Obstrução intestinal

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OBSTRUÇÃO INTESTINAL
A obstrução intestinal é uma síndrome que é caracterizada como emergência ou urgência na qual o conteúdo que está no
intestino (delgado ou grosso) não consegue progredir até o reto, impossibilitando sua eliminação do organismo.
EPIDEMIOLOGIA
Em geral, é um processo que ocorre muito mais com adultos ou idosos. Os principais fatores de risco para obstrução
intestinal são:
- Cirurgia abdominal ou pélvica prévia
- Hérnia inguinal ou abdominal
- Doença inflamatória intestinal
- História ou risco aumentado para neoplasia
- Radioterapia prévia
- História de ingestão de corpo estranho
PODEMOS CRIAR UM RACIOCÍNIO EM BLOCOS
IDOSOS 1. Neoplasia colorretal 2. Íleo biliar 3. Estenose por doença diverticular 4. Estenose por
doença isquêmica
RECÉM OPERADOS 1. Brida 2. Aderência 3. Hérnia interna
OBSTRUÇÃO ALTA 1. Brida/aderência 2. Hérnia interna 3. Tumor de delgado 4. Bolo de áscaris
OBSTRUÇÃO BAIXA 1. Neoplasia colorretal 2. Volvo de sigmóide e megacólon chagásico 3. Estenose de íleo
terminal 4. Invaginação
ETIOLOGIA
Podemos classificar as obstruções em:
1. Mecânicas
2. Funcionais (ou reflexas)
a. Altas: acometimento do intestino proximal ( jejuno e íleo proximal) - próximas ao ângulo de Treitz.
b. Baixas: acometimento do íleo terminal e cólons.
c. Alça aberta
d. Alça fechada: ocorre quando o mesmo segmento intestinal está obstruído em dois pontos. Haverá grande
proliferação bacteriana e comprometimento da vascularização. Normalmente evolui com necrose.
Mecânica
Ocorre decorrente de causa orgânica que causa a obstrução parcial ou total da luz do
intestino. É a mais frequente. Elas podem ser diferenciadas ainda em:
1. Intraluminal: as neoplasias são causas clássicas clássicas desse tipo de obstrução,
sendo o adenocarcinoma de cólon a principal causa no intestino grosso (50% dos
casos) - foto ao lado.
2. Da parede intestinal: a intussuscepção é a mais comum em crianças, porém pode
ocorrer em adultos também. Em adultos temos tumores, pólipos e doenças
inflamatórias, assim como divertículos de Meckel.
3. Extraintestinal: bridas são a principal causa de obstrução intestinal do adulto e
ocorrem mais comumente na parte inferior do abdome. Outra causa comum são as hérnias externas.
Há também uma diferenciação em:
- Obstrução mecânica simples
a. Estenoses: são observadas nas doenças inflamatórias intestinais e estão associadas à estenose do íleo terminal.
Catarina Nykiel e Crislane Nogueira - MedManas
b. Neoplasias: são a principal etiologia e costumam estar em cólon sigmóide e reto, porém, obstruções mais altas
podem ocorrer por conta de metástases.
c. Obstrução: nos adultos a principal causa é o fecaloma e nas crianças o bolo de áscaris. Pode ocorrer por corpos
estranhos ou partículas má digeridas.
d. Compressão extrínseca: ocorre por compressão das bridas e aderências.
- Obstrução mecânica com estrangulamento de alça
a. Causa vascular primária: é observado nas tromboses mesentéricas arteriais ou venosas.
b. Causa vascular secundária: o mais presente é o volvo, estrangulamento e invaginação da alça. Na evolução, pode
haver sofrimento de alça com necrose e perfuração se o diagnóstico e o tratamento forem tardios.
Funcionais (ou reflexas)
A condição mais comum é o
● íleo paralítico
Caracterizado por uma parada de eliminação de gases e de fezes na ausência de oclusão. Podem se associar ao quadro
náuseas, vômitos, distensão abdominal, dor imprecisa e que normalmente não é tipo cólica, peristalse e ruídos abdominais
diminuídos ou ausentes.
CAUSAS: pós-laparotomias, distúrbios eletrolíticos, drogas, processos inflamatórios intra-abdominais, hemorragias
retroperitoneais, isquemia intestinal e sepse.
● Causas locais e sistêmicas
Pode ser associado a hipocalemia ou descompensação diabética que simula uma obstrução sem haver algo mecânico a
causando.
● Síndrome de Ogilvie (pseudo-obstrução intestinal)
Observa-se distensão colônica, sem obstrução mecânica, por disautonomia nervosa, acometendo, preferencialmente, o
cólon ascendente e o transverso, podendo acarretar, devido a dilatação, sofrimento vascular e perfuração, em geral, no
ceco.
