente
· Um aspecto característico é a proliferação e a hipertrofia das células epiteliais viscerais glomerulares. Essa lesão pode ser idiopática, mas também é associada a alguma toxicidade por fármacos (p. ex., pamidronato), e é a lesão mais característica da nefropatia associada ao HIV. 
· A glomerulopatia em colapso é tipicamente associada à lesão tubular proeminente com formação de microcistos. Ela tem um prognóstico particularmente ruim.
	Glomerulopatia colapsante
Estão visíveis: retração do tufo glomerular (setas), estreitamento das luzes capilares, proliferação e edema das células epiteliais viscerais (setas duplas), e acumulação proeminente de gotículas de absorção de proteína intracelular nas células epiteliais viscerais (cabeças de setas). Impregnação por prata-metenamina. 
· Nefropatia associada ao HIV 
· Infecção por HIV pode provocar:
· Diversas complicações renais, incluindo insuficiência renal aguda ou nefrite intersticial aguda induzida por medicamentos ou infecção, microangiopatias trombóticas, glomerulonefrite pós-infecciosa e, mais comumente, uma forma grave da variante colapsante da GSF, denominada nefropatia associada ao HIV
· Características
· Uma alta frequência da variante colapsante de GSF 
· Uma surpreendente dilatação cística focal de segmentos tubulares, que estão repletos de material proteináceo, e inflamação e fibrose
· A presença de um grande número de inclusões túbulo reticulares dentro das células endoteliais, detectadas por microscopia eletrônica
· Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP)
· Padrão de lesão imunológica
· Deposição de complexos imunes contendo IgG e complemento 
· Alteração na membrana basal glomerular, proliferação de células glomerulares, infiltração de leucócitos e presença de depósitos nas regiões mesangiais e nas paredes dos capilares glomerulares
· Sintomas
· Hematúria ou proteinúria 
· Quadro combinado nefrótico-nefrótico
· Patogenia 
· Na maioria dos casos de GNMP tipo I existem evidências de complexos imunes nos glomérulos e da ativação tanto da via clássica quanto da via alternativa do complemento
· Antígenos desconhecidos 
· Morfologia 
· Os glomérulos são grandes e hipercelulares
· A hipercelularidade é produzida pela proliferação de células no mesângio e a chamada proliferação endocapilar envolvendo o endotélio capilar e os leucócitos infiltrantes
· A MBG está espessada e frequentemente apresenta um “contorno duplo” ou uma aparência de “trilho de trem”
· A causa disso é a “duplicação” da membrana basal (splitting). Dentro das membranas basais duplicadas há inclusões ou interposições de elementos celulares, que podem ser de origem mesangial, endotelial ou leucocitária
· A GNMP tipo I é caracterizada pela presença de nítidos depósitos elétron-densos subendoteliais
	Glomerulonefrite membranoproliferativa, mostrando a proliferação de células mesangiais, aumento da matriz mesangial
· Aspectos Clínicos 
· Adolescência ou início de vida adulta 
· Síndrome nefrótica e com um componente nefrítico, manifestado por hematúria ou, mais insidiosamente, como proteinúria branda
· Os tratamentos com esteróides, agentes imunossupressores e medicamentos antiplaquetários não foram comprovados como sendo materialmente efetivos
· GNMP Secundária 
· Comum em adultos 
· Condições 
· Distúrbios crônicos de complexos imunes
· Deficiência de α1-antitripsina
· Doenças malignas, particularmente tumores linfóides
· Doença de Depósitos Densos 
· A maioria dos pacientes com doença de depósitos densos (anteriormente chamada de GNMP tipo II) têm anormalidades que resultam em ativação excessiva da via alternativa do complemento
· Diminuição de C3
· Morfologia 
· Microscopia eletrônica, que demonstra a permeação da lâmina densa da MBG por um material homogêneo, com aspecto de fita, extremamente elétron-denso, de composição desconhecida
· Pela imunofluorescência, identifica-se C3 em focos irregulares, granulares ou lineares, em ambos os lados das membranas basais, mas não nos depósitos densos. O C3 também está presente no mesângio em agregados circulares característicos (anéis mesangiais). 
