TUBERCULOSE

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TUBERCULOSE
AULA E RESUMO
CONFERÊNCIAS
ENTROU PARA REVISÃO
Causada por uma micobactéria que é de crescimento lento, tem transmissão 
respiratória e sua resposta imune é NÃO ESTERELIZADORA, ou seja, a 
micobactéria permanece no pulmão e mesmo num GRANULOMA, pode ser um 
problema no futuro.
O bacilo é sensível à luz solar, e a circulação de ar possibilita a dispersão de 
partículas infectantes. Com isso, ambientes ventilados e com luz natural direta 
diminuem o risco de transmissão.
Transmissão: tosse, fala ou espirro. 
Indivíduo é bacilífero: significa pessoas com TB pulmonar ou laríngea com 
baciloscopia positiva no escarro. Transmitem mais, mas pessoas com cultura ou 
TRM TB positivos tambem transmitem. 
O risco de transmissão da TB perdura enquanto o paciente eliminar bacilos 
no escarro. Com o início do tratamento, a transmissão tende a diminuir 
gradativamente e, em geral, após 
15 dias, ela encontra-se muito reduzida. A importância de realizar 
baciloscopia de escarro de controle reside não somente na confirmação da 
eficácia do esquema terapêutico, mas também na avaliação de risco para os 
contatos.
A TB pode ser causada por qualquer uma das sete espécies que integram o 
complexo Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. 
canetti, M. microti, 
M. pinnipedi e M. caprae.
M. bovis pode ter especial relevância como agente etiológico da TB e 
apresenta-se de forma idêntica ao M. tuberculosis, com maior frequência da 
forma ganglionar e outras extrapulmonares. A ocorrência é mais comum em 
locais que consomem leite e derivados não pasteurizados ou não fervidos de 
rebanho bovino infectado; em pessoas que residem em áreas rurais e em 
profissionais do campo (veterinários, ordenhadores, funcionários de 
matadouros, entre outros).
Paciente pode entrar em contato com a bactéria e só manifestar os sintomas 
depois de décadas. 
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A idade, a genética e os fatores genéticos mudam esse cenário.
AGENTE
Mycobaterium tuberculosis (bacilo de Koch). Tem replicação lenta. As vezes 
demora muito tempo para aparecer em cultura e até mesmo para manifestar 
sintomas. É um bacilo ALCOOL ÁCIDO RESISTENTE. 
Outras micobactérias: leprae (hanseniase), avium (HIV+), MNT. 
DOENÇA DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA AO SERVIÇO DE VIGILÂNCIA 
EPIDEMIOLÓGICA. 
No Brasil é uma situação endêmica mas estabilizada.Comum em locais de 
urbanização, em grupos de vulneabilidade. 
ISOLAMENTO DE TB
Acontece risco de transmitir enquanto o paciente eliminar os bacilos no escarro. 
Quando começa o tto vai reduzindo e em 15 dias já está bem reduzido, não 
obrigando isolamento. 3 baciloscopias negativas ou exclusão de TB permite 
retirada de isolamento. Paciente com TB extrapulmonar não precisa de 
isolamento. 
Cenário ideal de um paciente com TB: pressão negativa com filtro EPA no 
quarto que paciente está. 
FISIOPATOGENIA
Quando inala acontece a primoinfecção. 
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DIAGNÓSTICO
PPD+: função principal é marcar o contato com bactéria. 
Ao inalar, forma complexo de Gohn (complexo pulmonar primário) no campo médio 
do HTD. Ocorre disseminação linfática regional (complexo de Ranke), causando 
uma distribuição hematogênica. Pode-se evidenciar pelo PPD em 4-6 semanas, 
causando um quadro de latência. Como a bactéria se mantem no pulmão, MESMO 
CONTIDA NUM GRANULOMA, pode causar danos futuros. 
A REATIVAÇÃO pode acontecer em pacientes imunocompetentes formando sítios 
de primo infecção disseminada em vários órgãos. Tem distribuição 
linfohematogênica. 
MÉTODOS PARA DIAGNÓSTICO
PBAAR(BACILOSCOPIA) - PRINCIPAL MÉTODO DIAGNÓSTICO: bacilo 
álcool ácido resistente (3 amostras para forma pulmonar, uma por causa 
do primeiro contato e outra no dia seguinte ao despertar, mas pode pedir 
mais amostras se necessário). Faz diagnóstico. E também serve para 
controle de tratamento (feito mensalmente para avaliar resposta 
terapêutica). Quanto maior, maior transmissão. 
