Gestação ectópica

Prévia do material em texto

Anna lillian canuto bittencourt 
 
 
 
 
• DEFINIÇÃO: é a gestação cuja implantação e 
desenvolvimento do ovo ocorrem fora da 
cavidade corporal do útero; 
 - O blastocisto normalmente implanta-se na 
superfície endometrial da cavidade uterina e 
qualquer implantação fora deste local é 
denominada gestação ectópica; 
 - Isso inclui gravidez extrauterina, gravidez 
cervical, intersticial e em cicatriz de cesárea. 
• A tuba uterina representa o local mais 
frequente de ocorrência de gravidez ectópica; 
 - A região ampular é mais acometida, seguida 
do istmo. 
• A prevalência de GE é de cerca de 2% e vem 
aumentando; 
• A incidência de gravidez ectópica está 
aumentando devido ao aumento da prevalência 
de fatores de risco e melhora dos métodos 
diagnósticos; 
 
 
 
 
• Gestação Ectópica x Gestação Heterotópica: 
GH é a presença concomitante entre gestação 
intrauterina e gestação ectópica, sendo um 
evento muito raro, mas com incidência 
aumentando com o advento das técnicas de 
reprodução assistida. 
 
 
• A patogênese está associada a lesão tubária 
(obstrução) ou alteração no transporte ovular 
(trânsito do ovo lentificado). 
01. Fatores de alto risco: 
A) Cirurgia prévia sobre a trompa: 
• Há maior incidência de GE em pacientes 
submetidas a cirurgias tubárias, como: 
 - Salpingostomia; 
 - Reanastomose; 
 - Fimbrioplastia; 
 - Lise de aderências. 
• O risco está mais associado com a técnica 
utilizada, sendo que a esterilização com uso de 
energia bipolar é a de maior risco. 
 
B) Uso de DIU: 
• O DIU é um dos principais fatores de risco para 
o desenvolvimento de GE; 
• Ele diminui o risco de uma gestação, porém, 
em caso de falha do método, a chance de GE é 
maior; 
• Isso ocorre porque o mecanismo de ação do 
DIU se restringe à alteração da função tubária, 
do muco cervical e do endométrio, não 
interferindo na função ovulatória. 
Gestação ectópica 
 
IDEIAS GERAIS 
ETIOLOGIAS 
Anna lillian canuto bittencourt 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
C) Gestação ectópica prévia: 
• Mulheres com antecedente de GE têm risco 6-
8x maior de uma nova GE; 
• Variáveis relacionadas com esse fator de risco: 
 - Estado da tuba contralateral; 
 - Tipo de tratamento (salpingectomia, 
salpingostomia, metotrexato); 
 - Se o tratamento cirúrgico foi por 
laparotomia ou laparoscopia. 
 - Presença de esterilidade anterior ao evento. 
• Taxas de recorrência: metotrexato 8%; 
salpingectomia 9,8%; e salpingostomia 15,4%. 
 
D) Doença inflamatória pélvica (DIP): 
• Infecções genitais causadas principalmente por 
Chlamydia trachomatis e Neisseria 
gonorrhoeae; 
• Essas infecções podem causar: 
 - Obstrução tubária; 
 - Diminuição no número e movimento dos 
cílios; 
 - Aglutinação das dobras da mucosa com 
estreitamento da luz tubária; 
 - Formação de microdivertículos; 
 - Destruição das fímbrias. 
 
E) Alterações anatômicas da trompa: 
• Divertícuos, hipoplasia e tumores; 
• Endometriose. 
 
 
 
 
 
 
FIQUE DE OLHO – MEDCURSO! 
Uma questão frequentemente mal interpretada 
e presente em concursos é a associação do uso 
do DIU com o aumento do risco de gravidez 
ectópica. Todos os autores o incluem como 
fator de risco, mas fraquejam na explicação 
para o evento. A seguir, são disponibilizadas 
considerações sobre a associação: 
Sabe-se que o DIU, seja de cobre ou hormonal, 
diminui o risco de uma gestação quando 
comparado a mulheres que não usam quaisquer 
métodos anticoncepcionais. Sabe-se também 
que, em caso de falha do método, a chance da 
gravidez se instalar fora da cavidade uterina é 
maior do que nas não usuárias de qualquer 
método. Nesse caso, quando a gravidez ocorre, 
uma em cada 30 será ectópica. Mas seria um 
fator causal direto ou meramente 
probabilidade ??? 
O mecanismo de ação do DIU se restringe à 
alteração da função tubária, do muco cervical e 
do endométrio, não interferindo na função 
ovulatória. Ou seja, o DIU apresenta grande 
eficácia na prevenção da gestação tópica, o que 
eleva a probabilidade de usuárias desse método 
desenvolverem gravidez ectópica, quando 
comparadas a mulheres que não fazem 
anticoncepção. Podemos dizer que o risco 
relativo de gravidez ectópica é maior com o 
uso do método, porém o risco absoluto não. 
O livro Williams Obstetrics salienta: com 
qualquer forma de método contraceptivo, o 
número absoluto de gestações ectópicas 
diminui, visto que a gravidez ocorre com 
menor frequência. No caso de falha de alguns 
métodos, como laqueadura tubária, DIU e 
pílulas de progesterona, o número relativo de 
gestações ectópicas aumenta. Tanto é assim 
que o DIU de cobre, assim como o DIU 
medicado com progesterona, pode ser utilizado 
em pacientes que já tiveram um episódio de 
gravidez ectópica. 
Em resumo: perceba que o DIU só aumenta 
o risco da gravidez ectópica quando ocorre 
falha do método, o que é extremamente 
raro. Mas para efeito de concursos, deve-se 
incluir o DIU na relação dos fatores de 
risco. 
 
