Estreptococos: Causas e Classificação

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Streptococcus
Vanessa Silva | MAD P4 | MED UFAL
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Doenças
Os estreptococos causam uma ampla variedade de infecções. S. pyogenes (um estreptococo do grupo A) é a principal causa bacteriana de faringite e celulite. É uma importante causa de impetigo, fasciíte necrosante, e síndrome do choque tóxico estreptocóccico. 
Também é o fator incitador de duas importantes doenças imunológicas, a febre reumática e a glomerulonefrite aguda. Streptococcus agalactiae (estreptococo do grupo B) é a principal causa de sépsis e meningite neonatais.
Enterococcus faecalis é uma importante causa de infecções nosocomiais do trato urinário e endocardite. Os estreptococos do grupo viridans são a causa mais comum de endocardite. Streptococcus bovis também causa endocardite.
Propriedades importantes
Os estreptococos são cocos esféricos gram-positivos, organizados em cadeias ou pares. Todos os estreptococos são catalase-negativos, enquanto os estafilococos são catalase-positivos
Uma das características mais importantes para a identificação de estreptococos é o tipo de hemólise (ver Prancha Colorida 16).
(1) Estreptococos alfa-hemolíticos formam uma zona verde ao redor de suas colônias, resultante da lise incompleta das hemácias no ágar.
(2) Estreptococos beta-hemolíticos formam uma zona clara ao redor de suas colônias, uma vez que ocorre a lise completa das hemácias. A beta-hemólise é decorrente da produção de enzimas (hemolisinas) denominadas estreptolisina O e estreptolisina S
(3) Alguns estreptococos são não hemolíticos (gama-hemólise).
Os estreptococos de beta-hemolíticos possuem dois importantes antígenos:
(1) O carboidrato C determina o grupo dos estreptococos beta-hemolíticos. Situa-se na parede celular, e sua especificidade é determinada por um amino-açúcar.
(2) A proteína M é o fator de virulência mais importante e determina o tipo dos estreptococos beta-hemolíticos do grupo A. Ela se projeta a partir da superfície externa da célula e interfere com a ingestão por fagócitos, ou seja, é antifagocitária. 
Anticorpos contra a proteína M conferem imunidade tipo-específica. Existem aproximadamente 80 sorotipos com base na proteína M, o que explica a possibilidade de ocorrência de múltiplas infecções por S. pyogenes. As linhagens de S. pyogenes que produzem determinados tipos de proteína M são reumatogênicas, isto é, causam principalmente febre reumática, enquanto linhagens de S. pyogenes que produzem outros tipos de proteína M são nefritogênicas, isto é, causam principalmente glomerulonefrite aguda. Embora a proteína M seja o principal componente antifagocitário de S. pyogenes, o organismo também possui uma cápsula polissacarídica que desempenha um papel no retardo da fagocitose.
Classificação de estreptococos
Estreptococos beta-hemolíticos
Os estreptococos beta-hemolíticos são organizados em grupos de A-U (conhecidos como grupos de Lancefield) com base nas diferenças antigênicas do carboidrato C. No laboratório clínico, o grupo é determinado por meio de testes de precipitina com antissoros específicos ou por imunofluorescência.
Os estreptococos do grupo A (S. pyogenes) estão entre os mais importantes patógenos de humanos. Eles são a causa bacteriana mais frequente de faringite e uma causa muito comum de infecções de pele. Aderem ao epitélio da faringe por meio de pili revestidos por ácido lipoteicoico e proteína M. Muitas linhagens possuem uma cápsula de ácido hialurônico antifagocitária. O crescimento de S. pyogenes é inibido pelo antibiótico bacitracina, importante critério diagnóstico 
Os estreptococos do grupo B (S. agalactiae) colonizam o trato genital de algumas mulheres e podem causar meningite e sépsis neonatais. São usualmente resistentes à bacitracina e hidrolisam (clivam) hipurato, um importante critério diagnóstico.
Os estreptococos do grupo D incluem os enterococos (p. ex., Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium) e os não enterococos (p. ex., S. bovis). Os enterococos são membros da microbiota normal do cólon, caracterizando-se por sua capacidade de causar infecções urinárias, biliares e cardiovasculares. São organismos muito tenazes, capazes de crescer em salina hipertônica (6,5%) ou em bile, e não são mortos pela penicilina G. Como resultado, uma combinação sinergística de penicilina e um aminoglicosídeo (como a gentamicina) é requerida para matar enterococos. A vancomicina também pode ser utilizada, mas enterococos resistentes à vancomicina (VRE, do inglês, vancomycin-resistant enterococci) emergiram e se tornaram uma importante e temida causa de infecções nosocomiais (infecção hospitalar) de risco à vida. Maior número de linhagens de E. faecium é resistente à vancomicina, quando comparadas às linhagens de E. faecalis.
Os estreptococos não enterocóccicos do grupo D, como S. bovis, podem causar infecções similares, porém são organismos menos resistentes. Por exemplo, são inibidos por NaCl a 6,5% e mortos pela penicilina G. Observe que a reação hemolítica de estreptococos do grupo D é variável: a maioria é alfa-hemolítica, porém alguns são beta-hemolíticos, enquanto outros são não hemolíticos.
Os estreptococos dos grupos C, E, F, G, H e K-U raramente causam doenças em humanos.
Estreptococos não beta-hemolíticos
Alguns não produzem hemólise, outros promovem alfa-hemólise. 
Os principais organismos alfa-hemolíticos são S. pneumoniae e os estreptococos do grupo viridans. 
Os estreptococos viridantes (p. ex., Streptococcus mitis, Streptococcus sanguis e Streptococcus mutans) não são bile-solúveis e não são inibidos por optoquina – ao contrário de S. pneumoniae, que é bile-solúvel e inibido por optoquina. 
Os estreptococos viridantes são membros da microbiota normal da faringe humana e intermitentemente atingem a corrente sanguínea, causando endocardite infecciosa. 
S. mutans sintetiza os polissacarídeos (dextranas) encontrados na placa dental e que levam à formação da cárie dental. 
Streptococcus intermedius e Streptococcus anginosus (também conhecidos como o grupo Streptococcus aginosus-milleri) são usualmente alfa hemolíticos ou não hemolíticos, apesar de alguns isolados serem beta-hemolíticos. São encontrados principalmente na boca e cólon.
Peptostreptococos
Peptostreptococos crescem em condições anaeróbias ou microaerofílicas e produzem hemólise variável. 
São membros da microbiota normal do intestino, da boca e do trato genital feminino, participando em infecções anaeróbias mistas. 
