Ginecologia - Vulvovaginites

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Vulvovaginites 
REFERENCIA: MEDCurso 
Acadêmica: Juliana Rabelo da Silva Sousa 
 
Definição: são processos inflamatórios e\ou infecciosos com aumento de 
polimorfonucleares, que envolvem a vulva, paredes vaginais e epitélio escamoso 
estratificado do colo uterino (trato genital inferior). 
Diferenciando da colpite: Pode envolver a vulva. 
Vaginose – ausência de resposta inflamatória vaginal. 
Vulvodínea idiopática – afecção vulvar caracterizada por aumento da sensibilidade 
vestibular, com prurido e queimação intensos, ocasionando dispaurenia intensa, de 
difícil controle. 
Ecossistema vaginal 
Consiste na inter-relação entre microflora endógena, produtos do seu 
metabolismo e do hospedeiro, estrogênio e PH. Esse ecossistema é constantemente 
desafiado por fatores endógenos e exógenos. 
Conteúdo vaginal fisiológico 
Resíduo vaginal: muco vaginal, células vaginais e cervicais esfoliadas, secreção das 
glândulas de Bartholin e Skene, transudato vaginal, proteínas, glicoproteínas, ácidos 
graxos orgânicos, carboidratos, pequena quantidade de leucócitos, e micoorganismos 
da flora vaginal. 
Características: Cor branca ou transparente, PH em torno de 3,8 – 4,2, volume 
variável, consistência flocular, localizado no fundo da vagina (fórnice posterior), 
produzido na quantidade de 1-3 g por dia. 
Bactérias dominantes: Lactobacillus acidophilus (Bacilos de Doderlein) responsáveis 
pela manutenção do PH ácido, por produzirem ácido lático. 
O volume varia de acordo com a fase do ciclo menstrual (período periovulatório), com 
ou sem o emprego de hormônios, com a gravidez, com condições orgânicas 
(excitação sexual) e psíquicas. 
Flora vaginal normal 
Composição e densidade populacional variam de individuo e de acordo com o ciclo. 
O fluido vaginal contem 105 a 107 microorganismos por ml. Além dos lactobacilos, são 
encontrados 5-15 tipos de bactérias. 
Aeróbios Gram-positivos 
 Lactobacillus acidophilus 
 Staphylococcus epidermidis 
 Streptococcus Agalatiae 
Gram-negativos 
 Escherichia coli 
Anaeróbios facultativos 
 Gardnerella vaginalis 
 Enterococcus 
Anaeróbios estritos ou obrigatórios 
 Prevotella spp 
 Bacteroides spp 
 Peptostreptococcus spp 
 Ureaplasma urealyticum 
 Mycoplasma hominis 
Fungos 
 Candida spp (gram positivo, dimorfo, saprófita do trato genital e TGI, que se 
multiplica por esporulação tornando-se patogênico) 
Mecanismo de defesa da região genital contra agentes externos 
Vulva Vagina Colo 
Tegumento Acidez 4 - 4,5 Muco endocervical 
Pelos abundantes Lactobacilos Ação bactericida 
Coaptação adequada dos 
pequenos lábios 
Integridade do assoalho 
pélvico 
Integridade anatômica 
 Justaposição das paredes 
vaginais 
 
 Espessura e 
pregueamento das 
paredes vaginais 
 
 Alterações cíclicas 
 
A mucosa vaginal é a primeira barreira, a lâmina basal é rica em macrófagos,linfócitos, 
células de Langerhans (derivadas da medula, apresentadoras de antígenos a LTCD4), 
plasmócitos, eosinófilos e mastócitos. 
O muco cervical forma uma trama que impede a passagem de microorganismos para 
o trato genital superior, além de possuir substâncias bactericidas (lisosinas, 
lactoferrinas). 
Os lactobacilos produzem ácidos orgânicos, peróxido de hidrogênio, biossurfactantes 
e bacteriocinas além de competir com os patógenos e receptores e inibir seu 
crescimento e adesão. 
Em fase reprodutiva, o estrógeno promove a maturação e diferenciação do epitélio 
vaginal em células superficiais maduras ricas em glicogênio. Esse glicogênio é 
metabolizado em ácido lático. O PH acido e peróxido de hidrogênio produzido pelos 
lactobacilos conferem a proteção natural da vagina, inibindo o crescimento de outros 
microorganismos. Há também a participação de LTCD4, LTCD8 e imunoglobulinas 
IGA, IGM e IGG. 
Meninas pré-púberes e mulheres pós-menopausa com hipoestrogenismo apresentam 
PH em torno de 5-7. Na gravidez os altos níveis de estrogênio placentário propiciam o 
aumento de lactobacilos e resíduo vaginal. 
Diversos fatores podem romper os mecanismos de proteção. Ressalta-se que 
modificações da flora após coito anal e sexo oral são provisórias e reversíveis, mas o 
uso de antibióticos, imunossupressores e períodos de hospitalização prolongada 
selecionam bactérias mais virulentas e resistentes da flora. 
Vulvovaginites e vaginose 
 Conteúdo vaginal aumentado 
 Prurido 
 Irritação 
Associados a dor, ardência e desconforto. 
 
