ABDOME AGUDO- CLÍNICAS-P5

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1 Gabrielle Nunes 
Abdome agudo 
GENERALIDADES 
ABDOME AGUDO: Dor abdominal intensa, difusa ou localizada, de início súbito que necessita de intervenção médica, clínica ou cirúrgica 
de urgência. Requer uma abordagem rápida e precisa. 
 
INFLAMATÓRIO OBSTRUTIVO PERFURATIVO VASCULAR HEMORRÁGICO 
- Apendicite aguda 
- Colecistite aguda 
- Colangite 
- Diverticulite aguda 
- Pancreatite aguda 
- DIP 
- Volvo de sigmoide ou ceco 
- Hérnias 
- Bridas/aderências 
- íleo Biliar 
- Neoplasias gastrointestinais 
- úlcera péptica perfurada 
- Apendicite perfurada 
- Diverticulite perfurada 
- Colecistite perfurada 
- Neoplasias gastrointest. 
- Trombose de vasos 
mesentéricas 
- Torção do pedículo 
de cisto ovariano 
- Infarto esplênico 
- Torção de mioma 
uterino 
- Cisto ovariano 
hemorrágico 
- Rotura esplênica 
- Gestação ectópica rota 
- Aneurisma de aorta 
abdominal roto 
PROPEDÊUTICA DA DOR ABDOMINAL 
 
 
 
 
 
2 Gabrielle Nunes 
 
 
 
 
TRATAMENTO INICIAL PARA TODOS OS QUADROS 
TRATAMENTO DE SUPORTE 
1. Analgesia; 
2. Reposição volêmica; 
3. Correção de distúrbios eletrolíticos; 
4. Tratamento do íleo adinâmico (Toda vez que a serosa que envolve uma musculatura lisa sofre irritação, esta entra em paresia ou 
paralisia → jejum, sonda nasogástrica nos casos de distensão gástrica e intestino delgado considerável ou vômitos incoercíveis; 
5. Antibioticoterapia ou antibioticoprofilaxia; 
6. Tratamento de falência orgânica se houver → internamento em UTI (mais comumente observado na pancreatite aguda grave). 
 
3 Gabrielle Nunes 
abdome agudo inflamatório (AAI) 
GENERALIDADE 
CONCEITO: quadro de dor abdominal súbito e inesperado, originado de um processo inflamatório e/ou infeccioso localizado na cavidade 
abdominal. Em algumas situações, o quadro apresenta-se com peritonite, sendo mandatório o manejo cirúrgico nesses casos. 
As causas inflamatórias são as mais comuns de abdome agudo cirúrgico. O quadro é desencadeado devido a processo 
inflamatório/infeccioso em órgãos intra-abdominais. A dor abdominal, sintoma mais comum, de intensidade variável, mas geralmente é 
inicialmente leve e tende a piorar progressivamente ao longo do tempo. Os diagnósticos mais comuns de Abdome Agudo Inflamatório são 
Apendicite Aguda, Colecistite Aguda, Diverticulite Aguda e Pancreatite Aguda. 
• DIAGNÓSTICO: (01) Anamnese/exame físico; (02) Exames de imagem: USG de abdome; TC de abdome; (03) Exames laboratoriais: 
Hemograma; EAS; PCR; Amilase; Beta HCG; 
EXAMES LABORATORIAIS 
 Gerais: hemograma completo, amilase, beta -HC G, sumário de urina, eletrólitos, função renal 
 Direcionados pela história: lipase, bilirrubina total e frações, TGO, TGP, FA, GGT, glicemia 
 Se sinais de instabilidade ou suspeita de abdome agudo vascular: gasometria arterial com lactato 
 Se sepse grave/choque séptico: hemocultura e/ou urocultura, de acordo com o foco 
 Outros exames podem ser colhidos de acordo com as comorbidades: TAP, TTPA, função hepática etc 
ROTINA DE IMAGEM NO ABDOME AGUDO 
Radiografia (AP) do abdome em ortostase; Radiografia (AP) do abdome em decúbito dorsal; Radiografia tórax (avaliação das cúpulas 
diafragmáticas); USG de abdome total; tomografia com contraste VO e EV se USG não for esclarecedora; ainda, quando não houver 
elucidação diagnóstica após essas etapas, laparoscopia ou laparotomia diagnóstica podem ser necessárias, muitas vezes, sendo 
também terapêutica. 
• FISIOPATOLOGIA: Processo inflamatório / infeccioso > atinge o peritônio + paralisia da musculatura lisa; 
 
• QUADRO CLÍNICO: Dor abdominal difusa, febre, processo purulento, obstipação, náusea/vômito; 
DOR ABDOMINAL 
DOR PROGESSIVA: Geralmente acontece nos casos de apendicite, colecistite aguda, pancreatite aguda e diverticulite. 
Evolução da dor: Quando a dor evolui com piora progressiva uma conduta cirúrgica é necessária na maioria das vezes. 
 A dor exacerbada com a movimentação é comumente vista no AAI, e habitualmente indica peritonite. 
LOCALIZAÇÃO: 
 Hipocôndrio direito: Colecistite; diverticulite; 
 Epigástrico: pancreatite; colecistite; 
 Hipocôndrio esquerda: Pancreatite; diverticulite; 
 Suprapúbica: Diverticulite; 
 Quadrante inferior direito: apendicite; diverticulite; 
 Periumbilical: apendicite; 
 Quadrante inferior esquerda: diverticulite; 
 Difusa: Peritonite; 
NÁUSEAS E VÔMITOS 
Podem ocorrer na evolução do AAI, podendo ser resultado do quadro álgico intenso ou até mesmo de estase intestinal secundária à 
irritação do peritônio visceral. 
FEBRE 
É um sintoma comumente observado, podendo surgir já nas fases iniciais do processo, com temperaturas mais brandas, piorando com a 
evolução do quadro, sobretudo quando há processo supurativo instalado. 
OBSTIPAÇÃO X DIARREIA 
Comumente ocorre no AAI secundária à paralisia das alças intestinais. Entretanto, diarreia pode estar presente, sobretudo em casos de 
abscessos pélvicos. Disúria pode ocorrer nos casos de apendicite. 
 
CONDIÇÃO LOCALIZAÇÃO QUALIDADE INÍCIO FATORES AGRAVANTES 
OU DE ALÍVIO 
SINTOMAS OU SINAIS 
ASSOCIADOS 
ESTUDOS 
DIAGNÓSTICOS 
ÚLCERA 
PÉPTICA 
Epigástrica, às 
vezes QSP, 
raramente QSE 
Dispepsia: leve a moderada 
com desconforto, dor, 
queimação, saciedade 
pós-prandial 
Dias Alívio variável com 
antiácidos; pode ser 
aliviada, piorada ou 
não relacionada às 
Recorrente; fatores 
associados (p.ex., 
Helicobacter pylori, 
ácido 
Anemia, 
endoscopia 
alta, teste de 
H. pylori) 
 
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 refeições acetilsalicílico, 
AINES) 
PANCREATITE 
AGUDA 
Epigástrica, 
irradia para o 
meio das costas 
(ocasionalmente 
QSD ou QSE) 
Difusa, constante, 
pontiaguda, penetrante; 
dor em faixa; 
1-2h Agrava por 
alimentos; melhora 
quando deita e 
com narcóticos 
Náusea e vômito 
grave; redução ou 
ausência de ruídos 
intestinais; fatores 
associados (p. ex., 
álcool, cálculos 
biliares) 
Elevada 
amilase e 
lipase, TC; 
alteração na 
glicemia; 
COLECISTITE 
AGUDA 
Epigástrica, 
depois move-se 
para QSD; pode 
irradiar para a 
escápula direita 
Gradual, aumento 
constante, moderado a 
grave 
Horas Pode seguir uma 
refeição gordurosa; 
melhora com 
narcóticos e cirurgia 
Náusea vômito, 
febre 
Contagem 
elevada de 
leucócitos, US 
ou TC 
APENDICITE 
AGUDA 
Periumbilical, 
depois move-se 
para QID 
Inicialmente vaga; gradual, 
aumento contínuo para dor 
intensa e localizada; 
Horas Não provocada; 
melhora com 
narcóticos e 
cirurgia; 
Anorexia, náusea, 
obstipação; vômito 
ocasional, febre 
tardia; 
Contagem 
elevada de 
leucócitos, US 
ou TC 
DIVERTICULITE 
AGUDA 
QIE ou 
suprapúbica 
Moderada a grave, 
contínua ou cólica, aguda 
ou dolorida, localizada 
Horas 
a dias 
Não provocada; 
melhora com 
narcóticos e 
antibióticos ou 
cirurgia 
Anorexia, náusea, 
distensão, 
constipação ou 
fezes moles; alívio 
parcial com a 
passagem de gases 
ou MI; febre tardia 
Contagem 
elevada de 
leucócitos, US 
ou TC 
FISIOPATOLOGIA DA DOR ABDOMINAL 
A fisiopatologia do AAI baseia-se, sobretudo, na extensão do processo inflamatório/infeccioso ao peritônio e às modificações do 
funcionamento do trânsito intestinal. 
DOR VISCERAL VERDADEIRA: Os receptores são estimulados por estiramento, distensão ou contração excessiva da musculatura lisa. A 
inervação da maioria das vísceras é multissegmentar e transmite aferentes sensoriais para ambos os lados da medula espinhal, com menor 
número de terminações nervosas. Assim, levam à dor vaga e mal localizada. 
 Quando o processo inflamatório e/ou infeccioso atinge o peritônio visceral, ocorre paralisia da musculatura lisa envolvida, 
gerando Íleo paralítico → Inervação pelas fibras autonômicas → Distensão e contração viscerais → DOR DIFUSA E MAL 
LOCALIZADA. 
DOR SOMATOSSENSORIAL PROFUNDA: A dor somatoparietal resulta da irritação do peritônio parietal. As fibras nervosas mielinizadas (fibras A) 
trafegampor locais específicos na medula óssea, atingindo a medula espinhal através de nervos periféricos que correspondem aos 
dermátomos cutâneos entre a 6ª vértebra torácica (T6) e a 1º lombar (L1).Assim, existe uma melhor correlação entre o local da dor e o 
segmento abdominal envolvidos. A dor costuma ser de forte intensidade à palpação e pode se apresentar positiva à descompressão 
brusca. 
 Quando a inflamação se estende ao peritônio parietal ocorre contratura muscular abdominal localizada ou difusa → Inervação 
ocorre pelas fibras somáticas cerebroespinais → Dor localizada, contínua e intensa + dor a descompressão. 
Ao se instalar o processo de peritonite, a deterioração clínica do indivíduo pode ocorrer rapidamente e constitui-se um sinal de gravidade 
e mau prognóstico. 
PERITONITE 
FASES DA PERITONITE ACHADOS ATIVIDADE INFLMATÓRIA 
FASES INICIAIS Transudativa e exsudativa (horas de 
evolução) 
Há ainda pouca atividade inflamatória com aumento da 
efusão peritoneal e quimiotaxia de células inflamatórias. 
FASES TARDIAS Fibrinopurulenta e presença de 
abscesso (dias de evolução) 
Existe uma exuberante resposta inflamatória com formação 
de fibrina, aderências, pus, e, por fim, fibrose. 
 