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Quando fazer a baciloscopia? sintomático respiratório, suspeita clinica ou 
radiológica de TB, independente do tempo de tosse e acompanhamento e 
controle de curso em casos confirmados. 
CULTURA: demora semanas para positivar (sempre pedir). PADRÃO OURO, e 
demora até 8 semanas para positivar. Confirma micobacteriose, sendo 
necessário identificar espécie, para ver se é TB ou outra micobactéria. 
Pode fazer PCR, TESTE RAPIDO MOLECULAR (sai em até 30min). 
TESTE RAPIDO MOLECULAR (TRM-TB/GeneXpert): sensibilidade de carga 
viral, testa resistência a rifampicina também. Não tem boa sensibilidade para 
formas extra pulmonares. Resultado em 2h em ambiente ambulatorial, com 
uma amostra de escarro. 
não serve para controle de tto. Serve para diagnóstico. Fica + em até 2 anos 
Quando fazer? diagnostico de novos casos de TB pulmonar e laríngea em adultos 
e adolescentes; TB pulmonar e laringea em situações de vulnerabilidade; 
diagnostico de TB extrapulmonar em materiais ja analisados; triagem para ver 
resistência a rifampicina. 
A sensibilidade do TRM-TB em amostras de escarro de adultos é de cerca de 
90% sendo superior à da baciloscopia. O teste também detecta a resistência à 
rifampicina, com uma sensibilidade de 95%.
Baciloscopia: controle de TB DEVE SER FEITO NO 2°, 4° e 6° MÊS de 
tratamento. Se não funcionar o RHZE? prolongar tro por mais 30 dias 
Reação histológica: buscar reação granulomatosa para necrose caseosa. 
Biopsiar pleura, gânglios, ossos, pele. Serve para diagnóstico principalmente na 
extra pulmonar, e principalmente também para formas paucibacilares.
ADA: em amostras de fluidos ajuda no diagnóstico. O aumento da AD, + idade 
<45 anos, predominio de linfócitos em >80% e exsdutato, confirma tuberculose 
pleural. 
PPD: não significa que tem a doença ativa - NÃO DÁ DIAGNÓSTICO. Depende 
de muitas variáveis, como do próprio profissional que coleta. Se <5mm não 
reator, se >5mm, reator. Método para testar imunidade celular. Serve para 
rastreio de ILTB.
HIERARQUIA de diagnostico: deve buscar achados clínicos, microbiológicos, 
histológicos e radiológicos. 
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Diagnostico microbiológico negativo: não exclui. 
A causa extrapulmonar é mais baixa a sensibilidade. 
PACIENTES COM HIV
sempre solicitar anti-HIV em qualquer forma de TB
clinica depende da contagem de CD4
Se diagnostico de HIV + TB: começa terapia antirretroviral 2-6 semanas após 
RIPE, quando CD4<50.
CD4>350 pode esperar fim de primeira fase de tto
APRESENTAÇÕES TB
PULMONAR: forma pós primária mais comum, quando ocorre após reativação 
de uma infecção latente ocorrida há anos ou décadas atrás. Sintomas são os 
clássicos de TB. 
1. Pulmonar primária: mais comum em crianças (ocorre em seguida ao contato 
com o individuo com o bacilo). Podem ter sintomas arrastados com 
irritabilidade, febre baixa, sudorese noturna e inapetência, onde tosse não é 
presente sempre. Exame físico pode não ter nada expressivo. 
2. Pós primária: qualquer idade (mais comum em adolescente e jovem adulto). 
Tosse seca ou produtiva são comuns. Expectoração pode ser purulenta ou 
mucoide com sangue ou não. Anorexia e sudorese noturna são comuns. Pode 
ter emagrecimento.
3. Miliar: Pode ocorrer na forma primaria e secundaria de TB. Forma grave da 
doença, comum em HIV fase avançada. Doença crônica (idosos), febre de 
origem obscura também pode apresentar-se. Febre, tosse, astenia e perda de 
peso em + de 80%. O exame físico pode mostrar hepatomegalia (35% dos 
casos), alterações do sistema nervoso central (30% dos casos) e 
alterações cutâneas do tipo eritemato-máculo-pápulo-vesiculosas 
(incomum).
Os bacilos podem permanecer como latentes (infecção latente pelo M. 
tuberculosis – ILTB ) por muitos anos até que ocorra a reativação, 
produzindo a chamada TB pós-primária (ou secundária). Em 80% dos casos 
acomete o pulmão, e é frequente a presença de cavidade.Outra forma comum é 
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a miliar. AS 3 FORMA PODEM TER OS SINTOMAS CLÁSSICOS DE TOSSE SECA OU 
PRODUTIVA, FEBRE VESPERTINA, SUDORESE NOTURNAE EMAGRECIMENTO. 