· A IgG é normalmente ausente, assim como os componentes da via clássica da ativação do complemento (tais como C1q e C4).
· Aspectos Clínicos 
· Crianças e adultos jovens 
· Síndrome nefrítica com hematúria 
· Síndrome nefrótica com proteinúria 
· Prognóstico ruim 
· Anomalias Glomerulares Isoladas
· Nefropatia por IgA (Doença de Berger) 
· A nefropatia por IgA, caracterizada pela presença proeminente de depósitos de IgA nas regiões mesangiais e hematúria recorrente, é o tipo mais comum de glomerulonefrite em todo o mundo
· Patogenia
· Etiologia multifatorial 
· IgA presente em baixas concentrações 
· Em pacientes com nefropatia por IgA, os níveis de IgA poliméricos no plasma são aumentados, mas o aumento da produção não é suficiente para causar essa doença
· As características epidemiológicas dessa doença indicam que o aumento da síntese de IgA anormal pode ocorrer em resposta à exposição respiratória ou gastrointestinal aos agentes ambientais
· Os antígenos iniciadores são desconhecidos 
· A nefropatia por IgA ocorre com frequência aumentada em indivíduos com enteropatia do glúten (doença celíaca) e naqueles com doença hepática
· Morfologia 
· Os glomérulos podem ser normais ou podem apresentar uma expansão mesangiale uma proliferação endocapilar , uma proliferação segmentar confinada a alguns glomérulos ou, raramente, uma clara glomerulonefrite crescêntica
· O quadro característico da imunofluorescência é de deposição mesangial de IgA, frequentemente com C3 e properdina e, em quantidades menores, de IgG e IgM
· Os componentes iniciais do sistema complemento geralmente estão ausentes
· A microscopia eletrônica confirma a presença de depósitos elétron-densos predominantemente no mesângio; depósitos nas paredes dos capilares, se presentes, são geralmente escassos
· Aspectos Clínicos 
· Crianças mais velhas e adultos jovens 
· Infecção do trato respiratório ou TGI, Hematúria macroscópica
· Nefrite Hereditária 
· A nefrite hereditária se refere a um grupo de doenças renais familiares heterogêneas associadas a mutações de genes do colágeno que se manifestam principalmente com lesão glomerular
· Síndrome de Alport 
· A síndrome de Alport, quando completamente desenvolvida, é manifestada por hematúria com progressão para a insuficiência renal crônica, acompanhada pela surdez nervosa e vários distúrbios oculares, incluindo deslocamento do cristalino, cataratas posteriores e distrofia da córnea
· Patogenia 
· As manifestações da doença são devido a mutações em um de vários genes que codificam para as subunidades da molécula de colágeno IV
· Morfologia 
· A síndrome de Alport totalmente desenvolvida tem características achados na microscopia eletrônica
· A MBG mostra focos irregulares de espessamento alternando com atenuação (afinamento), e pronunciadas cissura e laminação da lâmina densa, frequentemente produzindo uma aparência característica de trançado de cesta
· A imuno-histoquímica pode ser útil em casos com lesões da membrana basal ausentes ou duvidosas, porque os anticorpos para o colágeno α3, α4 e α5 não marcam as membranas glomerulares e tubulares na forma clássica ligada ao X
· Com a progressão da doença há o desenvolvimento da glomeruloesclerose segmentar focal, glomerulosclerosis global, e outras alterações de lesão renal progressiva, incluindo esclerose vascular, atrofia tubular e fibrose intersticial
· Aspectos Clínicos
· Hematúria macro ou micro acompanhada por cilindros hemáticos 
· 5 e 20 anos de idade 
· entre 20 e 50 anos no homem 
· Lesão da Membrana Basal Fina (Hematúria Familiar Benigna) 
· Manifestada clinicamente por hematúria assintomática familiar e morfologicamente por afinamento difuso da MBG entre 150 e 225 nm
· Glomerulonefrite Crônica
· A glomerulonefrite crônica refere-se à fase final da doença glomerular que pode resultar de determinados tipos de glomerulonefrites ou pode desenvolver-se sem história antecedente de qualquer das formas bem conhecidas de glomerulonefrites agudas
· Morfologia