Mucorréia: secreção vaginal fisiológica aumentada – o exame especular estabelece 
seu diagnostico, mostrando ausência de inflamação, mucosa de coloração rosa-pálido 
e presença de muco claro e límpido. Basta esclarecer a pct que é normal. 
 
Avaliação diagnóstica 
Determinação do PH vaginal 
Fitas medidoras retirando amostra do terço médio para distal da parede lateral, com 
cuidado p não contaminar com o muco cervical. 
Microscopia direta 
Coloca conteúdo vaginal em uma lâmina e adiciona-se uma gota de solução salina 
Teste das Aminas (Whiff test) 
Conteudo vaginal + hidróxido de potássio a 10%, é + quando há odor de pescado 
 
Abordagem sindrômica 
 
Abordagem etiológica 
Vulvovaginites infecciosas 
 Vaginose bacteriana 
 Candidiase vulvovaginal 
 Tricomoniase 
 Vaginite descamativa 
 
Vulvovaginites não infecciosas 
 Vaginose citolitica 
 Vaginite atrópica 
 Vulvovaginites inespecíficas 
 
Outras causas 
 Traumas 
 Lubrificantes 
 Absorventes 
 Hiper ou hipoestrogenismo 
 imunodepressão 
 
Vaginose Bacteriana - VB 
Definição: conjunto de sinais e sintomas resultantes de um desequilíbrio da flora, que 
culmina com a diminuição de lactobacilos e crescente aumento polimicrobiano de 
bactérias anaeróbias estritas e de anaeróbias facultativas cujo fator desencadeante é 
desconhecido. Ocorre liberação de citocinas, prostaglandinas e enzimas líticas por 
esses patógenos. Há também pequena quantidade de leucócitos que evidencia a 
resposta inflamatória discreta. 
 
Obs: A Gardnerella vaginalis predomina 
 
Fatores predisponentes 
 Não brancas 
 Gravidez prévia 
 Múltiplos e novos parceiros 
 DIU 
 Duchas vaginais 
 Tabagismo 
 Não utilização de códon 
Obs: Não é DST. 
Quadro clínico 
Odor de pescado que se agrava durante a menstruação e coito (PH se torna 
mais alcalino, vacilitando a volatização das aminas – cadaverina, putrecina e 
trimetilamina), corrimento fluido, homogêneo, branco acinzentado ou amarelado, em 
pequena quantidade, não aderente podendo formar microbolhas. 
Obs: Dispaurenia, irritação vulvar e disúria é exceção. A parede vaginal é de 
aparência normal e não eritematosa. 
Diagnóstico: 3-4 critérios de Amsel 
 
1. Corrimento branco-acizentado homogênio, fino 
2. PH maior que 4,5 
3. Teste das Aminas positivos 
4. Visualizalçao de Clue Cells na microscopia 
 
Tratamento: Todas as mulheres sintomáticas, inclusive gestantes. Além de gestantes 
assintomáticas de alto risco. 
 
1. Metronidazol 400-500mg VO de 12\12h por 7 dias 
2. Metronidazol 2g VO dose única 
3. Metronidazol gel 0,75%, um aplicador cheio 5g, via vaginal por 5 dias 
4. Clindamicina 300mg , VO, 12\12h por 7 dias 
5. Creme de Clindamicina, 2%, um aplicador cheio 5g, à noite por 7 dias 
 
Tratamento dos parceiros – não influencia na recorrência 
Acompanhamento – desnecessário 
Abordagem da VB e HIV – mesmo tratamento, porém parece ser mais resistente. 
 