FISIOPATOLOGIA
Na obstrução intestinal mecânica ocorre a distensão proximal da alça, resultante do acúmulo de secreções
gastrointestinais e de gás, enquanto a parte mais distal da alça se descomprime assim que o conteúdo passa. Mas, o que
causa a dilatação?? o gás proveniente da fermentação bacteriana que se acumula.
Se isso continuar por mais tempo, o intestino:
1. Ficará edemaciado
2. Sua função de absorção normal se perde
3. Fluido é sequestrado para dentro do lúmen.
O corpo tende a responder aumentando a peristalse por reflexo abaixo do ponto de oclusão, o que explica o sintoma
citado por muitos pacientes de aumento dos ruídos hidroaéreos no início do processo, mas essa peristalse não dura para
sempre e após um tempo ela diminui progressivamente até ficar totalmente parado.
Conforme isso ocorre, a pressão hidrostática interna aumenta até o ponto de comprimir os ductos linfáticos e vênulas, o
que reduz a perfusão para parede do intestino. Se não há perfusão, teremos o quê? exatamente: isquemia que pode se
tornar necrose e perfuração.
A!! O quadro edematoso da alça vai fazer essa perda de fluidos para o terceiro espaço e se perdemos fluidos gera-se
desidratação e hipovolemia.
Com a evolução do processo, um quadro sistêmico se instala e o paciente com desidratação prolongada evolui com:
a. Oligúria
b. Azotemia (acúmulo de ureia e creatinina no sangue)
c. Hemoconcentração
d. Choque hipovolêmico
Caso o processo não seja interrompido, a barreira intestinal contra translocação bacteriana intraluminal é quebrada e pode
haver infecção dos linfonodos mesentéricos. Além disso, teremos a sequência:
Necrose de alça → perfuração → peritonite → morte por sepse
QUADRO CLÍNICO
Os sintomas principais podem variar conforme o local e duração da obstrução. Eles incluem:
- Dor abdominal em cólica: normalmente periumbilical com paroxismos de dor em intervalos de 4 a 5 min. Dor mais
severa normalmente pode ser por perfuração intestinal.
- Irritação peritoneal: ocorre normalmente quando há complicações como necrose onde a dor se torna mais
localizada
- Náuseas e vômitos: mais comum em obstruções mais altas (duodeno e jejuno proximal)
EXAME FÍSICO
O paciente pode se apresentar com taquicardia e hipotensão e demonstrar importante desidratação.
EXAME ABDOMINAL: distendido dependendo do nível da obstrução, pode haver massa palpável e dor localizada ou
defesa sugere peritonite e probabilidade de estrangulamento. Haverá no início ruídos hidroaéreos de alta frequência,
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conhecidos como sons metálicos que com a evolução da distensão vão se tornando hipoativos e diminuindo até cessar.
O exame deve ser feito com cuidado pois pode descartar hérnias encarceiradas.
TOQUE RETAL: pode identificar massas intraluminais
EXAME DAS FEZES: identificar ou não sangue oculto que pode ser indicador de doença maligna.
Atenção!!! Há diferenças de sintomas quando ela é alta e baixa:
1. Obstrução alta do delgado: a dor não é tão forte pois o conteúdo obstruído ainda consegue retornar pelo
estômago e conseguir ser eliminado por vômitos. Esses vômitos são incoercíveis e biliosos (amarelo esverdeados);
A distensão é insignificante, porque há poucas alças envolvidas e são facilmente esvaziadas com o vômito.
2. Obstrução baixa do delgado: a dor é típica. O paciente vomita com aspecto que pode chegar a ser fecalóide. O
fato de o local da obstrução situar-se na parte distal do intestino delgado faz com que o aparecimento dos
episódios de vômito leve algum tempo para acontecer. O doente pode apresentar grande distensão abdominal,
que em certos casos chega a criar dificuldade respiratória. Note-se que, à medida que a obstrução é de
localização mais distal no delgado, mais se aproxima do quadro da obstrução do cólon.
3. Obstrução de cólon: a complacência do cólon e a ausência de dor forte, que poderia desencadear vômitos
reflexos fazem comque a ocorrência de vômito seja rara. A distensão pode assumir grandes proporções. A parada
de gases e fezes pode ser o primeiro sintoma já que na maioria das vezes, ocorre em pacientes idosos com
história de constipação crônica. Na obstrução do cólon, a grande distensão abdominal é o sinal predominante.
DIAGNÓSTICO
Os exames complementares nesses casos acabam servindo só como forma de confirmar o diagnóstico já concluído com
exame físico.
EXAMES LABORATORIAIS
A avaliação laboratorial típica inclui:
1. Hemograma
2. Eletrólitos: incluindo ureia e creatinina
!! Os exames não vão identificar obstrução, óbvio, mas vão conseguir detectar a presença e a gravidade de hipovolemia,
leucocitose e anormalidades metabólicas.