O termo “infecções anaeróbias mistas” refere-se ao fato de essas infecções serem causadas por múltiplas bactérias, algumas das quais são anaeróbias, enquanto outras são facultativas. Por exemplo, peptostreptococos e estreptococos viridantes, ambos membros da microbiota oral, são frequentemente encontrados em abscessos cerebrais pós cirurgia odontológica. Peptostreptococcus magnus e Peptostrep tococcus anaerobius são as espécies frequentemente isoladas a partir de espécimes clínicos.
Transmissão
A maioria dos estreptococos é parte da microbiota normal da garganta, da pele e do intestino humanos, mas causam doença quando obtêm acesso aos tecidos ou ao sangue. 
Os estreptococos viridantes e S. pneumoniae são encontrados principalmente na orofaringe; S. pyogenes é encontrado na pele e, em pequenos números, na orofaringe; S. agalactiae é encontrado na vagina e no cólon; e tanto os enterococos como os estreptococos anaeróbios localizam-se no cólon.
Patogênese
Os estreptococos do grupo A (S. pyogenes) causam doença por três mecanismos: 
(1) inflamação piogênica, induzida localmente no sítio dos organismos no tecido
(2) produção de exotoxina, que pode causar sintomas sistêmicos disseminados em regiões corporais onde não há organismos 
(3) imunológico, que ocorre quando o anticorpo contra um componente do organismo reage de forma cruzada com o tecido normal ou forma complexos imunes que danificam o tecido normal 
As reações imunológicas causam inflamação, por exemplo, as articulações inflamadas observadas na febre reumática, porém não há organismos nas lesões
A proteína M de S. pyogenes é o mais importante fator antifagocitário,mas sua cápsula, composta por ácido hialurônico, é também antifagocitária. Não são formados anticorpos contra a cápsula, uma vez que o ácido hialurônico é um componente normal do corpo e os humanos são tolerantes a ele.
Os estreptococos do grupo A produzem três importantes enzimas associadas à inflamação:
(1) A hialuronidase degrada o ácido hialurônico, a substância base do tecido subcutâneo. A hialuronidase é conhecida como fator de disseminação, uma vez que facilita a rápida disseminação de S. pyogenes em infecções de pele (celulite).
(2) A estreptoquinase (fibrinolisina) ativa o plasminogênio, formando plasmina, que dissolve a fibrina em coágulos, trombos e êmbolos. Pode ser utilizada para lisar trombos de artérias coronárias em pacientes infartados.
(3) A DNase (estreptodornase) degrada o DNA em exsudatos ou tecidos necróticos. Anticorpos contra DNase B desenvolvem-se durante a piodermite, o que pode ser utilizado para fins diagnósticos. Misturas de estreptoquinase-estreptodornase aplicadas como teste cutâneo apresentam reação positiva na maioria dos adultos, indicando uma imunidade normal mediada por células.
Além disso, os estreptococos do grupo A produzem cinco importantes toxinas e hemolisinas.
(1) A toxina eritrogênica causa a erupção da escarlatina. Seu mecanismo de ação é similar àquele da toxina da síndrome do choque tóxico (TSST) de Staphylococcus aureus; isto é, atua como superantígeno É produzida apenas por certas linhagens de S. pyogenes lisogenizadas por um bacteriófago que carreia o gene da toxina. A injeção de uma dose de teste cutâneo da toxina eritrogênica (teste de Dick) apresenta resultado positivo em indivíduos desprovidos da antitoxina (i.e., indivíduos suscetíveis).
(2) A estreptolisina O é uma hemolisina inativada por oxidação (lábil ao oxigênio). Causa beta-hemólise somente quando as colônias desenvolvem-se abaixo da superfície de uma placa de ágar sangue. É antigênica, e anticorpos voltados contra ela (ASO) desenvolvem-se após infecções por estreptococos do grupo A. O título de anticorpos ASO pode ser importante no diagnóstico de febre reumática.
(3) A estreptolisina S é uma hemolisina que não é inativada pelo oxigênio (estável ao oxigênio). Ela não é anti-gênica, porém é responsável pela beta-hemólise quando as colônias desenvolvem-se na superfície de uma placa de ágar sangue.
(4) A exotoxina A piogênica é a toxina responsável pela maioria dos casos da síndrome de choque tóxico por estreptococos. Exibe o mesmo mecanismo de ação que a TSST estafilocóccica, isto é, consiste em um superantígeno que provoca a liberação de grandes quantidades de citocinas pelas células T auxiliares e pelos macrófagos 
(5) A exotoxina B é uma protease que destrói rapidamente os tecidos, sendo produzida em grandes quantidades por linhagens de S. pyogenes, os denominados estreptococos“carnívoros”, responsáveis pela fasciite necrosante. 
A patogênese de estreptococos do grupo B (S. agalactiae) baseia-se na capacidade de o organismo induzir uma resposta inflamatória. Entretanto, diferentemente de S. pyogenes, não foram descritas enzimas citotóxicas ou exotoxinas, e não há evidência de qualquer doença induzida imunologicamente. 
Os estreptococos do grupo B exibem uma cápsula polissacarídica antifagocitária, e o anticorpo anticapsular confere proteção.
Streptococcus pyogenes
S. pyogenes causa uma variedade de doenças supurativas(purulenta) e não supurativas. Embora este microrganismo seja a causa mais comum de faringite bacteriana, a notoriedade de S. pyogenes, popularmente chamado de “bactéria carnívora”, é resultado de sua associação como a causa de mionecroses fatais.
Fisiologia e Estrutura
Isolados de estreptococos são cocos esféricos, com l a 2 micrometros de diâmetro, dispostos em cadeias curtas nos espécimes clínicos e em cadeias mais longas quando cultivados em meio líquido
O crescimento é ótimo em ágar enriquecido com sangue, mas é inibido se o meio apresentar altas concentrações de glicose. Após 24 horas de incubação, são observadas colônias brancas de l a 2 mm com grandes zonas de β-hemólise
A estrutura antigênica de S. pyogenes tem sido extensivamente estudada. O esqueleto estrutural básico da parede celular é a camada de peptidoglicano, que tem composição semelhante à encontrada em outras bactérias Gram-positivas. 
Na parede celular, estão os antígenos grupo-específicos e tipo-específicos. O carboidrato grupo-específico, que constitui aproximadamente 10% do peso seco da célula (antígeno de grupo A de Lancefield), é um dímero de N-acetilglicosamina e ramnose. Este antígeno é usado para classificar os estreptococos do grupo A, distinguindo-os de outros grupos de estreptococos. 