APENDICITE AGUDA 
EPIDEMIOLOGIA 
A apendicite aguda é a causa mais comum de abdome agudo inflamatório cirúrgico e pode cursar com peritonite secundária, 
representando uma incidência de 48,1/100 mil habitantes. Seu pico de incidência ocorre em pacientes entre 10 e 20 anos de idade, sendo 
mais incidente no sexo masculino, com proporção de 1,4:1. 
 
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Representa também a mais comum das urgências na gravidez, com incidência de 0,15 a 2,10% por 1.000. O deslocamento do apêndice 
pelo útero grávido poderá́ levar a dificuldades e retardo no diagnóstico, com consequente letalidade para o feto, com mortalidade fetal 
de 20 a 35% nos casos de apendicites com perfuração. 
Nos países da África e Ásia, em decorrência de alimentação rica em resíduos vegetais, a incidência de processo inflamatório agudo no 
apêndice é significativamente menor. 
 
FISIOPATOLOGIA 
PROCESSO OBSTRUTIVO (70%): Obstrução do lúmen proximal do órgão por fecálitos, parasitos, tumores ou corpos estranhos > proliferação 
bacteriana > processo infecioso iniciado (aumento da suplência sanguínea, distensão do lúmen pela formação de secreção purulenta) > 
comprometimento da drenagem sanguínea> DOR VISCERAL VERDADEIRA. 
 Complicação: Com o órgão em isquemia, a mucosa fica hipóxica, começa a apresentar úlceras e atinge a serosa > gangrena e 
perfuração podem acontecer em até 24horas > contaminação do peritônio (extravasamento do conteúdo intestinal) > peritonite 
> DOR SOMÁTICA PROFUNDA. 
CLÍNICA 
SINTOMA PRINCIPAL: Inicialmente o paciente inicia um quadro de dor periumbilical (origem embriológica do intestino médio) ou dor 
epigástrica, em cólica, com posterior localização na fossa ilíaca direita (6-12horas de evolução), piorando com a movimentação e 
deambulação, podendo também ser acompanhada de anorexia, náuseas e desconforto epigástrico. 
 Outros sintomas: constipação intestinal; febre moderada, de até 38ºC; disúria; 
 Em casos perfurativos: a dor torna-se mais acentuada e pode apresentar febre acima de 38ºC e taquicardia, 
 Habitualmente encontra-se o indivíduo em posição antálgica e com um bom estado geral. 
EXAME FÍSICO: Revela sensibilidade dolorosa junto ao quadrante inferior direito, e, em formas mais avançadas, poderemos perceber massa 
palpável no local, consequente ao bloqueio do processo pelo epíploo; a descompressão brusca dolorosa decorre do comprometimento 
peritoneal local; 
 Plastrão (2-6%): Devido a movimentação do omento p/ a área inflamada é possível encontrar uma massa na palpação 
profunda; Surge como massa palpável e dolorosa em fossa ilíaca direita que pode ser diagnosticada pela ultrassonografia (US) ou 
tomografia computadorizada (TC). 
PONTO DE MCBURNEY Dor à descompressão na palpação de FID (Sinal de Blumberg). Geralmente indica apendicite, mas pode estar 
presente em quadros de salpingite. 
SINAL DE ROVSING Dor na fossa ilíacadireita à palpação da fossa ilíaca esquerda, com mão em movimento de rotação; a 
movimentação dos gases provoca a dor, indica apendicite. 
TESTE DE LAPSINSKI Dor em FID quando realizada a palpação profunda no ponto de McBurney (entre o umbigo e a espinha ilíaca 
anterosuperior) com o membro inferior hiperestendido e elevado . 
 É uma forma de sensibilizar; 
MÚSCULO PSOAS Dor ao elevar a coxadireita contra a mão do examinador, indica apendicite e peritonite. 
SINAL DO OBTURADOR Dor durante a rotação interna da coxa fletida; indica apendicite. 
SINAL DE DUMPHY 
(PERITONITE) 
O paciente sente muita dor ao percutir o abdome ou ao tossir. 
SINAL DE KALLÁS Apresenta dor na fossa ilíaca ao bater o calcanhar direito contra o chão em pé, sem sapatos. 
SINAL DE LENNANDER Compressão da fossa ilíaca direita concomitante à elevação ativa do membro inferior direito provoca dor no 
local inflamado. 
Complementando o exame do abdome, é também importante o toque retal, para avaliação de eventual coleção em fundo de saco, 
percebida pelo abaulamento local 
A localização do apêndice pode influenciar diretamente nos achados clínicos do paciente: 
 Paciente com apêndice em posição retrocecal: Em um quadro de apendicite, pela proximidade da estrutura inflamada com as 
estruturas urinárias, próximo ao ureter, o paciente pode apresentar hemácias e leucócitos na urina pelo processo inflamatório 
próximo. Pacientes com o apêndice nessa topografia podem referir dor na região do flanco direito; 
 
 Paciente com apêndice em posição pélvica: sintomas urinários e retais, e, nas grávidas, a manifestação clínica poderá́ ser no 
quadrante superior direito ou periumbilical, decorrente do deslocamento do apêndice pelo útero grávido. 
DIAGNÓSTICO 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: O diagnóstico de Apendicite Aguda é eminentemente clínico, não sendo obrigatório exames de imagem para 
diagnóstico em casos de evolução clássica. 
 
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Em caso de dúvida diagnóstica (principalmente em mulheres) ou quando há suspeita de complicações, exames de imagem fornecem 
auxílio diagnóstico. A Ultrassonografia abdominal é o exame rotineiramente solicitado, podendo a Tomografia Computadorizada (TC) ser 
indicada em casos em que a USG não foi esclarecedora. 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
 Laboratoriais: Hemograma infeccioso [leucocitose moderada (10.000 -20.000 
leucócitos/mm³), associada à neutrofilia e desvio a esquerda em casos mais avançado, além de 
granulações tóxicas e leucopenia; aumento do VHS]; elevação da proteína C. O exame de urina 
também é importante, no sentido de afastar eventual processo infeccioso de vias urinárias, ou litíase 
renal (cólica nefrética direita); 
 
 Exames de imagem: 
 RX; pode apresentar alça intestinal sentinela bloqueando o processo apendicular, 
além do velamento da margem direita do músculo psoas, decorrente do comprometimento 
peritoneal; resença de fecalitos, pneumoperitônio, escoliose antálgica; 
 USG (75%-90% de sensibilidade): Poderá́ levar a uma positividade diagnostica de 
ate ́ 85%, com a grande vantagem de permitir o diagnóstico diferencial com outras doenc ̧as pe ́lvicas; 
achados sugestivos de apendicite: apresenta aumento do diâmetro do apêndice; líquido livre 
 
 TC (Sensibilidade de 90 a 100% e especificidade de 91 a 99%.): feita apenas se a 
apendicite suspeitada não for confirmada pela clínica ou ultrassonografia, mas é o padrão ouro; pode ser utilizada 
quando a dúvida diagnóstica persistir a despeito da USG e em pacientes obesos.; é de grande valia na demonstração 
de processos perfurativos e/ou de abscessos periapendiculares; 
O diagnóstico pode ser difícil em crianças, mulheres e idosos e/ou quando houver posição atípica do apêndice, sobretudo pélvica e 
retrocecal. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Processos pélvicos ginecológicos: endometriose do apêndice; salpingiteaguda; abscesso tubo-ovariano, cisto do ovário torcido, gravidez 
ectópica rompida e ruptura de cisto folicular do ovário; 
Outros processos abdominais: gastroenterites; comprometimento ileocecal da doença de Crohn; diverticulite de Meckel; cólica renal ou 
pielonefrites agudas; linfadenite mesentérica (nflamação dos nódulos linfáticos do mesentério, ligados ao intestino): 
CRIANÇAS MULHERES ADULTO JOVEM 
Gastroenterite; infecção intestinal viral; 
adenite mesentérica; diverticulite de 
Merkel; intussuscepção; 
Salpingite; ovulação dolorosa; 
endometriose pélvica; prenhez ectópica; 
torção ou rotura de cisto de ovário; 
Doença de Crohn; apêndice epiploico e 
torção do grande epíplon; patologia 
vesicular; infecção renal 
HOMENS IDOSOS 
Orquiepididimite; litíase ureteral direita; Diverticulite aguda do sigmoide; diverticulite de ceco; 
PROGNÓSTICO 
CLASSIFICAÇÃO DA APENDICITE: 
SIMPLES OU FOCAL SUPURATIVA GANGRENOSA 
Apêndice edemaciado, mucosa com 
úlceras e pus no lúmen do órgão 
Congestão vascular, petéquias, aumento 
do volume peritoneal e migração do 
omento para o loca 
Necrose, microperfurações ou rompimento 
total do apêndice, peritonite (secreção 
purulenta na cavidade peritoneal). 
COMPLICAÇÕES: A perfuração do apêndice ocorre em cerca de 20% dos casos e deverá ser sempre considerada em casos com evolução 
superior a 24 h, além da presença de dor persistente e continua, com febre elevada e sinais de irritação peritoneal. 
 A perfuração poderá estar bloqueada, constituindo abscesso localizado junto ao apêndice, ou, então, poderá ocorrer a 
perfuração livre em cavidade abdominal, com consequente processo de peritonite supurativa e concomitante quadro de 
toxemia desencadeado pela sepse; 
 Outras complicações da apendicite aguda são a peritonite, o abscesso periapendicular localizado, a pileflebite com trombose 
da veia porta, o abscesso hepático e a septicemia; 
OBS: O risco de perfuração maior em pacientes nos extremos de idade (menor do que 5 e maior do que 65 anos de idade) 
ESCALAS DE AVALIAÇÃO 
ESCALA DE ALVARADO: Escala desenvolvida para identificar a probabilidade de estarmos diante de um paciente com apendicite aguda, 
baseada unicamente em achados físicos e no hemograma. 
SINAL DA ALÇA SENTINELA 
 