Gestante sintomática 
1. Metronidazol 500mg VO de 12\12h por 7 dias 
2. Metronidazol 250mg VO de 8\8h por 7 dias 
3. Clindamicina 300mg , VO, 12\12h por 7 dias 
 
Complicações na gravidez 
 Abortamento 
 Parto prematuro 
 Rotura prematura de membranas ovulares 
 Carioamnionite 
 Infecção placentária 
 Infecção pós-cesariana 
 Colonização no RN 
 
Candidí ase vulvovaginal 
Definição: infecção por fungo Candida, gram-positivo, dimorfo, saprófita do TG e TGI com 
virulência limitada. Se prolifera em meio ácido apesar da ação dos lactobacilos.85% Candida albicans – maior capacidade de adesão as células vaginais 
 
Fatores de risco 
 Gravidez 
 Contraceptivos orais em altas dosagens de estrogênio 
 Terapia de reposição hormonal estrogênica 
 DM descompensada 
 DIU 
 Tireoidopatias 
 Obesidade 
 Antibióticos, corticoides e imunossupressores 
 Higiene e vestuário inadequados (diminue ventilação e aumenta umidade e calor local) 
 Contato com substancias alérgicas e irritantes 
 Alterações na resposta imune 
Aumentam a quantidade de 
glicogênio vaginal com 
consequente acidificação do 
meio e proliferação de 
levedura 
Quadro clínico 
Depende do grau de infecção e localização do tecido inflamado. 
 Prurido vulvovaginal: principal sintoma, se agrava a noite e no calor 
 Queimação vulvovaginal 
 Disúria 
 Dispaurenia 
 Corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso 
 Hiperemia e edema vulvar 
 Escoriações de coçadura 
 Fissuras e maceração da vulva 
 Vagina e colo recobertos por placas brancas aderidas a mucosa 
 
Inicio do quadro súbito, devido a reação alérgica a toxina canditina que se manifesta 
ou exacerba na semana antes da menstruação, quando a acidez vaginal é máxima. Melhora 
durante a menstruação e período pós-menstrual. 
 
Obs: O parceiro pode apresentar irritação, hiperemia do pênis ou balanopostite. 
 
Diagnóstico – Quadro clínico e exame a fresco 
Escolher sempre o esquema posológico mais curto, para facilitar a adesão ao tratamento. 
O tratamento por VO pode produzir cefaleia, náuseas, dor abdominal e elevação de 
transaminases hepáticas. 
 
Tratamento 
1. Miconazol creme 2% - 1 aplicador 5g via vaginal por 7 noites 
2. Clotrimazol creme 1% - 1 aplicador 5 g via vaginal por 6-12 noites. 
3. Clotrimazol óvulos 100mg – 1 aplicador via vaginal por 7 noites 
4. Tioconazol creme a 6,5% - 1 aplicador via vaginal dose única 
5. Tioconazol óvulos 300mg - 1 aplicador via vaginal dose única 
6. Nistatina 100.000 UI – 1 aplicador via vaginal por 14 noites 
7. Fluconazol 150mg VO dose única 
8. Itraconazol 200mg VO 12\12h por 1 dia 
9. Cetoconazol 400mg VO por 5 dias 
Manejo de parceiros – Tratamento não recorrente, indicado em caso de balanopostie 
caracterizado por áreas eritematosas na glande associado a prurido e irritação 
Acompanhamento – Se houver recorrência 
 
Manejo da candidíase complicada 
Preferível VO: esquema 1 – 2 doses no 1º e 4º dias. Esquema 2 – 3 doses, 1º, 4º e 7º dias. 
Via vaginal : 7-14 dias 
Fluconazol (100,150 ou 200mg) – 1 dose semanal durante 6 meses. 
 
Imunocomprometidos – terapia de longa duração 7-14 dias 
Gravidez- So uso tópico por 7 dias 
 
Tricomoní ase 
Definição: Infecção por protozoário Trichomonas vaginalis, anaeróbico facultativo e flagelado. 
Obs: Homens normalmente são assintomatiocos, mas vetores, raramente desencadeiam 
uretrite não gonocócica. 
 
Fator de risco: Atividade sexual desprotegida. 
Quadro clínico: Corrimento abundante, amarelo ou amarelo-esverdeado, mal-cheiroso e 
bolhoso e PH maior que 5. Ardência, hiperemia, edema, dispaurenia, prurido vulvar, disúria, 
polaciúria e dor suprapúbica. Colpite focal ou difusa (colo em morango)devido dilatação capilar 
e hemorrgais puntiformes 
Diagnóstico: Anamnese, Exame físico, medida de PH, teste das aminas e microscopia. 
Tratamento 
1. Metronidazol 2g VO dose única 
2. Metronidazol 400-500mg VO de 12\12h por 7 dias 
3. Secnidazol 2g VO dose única 
4. Tinidazol 2 g VO dose única 
Obs: Via de transmissão quase unicamente sexual. 
Manejo dos parceiros- Abstinencia sexual durante o tratamento 
Tratamento de soropositivas é o mesmo 
Gravidez – Metronidazol 2g VO dose única 
Lactação – Metronidazol com suspensão de aleitamento por 12-24h e Tinidazol por 72h 
Complicações na gravidez – Rotura prematura de membranas ovulares, parto prematuro, 
baixo peso ao nascer, infecção puerperal. 
 