· Os rins encontram-se simetricamente contraídos e apresentam superfície cortical difusamente granular
· Aos cortes, o córtex está adelgaçado e há um aumento na gordura do seio renal
· A histologia glomerular depende do estágio da doença
· Curso Clínico 
· Na maioria dos indivíduos, a glomerulonefrite crônica se desenvolve insidiosamente e progride lentamente para uma insuficiência renal ou morte por uremia num espaço de tempo de anos ou, possivelmente, décadas
· A doença é implacavelmente progressiva, embora com taxas amplamente variáveis
· Lesões Glomerulares Associadas a Doenças Sistêmicas
· Nefrite Lúpica 
· As manifestações clínicas podem incluir hematúria recorrente micro ou macroscópica, síndrome nefrítica, glomerulonefrite rapidamente progressiva, síndrome nefrótica, insuficiência renal aguda ou crônica, e hipertensão
· Púrpura de Henoch-Schonlein
· Esta síndrome da infância consiste em lesões purpúricas na pele, dor abdominal e sangramento intestinal e artralgias, juntamente com anomalias renais
· Morfologia 
· No exame histológico, as lesões renais variam desde uma proliferação mesangial focal branda até uma proliferação mesangial difusa e/ou proliferação endocapilar até uma glomerulonefrite crescêntica
· As lesões de pele consistem em hemorragias subepidérmicas e uma vasculite necrosante envolvendo os pequenos vasos da derme
· Glomerulonefrites Associadas com Endocardite Bacteriana e Outras Infecções Sistêmicas
· As lesões glomerulares que ocorrem no curso da endocardite bacteriana ou de outras infecções sistêmicas, tais como nos shunts atrioventriculares infectados, representam um tipo de nefrite por complexos imunes iniciada por complexos de antígenos bacterianos e anticorpos
· Hematúria e proteinúria de vários graus caracterizam essa entidade clinicamente, mas uma apresentação nefrítica aguda não é incomum e mesmo uma GNRP pode ocorrer em casos raro
· Nefropatia Diabética 
· O diabetes melito é a principal causa de morbidade e mortalidade renais
· Glomerulonefrite Fibrilar 
· A glomerulonefrite fibrilar é uma variante morfológica de glomerulonefrite associada com característicos depósitos fibrilares no mesângio e nas paredes dos capilares glomerulares que se assemelham superficialmente a fibrilas amiloides, mas diferem ultraestruturalmente e não se coram com vermelho do Congo
· Outros Distúrbios Sistêmicos
· A síndrome de Goodpasture (Cap. 15), a poliangeíte microscópica, e a granulomatose com poliangeíte (antes denominada de granulomatose de Wegener)estão comumente associadas às lesões glomerulares
· Nos casos mais graves, associados com a GNRP, há necrose mais extensiva, deposição de fibrina e extensa formação de crescentes epiteliais (celulares), que se organizam para formar crescentes fibrocelulares ou fibrosas, se a lesão glomerular evoluir para uma cicatrização segmentar ou global
· A crioglobulinemia essencial mista é outra condição sistêmica na qual depósitos de crioglobulinas, compostos principalmente de complexos de IgG-IgM, induzem uma vasculite cutânea, sinovite e uma glomerulonefrite proliferativa, tipicamente GNMP
· Imunoglobulinas secretadas por neoplasias de células de plasma também podem induzir lesões glomerulares, incluindo amiloidose
DOENÇAS CÍSTICAS DO RIM 
· Distúrbios heterogêneos compreendendo formas hereditárias, desenvolvimentais, e ainda formas adquiridas
· São razoavelmente comuns e frequentemente representam problemas diagnósticos para clínicos, radiologistas e patologistas
· Algumas formas, como a doença do rim policístico do adulto, estão entre as principais causas de doença renal crônica
· Podem ocasionalmente ser confundidas com tumores malignos
· Doença renal policística
· Doença policística autossômica dominante (do adulto)
· A doença renal policística autossômica dominante (do adulto) é uma doença hereditária caracterizada por múltiplos cistos expansivos em ambos os rins, que finalmente destroem o parênquima renal e causam insuficiência renal
· Genética e Patogenia 
· Mutação em PKD1 e PKD2