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A conduta modifica de acordo com a pontuação 
encontrada e com a estrutura da unidade de saúde. Em 
locais em que exames de imagem — ultrassonografia e 
tomografia computadorizada — estão disponíveis, são 
indicadas as seguintes condutas, de acordo com a 
pontuação: 
• Pontuação menor ou igual a três (índice 
baixo) — quase exclui apendicite aguda (96,2% de 
achados normais na tomografia computadorizada); 
• Pontuação entre quatro e seis pontos 
(índice intermediário) — a sensibilidade é de 35% de casos 
positivos para a apendicite. 
• Pontuação de sete ou mais (índice alto) 
— encontramos 78% de casos positivos em mulheres e 94% 
em homens. 
Em locais em que exames de imagem — ultrassonografia 
e, sobretudo, a tomografia computadorizada — não são 
disponíveis: 
• Pontuação menor ou igual a três — o paciente deve ter alta para casa com instruções para retorno em 12 horas; 
• Pontuação entre quatro e seis — devem ser observados — internados; 
• Pontuação de sete ou mais — os pacientes podem ser levados à cirurgia, aceitando-se um índice geral de erro diagnóstico 
entre 10% a 20%, em laparotomias ou laparoscopias brancas — ou não terapêuticas. 
CLASSIFICAÇÃO LAPAROSCÓPICA: 
TRATAMENTO 
No Brasil, independente da classificação da apendicite, o tratamento de escolha é cirúrgico (apendicectomia) e o procedimento de 
escolha é a apendicectomia precoce. 
 PERITONITE LOCALIZADA: Pode-se optar por manejo clínico para 
melhoras das condições gerais até a cirurgia eletiva ou por apendicectomia 
com menor manuseio de tecidos (ex. apendicectomia através de 
laparotomia por incisão de McBurney ou por videolaposcopia). 
 APENDICITE AGUDA COM ABSCESSO ORGANIZADO: deve- -se 
realizar a apendicectomia com aspiração de pus. 
 PERITONITE GENERALIZADA: o cirurgião tem que realizar a 
aspiração intraperitoneal em todo o abdome. 
 APENDICITE AGUDA GANGRENADA: efetua-se a retirada dos 
tecidos necrosados, aspiração, fechamento do ceco e amputação do coto 
apendicular. 
Pacientes instáveis com apendicite perfurada devem ser submetidos à 
cirurgia imediatamente; para os estáveis, antibioticoterapia inicial e 
drenagem percutânea de coleções localizadas com apendicectomia 6 a 8 semanas após pode ser uma altenativa; Pode ser por 
videolaparoscopia ou laparotomia; 
Um preparo pré-operatório deve ser prontamente instituído, com avaliação clínica do paciente, dieta zero, hidratação parenteral e 
reposição eletrolítica, e introdução de antibióticos no pré-operatório — preferencialmente pelo cirurgião que tomou a decisão operatória. 
A antibioticoterapia é direcionada à flora bacteriana intestinal com abrangência para germes aeróbios e anaeróbios . As associações de 
ciprofloxacina com metronidazol, ou ainda de aminoglicosídeo com metronidazol ou clindamicina e ampicilina, ou até da amoxicilina-
clavulanato, costumam ser a primeira opção no nosso meio. 
▪ A primeira dose, feita ainda no pré-operatório, reduz a ocorrência de infecções da ferida operatória, assim como de abscessos 
intraperitoneais. A duração do tratamento, no entanto, é discutida. Nos casos não complicados, não há evidência de benefício 
em manter a administração dos antibióticos por mais de 24 horas. Já nos casos de perfuração, necrose ou de abscessos 
localizados, o tratamento deve ser prolongado até, pelo menos, o paciente permanecer sem febre e com leucograma normal 
durante 24 horas seguidas. 
 
 
 
 
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DIVERTICULITE AGUDA 
Diverticulite é a complicação mais comum dos portadores de doença diverticular do cólon (DDC) (10-25%). Os divertículos são projeções 
da parede colônica, sendo formados a partir do aumento da pressão intraluminal associado à fragilidade da parede, tendo o Cólon 
Sigmóide como principal porção acometida (Fossa Ilíaca Esquerda). 
▪ Aproximadamente 50% dos pacientes tiveram um ou mais episódios anteriores de dor semelhante 
FATORES QUE CONTRIBUEM P/ DIVERTICULITE: (01) Predisposições genéticas; (02) constipação crônica: estaria relacionada ao aumento da 
pressão e consequente formação dos divertículos; (03) Alimentação: a alimentação pobre em fibras e idade com a fragilidade da parede 
colônica, contribuindo para o processo diverticular. 
EPIDEMIOLOGIA 
É comumente encontrada em 4% dos indivíduos portadores de doença diverticular dos cólons, sendo mais comum naqueles maiores de 50 
anos. 85% dos casos trata-se de quadros não complicados por abscesso, obstrução intestinal etc. 
FISIOPATOLOGIA 
O mecanismo de formação da diverticulite é semelhante ao da apendicite, ou seja, o divertículo é obstruído por fezes endurecidas que 
provocam abrasão da mucosa do saco diverticular, causando inflamação e proliferação da flora bacteriana local, acarretando 
diminuição do fluxo venoso e isquemia localizada. 
COMPLICAÇÕES: A infiltração bacteriana rompe a mucosa e o processo pode se estender por toda a espessura da parede, algumas vezes 
ocasionando perfuração: 
 Microperfuração: poderá permanecer bloqueada pela gordura pericólica e mesentérica, ocasionando um pequeno abscesso 
pericólico 
 Grandes perfurações: podem resultar em abscessos algumas vezes envolvendo toda a parede cóica, formando uma grande 
massa inflamatória ou estender- se para órgãos vizinhos. 
 Outras: perfuração livre, obstrução colônica e formação de fístula; 
CLÍNICA 
SINTOMA PRINCIPAL: Quase sempre se apresenta com dor no quadrante inferior esquerdo, uma vez que a DDC predomina no sigmoide, 
contudo indivíduos com sigmoide redundante podem apresentar dor suprapúbica ou até mesmo na fossa ilíaca direita. A dor pode ser 
intermitente ou constante e, algumas vezes, associa-se com mudanças no hábitointestinal. 
 Hematoquezia é rara, entretanto anorexia, náuseas e vômitos são frequentes 
 Disúria e polaciúria podem ser relatadas quando houver acometimento das vias urinárias (bexiga e ureter); 
 Febre baixa pode ocorrer, assim como taquicardia discreta; 
 Distensão abdominal com redução dois ruídos hidroaéreos; 
 Sinais de peritonite como dor à descompressão brusca e à percussão; 
 Massas em FIE podem ser palpáveis, habitualmente dolorosas; 
 Toque retal costuma ser doloroso. 
EXAME FÍSICO: Revela sensibilidade localizada e eventualmente massa palpável. A ausculta mostra ruídos hidroaéreos tipicamente 
diminuídos, podendo ser normais nos casos leves e exacerbados nos casos com obstrução do lúmen. O toque retal geralmente é doloroso 
e nos abscessos pélvicos revela massa palpável. 
PALPAÇÃO E INSPEÇÃO Sinais de irritação peritoneal, como dor à descompressão brusca da FIE (cólon sigmóide), fazendo a paciente 
adotar a postura antálgica com a finalidade de afrouxar os folhetos e aliviar a dor. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DIAGNÓSTICO 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Anamnese + exame físico, geralmente é suficiente para instituir o tratamento empírico; 
 Fatores que reforçam a suspeita de diverticulite aguda: Idade superior a 40 anos; defecação como fator de piora; constipação 
crônica; história de enterorragia; alimentação pobre em fibra; 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
 Laboratoriais: Hemograma infeccioso [leucocitose moderada (75% dos casos) (10.000 -20.000 leucócitos/mm³), associada à 
neutrofilia e desvio a esquerda; aumento do VHS]; elevação da proteína C; sumário de urina para afastar ITU; 
 Exames de imagem: 
 RX de tórax e simples de abdome: Pode demonstrar pneumoperitônio e/ou quadros obstrutivos; os achados radiológicos mais 
frequentes são: dilatação do intestino delgado, íleo adinâmico, pneumoperitônio, obstruc ̧ão intestinal ou massa de densidade 
de partes moles no abdome sugerindo abscesso 
 USG: pode ser útil na ausência de TC. Porém, contraindicado em gestantes e pacientes com gases; 
 ENEMA OPACO (baritado ou meio iodado hidrossolúvel): deve ser evitado pelo risco de perfuração x limitação das 
informações; 
 TC: espessamento de parede do cólon sigmóide, com presença de divertículos; é padrão ouro para diagnóstico de 
Diverticulite Aguda (sensibilidade de 93% e especificidade de 100%). Por meio dele, pode-se verificar o Sigmóide com paredes 
espessadas, presença de abscessos peridiverticulares e fístulas; uso de contraste venoso e endorretal; 
 COLONOSCOPIA: deve ser feita após resolução do quadro de diverticulite aguda para afastar neoplasias colorretais, sendo 
contraindicada nos casos de diverticulite perfurada. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
ASIÁTICOS MULHERES ADULTO JOVEM 
Apendicite aguda (apresentam DDC 
predominantemente no cólon direito); 
Salpingite; ovulação dolorosa; endometriose pélvica; 
prenhez ectópica; torção ou rotura de cisto de 
ovário; 
Doença inflamatória intestinal; 
ITU; 
IDOSOS 
Carcinoma de colón 
PROGNÓSTICO E TRATAMENTO 
CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY: 
TRATAMENTO HINCHEY I (DIVERTICULITE NÃO COMPLICADA): pode ser feito 
ambulatorialmente e inclui dieta branda e antibioticoterapia de largo 
espectro. Se o tratamento ambulatorial falha, ou o paciente é 
imunossuprimido, deverá ser hospitalizado. Passado o surto agudo, voltar à 
dieta rica em fibras. 
 Ciprofloxacino 500 mg (2x dia) ou Metronidazol 500 mg (4x dia) por 7 a 10 dias 
 A melhora do quadro costuma ocorrer após 2 a 3 dias do início do tratamento. 
 OBS: Pacientes com dificuldade de manter uma ingesta oral necessitam de hospitalização para hidratação e antibióticos 
intravenosos. 
TRATAMENTO HINCHEY II (FORMAS MODERADAS): Também podem ser tratados clinicamente, mas com o paciente internado. Prescreve- se 
dieta leve, com o intuito de manter o cólon em repouso, e antibioticoterapia sistêmica de largo espectro. Na presença de abscessos 
maiores, pode-se utilizar a drenagem percutânea dirigida por ultrassom ou tomografia computadorizada. As formas leves recebem 
antibióticos por 7 dias; as graves, por 14 dias ou até mais, dependendo da evoluc ̧ão. Analgésicos e antiespasmódicos devem ser utilizados 
rotineiramente; 
 