A proteína M é o principal antígeno tipo-específico associado a cepas virulentas e consiste em duas cadeias polipeptídicas complexadas em uma alfa-hélice. A proteína está ancorada na membrana citoplasmática e se estende através da parede celular, projetando-se acima da superfície celular. O terminal carboxílico, que está ancorado na membrana citoplasmática, e a porção da molécula que se encontra inserida na parede celular são altamente conservados (considerando-se a sequência de aminoácidos) em todas as cepas de estreptococos do grupo A. O terminal amino, que se estende acima da superfície celular, é responsável pelas diferenças antigênicas observadas nos sorótipos específicos de proteínas M. 
As proteínas M são subdivididas em moléculas de classe I e de classe II. As proteínas M de classe I compartilham antígenos expostos, o que não ocorre com as proteínas M de classe II. Embora cepas com ambas as classes de proteína M possam estar associadas a infecções supurativas e glomerulonefrite, somente as que apresentam proteína M de classe I (que compartilham antígenos expostos) causam febre reumática. 
A classificação epidemiológica de S. pyogenes é baseada na análise da sequência do gene emm, que codifica para as proteínas M. Outros componentes importantes na parede celular de S. pyogenes incluem proteínas de superfície semelhantes à proteína M, ácido lipoteicoico e proteína F. Um complexo de mais de 20 genes que compreendem a superfamília de genes emm codifica as proteínas tipo M, bem como as proteínas M e proteínas que ligam imunoglobulinas (Ig). 
O ácido lipoteicoico e a proteína F facilitam a ligação com as células hospedeiras por se complexar com a fibronectina presente na superfície dessas células. Algumas cepas de S. pyogenes apresentam uma cápsula externa de ácido hialurônico que é antigenicamente indistinguível do ácido hialurônico do tecido conjuntivo dos mamíferos. As cepas encapsuladas têm maior probabilidade de causar infecções sistêmicas graves, pois a cápsula protege a bactéria da eliminação por fagocitose.
Patogênese e Imunidade
 A virulência dos estreptococos do grupo A é determinada pela capacidade do microrganismo de evitar a opsonização e a fagocitose, aderir e invadir as células hospedeiras e produzir uma variedade de toxinas e enzimas. 
Interações Iniciais Parasita-Hospedeiro
S. pyogenes tem múltiplos mecanismos para evitar a opsonização e a fagocitose. 
A cápsula de ácido hialurônico é um imunógeno fraco e dificulta a fagocitose. 
As proteínas M também interferem na fagocitose por bloquear a ligação do componente C3b do sistema complemento, um importante mediador da fagocitose. O componente C3b também pode ser degradado pelo fator H, que se liga à superfície celular na região da proteína M. 
As denominadas proteínas tipo M também apresentam similaridades estruturais à proteína M e estão sob os mesmos controles regulatórios. Essas proteínas interferem na fagocitose pela ligação ao fragmento Fc dos anticorpos ou à fibronectina, que bloqueia a ativação do sistema complemento pela via alternativa e reduz a quantidade de C3b ligado. 
Por último, todas as cepas de S. pyogenes têm C5a peptidase em sua superfície. Esta serina protease inativa C5a, um quimioatrativo de neutrófilos e de fagócitos mononucleares, e protege o microrganismo da eliminação precoce a partir de tecidos infectados. 
Já foramdemonstrados mais de 10 antígenos bacterianos diferentes capazes de mediar adesão às células do hospedeiro, sendo os mais importantes o ácido lipoteicoico, proteínas M e proteína F. 
A adesão inicial é uma interação fraca entre o ácido lipoteicoico e sítios de ligação de ácidos graxos na fibronectina e em células epiteliais. A adesão subsequente envolve a proteína M, proteína F e outras adesinas que interagem com receptores específicos nas células do hospedeiro. S. pyogenes pode invadir as células epiteliais, um processo que é mediado pela proteína M, proteína F e outros antígenos bacterianos. Acredita-se que esta internalização seja importante para manutenção de infecções persistentes (p. ex., faringite estreptocócica recorrente) e invasão de tecidos profundos.
Toxinas e Enzimas
As exotoxinas pirogênicas estreptocócicas (Spe), originalmente chamadas de toxinas eritrogênicas, são produzidas por cepas lisogênicas de estreptococos e são similares à toxina produzida por Corynebacterium diphteriae. 
Quatro toxinas termolábeis imunologicamente distintas (SpeA, SpeB, SpeC, e SpeD) têm sido descritas em S. pyogenes e em raras cepas de estreptococos dos grupos C e G. 
As toxinas agem como superantígenos, interagindo tanto com macrófagos como com células T auxiliares, aumentando a liberação de citocinas pró-inflamatórias. 
Acredita-se que esta família de exotoxinas seja responsável por muitas das manifestações clínicas das doenças estreptocócicas graves, incluindo a fascite necrosante e a síndrome do choque tóxico estreptocócico, bem como a erupção cutânea observada em pacientes com escarlatina. Ainda não está claro se a erupção cutânea resulta de um efeito direto da toxina no leito capilar ou, mais provável, se é secundária a uma reação de hipersensibilidade. 
Estreptolisina S é uma hemolisina ligada à célula, estável ao oxigênio e não imunogênica, que pode lisar eritrócitos, leucócitos e plaquetas. Também pode estimular a liberação do conteúdo lisossômico após fagocitose pela célula, com subsequente morte do fagócito. A estreptolisina S é produzida na presença de soro (o S indica estável ao soro, do inglês stable) e é responsável pela β-hemólise característica observada no meio de ágarsangue. 
Estreptolisina O é uma hemolisina lábil ao oxigênio e capaz de lisar eritrócitos, leucócitos, plaquetas e células em cultura. Esta hemolisina é antigenicamente relacionada às toxinas lábeis ao oxigênio produzidas por Streptococcus pneumoniae, Clostridium tetanii, Clostridium perfringens, Bacillus cereus e Listeria monocytogenes. Anticorpos são prontamente formados contra a estreptolisina O (anticorpos antiestreptolisina O [ASO]), uma característica que a diferencia da estreptolisina S e é útil para documentar uma infecção recente por estreptococos do grupo A (teste anti-ASO). 
No entanto, pelo fato de a estreptolisina O ser irreversivelmente inibida pelo colesterol dos lipídios da pele, pacientes com infecções cutâneas não desenvolvem anticorpos antiASO. P
elo menos duas formas de estreptoquinase (A e B) têm sido descritas. Estas enzimas medeiam a clivagem do plasminogênio, liberando a protease plasmina que, por sua vez, cliva a fibrina e o fibrinogênio. Assim, essas enzimas podem lisar coágulos sanguíneos e depósitos de fibrina e facilitar a rápida disseminação de S. pyogenes nos tecidos infectados. Anticorpos direcionados contra essas enzimas (anticorpos antiestreptoquinase) são marcadores úteis de infecção. 
