Obstrução Intestinal

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OBSTRUÇÃO INTESTINAL
- Definido como impedimento da passagem do conteúdo luminal do intestino de forma habitual. Pode ser dividido em causas mecânicas e funcionais.
OBSTRUÇÕES MECÂNICAS
- Ocorre quando existe uma barreira física dificultando a passagem do conteúdo.
- Pode ser classificada em categorias:
	- Obstruções completas e incompletas a primeira tem pior prognóstico e clínica.
	- Obstruções simples e estranguladas separadas de acordo se há comprometimento da vasculatura esplâncnica com isquemia. Ex: vólvulos e obstruções em alças fechadas.
	- Obstruções em alça fechada quando a obstrução ocorre em duas extremidades.
	- Obstruções intraluminal ou extraintestinal se a causa ocorre na própria parede ou por algo extrínseco.
- Toda obstrução simples não tratada evolui eventualmente como estrangulada, sendo que as de alça fechada são as que evoluem mais rapidamente.
LESÕES INTRALUMINAIS
- As neoplasias são as causas mais comuns deste tipo, principalmente o adenocarcinoma do cólon.
- Em casos de íleo biliar (fístula colecistoentérica), o cálculo pode causar obstrução do TGI. Ocorre principalmente no a. de Treitz e na válvula íleocecal.
- Outras causas: infestação por A. lumbricoides em crianças, bezoares, CEs, obstrução por mecônio (neonatos) e enterolitos (fecalomas) em idosos.
LESÕES INTRÍNSECAS DA PAREDE INTESTINAL
- A intussuscepção é a invaginação de um segmento proximal do TGI para uma porção distal, diminuindo o diâmetro luminal e causando obstrução.
- A intussuscepção ocorre principalmente em adultos com tumores, pólipos e divertículo de Meckel.
- Na criança, as principais causas são congênitas, como a atresia intestinal, as duplicações e as estenoses.
- Crohn e enterocolite actínica também promovem quadros obstrutivos.
LESÕES EXTRÍNSECAS À PAREDE INTESTINAL
- As bridas ou adesões, decorrentes de cirurgias, são a principal causa de obstrução no adulto. A brida forma uma angulação ou uma faixa comprimindo a alça intestinal. São FR: infecções intra-abdominais, isquemia tissular e CEs (gazes, fios, etc). São mais comuns em cirurgias baixas (colectomia, apendicectomia, etc).
- As hérnias externas também podem levar à obstrução, por isso devem ser operadas eletivamente mesmo se assintomáticas. Hérnias femorais estão associadas à estrangulamento. Pcts com quadro de obstrução de delgado, sem FRs, devem levantar suspeita de hérnia interna.
- O vôlvulo intestinal, o intestino girando sobre si mesmo, também pode provocar obstrução em alça fechada, levando à estrangulamento.
- Os vôlvulos ocorrem mais comumente no delgado e no cólon (sigmoide e ceco), devido às origens embriológicas.
- Abscessos intra-abdominais são outra causa importante.
- Neoplasias intra-abdominais podem metastar ou invadir o intestino, obstruindo-o. Neoplasias de delgado são raras de obstruir.
- A sd. da a. mesentérica superior é uma causa rara de obstrução em jovens longilíneos, bariátricos ou pcts com rápido emagrecimento, devido ao pinçamento da região em que a AMS surge na aorta.
- No cólon, ao contrário do delgado, as neoplasias malignas são a principal causa de obstrução, especialmente adenocarcinomas.
 (Delgado)
 (Cólon)
PATOGÊNESE
OBSTRUÇÃO MECÂNICA SIMPLES DO INTESTINO DELGADO
- Causa acúmulo de secreções e gás próximo ao sítio de oclusão. Os gases deglutidos contém elevado teor de nitrogênio, que não é absorvido pela mucosa.
- Ocorre peristalse de luta das alças inicialmente, seguido 10-12h depois com atonia e distensão abdominal.
- Ocorre então um supercrescimento bacteriano, o que gera uma hipersecreção de líquidos e fecalização do conteúdo no delgado.
- Ocorre aumento da pressão intraluminal, comprimindo as veias da parede, causando extravasamento local de líquido, o que gera edema de alça nos Rx.
- Os microrganismos em excesso podem sofrer translocação, o que gera manifestações sépticas.
- O conteúdo luminal excessivo resulta em desidratação e hipovolemia. A distensão provoca vômitos que também pioram o quadro.
- Em obstruções altas (acima de Treitz), predominam distúrbios eletrolíticos (alcalose metabólica hipoclorêmica) e volêmicos, com menos distensão.
- A perca de líquidos pode levar à hemoconcentração, azotemia (aumento de compostos nitrogenados) pré-renal e choque. 
OBSTRUÇÕES ESTRANGULADAS
- Ocorre comprometimento arterial + trombose de veias da parede, o que gera um extravasamento para o lúmen, levando também à hipovolemia, choque e azotemia. Se for prolongada, pode haver sofrimento de alças, necrose e perfuração.
- A proliferação bacteriana é mais intensa, o que favorece quadro de peritonite com exsudação e sepse.