10 Gabrielle Nunes 
 Abscessos pequenos (<2cm) ou mesocólicos exigem tratamento clínico com antibioticoterapia 
 Abscessos maiores, devem ser tratados com drenagem percutânea guiada por USG ou TC, associados a antibioticoterapia (grau 
de recomendação B), mantendo-se o doente internado. 
TRATAMENTO HINCKEY III e IV: A cirurgia de urgência está indicada na presença de peritonite, sepse e peritonite difusa, além daqueles em 
que o tratamento conservador falhou. 
Para casos complicados com perfuração significativa, a Ressecção Cirúrgica com anastomose é a primeira indicação. Apenas cerca de ¼ 
dos pacientes evoluem com complicações mais graves, as quais representam a diverticulite complicada, como fístula, perfurações maiores 
e abscessos. O prognóstico nesses casos está relacionado a intensidade do quadro e a duração até o início do tratamento. 
COLECISTITE AGUDA 
EPIDEMIOLOGIA 
A colecistite aguda acomete preferencialmente no sexo feminino, adultos jovens e idosos, sendo comumente manifestação inicial da 
colelitíase, que é a causa subjacente em 90% dos casos. 
FISIOPATOLOGIA 
COLECISTITE CALCULOSA (90%) 
A complicação mais comum de doença litiásica biliar é a colecistite aguda, que ocorre em 15% a 20% dos pacientes sintomáticos. A 
colecistite aguda surge quando um cálculo se aloja na junção vesícula-ducto cístico, onde impede o esvaziamento e drenagem 
vesicular. A extensão da inflamação e a progressão da colecistite aguda estão relacionadas com a duração e o grau de obstrução. 
Nos casos mais graves, este processo pode levar a isquemia e necrose da parede da vesícula, determinando gangrena e, 
possivelmente, perfuração. 
COLECISTITE ACALCULOSA (5-10%) 
A obstrução do ducto cístico pode ser decorrente de neoplasia, estenose fibrosa, Ascaris lumbricoides, compressão por linfonodos 
aumentados, artérias císticas ou hepáticas anômalas, aderências ou de vólvulo da vesícula biliar com angulação acentuada do 
ducto cístico. 
 Ocorre com mais frequência em idosos em terapia intensiva, no pós-trauma ou em casos de queimaduras; idosos com 
doença vascular, pacientes recebendo agentes citotóxicos pela artéria hepática, pacientes imunodeprimidos e casos de 
vasculites causando dano isquêmico na vesícula biliar, como poliarterite nodosa e lupus eritematoso sistêmico 
OBSTRUÇÃO DO DUCTO > ESTASE DE BILE HIPERCONCENTRADA > INFLAMAÇÃO, DISTENSÃO DA VÍSCERA > DOR 
Comparando com a forma calculosa, a CAA é mais fulminante, com metade dos casos evoluindo com gangrena e perfuração 
localizada. Pode ocorrer empiema ou colangite ascendente. 
CLÍNICA 
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA: Dor, inicialmente tipo cólica, com progressão do quadro a dor assume um padrão contínuo; a dor piora 
sobretudo após a ingestão de alimentos que estimulam a secreção de colecistocinina, ocasionando a contração da vesícula biliar; a dor 
localiza-se em hipocôndrio direito, irradiando-se para epigástrio e dorso; 
 Náuseas e vômitos frequentemente são observados (75% dos casos); 
 O estado geral costuma estar preservado, podendo apresentar comprometimento na dependência da intensidade do processo 
inflamatório; 
 Febre superior a 38°C pode estar presente (20% dos casos); 
 Posição antálgica; 
Exame físico: dor em hipocôndrio direito à palpação profunda; a vesícula pode estar palpável em 25% dos pacientes; Em 1/3 dos casos 
pode ocorrer a presença de massa no hipocôndrio direito que representa o bloqueio do epíplon à vesícula biliar em resposta ao processo 
inflamatório. 
SINAL DE MURPHY interrupção brusca da inspiração profunda à palpação nessa topografia 
SÍNDROME DE MIRIZZI: Pode haver icterícia quando há impactação de cálculo no infundíbulo ocasionando edema, obstrução do ducto 
hepático comum (Síndromede Mirizzi) e, consequentemente, colestase. Essa obstrução pode ser causada tanto por compressão 
extrínseca quanto por processo inflamatório no ducto, ambos gerados pela impactação de cálculos presentes no infundíbulo vesicular ou 
no ducto cístico. Sintomas: tríade de Charcot. 
DIAGNÓSTICO 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
 Laboratoriais: Hemograma infeccioso [leucocitose moderada (12.000 -15.000 leucócitos/mm³); pequenas alterações nos níveis de 
bilirrubina (de 1 a 4 mg por decilitro podem ser observados mesmo na ausência de obstrução do ducto biliar comum; 
Aminotransferases e fosfatase alcalina estão elevadas com frequência; 
 
11 Gabrielle Nunes 
 
 Exames de imagem: 
 RX simples de abdome: Pode apresentar cálculos radiopacos no hipocôndrio direito em 15% dos casos; Podem ser 
identificada dilatação de alças adjacentes à vesícula devido ao íleo paralítico secundário. 
 
 USG: Exame de escolha inicial. o 99% de sensibilidade para 
visualização de dilatação ductal nos casos de coledocolitíase associada; nele 
é possível determinar espessamento da parede da vesícula, além da 
presença de cálculos, líquido perivesicular, dilatação de vias biliares, além de 
outros sinais sugestivos de colecistite. 
 
 TC: Dúvidas diagnósticas após realização da USG ou para 
investigar acometimento de órgãos adjacentes, como pâncreas e duodeno, 
caso o quadro sugira. Possui baixa sensibilidade para colelitíase, sendo mais 
útil no diagnóstico diferencial com colangiocarcinoma, coledocolitíase e 
para avaliação de complicações. Pode detectar vesícula biliar de paredes 
espessadas (> 4 mm), líquido pericolecístico, edema subseroso (na ausência 
de ascite) e até gás intramural 
 
 
 Cintilografia hepatobiliar marcada com 99mTecnécio é útil na demonstração da obstrução do ducto cístico, que é a 
causa de colecistite aguda na maioria dos casos. Esse exame é confiável se o nível sérico de bilirrubinas estiver abaixo 
de 5 mg por decilitro. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: úlcera perfurada, pancreatite aguda, apendicite aguda, carcinoma de cólon perfurado, abscesso hepático, 
pneumonia com pleurite em base direita e isquemia miocárdica. 
 Colelitíase: dor em cólica, sem febre, sem leucocitose; 
 Colecistite: leucocitose, febre, dor com duração com mais de 3 horas; 
COMPLICAÇÕES: 
 Gangrena da vesícula biliar: se o quadro clínico persistir por mais de 24 a 48 horas, pode ocorrer isquemia e gangrena da vesícula 
biliar, podendo levar à formação de abscesso localizado ou peritonite generalizada. Em pacientes obesos, diabéticos, idosos ou 
imunossuprimidos, necrose pode ocorrer sem sinais e sintomas típicos. 
 
 Colangite: ocorre por obstrução do colédoco por migração do cálculo biliar e apresenta-se, classicamente, com a tríade de 
Charcot, caracterizada por febre e calafrios, dor no quadrante superior direito do abdome e icterícia. 
▪ EVOLUÇÃO PARA A SEPSE: PENTA DE REYNOIDS (Icterícia, febre com calafrios, dor no quadrante superior direito, 
hipotensão, alterações do estado mental). 
 Colecistite crônica: ocorre por episódios repetidos de colecistite aguda ou irritação crônica da parede da vesícula biliar por 
cálculos. 
TRATAMENTO 
A colecistite aguda costuma ceder com jejum, hidratação venosa, analgesia e antibióticos. Pelo risco aumentado de ataques recorrentes 
(10% no primeiro mês e 30% em um ano), colecistectomia, geralmente laparoscópica, deve ser realizada com dois a três dias de 
hospitalização. 
1. ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA: cefazolina, cefuroxima ou ceftriaxona nos casos leves a moderado → nos casos mais graves podem ser 
usados carbapenêmicos, betalactâmicos com inibidores de betalactamase, fluoroquinolonas com metronidazol. 
 
2. COLECISTECTOMIA DE EMERGÊNCIA em pacientes com instabilidade hemodinâmica ou dor intratável e para aqueles com 
complicações; 
 
3. Para os indivíduos estáveis, a colecistectomia deve ser realizada no mesmo internamento, dentro de três dias após o início dos 
sintomas – pacientes ASA I ou II. 
 
4. Pacientes ASA III, IV ou V, sem indicação de colecistectomia de emergência, pode ser feito tratamento não cirúrgico inicialmente → 
antibioticoterapia e drenagem da vesícula biliar. Caso não respondam, tratamento cirúrgico deve ser instituído. Prefere-se cirurgia 
laparoscópica à laparotomia. 
 Em pacientes com risco cirúrgico elevado, como idosos com comorbidades, pode-se optar pelo tratamento não-
cirúrgico, como aspiração por agulha fina guiada por US ou colecistostomia percutânea 
NA COLECISTITE ACALCULOSA: O tratamento é cirúrgico e consiste na colecistectomia de urgência sempre que possível. Em pacientes de 
alto risco para cirurgia, pode-se optar pela punção guiada por US ou colecistostomia via percutânea. 
 
12 Gabrielle Nunes 
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA AGUDA 
A Doença Inflamatória Pélvica (DIP) é uma síndrome clínica atribuída à ascensão de microorganismos do trato genital inferior, que 
compromete o endométrio, trompas, anexos uternios e/ou estruturas contíguas (ooforite; parametrite; pelviperitonite; miometrite) 
CERVICITE > ENDOMETRITE > SALPINGITE/OOFORITE/ATO > PERITONITE 
É uma das mais frequentes complicações das doenças sexualmente transmissíveis (DST)- em 60% dos casos. É uma entidade de grande 
importância médica e socioeconômica, visto que é uma causa frequente de infertilidade, gestação ectópica, dor pélvica crônica e 
internação nos serviços de ginecologia. 
EPIDEMIOLOGIA 
 Idade – mulheres jovens entre 20 e 30 anos 
 Situação socioeconômica – menos favorecidos 
 Atividade sexual – múltiplos parceiros 
 DST prévias ou atuais – 20% vão desenvolver DIP 
 Antecedentes pessoais de DIP 
 Parceiro sexual portador de uretrite 
 Manipulação inadequada do trato genital 
 Uso de DIU 
 OBS – ACO e preservativos protegem a mulher 
FATORES DE RISCO: nuliparidade, infecção por DST´s, baixo nível socioeconômico, raça negra, múltiplos parceiros sexuais, entre outros. 
FISIOPATOLOGIA 
A DIP é geralmente um quadro de ascensão dos micro-organismos pelo trato genital, e esse processo é facilitado no período perimenstrual 
e pós menstrual imediato (abertura do colo, fluidez do muco e contratilidade uterina). 
ETIOLOGIA: A infecção geralmente é polimicrobiana, envolvendo organismos sexualmente transmissíveis. Os agentes etiológicos incluem: 
▪ Primários (ascendem ao trato genital superior, carregados pelos espermatozóides ou mais raramente por via linfática): 
principalmente Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, mas pode ser Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, 
Mycoplasma genitalium; 
 - Organismos exógenos geralmente levam a salpingite; 
▪ Secundários (externos, constituintes da flora vaginal): anaeróbios, G. vaginalis, Haemophilus inluenzae, Gram negativos entéricos 
e Streptococcus agalactiae); Escherichia coli e Bacteroides fragilis; 
 - Eles se tornam patogênicos sob condições que interrompem a barreira cervical normal, como a manipulação 
recente do trato genital ou trauma (por exemplo, aborto, uso de DIU, gravidez recente ou dilatação e curetagem). Os portais de 
entrada mais comuns são as lacerações cervicais e o local da placenta 
 
▪ Actinomicose: devido ao uso prolongado de DIU. Buscar Actinomyces israelii em cultura. 
COMPLICAÇÕES: (01) Quando inflamação tubaria, que pode gerar aderência, oclusão do lúmen tubário, e até infertilidade e gestações 
ectópicas. Pode haver também abscesso ovariano, no fundo do saco, entre alças intestinais, no espaço subdiafragmático, etc; (02) 
Síndrome Fitz-Hugh-Curts: pode ocorrer em infecções por clamídia e gonococo onde há um microabscessos na superfície hepática e 
aderências ao peritônio do tipo corda de violino. 
CLÍNICA 
Alguns pacientes podem não apresentar sintomas, mas outros podem apresentar sintomas que variam de leves a muito graves. O 
diagnóstico clínico pode ser difícil, pois os sinais e sintomas podem ser inespecíficos e correlacionar-se com a extensãoda inflamação. 
EXAME FÍSICO: O exame físico completo é fundamental, com exame especular (inspeção do colo do útero para friabilidade e secreção 
mucopurulenta) e exame bimanual para avaliação uterina, dor à mobilização cervical ou anexial e massas pélvicas. 
 A temperatura corpórea para avaliar presença de febre. 
 Abdômen: dor à pressão, dor na descompressão súbita, defesa muscular e localização das dores. 
 Exame especular: secreção purulenta do colo do útero. 
 Toque vaginal: dor à palpação/mobilização do colo do útero, região anexial dolorosa ou abaulada. 
EXAMES COMPLEMENTARES: O diagnóstico diferencial exige estudos laboratoriais e de imagem. 
 Laboratoriais: Hemograma (leucocitose com desvio à esquerda), Proteína C reativa ou VHS, Urina tipo I e cultura e Teste de 
gravidez. 
 
