Dor abdominal crônica e constipação na infância

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DOR ABDOMINAL CRÔNICA:
Introdução:
· Dor abdominal recorrente crônica é uma causa comum de consultas em pediatria 
· Pode ser de etiologia:
Funcional X Orgânica
- Crônica = Maior que 30 dias 
Dor abdominal funcional
“... Pelo menos 3 episódios de dor, grave o suficiente para afetar as atividades, durante um período não inferior a três meses...”
“...Após criteriosa avaliação médica, os sintomas não podem ser atribuídos a qualquer outra condição médica”. Roma IV
- Prevalência de até 80%
- Estudos mostram taxas mais elevada em meninas
- Picos nas idades: 4-6 anos e 9-11 anos
Pelo menos 3 episódios o suficiente para afetar 
Aumento em adolescentes pós-pandemia 
Síndrome do Intestino Irritável é do adolescente e menos da criança pequena 
Dor abdominal funcional é das crianças pequenas 
Náusea funciona – acorda com náusea e só consegue comer depois do recreio 
Enxaqueca abdominal tem característica da cefaleia migrania( pulsátil, fotofobia, piora com exercício) mas é abdominal e geralmente vem junto com a cefaleia
A dor funcional não é só psicológica é o modelo biopsicossocial (consideramos hoje)
· Modelo biopsicossocial
· Fatores que cercam a criança:
· Predisposição genética
· Eventos de vida
· Família
· Mecanismos de enfrentamento da criança para lidar com o estresse e dor
- Impactam o desenvolvimento e reconhecimento da dor no intestino através de alteração na fisiologia intestinal pelo eixo cérebro-intestino
Família supervaloriza a dor 
Muitos fatores vão contribuir para que a fisiologia do eixo cérebro-intestino não esteja bem 
Não está tudo na cabeça, a dor existe, é ruim, de moderada a grave intensidade e existem fatores que justificam 
· Fatores que contribuem para o desenvolvimento e progressão da dor abdominal recorrente:
· Está tudo em sua cabeça?
· Hipersensibilidade central e visceral são importantes conceitos e apoiam a percepção da dor "verdadeira"
· O stress físico e emocional resulta em aumento na concentração e a sensibilidade dos receptores da dor e produção de neurotransmissores mediadores de dor no intestino
· SII: Aumento da motilidade intestinal e hipersensibilidade visceral correlaciona com o desenvolvimento dos sintomas
Hipersensibilidade - Peristaltismo é sentido 
O TGI é órgão de ataque- quando está estressado, o lugar de dor é no TGI tem maior produção de receptores de dor e maior sensibilidade deles 
· Em crianças com DAR, anormalidades nas células secretoras de serotonina e uma maior frequência de mastócitos perto de células nervosas entéricas têm sido demonstrados
- Evidência de alteração na fisiologia da parede intestinal
· Hipótese de rebaixamento do limiar de dor do indivíduo conduz processos funcionais do intestino sendo percebidos como dor
- Reduzir o estresse psicológico leva a downregulation destes sistemas e redução da dor, permitindo terapias direcionadas
DAR- dor abdominal recorrente 
A chave para o manejo da dor abdominal funcional é reduzir o estresse psicológico, usando várias atividades terapêuticas 
· Crianças “emotivas" são mais propensas
- Internalizam problemas e são mais propensas a ter desordens emocionais, como ansiedade
· Estudo sobre dor crônica na infância evidenciou que no grupo de DAF, 52,6% tinham pelo menos um transtorno psiquiátrico, como depressão e ansiedade
· Dor abdominal e problemas saúde mental nos pais são fatores de risco
- Filhos de pais com sintomas GI apresentaram maior incidência de dor abdominal
Dor abdominal e problemas de saúde mental dos pais – são fatores de risco 
· Diagnóstico:
· Avaliar sinais e sintomas de doença orgânica antes de considerar dor funcional
· Anamnese deve incluir:
· Avaliação de sintomas físicos 
- Características 
- Agravantes 
- Prazos 
- Fatores de alívio
· História médica detalhada:
- Cirurgia abdominal anterior
- Doenças recentes gastroenterite-like
· História familiar e social :
- Focar relacionamentos
- Desempenho escolar, metas pessoais