Quatro deoxirribonucleases imunologicamente distintas (DNases A a D) foram identificadas. Essas enzimas não são citolíticas, mas podem despolimerizar o ácido deoxirribonucleico (DNA) livre presente no pus. Este processo reduz a viscosidade do material do abscesso e facilita a disseminação dos microrganismos. 
Os anticorpos desenvolvidos contra DNase B são um importante marcador das infecções por S. pyogenes (teste antiDNase B), particularmente para pacientes com infecções cutâneas, porque estes falham em expressar anticorpos contra estreptolisina O
Doenças Clínicas
Doenças Estreptocócicas Supurativas 
Faringite
Faringite geralmente se desenvolve dois a quatro dias após a exposição ao patógeno, com um início abrupto de dor de garganta, febre, mal-estar e cefaleia. 
A faringe posterior pode se apresentar eritematosa, com um exsudato, e com proeminente linfadenopatia cervical. Apesar desses sinais e sintomas clínicos, é difícil diferenciar a faringite estreptocócica de uma viral. Um diagnóstico preciso somente pode ser realizado por testes laboratoriais específicos. 
Escarlatina é uma complicação da faringite estreptocócica que ocorre quando a cepa infectante é lisogenizada por um bacteriófago temperado que medeia a produção de uma exotoxina pirogênica. Em um a dois dias após os sintomas clínicos iniciais de faringite se desenvolverem, surge uma erupção eritematosa difusa na região superior do tórax, que se espalha para as extremidades. A área ao redor da boca é geralmente poupada (palidez perioral), bem como a palma das mãos e a sola dos pés. Inicialmente, uma camada branco-amarelada recobre a língua, que mais tarde se desprende, revelando abaixo uma superfície vermelha e inflamada (“língua de morango”). A erupção, que clareia quando pressionada, é mais bem visualizada no abdome e nas dobras da pele (linhas de Pastia). A erupção desaparece após cinco a sete dias e é seguida de descamação da camada superior da pele. As complicações supurativas da faringite estreptocócica (p. ex., abscessos peritonsilares e retrofaríngeos) se tornaram raras desde o advento da antibioticoterapia. 
Piodermia
Piodermia (impetigo) é uma infecção de pele (“derme”) confinada, purulenta (“pio”) que afeta principalmente áreas expostas (p. ex., face, braços, pernas). 
A infecção se inicia quando a pele é colonizada com S. pyogenes, após o contado direto com pessoas infectadas ou fômites (0bjetos inanimados) contaminados. 
O microrganismo é introduzido no tecido subcutâneo através de uma descontinuidade da pele (p. ex., arranhão, picada de inseto). As vesículas se desenvolvem, progridem para pústulas (vesículas cheias de pus) e então se rompem e formam uma crosta na superfície. 
Os linfonodos regionais podem estar aumentados, porém não são comuns sinais sistêmicos de infecção (p. ex., febre, sepse e envolvimento de outros órgãos). 
A disseminação secundária dérmica da infecção causada por arranhadura é comum. 
Piodermia é observada principalmente durante os meses quentes e úmidos e em crianças pequenas com pouca higiene pessoal. 
Embora S. pyogenes seja responsável pela maioria das infecções estreptocócicas de pele, os estreptococos dos grupos C e G também têm sido implicados. 
Staphylococcus aureus também está comumente presente nas lesões. As cepas de estreptococos que causam infecções de pele diferem daquelas que causam faringite, embora os que causam piodermia possam colonizar a faringe e estabelecer um estado de portador persistente. 
Erisipela
Erisipela (erythros, “vermelho”; pella, “pele”) é uma infecção aguda da pele. Os pacientes apresentam dor localizada, inflamação (eritema, calor), aumento dos linfonodos e sinais sistêmicos (calafrios, febre, leucocitose). 
A área da pele envolvida fica tipicamente elevada, diferenciando-se das regiões não afetadas
A erisipela ocorre mais comumente em crianças pequenas e idosos, historicamente na face, mas atualmente é mais frequente nas pernas, e usualmente é precedida por infecções do trato respiratório ou da pele com S. pyogenes (menos usual com estreptococos dos grupos C e G).
Celulite
Ao contrário da erisipela, a celulite envolve tipicamente tanto a pele quanto os tecidos subcutâneos mais profundos, e a distinção entre a região infectada da não infectada, não é clara. 
Como na erisipela, são observados sinais de inflamação local e sistêmica. É necessária a identificação precisa do microrganismo envolvido, porque diversas bactérias diferentes podem causar celulite. 
Fascite Necrosante
 Fascite necrosante (também chamada de gangrena estreptocócica) é uma infecção que ocorre no tecido subcutâneoprofundo, dissemina-se ao longo dos planos fasciais e é caracterizada por uma destruição extensiva do músculo e do tecido adiposo
O microrganismo (referido pelos meios de comunicação como “bactéria carnívora”) é introduzido no tecido através de uma descontinuidade na pele (p. ex., cortes pequenos ou trauma, infecção viral vesicular, queimadura, cirurgia). Inicialmente há uma evidência de celulite, que em seguida forma uma bolha, gangrena (necrose tecidual associada à obstrução do fluxo sanguíneo) e desenvolvimento dos sintomas sistêmicos. 
As características dessa doença são toxicidade, falência de múltiplos órgãos e morte; assim, é necessária a pronta intervenção médica para salvar o paciente. 
Diferentemente da celulite, que pode ser tratada com terapia antimicrobiana, na fascite é necessário conjugar um tratamento agressivo, que inclui desbridamento cirúrgico do tecido infectado
Síndrome do Choque Tóxico Estreptocócico
Embora a incidência de doenças graves por S. pyogenes tenha diminuído de maneira constante após o advento dos antibióticos, esta tendência mudou dramaticamente no final da década de 1980, quando infecções caracterizadas por toxicidade multissistêmica passaram a ser relatadas. 
Os pacientes com esta síndrome apresentam inicialmente uma inflamação de tecido mole no sítio da infecção, dor e sintomas inespecíficos como febre, calafrios, mal-estar, náuseas, vômitos e diarreia. 
A dor se intensifica à medida que a doença progride para o choque e a falência de órgãos (p. ex., rins, pulmões, fígado, coração) – características semelhantes àquelas da síndrome do choque tóxico estafilocócico. Entretanto, de maneira diferente da doença estafilocócica, a maioria dos pacientes com a doença estreptocócica apresenta bacteremia e muitos têm fascite necrosante.