13 Gabrielle Nunes 
 Imagem: A USG transvaginal é o exame de imagem inicialmente solicitado, possibilitando avaliar a presença de abscesso tubo-
ovariano. A laparoscopia é o padrão ouro, mas é impraticável como procedimento de rotina, ficando restrito aos casos em que a 
dúvida persiste após investigação com outros métodos de imagem. 
DIAGNÓSTICO 
O princípio básico do diagnóstico da DIP é o estabelecimento de rotinas diagnósticas, sensíveis o suficiente para diagnosticar casos leves e 
específicas com o intuito de evitar o uso indiscriminado e desnecessário de antibióticos em mulheres sem infecção. Muitos sintomas clínicos 
são sugestivos de DIP, entretanto, nenhum é específico o suficiente para garantir o diagnóstico baseado somente na história clínica. 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: Para o diagnóstico são necessários 3 critérios maiores + 1 critério menor ou 1 critério elaborado. 
CRITÉRIOS MAIORES CRITÉRIOS MENORES CRITÉRIOS ELABORADOS 
• Dor no abdômen inferior; 
• Dor à palpação dos anexos; 
• Dor à mobilização do colo 
uterino. 
• Temperatura axilar maior que 37.8 ºC; 
• Secreção vaginal ou cervical anormal; 
• Massa pélvica; 
• Mais de cinco leucócitos por campo de 
imersão em secreção de endocérvice; 
• Hemograma infeccioso (leucocitose); 
• Proteína C reativa ou VHS elevada; 
• Comprovação laboratorial de infecção 
cervical pelo gonococo, clamydia ou 
mycoplasma. 
 
• Evidência histopatológica de endometrite; 
• Presença de abscesso tubo-ovariano ou de 
fundo-de-saco de Douglas em estudo de 
imagem (USG pélvica); 
• Laparoscopia com evidência de DIP. 
 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: Prenhez ectópica; Apendicite aguda; Infecção do trato urinário; Litíase ureteral; Torção de tumor cístico 
ovariano; Rotura de cisto ovariano; Endometriose (rotura de endometrioma). 
PROGNÓTICO E TRATAMENTO 
ESTADIAMENTO TRATAMENTO 
ESTÁGIO I (LEVE) Endometrite e 
salpingite aguda 
sem irritação 
peritoneal 
OBJETIVO DO TRATAMENTO: Cura da infecção 
Tratamento ambulatorial: Ceftriaxone 500 mg IM + Doxiciclina 100 mg 12/12h por 14 dias 
+ Metronidazol 500 mg VO, por 14 dias; 
 
Medidas gerais: Repouso; abstinência Sexual; retirar o DIU caso esteja presente (após 6 
horas de Antibioticoterapia); tratamento sintomático (analgésicos; antitérmicos; 
antiinflamatórios) 
 
ESTÁGIO II (MODERADA SEM 
ABSCESSO) 
Endometrite e 
salpingite com 
irritação peritoneal 
(pelviperitonite) 
OBJETIVO DO TRATAMENTO: Preservação da função tubária e preservação da função 
ovariana; 
Tratamento hospitalar: Clindamicina IV + Gentamicina IV para: 
- Caso de emergência cirúrgica (Ex.: abscesso tubo-ovariano roto); 
- Quadro grave com sinais de peritonite, náuseas, vômitos ou febre alta; 
- Gestantes; 
- Paciente imunodeficiente (HIV positiva com baixos níveis de CD4, ou em uso de 
terapia imunossupressora ou outros quadros debilitantes); 
- Paciente não apresenta resposta adequada ao tratamento ambulatorial; 
- Paciente não tolera ou é incapaz de aderir ao tratamento ambulatorial. 
 
Medidas gerais: Repouso, Hidratação, Tratamento Sintomático (analgésicos; 
antitérmicos; antiinflamatórios); Antibioticoterapia EV até 48 horas após o último pico 
febril e/ou melhora importante do quadro clínico; Iniciar VO após por, no mínimo, 10 
dias; abscesso, tratar por 14 dias no mínimo. 
 
ESTÁGIO III (MODERRADA 
COM ABSCESSO) 
Salpingite aguda 
com oclusão tubária 
ou abscesso tubo-
ovariano integro ou 
abscesso pélvico. 
ESTÁGIO IV (GRAVE) Abscesso tubo-
ovariano roto ou 
sinais de choque 
séptico 
OBJETIVO DO TRATAMENTO: Preservação da vida da paciente 
Cirurgia higiênica + Antibioticoterapia idêntica ao estádio III: 
• Gentamicina 60-80mg EV, 8-8h + Clindamicina 600-900 mg EV, 8-8h + Penicilina G 
Cristalina 5 milhões UI EV, 4-4h ou; 
• Gentamicina 60-80mg EV, 8-8h + Metronidazol 500 mg EV, 8-8h + Penicilina G 
Cristalina 5 milhões UI EV, 4-4h ou; 
• Gentamicina 60-80mg EV, 8-8h + Tianfenicol 750 mg EV, 8-8h + Penicilina G 
Cristalina 5 milhões UI EV, 4-4h. 
Após a fase aguda, fazer esquema ambulatorial: 
• Doxiciclina 100 mg VO - 12-12h por 14 dias 
OPÇÕES DE ANTIBIÓTICOS ESTÁGIO I: 
▪ Ceftriaxona 250 mg, IM - Dose única + Doxiciclina 
100 mg VO 12-12 h por 14 dias ou; 
▪ Cefoxitina 2 g IM - Dose única + Probenecide 1 g 
VO - Dose única + Doxiciclina 100 mg VO,12-12h 
por 14 dias ou; 
▪ Ofloxacina 400 mg VO, 12-12h por 14 dias + 
Metronidazol 500 mg VO 12-12h por 14 dias ou; 
▪ Ofloxacina 400 mg VO, 12-12h por 14 dias + 
Doxiciclina 100 mg VO, 12-12h por 14 dias + 
Metronidazol 500 mg VO, 12-12h por 14 dias ou; 
▪ Ampicilina 3,5 g VO - Dose única, antecedida em 
meia hora por Probenecide 1 g VO, dose única + 
 
14 Gabrielle Nunes 
Doxiciclina 100 mg VO, 12-12h por 14 dias + 
Metronidazol 500 mg VO, 12-12h por 14 dias. 
OPÇÕES DE ANTIBIÓTICOS ESTÁGIO II: 
Antibioticoterapia EV – até 48 horas após último pico febril 
▪ Gentamicina 60-80mg EV, 8-8h + Penicilina G Cristalina 
5 milhões UI EV, 4-4h ou; 
▪ Gentamicina 60-80mg EV, 8-8h + Clindamicina 600-900 
mg EV, 8-8h ou; 
▪ Gentamicina 60-80mg EV, 8-8h + Metronidazol 500 mg 
EV, 8-8 h. 
Após a fase aguda, fazer esquema ambulatorial: 
▪ Doxiciclina 100 mg VO - 12-12h por 14 dias 
OPÇÕES DE ANTIBIÓTICOS ESTÁGIO III: 
Antibioticoterapia: 
• Gentamicina 60-80mg EV, 8-8h + Clindamicina 600-900 
mg EV, 8-8h + Penicilina G Cristalina 5 milhões UI EV, 4-4h 
ou; 
• Gentamicina 60-80mg EV, 8-8h + Metronidazol 500 mg EV, 
8-8h + Penicilina G Cristalina 5 milhões UI EV, 4-4h ou; 
• Gentamicina 60-80mg EV, 8-8h + Tianfenicol 750 mg EV, 8-
8h + Penicilina G Cristalina 5 milhões UI EV, 4-4h. 
Após a fase aguda, fazer esquema ambulatorial: 
• Doxiciclina 100 mg VO - 12-12h por 14 dias 
 
INDICAÇÕES DO TRATAMENTO CIRURGICO: Falha do Tratamento Clínico; Presença de Massa pélvica que persiste ou aumenta, apesar do 
tratamento clínico; Suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano; Hemoperitônio; Abscesso de fundo de saco de Douglas. 
TRATAMENTO DOS PARCEIROS: Todos os parceiros recentes, incluindo os dos últimos dois meses, devem ser convocados para avaliação 
clínica e propedêutica do esfregaço uretral, independentemente da sintomatologia. Parceiros dos últimos seis meses também devem ser 
investigados de acordo com a história clínica. 
Deve ser considerado tratamento empírico para C. trachomatis e N. gonorrhoeae, independentemente da etiologia aparente da DIP. 
Recomenda-se azitromicina 1 g, VO associado à ceftriaxone 250 mg, IM, ambas em dose única (ou ciprofloxacina 500 mg, VO, dose 
única). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15 Gabrielle Nunes 
abdome agudo PERFURATIVO (AAP) 
GENERALIDADE 
Síndrome clínica caracterizada por dor abdominal, não traumática, de início súbito (o paciente chega em questão de horas no PA), devido 
a perfuração de víscera oca. SINTOMAS: Dor com piora súbita, intensa, aguda e persistente, peritonite, palidez, sudorese, evoluído para 
choque séptico se não tratado. 
A perfuração pode ser decorrente de processos inflamatórios, como úlceras pépticas e doenças inflamatórias intestinais, processos 
neoplásicos, obstrutivose infecciosos (como infecções por Salmonella tiphy, citomegalovírus, tuberculose intestinal etc), corpos estranhos. 
• OBS: Úlceras duodenais sangram mais enquanto que úlceras gástricas perfuram mais, tal fato é explicado pela posição 
anatômica e a relação dos órgãos com o peritônio; 
FISIOPATOLOGIA: perfuração > saída do conteúdo luminal > peritonite química > invasão bacteriana > peritonite bacteriana (Pseudomona 
aeruginosa, Klebisiella sp, E. coli) > repercussão local e sistêmica. 
LOCALIZAÇÃO ETIOLOGIA CONSEQUÊNCIA 
ESTÔMAGO E DUODENO Úlceras agudas e crônicas. A perfuração nestes casos 
geralmente está associada a ingestão de álcool, 
corticoides e AINES. Outras causas importantes são 
neoplasias e corpos estranhos. 
Peritonite química 
INTESTINO DELGADO Abdome agudo obstrutivo com necrose intestinal, infarto 
intestinal, infecções, divertículo de Meckel, doença 
inflamatória intestinal e corpo estranho. 
As perfurações proximais geram peritonite química 
inicialmente, já que há extravasamento de enzimas 
ativas, e as perfurações mais distais são 
acompanhadas de peritonite bacteriana. 
INTESTINO GROSSO Progressão da diverticulite ou apendicite, neoplasia, 
obstrução intestinal em alça fechada, volvos de ceco e 
sigmoide, doença inflamatória intestinal, megacólon 
tóxico, isquemia e necrose, corpo estranho, Síndrome de 
Ogilvie. 
A peritonite é bacteriana desde o início. A perfuração 
no colón direito é mais grave que a do esquerdo, 
devido à alta virulência dos germes e pela 
consistência líquida das fezes. 
PERFURAÇÕES: podem ocorrer em peritônio livre com extravasamento do líquido e difusão por toda a cavidade, florindo o quadro clínico 
típico, ou então pode se apresentar com dor e sinais localizados, representando a forma bloqueada, havendo um retardo no diagnóstico. 
PERFURAÇÕES > SAÍDA DO CONTEÚDO LUMINAL (PERFURAÇÃO ALTA) > PERITONITE QUÍMICA > INVASÃO BACTERIANA > PERITONITE BACTERIANA > REPERCUSSÃO LOCAL 
SISTÊMICA || 
PERFURAÇÃO BAIXA > PERITONITE BACTERIANA (SAÍDA DO CONTEÚDO LUMINAL) > E. COLI, KLEIBISIELLA SP., PSEUDOMONAS AERUGINOSA > A PERFURAÇÃO NO COLÓN DIREITO 
É MAIS GRAVE QUE A DO ESQUERDO, DEVIDO À ALTA VIRULÊNCIA DOS GERMES E PELA CONSISTÊNCIA LÍQUIDA DAS FEZES. > TENDÊNCIA À SEPSE 
SINAIS E SINTOMAS 
Depende do local e tempo de perfuração, tipo de secreção extravasada e condições clínicas prévias. De um modo geral, temos: Intervalo 
curto entre o início da dor e a chegada a emergência; Dor súbita, de forte intensidade, com difusão rápida para todo o abdome; Dor 
indolente pode ocorrer nos casos de abcesso e fístula; Sinais de sepse, hipotensão ou choque são comuns; Desconforto respiratório: o 
acumulo de gás pode comprometer a musculatura diafragmática; 
EXAME FÍSICO: Sinais de peritonite (descompressão brusca positiva), pode ser focal nos casos de perfuração contida; distensão abdominal; 
ausência de macicez hepática (Sinal de Jobert); 
SINAL DE JOBERT Timpanismo a percussão em toda a região hepática, indicativo de pneumoteritônio; ou seja, é a perda da 
macicez hepática à percussão; 
ABDOME EM TÁBUA Devido contractura involuntária generalizada da parede abdominal por peritonite difusa 
AUSÊNCIA DOS RHA Devido a grande quantidade de gás 
DIAGNÓSTICO 
HISTÓRIA CLÍNICA + EXAME FÍSICO CRITERIOSO + EXAMES DE IMAGEM > EXAMES LABORATORIAIS SÃO INESPECÍFICOS 
EXAMES DE IMAGEM: A característica principal é a presença de ar e/ou líquido na cavidade peritoneal, retroperitônio ou na parede dos 
órgãos. Em 75-80% dos casos há pneumoperitônio. Em 20-25% não achamos o pneumoperitônio devido ao bloqueio no local da 
perfuração (com o epíplon, por exemplo) ou a ausência de gás no segmento perfurado. 
 RX (sensibilidade varia entre 50-70%): exame inicial de escolha; O quadrante superior direito é onde mais frequentemente vemos 
ar livre – deve ser avaliado cuidadosamente; Incidências: Tórax em ortostase em AP + decúbito lateral esquerdo com raios 
horizontais; 
 