OBSTRUÇÕES DO CÓLON
- Ocorre menor incidência de perda volêmica e hidroeletrolítica, porém possuem maior risco de estrangular, isso porque a válvula íleocecal transforma a obstrução simples em uma de dupla alça.
- O ceco é um lugar de risco de ruptura maior (pela Lei de LaPlace: P = Tensão x Diâmetro, o ceco tem maior diâmetro), podendo levar a peritonite bacteriana.
- A cirurgia de urgência deve sempre ser feita se houver obstrução colônica completa.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
OBSTRUÇÃO MECÂNICA DE DELGADO
- O principal sintoma é a dor abdominal em cólica na região média, reincidente. 
- A dor tem origem na peristalse de luta para superar a obstrução, diminuindo conforme as alças entram em atonia. Se houver estrangulamento, a dor é localizada e contínua.
- Os vômitos são quase sempre presentes, sendo mais precoces quanto mais alta a obstrução. Os vômitos tendem a ser fecaloides se a obstrução for baixa (íleo) devido à proliferação bacteriana.
- Soluços são comuns.
- Na obstrução completa, ocorre constipação e parada na flatulência. Na incompleta, ocorre uma diarreia paradoxal devido à estase do bolo alimentar, já que as bactérias reduzem a absorção.
- Sangue nas fezes é raro, ocorrendo na intussuscepção.
- São sinais de estrangulamento:
	- Taquicardia e taquipneia.
	- Alterações do NC.
	- Oligúria.
	- Febre.
	- Leucocitose.
OBSTRUÇÃO MECÂNICA DO CÓLON
- Dor abdominal e distensão são os sintomas mais comuns.
- Em idosos e estoicos, não há queixas de dor.
- Dor intensa e persistente já sugere estrangulamento.
- Como o carcinoma é a causa mais comum, os sintomas são mais insidiosos, acompanhados de hiporexia, perda ponderal involuntária, sangramento retal e alterações dos hábitos intestinais.
- A constipação é progressiva, exceto no vôlvulo de sigmoide (agudo).
EXAME FÍSICO
- Devem sempre ser pesquisadas cicatrizes antigas. Se o quadro for recente, é possível observar a peristalse de luta. Sintomas sistêmicos sugerem estrangulamento, desidratação e peritonite.
- A ausculta revela períodos de peristalse exacerbada intercalados com silêncio, que tendem a sumir com o tempo.
- A distensão é maior quanto mais distal a obstrução. A descompressão dolorosa e defesa localizada indicam mais estrangulamento + peritonite. Massa palpável é rara.
- Deve ser feito o toque retal para buscar massas intraluminais e observar se a ampola retal está livre de fezes (sinal de Hochemberg), o que aumenta a suspeita de obstrução. Sangue ao toque retal indica carcinoma ou intussuscepção.
DIAGNÓSTICO
- Feito pelo EF + exames complementares.
RADIOGRAFIA DO ABDOME
- Deve ser feita a rotina normal do abdome agudo: tórax, abdome em pé e deitado. É possível identificar distensão de alças, NHAs, edema de parede e parada de progressão gasosa.
- Em obstruções do delgado, as alças tendem a ocupar uma posição central. 
- A ausência de ar no cólon indica obstrução completa de delgado.
- Em obstruções de cólon com válvula íleocecal competente, dá para notar distensão, haustrações menores e ausência de gás na ampola retal (se completa).
- O íleo paralítico apresenta-se como distensão gasosa uniforme de estômago até cólon.
- Para localizar a obstrução, podem ser feitos exames de trânsito intestinal com bário ou enema baritado. O vôlvulo de sigmoide, por exemplo, forma o sinal do bico de pássaro.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
- Exame útil para determinar a causada obstrução. É indicada principalmente em pcts com história de neoplasia, obstruções pós-OP ou pcts obstruídos sem história de cirurgia. É possível ver na TC uma alça distendida com ar e líquidos seguida de uma alça distal colapsada. 
- Nos vôlvulos, a TC consegue ver uma alça dilatada em U ou C. A desvantagem está que não é possível ver estrangulamentos avançados e irreversíveis.
- Obs: o Rx simples consegue diagnosticar 60% dos casos, sendo a TC necessária apenas em 20-30%.
EXAMES ENDOSCÓPICOS
- Proctossigmoidoscopia deve ser feita em pcts com suspeita de obstrução colônica. A colonoscopia é contraindicada pois o ar do procedimento pode levar à perfuração.
TRATAMENTO
- Deve ser orientado por 03 perguntas:
	- A obstrução é no delgado ou no grosso? respondida ao analisar o grau de vômitos, a distensão abdominal e o padrão no Rx.
	- A obstrução é parcial ou total? ausência de flatos e evacuações sugere obstrução total. Lembrar que a diarreia pode ocorrer no quadro agudo e significa apenas o esvaziamento distal à obstrução completa, ou uma diarreia paradoxal. Presença de flatos ou fezes 6-12h depois do início da dor fala a favor de parcial.