De início os exames laboratoriais tendem a ser normais, mas com a progressão alguns achados serão:
a. Hemoconcentração
b. Leucocitose
c. Anormalidades eletrolíticas: níveis séricos de sódio e íons cloro podem estar reduzidos devido às perdas
hidroeletrolíticas, sobretudo em obstruções do intestino delgado onde há grande depleção de fluidos e eletrólitos
para o lúmen intestinal. Ademais, a depleção de potássio corporal é comum, entretanto hipocalemia é vista em
estágios mais avançados devido ao deslocamento do K+ intracelular para o extracelular; pode ser a causa de íleo
metabólico, e sua correção resulta em melhora clínica. Já a hipercalemia pode indicar estrangulamento e
comprometimento vascular.
EXAMES RADIOGRÁFICOS
● Radiografia simples de abdome
Deve ser feita com paciente em pé e deitado e evidencia padrão em escala de
alças do intestino delgado dilatadas com níveis hidroaéreos. (SINAL DO
EMPILHAMENTO DE MOEDAS - indica obstrução de intestino delgado). Além
disso, NÃO teremos ar no cólon e reto. O RX também permite avaliar a presença
de corpos estranhos ou cálculos.
O estudo radiológico com o uso de contraste baritado, além de produzir
resultados discutíveis, atrapalha a interpretação dos níveis hidroaéreos, e o
paciente, principalmente aquele com obstrução alta, vomita o conteúdo e, na
obstrução baixa de intestino delgado, o contraste demora a chegar ao
local. Entretanto, na dificuldade de localizar o processo
obstrutivo, pode-se optar pelo exame radiológico contrastado,
obtendo, nos casos de volvo, por exemplo, imagem clássica em
“bico de pássaro” (foto ao lado).
A!!! Se a obstrução gerar um quadro de sofrimento de alça e
perfuração, podemos encontrar também no RX sinais de
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pneumoperitônio como a formação laminar discóide e o SINAL DE RIGLER (parede da alça bem delimitada).
● Retossigmoidoscopia
Pode diagnosticar tumores baixos (foto ao lado) ou presença de volvo de sigmóide, além de
avaliar condições de viabilidade da mucosa colônica.
● USG
É uma forma eficaz de detectar obstrução rápida, segura e eficiente.
● TC
De modo geral, a tomografia computadorizada é útil em 20% dos casos em que os exames
radiológicos não esclarecem a origem da obstrução ou não auxiliam no plano de tratamento.
Ela pode identificar massas e estadiar as lesões com precisão. Pode ainda detectar o nível da
obstrução.
CONDUTA
Normalmente o tratamento de obstrução intestinal é CIRÚRGICO. Pode ser feita aberta ou por vídeo, mas ainda há
preferência pela laparotomia exploratória.
PACIENTE CHEGOU E VOCÊ SUSPEITA DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL, O QUE FAZER?
1. Deixar paciente em jejum/passar sonda nasogástrica
2. Hidratar o paciente com soro de manutenção
3. Analgesia/antieméticos
Dependendo do paciente: acesso venoso central, IOT ou sonda vesical.
Após isso, deve-se investigar o paciente com os exames já citados: hemograma, coagulograma, PCR e eletrólitos. Após
isso: radiografia de abdome em ortostase e decúbito dorsal e de tórax (avalia possível pneumoperitônio).
OBSTRUÇÃO ALTA
A abordagem inicial segue a mesma na tentativa de estabilizar o paciente. Após isso, deve-se pedir os exames
laboratoriais e radiográficos onde haverá: sinal do empilhamento de moeda. Se não houver melhora no quadro com 24 a
48h a abordagem cirúrgica é indicada.
ADERÊNCIAS: a TC com contraste ao tentar diagnosticar o ponto de obstrução pode ajudar na desobstrução por conta do
contraste que age destruindo a aderência. Se não houver melhora, na cirurgia é feita a lise das aderências.
HÉRNIAS: deve ser feita a exploração do local da hérnia, avaliação da viabilidade e se tiver estrangulada, dee ser feita
ressecção local e anastomose das alças viáveis. Se tiver viável, pode ser feita a redução da hérnia.
OBSTRUÇÃO BAIXA
A abordagem inicial segue a mesma na tentativa de estabilizar o paciente, porém, aqui a sondagem nasogástrica não é
obrigatória; Após isso, deve-se pedir os exames laboratoriais e radiográficos.
CÂNCER COLORRETAL: nesses casos se o paciente estiver estável é necessário fazer uma TC para guiar a terapeutica.
Se houver tumor local sem metástases e aderências, pode ser feita uma ressecção.
VOLVO: deve-se fazer uma descompressão colonoscópica.
Catarina Nykiel e Crislane Nogueira - MedManas