Pesquisar 3 amostras de BAAR. PCR e TRM podem ser usados. Se não puder 
fazer coleta de escarro, avaliar broncoscopia com lavado broncoalveolar e 
biópsia transbrônquica. TC de tórax mostra os nódulos centrolobulares com 
PADRÃO ÁRVORE EM BROTAMENTO, o que sugere doença em atividade.
TB EXTRAPULMONAR
PLEURAL: MAIS COMUM DE TB EXTRAPULMONAR Dissemina por 
contiguidade (linfática ou extensão do comprometimento pulmonar) Pode não 
ter perda de peso, nem febre. Ocorre dor pleurítica com tosse seca e 
desconforto respiratório. Ocorre mais unilateral. Liquido pleural é exsudato com 
celularidade aumentada. BAAR é pouco positivo. IMPORTANTE DEMAIS 
AVALIAR O ADA, e valores >40 geralmente confirma doença. 
EMPIEMA PLEURAL TUBERCULOSO: É consequência da ruptura de uma 
cavidade tuberculosa para o espaço pleural e, por isso, além de líquido no 
espaço pleural, muitas vezes ocorre também pneumotórax secundário à fístula 
broncopleural. Clinicamente, é indistinguível de um empiema pleural por 
bactéria comum. Diferentemente do que ocorre na TB pleural, o rendimento da 
baciloscopia direta e da cultura para TB no líquido do empiema tuberculoso é 
alto.
GANGLIONAR PERIFÉRICA: FORMA MAIS COMUM EM PESSOAS COM 
HIV E CRIANÇAS, MAIS COMUM <40 ANOS. pode não ter sintomas 
sistêmicos. Acomete cadeia cervical anterior e posterior (palpação móvel, 
indolor a palpação, ganglios podem se encontrar endurecidos ou amolecidos). 
Dissemina via linfática. QUALQUER CADEIA GANGLIONAR PODE SER 
AFETADA. Diagnostico se tiver FÍSTULA pode ser enviado para pesquisa e 
cultura, além de PCR. Quadro crônico é quando tem mais de 1 mês com 
linfadenomegalia febril, geralmente com fistula. 
SNC: alta letalidade. Pode ter comprometimento de par craniano, tuberculomas. 
Tem sensibilidade baixa com os testes microbiológicos e alta morbidade a 
abordagem cirurgica. Precisa de clinica, exames de imagem e liquor. LCR tem 
pleocitose, proteinorraquia muito alta, gligorraquia baixa. A meningite basal 
exsudativa é a apresentação clínica mais comum e é mais frequente em 
crianças abaixo dos seis anos de idade.
Clinicamente, pode ser subaguda ou crônica (sinais e sintomas com 
duração superior a quatro semanas). Na forma subaguda, cursa com 
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cefaleia holocraniana, irritabilidade, alterações de comportamento, 
sonolência, anorexia, vômitos e dor abdominal associados à febre, 
fotofobia e rigidez de nuca por tempo superior a duas semanas. 
Eventualmente, apresenta sinais focais relacionados a síndromes 
isquêmicas locais ou ao envolvimento de pares cranianos (pares II , 
III , IV, VI e VII ), podendo-se evidenciar sinais de hipertensão 
intracraniana. Na forma crônica, o paciente evolui várias semanas com 
cefaleia, até que o acometimento de pares cranianos faz o médico 
suspeitar de meningite crônica. Ocorre doença pulmonar concomitante 
em até 59% dos casos. Outra forma de TB do sistema nervoso central é 
a forma localizada (tuberculomas). Nessa apresentação, o quadro 
clínico é o de um processo expansivo intracraniano de crescimento 
lento, com sinais e sintomas de hipertensão intracraniana, sendo que 
a febre pode não estar presente.
OSTEOARTICULAR: famoso "MAL DE POTT", geralmente na transição 
toracolombar (coluna torácica baixa e lombar + quadro de dor lombar, dor a 
palpação e sudorese noturna). Corpos vertebrais om lesos destrutivas, 
abscessos paravertebrais. Pode disseminar via hematogenica, linfática ou 
contiguidade com pleura e mediastino. Queixa é de dor lombar, evoluindo com 
parestesia, paraparesia, até podendo evoluir para paraplegia crural completa. 
GERITURINÁRIA: menos comum. dissemina via hematogenica, geralmente 
unilateral, podendo ter ulcerações. curda com sintomas urinários. 
CLINICA
Forma pulmonar é principal. Apresenta tosse >3 semanas
Sinais sistêmicos podem ser ausentes, especialmente na forma extra pulmonar. 