Vaginite descamativa 
Definição: vaginite purulenta, crônica que ocorre na ausência de processo inflamatório cervical 
ou do trato genital superior. 
Etiologia – desconhecida. Estreptococcos beta-hemolíticos ¿ 
Critérios diagnósticos 
 Conteúdo vaginal purulento em grande quantidade 
 PH alcalino 
 Microscopia: Processo descamativo vaginal intenso, com predomínio de células 
profundas; flora vaginal do tipo 3 (ausência de lacrobacilos – substituição por cocos 
gram+); numero elevado de polimorfonucleados. 
Tratamento 
1. Clindamicina creme 2% via vaginal por 7 dias 
2. Estrogenio tópico – aplicação diária por 1-2 semanas, e dose de manutenção de 1 
aplicaçao por semana 
Diagnósticos diferenciais 
 Liquen plano erosivo vaginal 
 Tricomoniase 
 Vaginite atrófica complicada 
 Vaginite por estreptococos do grupo A 
 Vaginite por corpo estranho 
 Ulceras idiopáticas em HIV+ 
 Sindromes penfigoides 
 
Vulvovaginites inespecí ficas 
Definição: Inflamação, onde não se identifica um agente principal. 
Fatores predisponentes em pré-púberes 
 Proximidade uretra, vagina e anus 
 Menor coaptação dos lábios 
 Tecido adiposo e pelos pouco desenvolvidos 
 Epitelio vaginal delgado 
 PH alcalino 
 Higiene inadequada 
 Roupas apertadas 
 Irritantes químicos 
 Traumatismo 
 Corpo estranho 
 Fatores socioeconômicos e culturais 
 Obesidade 
 DM 
 IVAS 
 Parasitoses intestinais 
 Doenças dermatológicas 
 Uso de antibióticos de amplo espectro 
 
Agentes etiológicos: Germes sapótrofas (E. choli, enterococos), defido a higiene perineal 
deficitária. 
Quadro clínico: Leucorréia, prurido e ardência vulvar, escoriação, hiperemia e ardência de 
vulva, disúria e polaciúria. 
Diagnóstico: exame a fresco, teste das aminas, gram, toque retal, parasitológico de fezes, EAS 
e urocultura. 
Tratamento: medidas higiênicas com agua e sabão neutro, prevenir contato com irritantes, 
evitar roupas sintéticas, banhos de assento com antisséptico, tratamento de infecção urinária, 
tratamento de parasitoses intestinais ou antibiótico terapia tópica se for identificado o agente. 
 
Vaginose citolí tica 
Definição: corrimento caracterizado por aumento de lactobacilos, citólise importante e 
escassez de leucócitos. 
Fisiopatologia: Relaciona-se as condições que aumentam o número de lactobacilos: fase lútea, 
gravidez e DM. Desencadeia citólise das células intermediária do epitélio vaginal, com 
liberação de substancias irritativas gerando corrimento e ardência. 
Quadro clínico: prurido, leucorréia, disúria e dispaurenia. 
Critérios diagnósticos: PH de 3,5-4,5. Microscopia: ausência de microorganismos que não 
pertencem a flora normal; raros leucócitos; citólise; aumento de lactobacilos. 
Tratamento: alcalinização com duchas vaginais com 30-60g de bicarbonato de sódio diluído 
em 1 litro de agua morna de 2-3 vezes por semana até remissão. 
 
Vaginite atro fica 
Definição: Vaginite que surge devido a deficiência de estrogênio. 
Fatores de risco 
 Menopausa 
 Radioterapia 
 Quimioterapia 
 Ooforectomia 
 Pós-parto 
 Medicações: tamoxifeno, danazol, medroxiprogesterona, leuprolide, nafarelina. 
 
Quadro clínico: prurido vulvar intenso, ardência, dispaurenia, conteúdo vaginal amarelo-
esverdeado, disúria, hematúria, polaciúria, infecção e incontinência urinária. 
Sinais: epitélio vaginal pálido, liso e brilhante, perda da elasticidade eturgor da pele, 
ressecamento dos grandes e pequenos lábios, estenose do introito vaginal, eritema vulvar, 
petéquias no epitélio, eversão da mucosa uretral, pólipo uretral e equimoses. 
Diagnóstico diferencial: Candidiase; VB e tricomoníase. 
Critérios diagnósticos: PH maior que 5, microscopia sem parasitas com grande quantidade de 
polimorfonucleares e células basais e parabasais. 
Tratamento: Reposição estrogênica (uso tópico).