Diagnóstico é exclusão de fatores que podem falar a favor de doença orgânica 
· Qualquer suspeita de doença orgânica deve nortear as investigações iniciais 
Diante dos sinais bandeira vermelha- chave na história - tem que pensar em doença orgânica 
Agressão – trauma abdominal
· A avaliação inicial é a chave para desenvolver uma relação de confiança para incentivar as crianças a verbalizar seus sintomas
· Embora seja primariamente um distúrbio GI, crianças com DAF relatam frequentemente sintomas não GI (cefaleia, dores em membros, vertigem)
· A maneira como a dor é encarada pode levar a criança a adotar um "papel de doente" ou a um “pai cuidador”
· O cuidador pode reforçar os sintomas ao invés de incentivar a reabilitação
É importante que os pais saibam abordar 
Tem uns que valorizam e tem outros que falam que é invenção da criança 
· Gestão:
· Dar a família um entendimento de como a dor pode ser gerada sem estímulos nocivos Chave para a gestão dor abdominal recorrente
· Informação da teoria biopsicossocial da dor é importante na recuperação da criança
- Se os pais e a criança aceitam o papel desse componente há maior chance de prognóstico positivo
Tem que explicar que a dor existe, não é psicológica, explicar que é uma hipersensibilidade, uma alteração do eixo cérebro intestino, não é uma doença, o intestino não está doente e depende dos pais lidar com isso 
· Estabelecer a natureza funcional dos sintomas e ajudar os pais a compreender que NÃO são manifestações de doença e sim devido à hipersensibilidade visceral, que é modificável
· É preciso estabelecer bases sólidas para a recuperação a longo prazo
10 pilares da gestão da dor abdominal funcional 
No momento da dor distrair a criança, ensinar ela o auto-controle 
Reduzir carboidrato, reduzir sedentarismo 
Mas se a criança sentir muita dor podemos dar remédio pra ela 
· NÃO se deve rotular a criança como portadora de distúrbios psicológicos ou psiquiátricos, considerando a ausência de anormalidades orgânicas A DOR É REAL!
Dor abdominal crônica Orgânica 
Em geral é acompanhada de alguns sintomas: Sinais de alarme
· Idade de início antes de 4 anos de idade
· Perda de peso ou desaceleração do crescimento linear
· Vômitos persistentes
· Febre recorrente
· Dor no quadrante superior ou inferior direito
· Dor que desperta a criança do sono / Diarreia noturna
· Recusa alimentar em função da dor
· Sangramento gastrointestinal
· Artrite
· Doença perirretal
· Puberdade retardada
· História familiar de doença péptica, d. celíaca e d. inflamatória intestinal
QSD – vesícula QID- apendicite 
APRESENTAÇÃO
· Avaliação nutricional da criança é um dos pilares da ponderação
- Comprometimento do estado nutricional pode doença
- Peso e estatura nas curvas de crescimento do gráfico do Cartão da Criança: Desvios ou desaceleração do crescimento
Criança que cresce e desenvolve bem, muito provavelmente ela não tem doença 
· Características clínicas como frequência e gravidade da dor abdominal nem sempre vão distinguir a dor funcional da orgânica
- Dor funcional pode também ser intensa e alterar as suas atividades diárias
· Horário da dor em relação e relação com alimentação (pré ou pós-prandial) também não discrimina funcional x orgânica
- EXCEÇÃO: Dor noturna que acorda a criança
A intensidade em si não oferece diagnóstico pois a dor funcional pode ser intensa o suficiente para causar limitação das atividades 
Agr se a criança começou a acordar por causa da dor, até que se prove o contrário é dor orgânica 
Diagnóstico:
· Necessário a investigação complementar
- Exames diagnósticos DIRIGIDOS para as hipóteses diagnósticas mais prováveis
- Dor abdominal orgânica pode ser secundária a dezenas de entidades clínicas
Esofagite de refluxo, doença péptica, intolerância à lactose, doença inflamatória intestinal, doença celíaca, calculose renal ou biliar, pancreatite crônica, obstrução do trato urinário, pielonefrite recorrente, anemia falciforme, defeitos musculofasciais da parede abdominal ...