Apesar de indivíduos de todos os grupos etários serem suscetíveis à síndrome do choque tóxico estreptocócico, o risco de aquisição da doença é aumentado para pacientes com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), câncer, diabetes melito, doença cardíaca ou pulmonar, infecção pelo vírus da varicela-zóster, bem como para usuários de drogas intravenosas e que abusam de álcool. 
As cepas de S. pyogenes responsáveis por esta síndrome diferem das que causam faringite, na medida em que a maioria pertence aos sorótipos M1 ou M3 e muitas apresentam uma proeminente cápsula do mucopolissacarídeo ácido hialurônico (cepas mucoides). A produção das exotoxinas pirogênicas, particularmente SpeA e SpeC, também é uma característica de destaque desses microrganismos. 
Doenças Estreptocócicas Não Supurativas
Febre Reumática
Febre reumática é uma complicação não supurativa da faringite por S. pyogenes. 
É caracterizada por alterações inflamatórias envolvendo coração, articulações, vasos sanguíneos e tecidos subcutâneos. 
O envolvimento do coração se manifesta como uma pancardite (endocardite, pericardite, miocardite) e está frequentemente associado a nódulos subcutâneos. Pode ocorrer um dano crônico e progressivo das válvulas cardíacas. 
As manifestações em articulações podem variar de artralgias a artrite clara, com envolvimento de múltiplas articulações em um padrão migratório (i.e., o comprometimento muda de uma articulação para outra). 
Tipos específicos de proteína M de classe I (p. ex., tipos 1, 3, 5, 6 e 18), com sítio antigênico exposto, são responsáveis pela febre reumática. 
Além disso, a febre reumática está associada à faringite estreptocócica, mas não a infecções cutâneas estreptocócicas. Como esperado, as características epidemiológicas da doença são similares àquelas da faringite estreptocócica. 
A doença é mais comum em crianças em idade escolar mais jovens, sem predileção pelo sexo masculino ou feminino, ocorrendo, principalmente, durante os meses de outono ou inverno. 
A doença ocorre mais comumente em pacientes com faringite estreptocócica grave; entretanto, até um terço dos pacientes pode apresentar infecções brandas ou assintomáticas. 
Cepas reumatogênicas induzem uma reposta expressiva de anticorpos em todos os pacientes com faringite. Caso não seja administrada profilaxia antimicrobiana, a febre reumática pode ser recorrente em infecção estreptocócica subsequente. O risco para recorrência diminui com o tempo. Como nenhum teste específico pode identificar pacientes com febre reumática, o diagnóstico é feito com base nos achados clínicos e em evidências documentadas de uma infecção recente por S. pyogenes, tais como 
(1) cultura de orofaringe positiva ou teste específico baseado em ácidos nucleicos; 
(2) detecção do antígeno de grupo A em swab de orofaringe; ou 
(3) uma elevação dos anticorpos anti-ASO, anti-DNase B, ou antihialuronidase. 
Títulos de anticorpos elevados ou em ascensão seria uma forte evidência de febre reumática. 
FEBRE REUMATICA ANTICORPOS PRODUZIDAS POR STREPTOCOCCUS PIOGENIS FAZENDO LIGAÇÃO CRUZADA (DOENÇA IMUNOLOGICA), ENQUANTO NA ENDOCARDITE A BACTERIA ESTÁ SE COLONIZANDO LÁ 
Glomerulonefrite Aguda
HIPERSENSIBILIDADE DO TIPO 3 (FORMAÇÃO DO COMPLEXO ANTIGENO-ANTICORPO) SE LOCALIZANDO NO GLOMERULO
A segunda complicação não supurativa de doença estreptocócica é a glomerulonefrite, que é caracterizada por inflamação aguda do glomérulo renal com edema, hipertensão, hematúria e proteinúria. 
Cepas nefrogênicas específicas de estreptococos do grupo A estão associadas a esta doença. Diferentemente da febre reumática, a glomerulonefrite aguda é uma sequela tanto das infecções estreptocócicas de faringe, quanto da piodermia; entretanto, os sorótipos M nefrogênicos são diferentes nessas infecções primárias. 
As características epidemiológicas da doença são semelhantes àquelas da infecção estreptocócica inicial. 
O diagnóstico é feito com base na apresentação clínica e no achado de evidências de infecção recente por S. pyogenes. Pacientes jovens geralmente têm uma recuperação sem intercorrências, mas ainda não está claro o prognóstico de longo prazo para os adultos. Perda progressiva e irreversível da função renal têm sido observada em adultos.
Streptococcus agalactiae
S. agalactiae é a única espécie que possui o antígeno de grupo B. 
Este microrganismo foi inicialmente reconhecido como uma causa de sepse puerperal. Embora esta doença seja hoje relativamente incomum, 
S. agalactiae se tornou mais conhecido como uma causa importante de sepse, pneumonia e meningite em crianças recém-nascidas, bem como uma causa de doenças graves em adultos 
Fisiologia e Estrutura
 Os estreptococos do grupo B são cocos Gram-positivos (0,6 a 1,2 µm) que formam cadeias curtas nos espécimes clínicos e cadeias mais longas em cultura, características que os tornam indistinguíveis de S. pyogenes na coloração de Gram. 
Crescem bem em meios nutricionalmente enriquecidos, e ao contrário das colônias de S. pyogenes, as colônias de S. agalactiae são grandes, com uma estreita zona de β-hemólise. 
Algumas cepas (1% a 2%) não são hemolíticas, embora sua prevalência possa estar subestimada porque as cepas não hemolíticas não são comumente investigadas quanto à presença do antígeno de grupo B. 
Cepas de S. agalactiae podem ser caracterizadas com base em três marcadores sorológicos: 
(1) o antígeno polissacarídico grupo-específico de parede celular ou antígeno de grupo B (antígeno de grupo de Lancefield, composto de ramnose N-acetilglicosamina e galactose); 
(2) nove polissacarídeos capsulares tipo-específicos (Ia, Ia/c e II a VIII); e 
(3) proteínas de superfície (a mais comum é o antígeno c). 
Os polissacarídeos tipo-específicos são importantes marcadores epidemiológicos, com os sorótipos Ia, III e V mais comumente associados a colonização e doença. 
O conhecimento dos sorótipos específicos associados à doença e da mudança nos padrões de prevalência dos sorótipos é importante para o desenvolvimento de vacina.