	- A obstrução é simples ou estrangulada? o estrangulamento é suspeitado quando há sintomas sistêmicos, como taquicardia, taquipneia, alteração do NC, oligúria, febre, leucocitose e dor persistente e intensa a despeito de SNG e hidratação venosa. No Rx, é possível ver sinais de sofrimento de alça (edema, perda de pregueado/haustrações, pneumatosis intestinalis).
TRATAMENTO CLÍNICO
- Geralmente é feito 12-24h antes da cirurgia, principalmente em pcts hipovolêmicos e com distúrbios hidroeletrolíticos.
- O manejo envolve sucção com SNG e hidratação venosa com SF, principalmente se o pct tem vômitos. A diurese deve ser monitorizada, podendo ser iniciada reposição de KCl. ATBs com cobertura Gram (-) e anaeróbios deve ser iniciada, principalmente com sinais de estrangulamento.
- Lembrar que pcts com sinais de estrangulamento, hérnias encarceradas e com sinais de peritonite devem ser operados de imediato.
- Em pcts com volvo de sigmoide, a obstrução pode ser aliviada passando um tubo retal por sigmoidoscopia ou colonoscopia.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
- Deve ser eletivo sempre que possível, principalmente em casos de obstrução parcial.
- A conduta operatória depende da etiologia e da localização da obstrução. Hérnias são reduzidas, intussuscepção são reparadas, estenoses são ressecadas, etc. 
- Durante a cirurgia, o cirurgião deve estar atento a outros pontos de obstrução mais sutis. Podem ser colocadas compressas aquecidas por cima de segmentos, observando a presença de batimentos arteriais, peristalse e coloração da alça. Em caso de dúvida, pode ser feita a ressecção cirúrgica do segmento inteiro ou fazer uma laparatomia second-look 18-24h após.
- Em caso de obstrução do cólon E, é feita colostomia.
- No cólon D e ceco, as lesões são tratadas com colectomia direta e íleo transverso anastomose. 
OBSTRUÇÕES FUNCIONAIS
ÍLEO PARALÍTICO
- Condição comum caracterizada pela parada de eliminação de gases e fezes na ausência de obstrução mecânica. Náuseas, vômitos e distensão são associados. A dor é imprecisa e não cólica. RHA se encontra diminuído desde o início. O estudo contrastado pode ser feito para diferenciar de uma obstrução mecânica.
- O tratamento é com jejum oral, drenagem nasogástrica, hidratação e correção de distúrbios eletrolíticos. Caso a condição seja causada por medicamentos, estes devem ser substituídos.
- Se perdurar por >5 dias, investigar outras causas através de TC.
- Causas de íleo paralítico:
	- Pós-laparatomia principal causa.
	- Distúrbios eletrolíticos hipoCa, hipoNa, hipoMg, hiperMg.
	- Fármacos fenotiazinas, opioides, Diltiazem e Verapamil, Clozapina, anticolinérgicos.
	- Processos inflamatórios intra-abdominais apendicite aguda, diverticulite aguda, úlcera duodenal perfurada.
	- Hemorragias retroperitoneais aneurisma roto de aorta, fratura lombar compressiva.
	- Processos inflamatórios retroperitoneais pancreatite aguda, dilatação ureteral por litíase, pielonefrite.
	- Isquemia intestinal embolia mesentérica, isquemia mesentérica crônica, trombose mesentérica.
	- Sepse.
	- Processos torácicos fraturas de costelas baixas, pneumonias de base, IAM.
PSEUDO-OBSTRUÇÃO INTESTINAL
- Caracterizada por severa dismotilidade do TGI invés de uma obstrução por si. Pode ser aguda ou crônica; primária (distúrbio neuromuscular) ou secundária à doença sistêmica. Geralmente ocorre por uma hiperatividade simpática.
- Entre as causas secundárias esclerodermia, mixedema, DM, Parkinson, AVEs.
- A sintomatologia depende da região atingida. Os sintomas são crônicos (>03 meses) e baseiam-se em dor e distensão abdominal. Pode haver períodos de diarreia e constipação.
- Manejo:
	- Suspeita diagnóstica com base clínica.
	- Excluir obstrução mecânica com estudos baritados, TC ou laparoscopia.
	- Diferenciar causa primária ou secundária.
	- Estudos manométricos para avaliação fisiológica.
	- Plano terapêutico:
		- Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos.
		- Manutenção do estado nutricional.
		- Suporte psicoterápico.
		- Suspensão de fármacos agravantes: antidepressivos, opiáceos e anticolinérgicos.
		- Uso racional de fármacos procinéticos: Domperidona, Octreotide, etc.
	- Tratar o supercrescimento bacteriano e a má absorção com testes respiratórios + ATBs.
	- Ressecções cirúrgicas em casos graves.
- A sd. de Ogilvie é a pseudo-obstrução colônica aguda. Apresenta-se como dilatação marcante do cólon associada a IOT, IAM e sepse. O tratamento é clínico ou com colonoscopia descompressiva + neostigmina caso não haja melhora.
- Neostigmina, por ser um parassimpaticomimético, deve ser evitado em pcts com bradiarritmias. Deve ser administrada com acesso fácil à atropina, para reverter possíveis bradiarritmias sintomáticas.