· A patogenia da doença policística não está estabelecida, mas a hipótese atualmente favorecida coloca o complexo de cílios-centrossomos das células epiteliais tubulares no centro do distúrbio
· Tanto a policistina-1 quanto a policistina-2 estão localizadas no cílio primário
· Outros genes que estão mutados nas doenças císticas codificam proteínas que também estão localizadas nos cílios e/ou corpos basais
· A supressão do gene PKD1 em um organismo modelo resulta em anormalidades ciliares e na formação de cistos
· As células tubulares de camundongos com uma deleção do gene PKD1 êm cílios com arquitetura normal, mas não o fluxo de Ca2+ induzido pela corrente de líquido que ocorre nas células tubulares normais
· Morfologia 
· Na aparência macroscópica, os rins geralmente estão aumentados bilateralmente, podendo alcançar tamanhos enormes; foram relatados pesos de até 4 kg para cada rim
· A superfície externa parece ser composta somente de uma massa de cistos, de 3 a 4 cm de diâmetro, sem nenhum parênquima entremeado 
· Os cistos podem estar preenchidos com um fluido claro e seroso, ou com um fluido turvo, variando de vermelho a marrom, e ocasionalmente hemorrágico
	A e B, Doença renal policística autossômica dominantedo adulto (DRPAD), vista da superfície externa e do corte. O rim está marcadamente aumentado e contém numerosos cistos dilatados. C, DRP autossômica recessiva do jovem, mostrando cistos menores e canais dilatados em ângulo reto em relação à superfície cortical. D, Cistos no fígado na DRP do adulto
· Aspectos Clínicos
· Insuficiência renal, hemorragia, dilatação progressiva dos cistos 
· Indivíduos com doença renal policística também tendem a ter anomalias congênitas extra renais
· Doença policística autossômica recessiva (infantil)
· Geneticamente distinta da doença renal policística do adulto
· Subcategorias perinatal, neonatal, infantil e juvenil, dependendo no momento da apresentação da doença e da presença de lesões hepáticas associadas
· Genética e Patogenia
· Mutação do gene PKD1, que está localizado na região do cromossomo 6p21-p23. O gene é altamente expresso no rim do feto e do adulto, e também no fígado e no pâncreas
· Morfologia 
· Os rins estão aumentados de tamanho e têm uma aparência externa lisa
· Aos cortes, numerosos cistos pequenos no córtex e na medula dão ao rim uma aparência esponjosa
· No exame microscópico, há uma dilatação cilíndrica ou, menos comumente, sacular de todos os túbulos coletores
· Os cistos têm um revestimento uniforme de células cuboidais, refletindo sua origem dos ductos coletores
· Doença cística medular
· Rim em esponja medular
· Restrito às lesões que consistem em múltiplas dilatações císticas dos ductos coletores na medular
· A condição ocorre em adultos e geralmente é descoberta por radiografia
· Na inspeção macroscópica, os ductos das papilas na medular renal encontram-se dilatados e pequenos cistos podem estar presentes
· A patogenia é desconhecida
· Nefronoftise e Doença Cística Medular com Início do Adulto 
· A característica comum é a presença de um número variável de cistos na medula, geralmente concentrados na junção corticomedular
· O dano tubulointersticial cortical é a causa da eventual insuficiência renal
· Complexo da doença nefronoftise
· Esporádica, não familiar
· Nefronoftise juvenil familiar 
· Displasia renal-retiniana
· Genética e Patogenia 
· O produto do gene NPHP2 foi identificado como inversina, que medeia a padronização esquerda-direita durante a embriogênese
· A doença cística medular do adulto tem um padrão de transmissão autossômico dominante
· Morfologia 
· Na nefronoftise, os rins são pequenos, têm a superfície contraída, granular, e mostram cistos na medula, mais proeminentemente na junção corticomedular 
· Pequenos cistos também são vistos no córtex
· Os cistos são revestidos por um epitélio aplanado ou cuboidal, e são geralmente envoltos tanto por células inflamatórias, quanto por tecido fibroso
· No córtex, há atrofia generalizada e espessamento das membranas basais dos túbulos proximal e distal, assim como fibrose intersticial