SINTOMAS CLÁSSICOS: tosse produtiva, hemoptise, febre, sudorese noturna. 
Nem sempre todos estão presentes. 
Ganglionar: adenomegalia crônica, pode fistulizar, sem sinais sistêmicos. faz 
punção com biópsia. 
TRATAMENTO
2 meses: fase intensiva de tratamento. Rifampicina, isoniazida, pirazinamida, 
etambutol. 
4-10 meses: manutenção. Com rifampicina e isoniazida. 
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QUANDO INTERNAR? neuroTB grave. Intolerância as medicações, toxicidade não 
controlável com hemoptise, via oral não viável.
ACOMPANHAMENTO: avaliar adesão, monitoria ganho de peso, avaliar sintomas. 
efeitos adversos. Fazer baciloscopia mensal (se for em forma pulmonar) se 
ainda tiver tosse ou escarro. Espera negativar em 2 semanas após, mas pode 
demorar ATÉ meses para negativar. 
RX: pede início de tratamento e 2º mês de tratamento ou final de tratamento. 
A presença do bacilo no parênquima pulmonar promove a formação de um 
processo inflamatório granulomatoso, que pode se manifestar radiologicamente 
como opacidade 
parenquimatosa (nódulo ou consolidação), denominada foco primário ou nódulo de 
Ghon.
LEMBRAR QUE O TRATAMENTO 
CAUSA EFEITOS ADVERSOS:
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ISONIAZIDA: depleta absorção de vitamina B6 no túbulo renal. Importante repor 
quando parestesia em extremidades, formigamento Mas independente de 
sintomas, se for gestante, desnutridos, neuropatia periférica, etilismo/DM. 
SE PACIENTE TIVER: alergia ou hepatotoxicidade (aumento de 3-5x as 
enzimas e icterícia) → suspender e depois reintroduz droga a droga. 
Caso quando foi reintroduzindo o paciente apresentar intolerância, pode usar 
esquema de 2ª linha, mas não garante mesma eficácia. Exs: levofloxacino, 
amiacina e estreptomicina em tempo menor.
LATÊNCIA DA MICOBACTÉRIA
Pode reativar a doença no decorrer da vida. Não tem sintomas e não transmite mas 
pode adoecer no futuro. NÃO precisa investigar todo mundo, apenas em casos de 
alto risco de contaminação. 
RISCO ALTO: contato com pessoas baciliferas, DM, drogas, HIV (risco 15x maior 
de reativar), drogas imunossupressoras - TRATAR!
Pessoas que moram na mesma casa existem subgrupos para avalaor tratamento ou 
não. 
MORA NA MESMA CASA E TEM SINTOMAS: investigação de TB ativa
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ASSINTOMÁTICOS: RX e PPD
ASSINTOMÁTICOS HIV+: sempre tratar ILTB.
RN que mora 
na mesma 
casa ou teve 
contato: 
Pode 
amamentar 
com 
máscara, não 
contraindica 
o 
aleitamento.
Crianças <10 anos: se PPD ≥5, descartando TB ativa começa profilaxia com 
isoniazida. 
Pessoas vivendo com HIV: descarta TB ativa e profilaxia. Faz isoniazida por 9 
meses. Se HIV+, independente de contato se CD4<350, faz isnz.
Adultos >10 anos, com PPD>5mm: pede RX, se tiver normal tratar ILTB. Se 
alterado, continuar investigação e se tiver +, tratamento convencional
Adulto PPD ≤5mm: repete em 8 
semanas. 
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Independente de contato, se PPD >5 em pacientes HIV + OU uso de anti-
TNF OU corticosteroides >15mg/dia OU préTX OU >50 anos (pode usar 
rifampicina) → fazer ISZ. 
Outras indicações com PPD >10mm → trata ILT. Situações para tratar: DM, 
silicose, IRC dialítico, neoplasia de CCP, outras neoplasias. Em profissionais de 
saúde, faz PPD anual, e se tiver incremento de 10mm faz ISZ por 9 meses. 
COMO TRATAR ILTB???
ISONIAZIDA, de 5mg/kg/d, fazer máximo de 300mg/dia, e tratar por 9 meses. Em 
pacientes com >50anos, em caso de falta de ISZ, usa rifampicina, e monitorizar 
hepatotoxicidade.
Se paciente for fazer uso de ANTI-TNF, faz PPD antes. Se >5mm e descartar TB 
ativa. Se descartar, mas tem PPD >5mm, faz ISZ e monitoriza 
hepatotoxicidade. Após 30 DIAS usando ISZ, pode começar o biológico.