Patogênese e Imunidade
 O polissacarídeo capsular é o mais importante fator de virulência de S. agalactiae, o qual interfere na fagocitose, até que o paciente desenvolva anticorpos específicos. 
Os anticorpos dirigidos para os antígenos capsularestipo-específicos são protetores, o que explica parcialmente a predileção do microrganismo por recém-nascidos. 
Na ausência de anticorpos maternos, os recém-nascidos apresentam risco de contrair a doença. 
Além disso, a colonização genital com estreptococos do grupo B tem sido associada ao risco aumentado para parto prematuro; crianças prematuras apresentam risco ainda maior para a doença. 
As vias clássicas e alternativas funcionais do sistema complemento são necessárias para matar os estreptococos do grupo B, particularmente dos tipos Ia, III e V. Como resultado, existe uma maior probabilidade de disseminação sistêmica do microrganismo em crianças prematuras colonizadas e fisiologicamente com níveis baixos do sistema complemento, ou em crianças nas quais os receptores para complemento, ou para o fragmento Fc de anticorpos IgG, não estão expostos nos neutrófilos. Também tem sido observado que os polissacarídeos capsulares tipo-específicos Ia, Ib e II apresentam um resíduo terminal de ácido siálico. 
O ácido siálico pode inibir a ativação da via alternativa do sistema complemento, interferindo assim com a fagocitose dessas cepas de estreptococos do grupo B.
Doenças Clínicas
Doença Neonatal de Início Precoce
Os sinais clínicos da doença causada por estreptococos do grupo B adquirida ainda no útero ou ao nascimento se desenvolvem durante a primeira semana de vida. 
A doença de início precoce, caracterizada por bacteremia, pneumonia ou meningite, é indistinguível da sepse causada por outros microrganismos. 
Como o comprometimento pulmonar é observado na maioria das crianças, o acometimento meníngeo pode ser inicialmente não aparente, tornando o exame do líquido cefalorraquidiano necessário para todas as crianças infectadas. 
A taxa de mortalidade diminuiu para menos de 5%, em decorrência do diagnóstico rápido e melhor terapia de suporte; entretanto, 15% a 30% das crianças que sobrevivem à meningite apresentam sequelas neurológicas, incluindo cegueira, surdez e retardo mental grave. 
Doença Neonatal de Início Tardio
A doença de início tardio é adquirida de uma fonte exógena (p. ex., mãe, outra criança) e se desenvolve entre uma semana e três meses de idade. 
A manifestação clínica predominante inclui a associação de bacteremia à meningite, semelhante a doenças causadas por outros microrganismos. Apesar de a taxa de mortalidade ser baixa (p. ex., 3%), complicações neurológicas são comuns nas crianças com meningite (p. ex., 25% a 50%).
Infecções em Mulheres Grávidas
 Endometrite pós-parto, infecções de ferida e infecções do trato urinário ocorrem em mulheres durante e imediatamente após a gravidez. 
Como mulheres grávidas normalmente estão com boa saúde, o prognóstico é excelente para aquelas que recebem terapia apropriada. Complicações secundárias da bacteremia, como endocardite, meningite e osteomielite, são raras. 
Infecções em Homens e em Mulheres Não Grávidas
Comparando-se às mulheres grávidas que adquirem infecção por estreptococos do grupo B, os homens e as mulheres não grávidas são geralmente mais velhos e apresentam doenças de base debilitantes. 
As apresentações mais comuns são bacteremia, pneumonia, infecções em ossos e articulações e infecções de pele e tecidos moles. A mortalidade é bem mais elevada nessa população, pois esses pacientes frequentemente apresentam-se imunocomprometidos.
Streptococcus pneumoniae
S. pneumoniae foi primeiramente isolado por Pasteur e Steinberg, há mais de 100 anos. Desde aquele tempo, as pesquisas desenvolvidas com este microrganismo têm levado a um melhor entendimento da genética molecular, resistência aos antimicrobianos e imunoprofilaxia relacionada à vacinação. Infelizmente, a doença pneumocócica ainda é uma das principais causas de morbidade e mortalidade.
Fisiologia e Estrutura
Os pneumococos são cocos Gram-positivos encapsulados. As células apresentam de 0,5 a 1,2 µm de diâmetro, são ovais e dispostas aos pares (diplococos) ou em cadeias curtas
Células mais velhas descolorem prontamente e aparecem como Gram-negativas.
A morfologia colonial é variável. 
As colônias de cepas encapsuladas são geralmente grandes (1 a 3 µm de diâmetro em ágar-sangue; menores em ágar-chocolate), redondas e mucoides; as colônias de cepas não encapsuladas são menores e planas. 
Todas as colônias sofrem autólise com o tempo – isto é, a região central da colônia se desfaz, resultando em uma aparência côncava. 
As colônias são α-hemolíticas em meio de ágar-sangue, se incubadas em aerobiose, podendo ser β-hemolíticas, se cultivadas em anaerobiose. A aparência α-hemolítica resulta da produção de pneumolisina, uma enzima que degrada a hemoglobina, produzindo um produto esverdeado.
O microrganismo apresenta necessidades nutricionais exigentes e cresce apenas em meio enriquecido, suplementado com sangue. 
S. pneumoniae pode fermentar carboidratos, sendo o ácido lático o principal subproduto metabólico. 
S. pneumoniae cresce pobremente em meios com concentrações elevadas de glicose, porque o ácido lático atinge rapidamente níveis tóxicos nestas preparações. 
De maneira semelhante a todos os estreptococos, esses microrganismos não produzem catalase. A menos que uma fonte exógena de catalase (p. ex., sangue) seja fornecida, o acúmulo de peróxido de hidrogênio inibe o crescimento de S. pneumoniae, como observado em ágar-chocolate. 
As cepas virulentas de S. pneumoniae são recobertas com uma complexa cápsula polissacarídica. O polissacarídeo capsular é utilizado para classificação sorológica das cepas; atualmente, 90 sorótipos são reconhecidos. 
Polissacarídeos capsulares purificados dos sorótipos mais frequentes são utilizados em uma vacina polivalente. 
A camada do peptidoglicano de parede celular dos pneumococos é típica dos cocos Gram-positivos. Cadeias oligopeptídicas estão ligadas às subunidades alternadas de N-acetilglicosamina e N-acetilmurâmico, que, por sua vez, estão ligadas de forma cruzada por pontes de pentaglicina. 
Outro componente principal da parede celular é o ácido teicoico. Existem duas formas de ácido teicoico na parede celular de pneumococos, uma exposta na superfície celular, e a outra, de estrutura semelhante, encontra-se ligada aos lipídios da membrana citoplasmática. 