	Doença cística medular
Corte de rim mostrando cistos na junção corticomedular e na medula
· Displasia renal multicística
· A displasia é uma doença esporádica que pode ser uni ou bilateral e é quase sempre cística
· O rim é geralmente aumentado, extremamente irregular e multicístico
· Os cistos variam em tamanho desde milímetros até centímetros de diâmetro
· Doença cística adquirida (associada à diálise)
· Os rins de pacientes com doença renal em estágio terminal que sofreram diálises prolongadas, às vezes mostram numerosos cistos renais corticais e medulares
· Os cistos medem de 0,1 a 4 cm em diâmetro, contêm fluido claro, são revestidos por um epitélio tubular aplanado ou hiperplásico, e frequentemente contêm cristais de oxalato de cálcio
· Cistos renais localizados (simples)
· Cistos simples podem ser únicos ou múltiplos e geralmente envolvem o córtex
· Medem comumente de 1 a 5 cm, mas podem alcançar 10 cm ou mais em tamanho
· São translúcidos, revestidos por uma membrana lisa, brilhante e cinza, e estão preenchidos com um fluido claro
· Os cistos simples são achados de autópsias comuns, sem significado clínico
· A principal importância dos cistos está na sua diferenciação com os tumores renais
· Cistos renais nas síndromes de malformações hereditárias (p. ex., esclerose tuberosa)
· Doença glomerular cística
· Cistos renais extraparenquimais (cistos pielocaliciais, cistos linfangíticos hilares)
NEOPLASIAS DO RIM 
· Neoplasias Benignas 
· Adenoma Papilar Renal 
· Adenomas pequenos e bem delimitados que surgem do epitélio tubular renal
· Morfologia 
· Estes são tumores pequenos, geralmente menores do que 0,5 cm de diâmetro
· Estão presentes invariavelmente no córtex e aparecem macroscopicamente como nódulos nítidos, pálidos, cinza-amarelados e bem circunscritos
· No exame microscópico, são compostos de estruturas papilomatosas, ramificadas, complexas, com numerosas ramificações
· As células também podem crescer como túbulos, glândulas, cordões, ou formando lençóis
· As células são desde cuboidais a poligonais em sua forma e possuem núcleos centrais pequenos, regulares, citoplasma reduzido e nenhuma atipia
· Angiomiolipoma
· Esta é uma neoplasia benigna que consiste em vasos, músculo liso e gordura originários de células epitelioides perivasculares
· Os angiomiolipomas estão presentes em 25% a 50% dos pacientes com esclerose tuberosa, uma doença causada por mutações de perda de função nos genes supressores tumorais TSC1 e TSC2
· Oncocitoma
· Este é um tumor epitelial composto de células eosinófilas grandes, que possuem núcleos pequenos, redondos e aparentemente benignos, com um grande nucléolo
· Neoplasias Malignas 
· Carcinoma de Células Renais
· Tabaco é um fator de risco 
· Classificação de carcinoma de células renais: histologia, citogenética e genética 
· É baseada em correlação citogenética, genética e estudos histológicos de tumores familiares e esporádicos. Os tipos mais comuns são as seguintes
· Carcinoma de células claras. Este é o tipo mais comum, sendo responsável por 70% a 80% dos cânceres de célula renal. Os tumores são compostos de células com citoplasma claro e granular e são não papilares
· O carcinoma papilar é responsável por 10% a 15% dos cânceres renais. Ele é caracterizado por um padrão de crescimento papilar e também ocorre tanto nas formas familiares quanto esporádicas
· O carcinoma renal cromófobo representa 5% dos cânceres celulares renais e é composto de células com membranas celulares proeminentes e citoplasma eosinófilo pálido, geralmente com um halo ao redor do núcleo
· O carcinoma de células renais associados à translocação Xp11 é um subtipo geneticamente distinto de carcinoma de células renais
· Os carcinomas dos ductos coletores (ductos de Bellini) representam aproximadamente 1% ou menos das neoplasias epiteliais renais. Surgem das células dos ductos coletores na medula
· Morfologia
· Os carcinomas celulares renais podem surgir em qualquer porção do rim, mas afetam mais frequentemente os polos. 