16 Gabrielle Nunes 
 PRINCIPAL ACHADO: Pneumoperitônio no RX de tórax em PA; se o paciente não puder realizar a radiográfica de tórax em 
ortostase realizar o RX de abdome em decúbito lateral esquerdo; 
SINAL DE RIGLER SINAL DO LIGAMENTO FALCIFORME 
Vemos o delineamento da parede gástrica ou intestinal pela 
presença de gás na luz e na cavidade peritoneal 
O gás tende a delinear estruturas que normalmente não são vistas, 
(ligamento falciforme, ligamentos umbilicais). Assim, o ligamento 
se torna radiopaco. 
Raio-X de abdome em 
decúbito dorsal, com alças 
do intestino delgado 
distendidas por gás (setas 
pretas), associado a gás fora 
da luz intestinal (setas 
brancas), delineando a 
parede da alça (ponta de 
seta branca), caracterizando 
o sinal de Rigler. 
Raio-X de abdome em 
decúbito dorsal, com 
imagem linear radiopaca 
(setas brancas), delineado 
por ar livre na cavidade 
abdominal, caracterizando 
o sinal do ligamento 
falciforme. 
SINAL DO ÚRACO SINAL DO “V” INVERTIDO 
O úraco torna-se radiopaco Os ligamentos umbilicais laterais são visualizados. 
Raio-X de abdome em 
supina apresentando 
linha vertical radiopaca 
entre a bexiga e o 
umbigo (seta vermelha e 
preta), sugestivo do 
ligamento médio 
umbilical (ou úraco), 
também chamado de 
sinal do úraco. 
Raio-X de abdome em supina 
mostrando grande 
quantidade de 
pneumoperitônio delineando 
os ligamentos umbilicais 
laterais em região pélvica, 
chamado de sinal do V 
invertido (setas vermelhas). 
CONDUTA 
 TRATAMENTO CIRÚRGICO: 
 LAPAROTOMIA EXPLORADORA p/ tratar a causa (ex., ulcerorrafia com patch de epíplon com a verificação coma a 
manobra do borracheiro) 
IMAGENS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
17 Gabrielle Nunes 
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO 
GENERALIDADES 
Abdome agudo obstrutivo é uma situação de emergência, na qual se encontra um fator obstrutivo responsável pelo exuberante quadro 
clínico. Apresenta gravidade variável e caráter evolutivo necessitando de rápida intervenção, em sua maioria, cirúrgica. 
 Corresponde a 20% dos casos de abdome agudo; 
 Apresenta alta morbimortalidade quando há retardo no diagnóstico e/ou manejo inapropriado, podendo alcançar taxas tão 
elevadas quanto 20%. A presença de sofrimento de alças intestinais contribui para esse desfecho. 
 Cerca de 80% dos casos de abdome agudo obstrutivo envolvem o intestino delgado, sendo as aderências (bridas) secundárias a 
cirurgias prévias na cavidade abdominal o fator etiológico mais comum em países desenvolvidos (PD). 
 Vale destacar o megacólon chagásico configurando uma frequente causa de obstrução intestinal no Brasil, habitualmente 
através da formação de fecaloma, devido à alta prevalência de doença de Chagas no país. 
OBSTRUÇÃO INTESTINAL: é uma condic ̧ão em que há falha na progressão normal do conteúdo intestinal. O conteúdo do tubo digestivo 
percorre um trajeto da boca em direc ̧ão ao ânus. Obstrução intestinal estará presente a partir do momento em que qualquer obstáculo 
impec ̧a esta progressão, seja por uma barreira física ou por distúrbio funcional da força propulsora da musculatura intestinal. 
CLASSIFICAÇÃO 
DE ACORDO COM A ETIOLOGIA 
Obstrução mecânica: Há uma barreira física com manutenção da força propulsora da musculatura intestinal. Isto significa que o 
peristaltismo estará presente e que, auscultando o abdome, poderemos não só ouvir os ruídos peristálticos como também perceber os 
detalhes dos sons, que poderão ser fortes, exacerbados, de luta, com timbre metálico. 
Ílio paralítico: Não há barreira física. Há um distúrbio da forc ̧a propulsora da musculatura intestinal. Podemos encontrar duas situac ̧ões: íleo 
adinâmico, em que a ineficiência é resultante do relaxamento da musculatura, e íleo dinâmico, em que a ineficiência é resultante de 
espasmo da musculatura. Isto significa que, auscultando o abdome, há silêncio abdominal porque o peristaltismo estará ausente ou é 
ineficiente. Vale assinalar que o íleo dinâmicoé raro. 
CAUSA COMUNS MENOS FREQUENTES RARAS 
MECÂNICA - Aderências (bridas) (80% em países 
desenvolvidos); 
 
- Hérnias externas (30-40% em países em 
desenvolvimento) 
 
- Carcinoma colorretal (é a principal 
etiologia de obstrução do intestino grosso) 
Doença diverticular 
Doença de Crohn 
Intussuscepção 
Volvo de sigmoide 
Tudo de intestino delgado 
Corpo estranho 
Bezoar 
Ílio biliar 
FUNCIONAL 
(PARALÍTICA) 
Pós-operatório (<72hroras) 
Pancreatite aguda 
Isquemia mesentérica 
Pseudo-obstrução (Sd. De 
Olgivie) 
Opiáceos e anticolinérgicos 
Hemorragia retroperitoneal 
Desordens metabólicas (uremia, 
cetoacidose) 
Distúrbios eletrolíticos 
(hipocalemia) 
 
 
18 Gabrielle Nunes 
DE ACORDO COM O COMPROMETIMENTO DA IRRIGAÇÃO SANGUÍNEA 
Obstrução simples: não apresenta risco à vitalidade da alça envolvida porque não há restric ̧ão do fluxo sanguíneo. 
Obstrução com estrangulamento: o representa risco para a vitalidade da alc ̧a porque há restrição do fluxo sanguíneo. Será de maior ou 
menor gravidade, dependendo da extensão de meso e da alc ̧a envolvido. 
OBSTRUÇÃO EM ALÇA FECHADA 
Acontece quando o mesmo segmento intestinal está obstruído em dois pontos. Exemplos clássicos são: (01) Tumor obstrutivo da sigmoide 
com válvula ileocecal competente; (02) Torção do delgado e a torção de alc ̧a aferente num paciente gastrectomizado com anastomose 
a Billroth II. Nesta situac ̧ão, há grande proliferação bacteriana e aumento da virulência, grande produc ̧ão de toxinas e comprometimento 
da irrigac ̧ão sanguínea > tendência a evolui para casos de alta gravidade. 
DE ACORDO COM O SEGMENTO ACOMETIDO 
Obstrução alta: quando ocorre próximo ao ângulo de Treitz (Trata-se do ângulo formado pela junção do duodeno com o jejuno). 
▪ Clínica: Vômitos precoces e geralmente biliosos, cólicas frequentes, distensão abdominal leve, parada tardia de eliminação de 
gases e fezes e poucos níveis hidroaéreos, no intestino delgado. 
Obstrução baixa: quando ocorre no cólon. 
▪ Clínica: Vômitos tardios e geralmente fecaloides, cólicas esparsas, distensão abdominal pronunciada, parada precoce de 
eliminação de gases e fezes e vários níveis hidroaéreos no intestino grosso. 
Clinicamente, é possível dividir o quadro obstrutivo em três grupos: obstrução alta do delgado, obstrução baixa do delgado e obstrução 
do cólon. É importante frisar que o delgado está envolvido em aproximada- mente 60 a 80% dos casos de obstrução intestinal e a 
obstrução mecânica é a mais frequente. 
OBSTRUÇÃO MECÂNICA 
As causas de obstrução mecânicas ocorrem por obstáculos intraluminares, como cálculos biliares, fecaloma e bolo de áscaris, ou por 
fatores extraluminares, como tumores que causam obstrução intrínseca e hematomas, ou por compressões extrínsecas, como as 
aderências, hérnias e tumores. 
QUESTIONAMENTOS QUE DEVEM FAZER PARTE DA AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM SUSPEITA DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL: Há obstrução? Há 
estrangulamento? Há desidratação? Qual a causa da obstrução? Qual o nível da obstrução? 
 