· Constipação intestinal é a PRINCIPAL causa de dor abdominal crônica nas crianças e adolescentes
- Dor abdominal crônica secundária à constipaçãofuncional
- Porém não deve ser categorizada como dor funcional, sendo discutível a classificação da dor como orgânica
A CONTISPAÇÃO É A PRINCIPAL CAUSA DE DOR ABDOMINAL
Mas é discutível falar em constipação funcional, ninguém estabeleceu se é funcional ou orgânica 
· Esofagite de refluxo: 
· Dano à mucosa esofágica por retorno de conteúdo ácido do estômago
· Geralmente dor na parte superior do abdome
· Pode ocorrer dor à ingestão de alimentos e associada a regurgitações ou vômitos eructações ou soluços excessivos
· Pode ocorrer: anemia por deficiência de ferro e alteração do crescimento secundária à ingestão alimentar insuficiente
· Gastrite, duodenite e úlcera péptica: 
· Dano da mucosa do estômago ou duodeno
· Dor epigástrica ou no abdome superior
· Comum a relação entre a alimentação a dor; pode despertar o paciente do sono e ser acompanhada de náusea/vômito, distensão abdominal, perda de peso e raramente sangramento gastrointestinal (hematêmese e melena)
- OBS.: AINEs podem ser fatores predisponentes; Infecção por H. pylori é a principal causa de úlcera duodenal
· Intolerância à lactose
· Síndrome clínica em que os indivíduos apresentam pequena quantidade da enzima lactase na mucosa intestinal e, portanto, não absorvem a totalidade da lactose ingerida
· Lactose que permanece na luz intestinal exerce efeito osmótico e aumento do fluxo de líquidos para o interior do intestino
· No cólon é degradada por bactérias da flora produzindo gases
· Manifestações clínicas: dor abdominal, distensão abdominal, borborigmos, flatulência excessiva, diarreia, náusea e vômitos
· Tratamento: Redução/retirada de lactose da dieta
· Doença inflamatória intestinal: 
· Apresentação clínica variada, dependendo do local e do comprometimento do processo inflamatório
· Formas clínicas: colite indeterminada, colite ulcerativa e doença de Crohn
· Sintomas mais comuns: Dor abdominal, sangramento gastrointestinal e perda de peso. Manifestações extraintestinais podem estar presentes.
· Doença celíaca: 
· Doença autoimune induzida por glúten: lesão da mucosa intestinal (atrofia vilositária) em indivíduos geneticamente predispostos
· Manifestação clássica: Diarreia, déficit de crescimento, distensão abdominal
· Cada vez mais frequente o aparecimento de pacientes com poucos sintomas, entre eles dor abdominal
DC dor abdominal isolada 
· Parasitoses intestinais
· Dentre as parasitoses intestinais, alguns parasitas podem ocasionar mais frequentemente dor abdominal recorrente:
- Giardíase
- Estrongiloidíase
- Colite amebiana – dor por amebíase
Falta amebíase nas parasitoses intestinais (pandmeia aumentou, muitos foram para roça) 
Diagnóstico:
· Em casos suspeitos de patologia orgânica, quando há presença de sinais de alerta, é necessária a solicitação de exames complementares
Norteados pela suspeita clínica 
· Exames como hemograma, VHS, EAS, urocultura, EPF (três amostras), ultrassonografia de abdome podem ser úteis e realizados inicialmente nos casos não definidos clinicamente
· Dependendo de alterações laboratoriais, sinais de alerta, ou má evolução do caso: Outros
exames subsidiários são necessários
- EDA- endoscopia digestiva alta, teste de absorção de lactose, colonoscopia e exames específicos do trato urinário, entre outros
Tratamento:
· De acordo com a etiologia do dor abdominal orgânica
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
Introdução:
· Distúrbio muito comum no paciente pediátrico
· Caracterizada por evacuações pouco frequentes, fezes duras e/ou grandes, defecação dolorosa e escape fecal
- Muitas vezes acompanhada por dor abdominal
Não é só frequência é e/ou... é também a consistência das fezes – ir ao banheiro todo dia não exclui constipação 
Fezes impactada = bactéria infecta = dor abdominal, gazes, constipação 
Epidemiologia:
· Em geral não existe diferença entre os gêneros
- Crianças maiores e adolescentes pode predominar no sexo feminino
· Em muitos casos, tem início no primeiro ano de vida, ainda antes da fase de treinamento evacuatório e retirada das fraldas
- Em 17% a 40% das crianças inicia no primeiro ano de vida Introdução da alimentação complementar
Geralmente está relacionada a introdução da alimentação complementar, geralmente inicia com banana, mação, batata, cenoura alimentos constipantes 
· Em 95% das crianças com constipação, uma causa orgânica NÃO pode ser identificada
· Causas orgânicas:
· Distúrbio metabólico ou desordem endócrina
· Anomalia anorretal
· Doenças neuromusculares
· Doença de Hirschsprung;
Causas orgânicas são só de 5% dos casos 
Pseudoconstipação
· Ocorre em aproximadamente 5% dos lactentes com idade inferior a 6 meses em aleitamento natural predominante
· É definida como a ocorrência de eliminação de fezes macias, porém com intervalos longos (até 7 dias), sem desconforto adicional 
· Tal condição é fisiológica e não requer tratamento
Bebe fica até uma semana sem fazer coco mas quando faz, é um coco típico do bebe, pastosa, semi-liquida, e o bebe está crescendo e desenvolvendo bem sem desconforto 
· Fisiopatologia:
- A fisiopatologia da constipação funcional (CF) ainda não é completamente compreendidamas – MULTIFATORIAL
· Pode associação com fatores constitucionais/genéticos
· Dieta pobre em fibras (e rica em alimentos constipantes)
· Baixa ingesta de água
· Fatores psicossociais
· Distúrbios comportamentais (Transtornos do espectro autista e TDAH são associados a um maior risco de constipação na infância)
- Um fator etiológico importante, especialmente em crianças pequenas, é comportamento de retenção
- Ocorre frequentemente após uma experiência negativa
- Em crianças mais velhas: devido ao estilo de vida muito ativo e ao sistema escolar no qual não têm o tempo para uma evacuação adequada
Comportamento de retenção – criança voluntariamente reter as fezes, isso ocorre geralmente após experiencia negativa – dai começa a reter as fezes – isso na criança pequena, que é por trauma e em crianças maiores, é pelo estilo de vida 
A criança começa a perder o desejo de evacuar
· Retenção voluntária de fezes devido medo de evacuar (evacuação prévia dolorosa ou falta de tempo)
- Forma um ciclo vicioso levando a impactação fecal seguida de:
· Incontinência fecal
· Perda de sensação de distensão retal
· Perda da urgência normal de defecar
Sofrimento para a criança e sua família, com impacto significativo no convívio social
Apresentação Clínica:
· Critérios de Roma IV
· A criança com constipação apresenta muitas vezes defecação dolorosa e/ou infrequente, incontinência fecal e dor abdominal
· Medo de evacuar
- Escape fecal Soilling
Perda involuntária de fezes moles que passam uma obstrução de massa
As vezes a queixa dos pais é diarreia, mas na verdade é uma diarreia compensatória a constipação, o problema é a constipação. Ela perde a percepção 
Escape fecal fezes impactadas no intestino começa a dar perdas involuntárias na cueca, e são fezes moles, os pais acham que são diarreia 
Pq são moles ?