· Os carcinomas de células claras surgem mais provavelmente do epitélio tubular proximal e geralmente ocorrem como lesões unilaterais solitárias. 
· São massas esféricas branco-cinza-amareladas, brilhantes, de tamanho variável, que distorcem o contorno renal. 
· A cor amarelada é uma consequência do acúmulo proeminente de lipídios nas células tumorais
· No carcinoma de células claras, o padrão de crescimento varia de sólido a trabecular (tipo cordão) ou tubular (semelhante a túbulos)
· Os tumores têm uma vasculatura ramificada delicada e podem apresentar áreas císticas ou sólidas
· Uma das características marcantes do carcinoma de células renais é a sua tendência para invadir a veia renal 
· Os carcinomas papilares, considerados como tendo origem nos túbulos contorcidos distais, podem ser multifocais e bilaterais
 
· São tipicamente hemorrágicos e císticos, especialmente quando são grandes
· O carcinoma renal cromófobo é composto de células eosinófilas pálidas, frequentemente com um halo perinuclear, arranjadas em lâminas sólidas com uma concentração das maiores células ao redor dos vasos sanguíneos· O carcinoma dos ductos coletores é uma variante rara que apresenta canais irregulares revestidos por um epitélio atípico com padrão de tachas 
· Aspectos Clínicos
· As três características clínicas clássicas do carcinoma de células renais são a dor costovertebral, uma massa palpável e a hematúria, mas são vistas em somente 10% dos casos
· Uma característica particularmente perturbadora desse tumor é sua tendência de metastatizar amplamente antes de dar origem a qualquer sinal ou sintoma loca
· Carcinoma Urotelial da Pelve Renal 
· Esses tumores compreendem desde papilomas aparentemente benignos até carcinomas uroteliais (de células transicionais) invasores
· Os tumores da pelve renal geralmente se tornam clinicamente aparentes dentro de um período relativamente curto, porque se localizam na pelve e, por fragmentação, produzem uma hematúria visível
· Esses tumores podem bloquear o fluxo de saída urinário e levar a uma hidronefrose palpável e dor no flanco 
· No exame histológico, os tumores pélvicos são a contrapartida exata daqueles encontrados na bexiga urinária
· No exame histológico, há também focos de atipia ou carcinoma in situ no urotélio macroscopicamente normal, distante do tumor pélvico
· Há uma incidência aumentada de carcinomas uroteliais da pelve renal e da bexiga em indivíduos com síndrome de Lynch ou com nefropatia por analgésicos
	Doença
	Herança
	Características Patológicas
	Aspectos Clínicos ou Complicações
	Evolução Típica
	Representação Esquemática
	Doença renal policística do adulto
	Autossômica dominante
	Rins multicísticos grandes, cistos no fígado, aneurismas saculares
	Hematúria, dor no flanco, infecção do trato urinário, cálculos renais, hipertensão
	Insuficiência renal crônica com início na idade de 40-60 anos
	
	Doença renal policística infantil
	Autossômica recessiva
	Rins aumentados, císticos no nascimento
	Fibrose hepática
	Variável, morte na infância ou adolescência
	
	Rim em esponja medular
	Nenhum
	Cistos medulares na urografia excretora
	Hematúria, infecção do trato urinário, cálculos renais recorrentes
	Benigno
	