O ácido teicoico exposto é ligado à camada de peptidoglicano e se estende através da cápsula. Esta estrutura espécie-específica, chamada de polissacarídeo C, não é relacionada ao carboidrato grupoespecífico observado por Lancefield nos estreptococos β-hemolíticos. 
O polissacarídeo C precipita uma fração de globulina sérica (proteína C-reativa [PCR]), na presença de cálcio. 
A PCR está presente em concentrações baixas em pessoas sadias, mas em concentrações elevadas em pacientes com doenças inflamatórias agudas (assim, monitorar os níveis de PCR é utilizado para predizer inflamação). 
O ácido teicoico ligado aos lipídios da membrana citoplasmática bacteriana é chamado de antígeno F, porque pode determinar reação cruzada com o antígeno de Forssman presente na superfície das células de mamíferos. Ambas as formas de ácido teicoico estão associadas a resíduos de fosforilcolina. A fosforilcolina é específica da parede celular de S. pneumoniae e desempenha um importante papel como reguladora da hidrólise da parede celular. 
A atividade da autolisina pneumocócica, amidase, durante a divisão celular, é dependente da presença de fosforilcolina. 
Patogênese e Imunidade
Embora S. pneumoniae tenha sido extensivamente estudado, muito ainda permanece por ser aprendido acerca da patogênese da doença pneumocócica. 
As manifestações da doença são causadas principalmente pela resposta do hospedeiro à infecção, mais do que pela produção de fatores tóxicos específicos do microrganismo. No entanto, é crucial o entendimento de como S. pneumoniae coloniza a orofaringe, dissemina-se nos tecidos normalmente estéreis, estimula a resposta inflamatória localizada e evade da morte por células fagocíticas.
Colonização e Migração
S. pneumoniae é um patógeno humano que coloniza a orofaringe e então, em situações específicas, é capazde se disseminar para os pulmões, seios paranasais ou para o ouvido médio. Também pode ser transportado no sangue para sítios distantes como o cérebro. 
A colonização inicial da orofaringe é mediada pela ligação da bactéria às células epiteliais, por adesinas proteicas de superfície. 
A migração posterior do microrganismo para o trato respiratório inferior pode ser evitada, caso ele seja envolvido pelo muco e removido das vias respiratórias por ação das células epiteliais ciliadas. 
As bactérias neutralizam estas ações produzindo protease IgA (para IgA secretora) e pneumolisina. A IgA secretora prende as bactérias no muco, ligando-as à mucina pela sua região Fc. A protease IgA bacteriana evita esta interação. 
Pneumolisina, uma citotoxina semelhante à estreptolisina O de S. pyogenes, se liga ao colesterol da membrana das células do hospedeiro e cria poros. Esta atividade pode destruir as células epiteliais ciliadas e fagocíticas.
Destruição de Tecidos
Uma característica das infecções pneumocócicas é a mobilização de células inflamatórias para o foco infeccioso. 
O processo é mediado pelo ácido teicoico pneumocócico, fragmentos do peptidoglicano e pneumolisina. 
Ácido teicoico e fragmentos do peptidoglicano ativam a via alternativa do complemento, produzindo C5a, que vai mediar o processo inflamatório. Esta atividade é aumentada pela enzima bacteriana amidase, que aumenta a liberação de componentes da parede celular. 
Pneumolisina ativa a via clássica do complemento, resultando na produção de C3a e C5a. Por sua vez, citocinas, tais como interleucina-1 (IL-1) e fator de necrose tumoral-α (TNFα), são produzidas por leucócitos ativados, levando a posterior migração de células inflamatórias para o sítio infeccioso, febre, dano tecidual e outros sinais característicos da infecção pneumocócica. 
A produção de peróxido de hidrogênio por S. pneumoniae também pode levar ao dano tecidual causado por intermediários reativos do oxigênio.
Finalmente, a fosforilcolina presente na parede celular bacteriana pode se ligar aos receptores do fator de ativação plaquetária, que são expressos na superfície de células endoteliais, leucócitos, plaquetas e células de certos tecidos, como pulmões e meninges. Pela ligação a esses receptores, as bactérias podem entrar nas células, onde são protegidas da opsonização e fagocitose, passando por áreas como sangue e o sistema nervoso central. Esta atividade facilita a disseminação da doença. 
Sobrevivência em Fagócitos
S. pneumoniae sobrevive à fagocitose, devido à proteção exercida pela cápsula e pela supressão da explosão (burst) oxidativa dos fagócitos, que é necessária à morte intracelular, mediada pela pneumolisina. A virulência de S. pneumoniae é um resultado direto da cápsula. Cepas encapsuladas (lisas) podem causar doença em humanos e em animais de experimentação, enquanto cepas não capsuladas (rugosas) não são virulentas. Anticorpos dirigidos para o polissacarídeo capsular tipo-específico protegem contra a doença causada por cepas imunologicamente relacionadas. Os polissacarídeos capsulares são solúveis e têm sido denominados de substâncias solúveis específicas. Polissacarídeos livres podem proteger os microrganismos viáveis da fagocitose, ligando-se aos anticorpos opsonizantes.
Doenças Clínicas
Pneumonia
A pneumonia pneumocócica se desenvolve quando o microrganismo se multiplica nos espaços alveolares. Após aspiração, os microrganismos crescem rapidamente no fluido nutricionalmente rico do edema.
 Eritrócitos extravasados dos capilares congestionados se acumulam nos alvéolos, seguidos pelos neutrófilos, e em sequência pelos macrófagos alveolares. A resolução da infecção ocorre com o surgimento de anticorpos anticapsulares específicos, facilitando a fagocitose e morte do microrganismo.
As manifestações clínicas da pneumonia pneumocócica são o surgimento abrupto de calafrios com tremores intensos e febre persistente entre 39° a 41 °C. No período de um a três dias antes do aparecimento dos sintomas, o paciente frequentemente apresenta uma infecção viral do trato respiratório. A maioria dos pacientes apresenta tosse produtiva, com escarro sanguinolento, e dor torácica (pleurisia). 
Como a doença está associada à aspiração, é geralmente localizada nos lobos inferiores do pulmão. 
Entretanto, crianças e idosos podem apresentar uma broncopneumonia generalizada. Os pacientes normalmente se recuperam rapidamente após o início de antibioticoterapia apropriada, com completa resolução radiológica em duas a três semanas.
A taxa total de mortalidade é de 5%, embora a probabilidade de morte seja influenciada pelo sorótipo do microrganismo, pela idade e a presença de doença de base do paciente. A taxa de mortalidade é consideravelmente mais elevada em pacientes com doença causada pelo sorótipo 3, assim como em idosos e pacientes com bacteremia documentada. 