O bolo fecal chega liquido no colo e a medida de reabsorção de agua, se torna mais sólido, mas quando tem impactação, o bolo fecal liquido passa entre as fezes e sai 
Diagnóstico:
· História clínica e um exame físico completo
· Na maioria dos casos, investigações adicionais não são necessárias
Exame físico sente as fezes impactdas no cólon 
História Clínica 
· Detalhes sobre o início e duração dos sintomas;
· Fatores precipitantes;
· Alterações na defecação, relacionada com mudança do tipo de alimentação
· Recordatório alimentar **
· Informações sobre sucesso ou fracasso no treinamento esfincteriano;
- Muitas vezes, o início de sintomas coincide com eventos da vida, tais como o divórcio de pais ou o nascimento de um irmão mais novo
Importantíssimo o recordatório alimentar 
Constipação da infância é bem triste, complicada 
· História Clínica detalhada
· Frequência da defecação;
· Número de episódios e tempo de incontinência fecal;
· Consistência das fezes – Escala de Bristol
· Comportamento de retenção;
· Movimentos intestinais dolorosos
· Sangramento durante a passagem das fezes
· Interrogar sobre dor abdominal, históriaalimentar, mudanças no apetite, a presença de náusea e/ou vômitos
Escala de Bristol – consultório 
Coco tipo pasta de dente 
Diagnóstico:
- Sintomas de alarme sugestivos de uma causa orgânica incluem:
· Eliminação de mecônio atrasada
· História de sangue nas fezes, sem a presença de fissuras
· Failure to thrive
· Distensão abdominal grave
- Complicações: Dor abdominal crônica recorrente, incontinência fecal, sangramento retal, enurese e infecção/retenção urinária
- Exame físico
· Fezes palpáveis em região de sigmoide ou difusamente
· Ampola retal repleta de fezes ao toque retal
Eliminação de mecônio tem que ser de 24 a 48hs após nascimento 
Se demorar pode ser falta de glanglios nervoso, mas na maioria das vezes não é orgânica 
Dor abdominal crônica recorrente é constipação até que se prove o contrário 
Espinha bífida é comum causar constipação... --- sacral 
Sinais de alarme:
Eliminação de neconio > 24hs de vida 
Início no 1 ano de vida em aleitamento materni 
....
Tratamento: 
· Não farmacológico:
- Estilo de vida 
- Apoio psicológico
· Farmacológico:
- Desimpactação 
- Manutenção 
· Não farmacológico:
Recomendações para manejo da constipação funcional:
· Melhorar qualidade da alimentação: Alimentos ricos em fibras
· Aumentar ingesta de água e líquidos
· Atividade física normal
· Treinamento de toalete – aproveitar reflexo gastrocólico
· Tornar o ato evacuatório confortável
· Apoio Psicológico: perder o trauma
Todo dia tentar evacuar após primeira alimentação– aproveitar reflexo gastrocólico 
O ato evacuatório adequado é com o posicionamento do pé 
· Farmacológico:
- Desimpactação fecal retal seguido de terapia de manutenção
· Desimpactação – casos graves:
- Clister glicerinado 10 a 30ml/Kg via retal (hospitalar)
- Polietilenoglicol dose dobrada ou triplicada
· Manutenção: NASPGHAN/ESPGHAN recomendam o uso do polietilenoglicol sem eletrólitos (PEG 4000): 0,2 – 0,8 g/kg) (manipulado)
Na criança quase nunca fazer retal pois pode piorar a traumatização dela 
3 a 6 dias direto, pelo menos 3 a 6 lavagens, seja por via retal ou oral (mas o peg 3 dias é pouco, tem que fazer 5/6 dias)
PEG é um pó sintético que faz um efeito osmótico, na crinaç evitamos o secretório... o efeito dele é osmótico atrai agua, aumenta o bolo fecal que faz distenção abdominal e aumenta contração, tem então 1% de efeito secretório 
Falou em constipação pensa em peg, ele resolve 99,9% dos casos mas tem que fazer a desimpactação adequada (tem que criança que não consegue só com peg(osmótico) e pode ser necessário secretório ou a via retal msm. 
Não tem absorção do peg, sai nas fezes do jeito que entrou, é seguro, não causa dor
Mas o problema do peg é pq é caro, o manipulado é mais caro ainda. Então 1ª linha é o PEG e a 2ª opção é a lactulose (também é laxativo osmótico, mas é um carboidrato não absorvível, gera muitos gases, dá cólica, desconforto abdominal, mas na incapacidade de usar o peg, usa a lactulose)
Sene só para maiores de 10 anos 
Pode usar as outras opções secretórias 
A duração da terapia de manutenção é individual, até que a criança perca o trauma de evacuar, ás vezes 1 a 2 anos, e quando a mudança dos hábitos de vida estiver legal e não tira de repente, começa desmame, tem que ter no mínimo 30 dias 100% - evacuando todos os dias, sem medo de evacuar, comendo fibras, bebendo muita água, e vai tirando, um dia sim e outro não, 3 dias sem...