FISIOPATOLOGIA 
Independente da etiologia a interrupção do trânsito intestinal origina eventos que culminarão habitualmente com quadro obstrutivo. 
Cerca de 80% das obstruções ocorrem no intestino delgado, e 20% no intestino grosso. 
OBSTRUÇÃO DO INTESTINO DELGADO 
DEPLEÇÃO HIDROELETROLÍTICA 
O intestino delgado possui função secretória e absortiva, sendo que 20% da água corporal total são provenientes desse processo. 
Interferências nessa dinâmica podem levar à depleção hidroeletrolítica significativa (DESIDRATAÇÃO / HIPOVOLEMIA). 
SUPERCRESCIMENTO BACTERIANO 
 
19 Gabrielle Nunes 
Estase do conteúdo fecal > supercrescimento bacteriano e processo de fermentação das mesmas > odor fétido do conteúdo intestina 
presente nos vômitos 
DESEQUILÍBRIO ENTRE ABSORÇÃO E EXCREÇÃO DE SUBSTÂNCIAS 
À jusante do ponto obstrutivo há absorção e eliminação de gás e fluidos pela mucosa intestinal, causando colapso desse segmento, já à 
montante haverá distensão devido ao acúmulo desses componentes. O influxo contínuo de secreções biliares e pancreáticas aumenta o 
aporte de fluidos nesse segmento. 
DISTENSÃO ABDOMINAL 
1. Primeiro momento: Gases majoritariamente ingeridos (70%), tendo o nitrogênio como principal componente cuja absorção é 
pequena → 
2. Segundo momento: há aumento dos gases provenientes da fermentação pelas bactérias intestinais (hidrogênio, metano, 
amônia) o que aumenta sobremaneira a distensão além de reduzir a pressão parcial de nitrogênio favorecendo o deslocamento 
de fluidos isotônicos do compartimento celular para o lúmen intestinal. 
ALTERAÇÕES NA VOLEMIA E OLIGÚRIA 
A perda de sódio e água para o lúmen intestinal aumenta progressivamente enquanto a função absortiva permanece comprometida, 
ocasionando depleção do volume intravascular efetivo e acionamento de mecanismos mantenedores da volemia → redução da 
excreção urinária de sal e água resultando em oligúria e deslocamento de água do espaço extracelular para o intravascular. 
DISTÚRBIO HIDROELETROLÍTICO 
Vômitos frequentes exacerbam o distúrbio hidroeletrolítico resultando em hipocalemia e hipovolemia graves, podendo levar ao óbito ou a 
complicações cirúrgicas. 
COMPROMETIMENTO DA DRENAGEM VENOSA 
A distensão progressiva do segmento acometido ocasiona aumento da pressão luminal comprometendo a drenagem venosa com 
aumento do influxo de água e eletrólitos para o lúmen, além de perda através da camada serosa para a superfície peritoneal. 
PARADA DOS MOVIMENTOS INTESTNINAIS 
Inicialmente pode haver aumento significativo da peristalse a fim de vencer o fator obstrutivo, evoluindo posteriormente para fadiga da 
musculatura lisa com parada dos movimentos intestinais. 
INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL 
Na intussuscepção intestinal o segmento proximal do intestino (intussuscepto) é invaginado na porção distal adjacente (intussuscepiente). 
Essa condição é mais comum em crianças de três a nove meses de vida. Em adultos, geralmente tumores estão envolvidos na gênese 
desse evento → Envolvimento ileocólico é o mais comum. 
 
 
OBSTRUÇÃO DO INTESTINO GROSSO 
VÁLVULA ILEOCECAL INCOMPETENTE 
Em cerca de 20 a 30% dos pacientes a VIC torna-se incompetente o que consegue amenizar a pressão no interior do lúmen colônico 
através do refluxo do conteúdo desse para o íleo. 
VÁLVULA ILEOCECAL COMPETENTE: ALÇA FECHADA 
A alça fechada corresponde ao espaço entre entre a VIC e o ponto de obstrução – caso a válvula permaneça competente → Isso levará 
à dilatação progressiva do cólon com posterior comprometimento vascular, podendo gerar necrose e perfuração do segmento 
acometido. 
PERFURAÇÃO DO CECO 
O ceco é o local mais vulnerável à perfuração, uma vez que sua parede é mais delgada que a do cólon esquerdo → Quando o diâmetro 
 
20 Gabrielle Nunes 
cecal alcança 15cm há risco iminente de perfuração caso não seja realizada nenhuma manobra de descompressão. 
VOLVO OU VÓLVULO INTESTINAL 
Corresponde ao nó ou torção do intestino. Vólvulo intestinal, habitualmente o sigmoide, é uma importante causa de obstrução em alça 
fechada, uma vez que o segmento rotaciona sobre o mesentério, podendo levar a sofrimento vascular → pode ser primário 
(malformação congênita) ou secundário (rotação através de um estoma ou de uma aderência). 
NECROSE POR ISQUEMIA 
Caso haja estrangulamento de alça intestinal por aderência ou por angulação pode haver comprometimento vascular grave secundário 
ao aumento da pressão na parede intestinal resultando em redução da drenagem venosa e mais tardiamente necrose por ausência do 
suprimento arterial → Pode haver translocação bacteriana através da parede intestinal danificada gerando peritonite localizada ou 
difusa. 
 
OBSTRUÇÃO FUNCIONAL 
DISTÚRBIOS METABÓLICOS E/OU HIDROELETROLÍTICOS 
Distúrbios metabólicos e/ou hidroeletrolíticos podem ocasionar obstrução intestinal sem fator mecânico existente, a exemplo de 
hipocalemia, uremiaou diabetes descompensado. 
SÍNDROME DE OGILVIE 
Outra condição descrita é a síndrome de Ogilvie na qual há pseudoobstrução intestinal com distensão colônica – ascendente e 
transverso – por disautonomia nervosa, sem fator mecânico. Pode levar a sofrimento vascular e isquemia intestinal. 
 
MANISFETAÇÕES CLÍNICAS 
As manifestações clínicas são variáveis e dependem de alguns fatores como: sítio e tempo de obstrução; presença ou não de 
complicações; grau de contaminação; status clínico do paciente. 
▪ Habitualmente os pacientes com AAO apresentam dor abdominal de início súbito, evoluindo com náuseas, vômitos e parada de 
eliminação de gazes e fezes. 
OBSTRUÇÃO DO DELGADO 
SINAIS E SINTOMAS CLÁSSICOS: Dor em cólica, habitualmente de localização periumbilical, vômitos precoces, distensão. Esses 
sintomas variam de acordo com o ponto de obstrução do delgado e do tempo de doença. 
 Fisiopatologia da dor em cólica: É resultado do esforço do intestino em vencer a barreira física. 
 Fisiopatologia dos vômitos: Inicialmente é um reflexo da dor intensa (vômito claro) e posteriormente representa o 
mecanismo pelo qual o organismo tenta se livrar da sobrecarga de conteúdo (vômito bilioso). Quanto mais tempo durar a 
obstrução e mais baixo for, no tubo digestivo, o material eliminado, mais se aproximará do aspecto fecaloide: marrom, 
espesso e fétido, observado na obstrução baixa do delgado. 
 Fisiopatologia da distensão abdominal: resultado do acúmulo de líquido e gás dentro das alças acima do ponto de 
obstrução. 
 Parada de eliminação de gases e fezes: resultado da interrupção da progressão do conteúdo intestinal e, dependendo do 
ponto de obstrução, poderá levar algum tempo para se tornar evidente. 
 
EXAME FÍSICO: 
▪ INSPEÇÃO: Observar a presença de distensão, tipo de respiração, abaulamento da parede, deformidade, peristaltismo 
visível, cicatrizes cirúrgicas; presença de hérnias; 
▪ AUSCULTA: Os ruídos hidroaéreos (RHA) podem estar aumentados inicialmente na tentativa de vencer o fator obstrutivo 
(“peristalse de luta”) → Apresentam aumento do timbre (“som metálico”) e gradualmente podem desaparecer devido à 
fadiga da musculatura lisa. 
▪ PERCUSSÃO: observar timpanismo das alças distendidas; 
▪ PALPAÇÃO: pesquisa dos sinais de irritação peritoneal (dor a descompressão brusca, abdome em tábua) 
OBSTRUÇÃO BAIXA DO DELGADO 
 A dor não é tão intensa. 
 Vômitos incoercíveis e biliosos 
 Distensão insignificante > poucas alças envolvidas e acúmulo facilmente eliminado pelo vômito 
 A proximidade do Treitz deixa grande extensão do tubo digestivo com gases e fezes, e o paciente poderá́ eliminar gases e 
fezes mesmo já estando obstruído 
OBSTRUÇÃO ALTA DO DELGADO (PORÇÃO DISTAL DO INTESTINO) 
 Dor típica, habitualmente localizada no abdome inferior 
 Parada de eliminação de fezes e flatos precocemente 
 Vômito mais escuro e de odor fétido e que demora mais de aparecer 
 Grandes distensões abdominais 
OBSTRUÇÃO DO CÓLON 
 
21 Gabrielle Nunes 
 Parada de gases e fezes costuma ser o primeiro sintoma 
 Vômitos são menos frequentes; 
 Grandes distensões abdominais; 
Exame físico: distensão abdominal significativa, timpanismo aumentado, dor fraca referida ao hipogástrio, ceco facilmente palpável; 
 
AVALIAÇÃO EM CASOS DE SUSPEITA DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL 
QUESTIONAMENTOS QUE DEVEM FAZER PARTE DA AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM SUSPEITA DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL: Há obstrução? Há 
estrangulamento? Há desidratação? Qual a causa da obstrução? Qual o nível da obstrução? 
1. Há obstrução? Paciente chega com dor em cólica > Somente as estruturas de musculatura lisa produzem dor em cólica: 
estômago, intestinos, ureter, trompas, útero > focar a investigação em patologias que acometam tais estruturas; 
2. Há estrangulamento? Alterações no padrão da dor (dor em cólica que passa a ser uma dor contínua e localizada) + leucocitose 
acima de 15.000, com desvio importante para a esquerda + agravamento do estado geral; 
- A dilatação severa dos segmentos intestinais pode levar a comprometimento vascular com isquemia, necrose e perfuração. 
 
– A perfuração ocorre principalmente em pacientes com VIC competente (75%) gerando obstrução em “alça fechada”, 
habitualmente na presença de tumores obstrutivos do cólon esquerdo ou sigmoide → o ceco é o local de maior incidência de 
perfuração devido a menor espessura de sua parede. 
 
3. Há desidratação? Todo paciente obstruído perde volemia (não ingere, vomita, sequestra dentro da luz, com infiltração e edema 
da parede intestinal). Avaliar esse ponto a partir da pressão arterial, pulso e volume urinário; 
4. Qual a causa da desidratação? O DIAGNÓSTICO DA OBSTRUÇÃO É MAIS IMPORTANTE DO QUE A CAUSA. As causas mais 
frequentes são: hérnia externa, bridas, câncer, invaginac ̧ão e hérnia interna. Essas causas variam de lugar para lugar e com a 
idade dos pacientes. Como a hérnia externa e a brida são as duas causas mais frequentes no nosso meio (70% das obstruc ̧ões 
intestinais), o diagnóstico é facilitado, porque a simples inspec ̧ão mostrará a presenc ̧a da hérnia ou da cicatriz cirúrgica 
abdominal. 
 
