17- Gestação ectópica

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Referência: aula da prof. Dunya Mota 
A gestação ectópica compõe, junto com 
abortamento e mola hidatiforme (neoplasia trofoblástica 
gestacional benigna), o que chamamos de síndromes 
hemorrágicas do primeiro trimestre. Ou seja, patologias 
que podem causar sangramento no primeiro trimestre de 
gestação. 
Conceito 
 Refere-se à gestação cuja implantação do ovo 
ocorre fora da cavidade uterina. Esta última é aquela que 
está no corpo uterino. Vale lembrar que o colo não 
corresponde à cavidade uterina e, portanto, uma gestação 
que se implanta nesse local também é considerada 
ectópica. 
 
• Incidência: 0,3 a 2% das gestações. 
• Taxa de recorrência: 15%. Existindo uma história 
prévia de gestação ectópica, é importante avaliar 
precocemente se se está diante de uma 
recorrência. 
• Importante causa de morte: hoje em dia, ocorre 
com menor frequência, por conta do diagnóstico 
mais precoce. Contudo, ainda podem haver 
sangramentos importantes, a ponto de causar 
choque e morte na paciente. 
Classificação 
1. Localizações 
• Ovariana (1-2%) 
• Abdominal (1%) 
• Cervical (0,15%) 
• Tubária (98-99%) 
 
2. Localizações: tubária 
Ainda dentro da trompa, há locais específicos de 
implantação. A forma mais comum é a ístmico-ampular. 
 
• Ampular: 79,6% 
• Ístmica: 12,3% 
• Frimbriária: 6,2% 
• Intersticial: 1,9% 
Etiopatogenia 
1. Fatores de risco 
• Processos inflamatórios 
• Alterações anatômicas 
• Endometriose 
• Tumores justatubários 
• Cirurgias tubárias 
• Alterações de motilidade 
Qualquer fenômeno que possa alterar a anatomia 
ou fisiologia da trompa vai causar gestação ectópica. 
1.1 Processos inflamatórios tubários 
• Doença inflamatória pélvica com 
comprometimento da trompa. 
• Oclusão incompleta da trompa: por causa do 
tratamento com antibióticos dos processos 
inflamatórios, o que favorece a implantação do 
ovo na trompa. 
• Função ciliar favorece migração errônea do ovo: o 
ovo que foi fecundado leva mais tempo na 
migração da trompa, implantando antes de 
chegar na cavidade uterina. 
• Estagnação do ovo 
1.2 Alterações anatômicas tubárias: promovida por 
cirurgias ou até pré-existente. 
 
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• Divertículos, pólipos teciduais, óstios acessórios, 
hipoplasia de trompa, anomalias de estrutura: 
favorecem migração ovular comprometida. 
1.3 Endometriose 
Funciona como obstrução na luz da trompa, 
ocluindo de forma interna, ou oclui funcionando como 
tumor justatubário, com compressão extrínseca. Isso 
altera anatomia da trompa e favorece estagnação do ovo. 
1.4 Tumores justatubários: compressão extrínseca, 
levando a uma migração mais defeituosa e complicada do 
ovo, fazendo com que ele pare antes de atingir a cavidade 
uterina. 
1.5 Cirurgias tubárias anteriores: esterilização falha (foi 
feita uma laqueadura, mas houve uma recanalização, em 
que a anatomia não fica preservada e existe uma luz mais 
fina, por exemplo, que impacta o ovo e favorece gestação 
ectópica), outras cirurgias realizadas na trompa ou até de 
reparação de gestação ectópica. 
Evolução 
• Rotura tubária 
• Descolamento ovular 
• Resolução espontânea 
• Evolução avançada: até o termo ou muito próxima 
do termo. 
• Evolução para uma forma secundária 
• Degeneração molar: dá origem a uma mola. 
1. Rotura tubária 
O tecido da trompa não é preparado para receber 
o ovo, que vai invadir a região para nidar e implantar. 
 