	Nefronoftise juvenil familiar
	Autossômica recessiva
	Cistos corticomedulares, rins contraídos
	Perda de sal, poliúria, retardo do crescimento, anemia
	Insuficiência renal progressiva começando na infância
	
	Doença cística medular na idade adulta
	Autossômica dominante
	Cistos corticomedulares, rins contraídos
	Perda de sal, poliúria
	Insuficiência renal crônica com início na idade adulta
	
	Displasia renal multicística
	Nenhum
	Rins irregulares com cistos de tamanho variável
	Associação a outras anomalias renais
	Insuficiência renal, se bilateral; cirurgicamente curável, se unilateral
	 
	Doença cística renal adquirida
	Nenhum
	Degeneração cística na doença renal em estágio terminal
	Hemorragia, eritrocitose, neoplasia
	Dependência de diálise
	 
	Cistos simples
	Nenhum
	Cistos simples ou múltiplos em rins de tamanho normal
	Hematúria microscópica
	Benigno
	
	Síntese das Glomerulonefrites Primárias
	Doença
	Apresentação Clínica mais Frequente
	Patogenia
	Patologia Glomerular
	 
	 
	 
	Microscopia Óptica
	Microscopia de Fluorescência
	Microscopia Eletrônica
	Glomerulonefrite pós-infecciosa
	Síndrome nefrítica
	Mediada por complexo imune; antígeno circulante ou plantado
	Proliferação endocapilar difusa; infiltração leucocitária
	IgG granular e C3 em MBG e mesângio; IgA granular em alguns casos
	“Corcovas” principalmente subepiteliais; depósitos subendoteliais nos estágios iniciais da doença
	Síndrome de Goodpasture
	Glomerulonefrite rapidamente progressiva
	Antígeno anti-MBG Col4-A3
	Proliferação extracapilar com crescentes; necrose
	IgG e C3 lineares; fibrina nas crescentes
	Sem depósitos; Rupturas de MBG; fibrina
	Glomerulonefrite crônica
	Insuficiência renal crônica
	Variável
	Glomérulos hialinizados
	Granular ou negativo
	 
	Nefropatia membranosa
	Síndrome nefrótica
	Formação de complexo imune in situ; antígeno PLA2R na maioria dos casos de doença primária desconhecida
	Espessamento difuso da parede capilar
	IgG e C3 granulares; difusa
	Depósitos subepiteliais
	Doença de lesão mínima
	Síndrome nefrótica
	Desconhecida; perda de poliânion glomerular; lesão de podócitos
	Normal; lipídio nos túbulos
	Negativo
	Perda de processos podocitários; sem depósitos
	Glomerulosclerose segmentar focal
	Síndrome nefrótica; proteinúria não nefrótica
	Desconhecida
Nefropatia de ablação
Fator plasmático (?); lesão de podócitos
	Esclerose e hialinose segmentar e focal
	Focal; IgM + C3, em muitos casos
	Perda de processos podocitários; desnudamento epitelial
	Glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) tipo I
	Síndrome nefrótica/ nefrítica
	Complexo imune
	Padrões mesangial proliferativo ou membranoproliferativo; espessamento do MBG; duplicação da MBG
	IgG + + C3; C1q+ + C4
	Depósitos subendoteliais
	Doença de depósito denso (GNMP tipo II)
	Hematúria Insuficiência renal crônica
	Autoanticorpos; via alternativa do complemento
	Padrões mesangial proliferativo ou membranoproliferativo; espessamento do MBG; duplicação da MBG
	C3; não C1q ou C4
	Depósitos densos
	Nefropatia por IgA
	Hematúria recorrente ou proteinúria
	Desconhecida
	Glomerulonefrite proliferativa mesangial focal; alargamento mesangial
	IgA ± IgG, IgM, e C3 no mesângio
	Depósitos densos mesangiais e paramesangiais