Pacientes com disfunção esplênica ou esplenectomizados podem apresentar infecção pneumocócica grave, como resultado de uma diminuição da eliminação bacteriana da corrente sanguínea e deficiência na produção precoce de anticorpos. Nestes pacientes, a doença está associada a um curso fulminante e taxa de mortalidade elevada. Abscessos não são comumente formados em pacientes com pneumonia pneumocócica, excetuando-se naqueles com infecção por sorótipos específicos (p. ex., sorótipo 3). Derrames pleurais são identificados em aproximadamente 25% dos pacientes com pneumonia pneumocócica, e empiema (derrame purulento) é uma complicação rara. 
Sinusite e Otite Média
S. pneumoniae é uma causa comum de infecções agudas dos seios paranasais e do ouvido. A doença é normalmente precedida por infecção viral do trato respiratório superior, que é seguida de um infiltrado de neutrófilos polimorfonucleares (PMN) e obstrução dos seios paranasais e do canal auditivo. Infecção do ouvido médio (otite média) é observada principalmente em crianças pequenas, porém sinusite pode ocorrer em pacientes de qualquer idade. 
Meningite
S. pneumoniae pode se disseminar para o sistema nervoso central após bacteremia, infecções no ouvido ou nos seios paranasais, ou trauma de cabeça que favoreça uma comunicação entre o espaço subaracnoide e a nasofaringe. 
Embora a meningite pneumocócica seja relativamente incomum em recém-nascidos, S. pneumoniae é atualmente a principal causa da doença em crianças e adultos. 
As taxas de mortalidade e de ocorrência de complicações neurológicas são quatro a 20 vezes mais comuns em pacientes com meningite causada por S. pneumoniae do que por outros microrganismos. 
Bacteremia
 Bacteremia ocorre em 25% a 30% dos pacientes com pneumonia pneumocócica e em mais de 80% daqueles com meningite. Por outro lado, o microrganismo não está presente no sangue de pacientes com sinusite ou otite média. Endocardite pode ocorrer em pacientes com válvulas cardíacas normais ou previamente danificadas. É comum a ocorrência de destruição do tecido da válvula cardíaca.
diagnostico laboratorial
Microscopia
Coloração de Gram dos espécimes de escarro e líquido cefalorraquidiano (LCR) é uma forma de diagnóstico rápido da pneumonia e meningite pneumocócicas. 
Os microrganismos aparecem caracteristicamente como cocos Gram-positivos alongados e aos pares, circundados por uma cápsula não corada. Entretanto, também podem parecer Gram-negativos, porque tendem a não reter apropriadamente o corante (particularmente em culturas mais velhas). 
Adicionalmente, a morfologia da célula bacteriana pode estar distorcida em preparações provenientes de pacientes em uso de antibioticoterapia. 
Uma coloração de Gram, compatível com S. pneumoniae, pode ser confirmada com a reação de quellung (do alemão para intumescimento, inchaço). Nesse teste, anticorpos polivalentes anticapsulares são misturados com os microrganismos e, então, esta mistura é avaliada microscopicamente. Um aumento da refringência ao redor da célula bacteriana caracteriza uma reação positiva para S. pneumoniae. 
Detecção de Antígenos
O polissacarídeo C de pneumococos é excretado na urina e pode ser detectado por umimunoensaio comercial. Para atingir a sensibilidade máxima é necessário que a urina seja concentrada por ultrafiltração, antes da realização do teste. 
A sensibilidade relatada é de 70% em pacientes com pneumonia pneumocócica com bacteremia. Entretanto, a especificidade pode ser mais baixa, particularmente em pacientes pediátricos. Por esta razão, o teste não é recomendado para crianças com infecções suspeitas de pneumococos. 
O teste apresenta sensibilidade aproximada de 100% para pacientes com meningite pneumocócica, caso o LCR seja testado; no entanto, o teste apresenta baixas sensibilidade e especificidade caso seja testada a urina destes pacientes. 
Testes Baseados em Ácidos Nucleicos
Sondas de ácidos nucleicos e ensaios de PCR foram desenvolvidos para a identificação de cepas de S. pneumoniae em cultura, mas não são normalmente utilizados para a detecção dos microrganismos diretamente nos espécimes clínicos, como secreções respiratórias ou LCR. 
Cultura
 Espécimes como o escarro devem ser inoculados em meios de cultura nutrientes ricos e suplementados com sangue. S. pneumoniae é isolado em culturas de escarro da metade dos pacientes com pneumonia, porque estes microrganismos apresentam necessidades nutricionais exigentes, e seu crescimento é rapidamente suplantado por bactérias contaminantes presentes na cavidade oral. Meios seletivos têm sido usados com algum sucesso para o isolamento desses microrganismos a partir de escarro, mas requerem certa habilidade técnica para distinguir S. pneumoniae dos outros estreptococos α- hemolíticos frequentemente presentes nesses espécimes.
 Para o diagnóstico definitivo do microrganismo responsável por sinusite ou otite, deve ser obtido um aspirado dos seios paranasais ou ouvido médio. 
Não devem ser realizadas culturas para espécimes obtidos de nasofaringe ou do ouvido externo. 
O isolamento de S. pneumoniae a partir de LCR não é difícil, caso a antibioticoterapia não tenha sido iniciada antes da coleta do espécime. Entretanto, a cultura será negativa em aproximadamente metade dos pacientes que tenham recebido ao menos uma única dose de antimicrobianos. 
Identificação
Cepas de S. pneumoniae são rapidamente lisadas quando autolisinas são ativadas após a exposição à bile (teste da solubilidade da bile). Assim, o microrganismo pode ser identificado colocando-se uma gota de bile sobre uma colônia isolada. 
A maioria das colônias de S. pneumoniae é dissolvida em poucos minutos, enquanto outros estreptococos α-hemolíticos se mantêm inalterados. S. pneumoniae podem ser identificados pela suscetibilidade à optoquina (cloridrato de etil-hidrocupreína). 
A bactéria é semeada em ágar-sangue, e um disco saturado com optoquina é depositado no meio do inóculo. Uma zona de inibição do crescimento bacteriano é visualizada ao redor do disco, após incubação por 18 horas. Testes diagnósticos bioquímicos, sorológicos ou moleculares podem ser realizados para uma identificação definitiva.
referencias
LEVINSON, W. Microbiologia médica e imunologia, 10º Ed, 2011
Patrick R. Murray, Ken S. Rosenthal, Michael A. Pfaller. Microbiologia médica, 7º ed.,2014.