Quando um ovo se implanta na trompa, ele vai 
corroer e distender, porque ele quer se fixar, mas a 
trompa não tem camadas suficientes para isso. O 
fenômeno acontece entre 4 e 12 semanas. 
A evolução clássica cursa com a presença de 
sangue na cavidade peritoneal; é um quadro de irritação 
peritoneal por conta do sangue que cai na cavidade. É mais 
frequente quando a localização é ístmica – a trompa é 
mais estreitada nessa região. O desfecho é rotura. 
2. Descolamento ovular 
O ovo que está nidando na trompa, por alguma 
razão, descola e cai na cavidade abdominal. Muitos 
acreditam que isso é decorrente de descolamentos 
ovulares que caem nesse local, e não gestação 
inicialmente já implantada na cavidade abdominal. É mais 
frequente na localização ampolar, que é a mais larga. 
3. Resolução espontânea 
Ocorre em 1/3 dos casos. Há completa reabsorção 
do ovo e do hematoma. Isso é importante porque existe 
uma modalidade de tratamento em que a conduta é 
conservadora. É preciso haver critérios bem 
estabelecidos, pois pode levar a um abdome agudo e a 
paciente chegar a chocar. 
4. Evolução avançada 
É algo extremamente excepcional, pois é uma 
gestação que, mesmo não estando na cavidade uterina, 
chega a atingir o termo. Normalmente, não acontece 
quando a localização é tubária, acontece mais quando é 
abdominal, porque existe espaço para que o feto cresça. 
Na trompa, isso não existe. 
5. Evolução para forma secundária: abdominal, tubo-
abdominal. 
Ocorre no caso dos descolamentos ovulares, 
vindo para a cavidade uterina e sendo expulso como 
abortamento, ou vindo para a cavidade abdominal e 
evoluindo para forma secundária. Muitos acreditam que 
essa forma é sempre secundária, tanto que é chamada de 
gestação tubo-abdominal. 
6. Degeneração molar: em 2,5% das situações, a gestação 
ectópica pode dar origem a uma neoplasia trofoblástica 
gestacional. 
Quadro clínico 
Temos dois tipos básicos, em relação ao quadro 
clínico: 
• Gestação ectópica íntegra, em que se tem apenas 
o saco implantado no local errado, mas ela está 
integra e não causa sintomas na paciente. O 
quadro clínico, portanto, é muito semelhante à 
gestação tópica (sem rotura e sem perda de 
sangue). 
 
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• Gestação ectópica interrompida, seja por 
descolamento ou rotura, há um quadro clínico 
expressivo: 
o Dor abdominal aguda: por causa do 
sangue que está em cavidade peritoneal, 
causando irritação e abdome agudo. 
o Tonturas e vertigens, dependendo da 
quantidade de sangramento 
o Sangramento vaginal: por conta do 
desprendimento do saco, com morte 
ovular e queda de hormônios. 
o Escapulalgia: sinal de Laffont – irritação 
do nervo frênico por causa do sangue na 
cavidade. 
o Choque hemorrágico: em casos mais 
graves. Depende da quantidade de 
sangue perdido. 
Diagnóstico 
1. Anamnese: se for uma gestação ectópica íntegra, é 
pobre. Se for interrompida, existem as queixas já citadas, 
podendo ou não ter a queixa de atraso menstrual; não é 
obrigatório, mas sempre pensar na paciente que se queixa 
de dor abdominal e vida sexual ativa. 
2. Exame físico 
• Inspeção: fácies lívido – palidez por causa do 
sangramento. 
• Palpação: reação abdominal, por conta do 
abdome agudo. 
• Toque vaginal: colo amolecido, útero aumentado 
de volume (está recebendo estimulo hormonal), 
sangue no fundo de saco de Douglas – sinal de 
Proust (quando tocado, a paciente recebe dor), 
mobilização uterina dolorosa. 
3. Propedêutica laboratorial 
• β-HCG – gestações normais 
o Aumentam em 35% ou mais em 48h 
o Valor: 1000 – 2000 mUI-ml → US 
Se os valores estiverem entre mil e dois mil, tem 
que ver um saco gestacional intraútero. Em valores 
menores, pode não identificar o saco, mas se os valores 
forem acima, significa que sempre vai ter que encontrar o 
saco visível na cavidade uterina (a não ser que tenha 
acontecido abortamento, mas sempre pensar em 
gestação ectópica). 
Em gestação ectópica, não se observa aumento do 
β-HCG a cada 48h, ou seja, a elevação é muito menor ou 
então os valores do hormônio podem ser mais altos que 
esses, mas o saco não é visível. 
4. Ultrassonografia: avalia cavidade uterina, ovário e 
fosses ilíacas. 
 