DIAGNÓSTICO 
É UM DIAGNÓSTICO CLÍNICO (ANAMNESE E EXAME FÍSICO MINUCIOSOS). É necessário avaliar o estado geral do paciente, confirmar o 
diagnóstico e identificar a condição subjacente ao quadro obstrutivo. 
EXAMES LABORATORIAIS: Estudo complementar ao diagnóstico clínico. Útil na avaliação geral do paciente: sinais de desidratação 
(complicação mais frequente, (+) Hb e hematócrito), leucocitose em casos de estrangulamento; podem ser normais no paciente; 
▪ Glicemia: Hiperglicemia pode sugerir diabetes descompensado ocasionando obstrução funcional. 
▪ Perfil renal: (ureia e creatinina): Níveis altos de ureia podem indicar desidratação, entretanto, níveis muito aumentados de ureia e 
creatinina podem evidenciar injúria renal aguda de origem pré-renal na vigência de desidratação grave ou choque 
hipovolêmico. 
▪ Dosagem dos eletrólitos (Na+, K+ e Cl-): 
 Níveis séricos de sódio e íons cloro podem estar reduzidos devido às perdas hidroeletrolíticas, sobretudo em obstruções do 
intestino delgado onde há grande depleção de fluidos e eletrólitos para o lúmen intestinal. 
 Depleção de potássio corporal é comum, entretanto hipocalemia é vista em estágios mais avançados devido ao 
deslocamento do K+ intracelular para o extracelular; pode ser a causa de íleo metabólico, e sua correção resulta em 
melhora clínica. 
 Hipercalemia pode indicar estrangulamento e comprometimento vascular. 
▪ Gasometria arterial: 
 
22 Gabrielle Nunes 
 Acidose metabólica pode ser evidenciada nos casos em que há comprometimento vascular, com aumento do lactato 
e redução do bicarbonato. 
 Alcalose metabólica eventualmente pode ser detectada dependendo do grau de depleção de cloreto. 
USO DOS EXAMES DE IMAGEM: podemos obter informações sobre o tipo de alça envolvida, a extensão do comprometimento, assim como 
o melhor acesso para uma abordagem cirúrgica confortável do ponto de obstrução. 
DIAGNOSTICO POR IMAGEM DA OBSTRUÇÃO DO DELGADO 
 RX (de tórax, de abdome total em ortostase e em decúbito lateral): exame inicial; 
 TC: padrão ouro; 
 Exames contrastados com bário apenas em casos que foi excluída a possibilidade de estrangulamento da alça, peritonite 
ou perfuração; 
 RM pode ser útil na suspeita de oclusão vascular mesentérica 
ACHADOS DE IMAGEM: 
▪ Há acúmulo do seu conteúdo acima do local da obstrução, ao mesmo tempo em que, abaixo, fica vazio (ampola retal 
vazia, por exemplo) > Mudança súbita do calibre da alça, visualização das pregas Kerkring (obstrução do delgado); 
▪ Alças anguladas, envolvidas por densificações cicatriciais 
▪ Níveis líquidos 
▪ Processo retrátil 
▪ Fecalização do conteúdo 
OBS: O delgado não tem gás, ao contrário do cólon, que sempre tem gás. Este é o padrão radiológico normal. Toda vez que 
observarmos inversão do padrão radiológico normal, ou seja, delgadodistendido, cheio de gás, e o cólon vazio, estaremos diante 
de um quadro de obstruc ̧ão mecânica; 
SINAIS: Sinal do colar de contas; sinal do empilhamento de moedas (válvulas voniventes); sinal do degrau de escada ou do j 
invertido; sinal do grão de café (volvo de sigmoide); 
 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DA OBSTRUÇÃO DO CÓLON 
ACHADOS DE IMAGEM: 
▪ Cólon extremamente distendido e o delgado sem gás; 
▪ Visualização das hautrações no exame de imagem; 
 
TRATAMENTO 
O tratamento de escolha será definido de acordo com a causa da obstrução. 
TRATAMENTO CLÍNICO 
MEDIDAS GERAIS: 
1. Analgesia; 
2. Monitoramento: Volume urinário (sonda urinária de longa permanência), pulso, pressão venosa e PA; 
3. Descompressão gastrointestinal: Sonda nasogástrica sob aspiração deve ser inserida para descomprimir o intestino proximal, 
estimar as perdas hidroeletrolíticas e evitar aspiração do conteúdo intestinal. aspiração nasogástrica: 
4. Reposição hidroeletrolítica: Fluidos intravenosos devem ser administrados a fim de repor perdas hidroeletrolíticas e manter um 
aporte contínuo até que a ingestão oral possa ser retomada. 
5. Terapêutica definitiva → Manejo conservador x cirúrgico. 
▪ Antibioticoterapia deve ser iniciada antes da abordagem cirúrgica em pacientes com estrangulamento e/ou perfuração. 
CONDUTA CONSERVADORA CONDUTA CIRÚRGICA 
 Bolo de áscaris; 
 Invaginação intestinal; 
 Volvo ou torção de sigmoide; 
 Fecaloma; 
 Aderências → Acima de 75% dos casos a obstrução 
apresenta resolução apenas com tratamento 
conservador, caso não haja sinais de estrangulamento de 
alça. 
 Síndrome de Olgivie 
 Obstrução do intestino delgado dificilmente se resolverá 
sem cirurgia caso não apresente resolução dentro de 48 
horas de tratamento conservador. 
A cirurgia é indicada se existir uma causa subjacente que necessita 
de tratamento, a exemplo de tumor ou hérnias, mediante falha no 
tratamento conservador ou quando houver sinais de irritação 
peritoneal. 
 
INDICADORES DE QUE O TRATAMENTO ESTÁ SENDO EFICIENTE: 
▪ Diminuição da distensão, provavelmente por redistribuição dos gases. 
▪ Diminuição da drenagem gástrica. Não só́ quanto ao volume, mas também pela modificação das características da drenagem 
(fica cada vez mais clara). 
 
23 Gabrielle Nunes 
▪ Interrompe-se a aspiração nasogástrica e observa-se a tolerância do paciente. Se na próxima avaliação não houver fatos novos, 
podemos admitir que o tratamento está sendo eficiente. 
▪ O próximo passo é levar o paciente para uma nova investigação radiológica e observar se a boa evolução tem correspondência 
na distribuição dos gases 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
É feito após a estabilização do paciente: o paciente deve apresentar pressão normal e estável, diminuição da frequência do pulso e 
eliminar, pela primeira vez, 30 ml de urina em 1 h. 
O tratamento cirúrgico deve ser evitado em casos de pacientes com história de infarto do miocárdio recente, cardiopatia 
descompensada, arritmias, diabetes descompensado, múltiplas operações anteriores por obstrução, pós-operatório imediato, Sub-oclusão 
intestinal. 
PROCEDIMENTOS DE ESCOLHA 
O procedimento de escolha depende da causa da obstrução, da existência de comprometimento vascular e da condição clínica do 
paciente. 
▪ Obstruções do intestino delgado sem história sugestiva de aderências > laparotomia exploradora precocemente. 
 Quando há estrangulamento, após liberação de aderências, o cirurgião deve avaliar a viabilidade da alça acometida → Sinais 
de viabilidade incluem: Integralidade da camada serosa, coloração rósea, peristaltismo visível, pulsação de vasos mesentéricos. 
 
 Nos casos de inviabilidade da alça – perda da serosa, cor roxa ou preta, odor, trombose de vasos mesentéricos, ausência de 
peristaltismo – deve-se proceder à ressecção do segmento com anastomose primária ou confecção de estoma dependendo 
da condição clínica do paciente. 
 
▪ Nas obstruções colônicas o primeiro passo é a descompressão, sendo necessária cirurgia na maioria das obstruções mecânicas. A 
lesão obstrutiva deve ser removida sempre que possível. 
CÓLON DIREITO CÓLON ESQUERDO 
Hemicolectomia direita seguida de ileotransversoanastomose é o 
procedimento de escolha na presença de lesões no cólon direito 
sempre que possível. 
Quando há contaminação grosseira e peritonite a anastomose 
primária deve ser evitada, sendo a realização de estoma 
temporário a melhor conduta. 
Nas obstruções do cólon esquerdo, sigmoide e reto, habitualmente 
por neoplasia, pode-se realizar colostomia derivativa, à Hartmann 
(terminal com seputamento do coto distal) ou prosseguir à 
ressecção com anastomose primária e irrigação do cólon → Na 
escolha pela anastomose primária, é prudente a realização de 
ileostomia protetora visando a reduzir complicações como 
deiscência de anastomose. 
 
 
 
24 Gabrielle Nunes 
ESTADIAMENTO DO CARCINOMA COLORRETAL 
 
 
OSTOMIAS/ ESTOMIAS E INDICAÇÕES 
CONCEITO: Ostomia é o nome da cirurgia que cria uma conexão de um órgão oco, como o intestino, com o exterior. Além disso, 
frequentemente essa conexão se dá na região abdominal. É uma cirurgia para construção de um novo trajeto para saída de fezes e urina. 
▪ ESTOMIAS EM CRIANÇAS: Algumas doenças são indicativas para a realização das estomias: anomalias anorretais, doença de 
hirshsprung, enterocolite necrotizante, íleo meconial; 
COLOSTOMIA 
 Realizada no intestino grosso, em geral no colo sigmoide; 
 É praticada quando o reto e ânus são excisados nos casos de tumores que acometem o canal anal e ânus; 
 Tumores do 1/3 inferior do reto, doença de crohn com grave comprometimento do reto. 
 Podem ser construídas em situações de emergência: 
 Nas obstruções (como tumor,volvo,doença diverticular); 
 Perfurações infecciosas; 
 Isquêmicas ou traumáticas do cólon ou reto; 
 Deiscências de anastomoses colorretais; 
 Traumatismos pélvicos ou sepse perineal graves como síndrome de Fournier. 
ILEOSTOMIA 
Conceito: conecta o íleo (parte final do intestino delgado) com o meio externo. 
 Doenças inflamatórias intestinais (retocolite ulcerativa inespecífica e doença de crohn); 
 Polipose adenomatosa familiar; 
 Tumores malignos ou pré-malignos múltiplos do intestino grosso 
UROSTOMIA 
Conceito: liga os ureteres (pequenos canais que levam a urina dos rins até a bexiga) a uma saída através da parede do abdome. 
 Quando é colocado um estoma para saída de urina. 
 Indicação mais frequente: tumores 
 Outras: problemas neurológicos (paralisia cerebral infantil), defeitos congênitos (ex. espinha bífida, bexiga neurogênica), cistites 
 
25 Gabrielle Nunes 
crônicas; 
CONDUTO ILEAL ou CIRURGIA DE BRICKER: remoção de uma pequena parte do íleo (intestino delgado), que servirá como um pequeno 
reservatório, um canal, para o escoamento da urina para o exterior. 
CONDUTO DE CÓLON: Trata-se da mesma técnica descrita acima, com a diferença de que o canal, desta vez, não é feito com o intestino 
delgado, mas com o cólon (intestino grosso). 
 
OBJETIVOS: 
OBJETIVOS PROBLEMA 01 
1. Descrever a propedêutica abdominal: exame físico, sinais e manobras (revisão); 
2. Caracterizar o abdome agudo perfurativo e inflamatório (ênfase na apendicite, diverticulite e DIPA); 
3. Sobre a apendicite, diverticulite, DIP: elucidar a fisiopatologia, quadro clínico, etiologia 
4. Observar os principais recursos diagnósticos e abordagem terapêutica clínica e cirurgia 
5. Identificar as classes de antibióticos, seus mecanismos e espectros de ação; 
OBJETIVOS PROBLEMA 02 
1. Citar as causas de abdome agudo obstrutivo, fisiopatologia, epidemiologia e quadro clínico; 
2. Compreender o estadiamento dos tumores de cólon (TNM e Dukes); 
3. Caracterizar os tipos de ostomias em geral e suas indicações; 
4. Abordar o diagnóstico e a conduta nos casos de abdome agudo obstrutivo;