Imediatamente acima, vemos um saco gestacional 
fora da cavidade uterina. Podem haver situações em que 
confunde, como pseudosaco gestacional, mas ele tem 
características diferentes. 
• Fossas ilíacas correspondem a 90% da localização 
da gravidez ectópica, pois é onde fica a tuba. 
Portanto, para diagnóstico de gestaçãoectópica, 
usa-se uma zona discriminatória de β-HCG entre 1000 e 
2000, em que se tem que observar o saco gestacional 
intrauterino. 
 
Diagnóstico = ultrassonografia transvaginal + β-HCG 
sérico 
Diagnóstico diferencial 
Qualquer situação que leve ao abdome agudo em 
paciente com vida sexual ativa 
 
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Tratamento 
Depende de certos fatores: 
• Estado hemodinâmico da paciente 
• Grau de evolução da gestação: idade gestacional 
da paciente. 
• Localização: tópica, ovariana, abdominal. 
• Desejo de gravidez futura: se houver o desejo de 
gravidez futura, deve-se tentar ser conservador 
no tratamento. Se não existe esse desejo, não 
precisa fazer isso. 
O tratamento pode ser cirúrgico ou clínico. Este 
último ainda se subdivide em medicamentoso e 
expectante. 
1. Tratamento cirúrgico 
É feita uma salpingectomia (retirada da trompa) 
ou salpingotomia linear (abre trompa, retira conteúdo, 
limpa e fecha novamente). 
 
É feita por laparotomia ou laparoscopia, em 
quadros agudos, e sempre faz em quadros de instabilidade 
hemodinâmica. Se a paciente não tiver desejo de 
engravidar, não tenta recuperar a trompa, apenas a retira. 
 
2. Tratamento clínico medicamentoso 
Partimos de uma situação em que a paciente tem 
um sangramento muito discreto ou que nem sequer 
sangrou. Fazemos quando não houve saída de sangue para 
a cavidade, sem sangramento expressivo. A paciente não 
pode estar em risco de sangramento, de entrar em choque 
hipovolêmico etc. 
2.1 Critérios de inclusão 
• Estabilidade hemodinâmica 
• Diâmetro máximo do saco gestacional de 3 – 4 cm 
• BCF ausente: gestação que não vai mais evoluir, 
não tem mais batimentos, gestação inviável. 
• β-HCG < 5000 mUI/ml. 
Se esses critérios de inclusão não forem 
observados, o risco de acabar indo para cirurgia de 
urgência serão maiores. 
2.2 Contraindicações 
• Gravidez intrauterina ao mesmo tempo da 
ectópica 
• Imunodeficiência / anemia 
• Leucopenia (leucócitos < 2000 cel/mm3 – a 
medicação interfere nessa contagem) 
• Trombocitopenia (plaquetas < 100 mil) 
• Sensibilidade ao metotrexato (MTX) 
• Embrião vivo 
• Doença hepática ou renal: MTX vai ser tóxico. 
2.3 Como é feito? 
• Metotrexato (MTX) 50 mg/m2 intramuscular, dose 
única 
• Dosagem de β-HCG 4º e 7º dia após o MTX. 
• A taxa de sucesso ocorre quando se reduz pelo 
menos 15% do β-HCG prévio ao tratamento. Se a 
queda for muito pequena ou não acontecer, faz 2ª 
dose. 
• Acompanhamento semanal: β-HCG 
Se não funcionar com a 2ª dose, o tratamento é 
cirúrgico. Existe uma modalidade que diz que, quando o 
embrião está vivo, pode fazer MTX intra saco gestacional 
para que ele morra. 
3. Clínico expectante 
• É baseado na resolução espontânea que ocorre 
em 1/3 dos casos. 
• Critérios: oligossintomática, estabilidade 
hemodinâmica, β-HCG < 1000-1500 mUI/ml, 
declínio dos títulos em 24 – 48h, diâmetro máxima 
da massa não pode ultrapassar 5 cm, BCF ausente. 
• Acompanhamento semanal: acompanha até o β-
HCG negativar.