Anna lillian canuto bittencourt 
02. Fatores de moderado risco: 
A) Procedimentos relacionados à reprodução 
assistida: 
• O aumento dos níveis de estrógeno, produto do 
efeito das drogas indutoras de ovulação (como o 
citrato de clomifeno), pode interferir no 
mecanismo de transporte tubário por alterar a 
motilidade nas tubas, facilitando a retenção do 
ovo em sua extensão. 
 
B) Múltiplos parceiros sexuais e anticoncepção 
de emergência: 
• O levonorgestrel contribui para a ocorrência de 
GE devido a alteração da motilidade tubária, que 
causa retardo na chega do ovo à cavidade 
endometrial. 
 
03. Fatores de baixo risco: 
A) Tabagismo: 
• A nicotina leva a uma alteração na motilidade 
tubária, que aumenta a implantação a nível 
tubário; 
• A nicotina ainda leva a uma diminuição na 
imunidade humoral e celular, que pode alterar a 
resposta do epitélio tubário à inflamação. 
 
B) Idade: 
• > 35 anos; 
• O envelhecimento resulta em perda 
progressiva da atividade mioelétrica ao longo da 
tuba. 
 
 
 
 
 
 
 Ideias gerais 
• A gestação tubária é responsável por 95-98% 
dos casos de GE; 
• Nos casos de GE ístimica e ampulares, as mais 
comuns, ocorrem com desenvolvimento 
hormonal semelhante a uma gravidez tópica, 
possuindo todos os sinais e sintomas de uma 
gestação normal; 
• Tríade clássica da GE: 
 - Dor abdominal (+ frequente); 
 - Amenorreia e/ou irregularidade menstrual; 
 - Sangramento vaginal de intensidade 
variável. 
 
 Manifestações clínicas 
01. AGUDA: 
• As manifestações mais intensas estão 
relacionadas a rotura tubária (30% dos casos); 
GESTAÇÃO TUBÁRIA 
Anna lillian canuto bittencourt 
• Sempre que a rotura ocorre nas primeiras 
semanas de gestação, a gravidez se localiza na 
porção ístimica da trompa, local mais comum 
das roturas; 
• A rotura ocorre espontaneamente; 
• Há grande hemorragia intraperitoneal, dor 
aguda e intensa na fossa ilíaca ou no 
hipogástrico e choque; 
• Sinais de irritação peritoneal que pode estar 
presente: 
 - Sinal de Laffon: dor no ombro devido à 
irritação do nervo frênico; 
 - Sinal de Blumberg: descompressão 
dolorosa do abdome; 
 - Sinal de Cullen: equimose periumbilical; 
 - Sinal de Proust: dor à mobilização do colo 
uterino e abaulamento e dor no fundo de saco de 
Douglas, decorrente do acúmulo de sangue no 
fundo de saco. 
• O sangramento vaginal está presente em 
grande parte dos casos e deriva da interrupção 
do suporte hormonal ao endométrio após a 
rotura da tuba; 
 - Hemorragia escassa e escurecida, podendo 
ser intermitente ou contínua. 
• Pode apresentar náuseas, vômitos, lipotimia e 
sinais de descompensação hemodinâmica. 
 - Pode apresentar sinais de choque (palidez 
progressiva incompatível com o sangramento 
vaginal) sem apresentar sangramento externoimportante! 
 
02. SUBAGUDA: 
• Corresponde a 70% dos casos; 
• Não ocorre rotura tubária; 
• A separação parcial do trofoblasto e da 
placenta decorrente da distensão da trompa 
ocasiona perda sanguínea para a cavidade 
abdominal; 
 - Isso leva ao desconforto abdominal. 
• Na maioria dos casos, a separação é 
incompleta, pois o trofoblasto fica aderido à 
camada muscular da trompa provocando 
hemorragia intraperitoneal persistente, a qual é 
menos intensa que nos casos de rotura; 
• O sangramento é decorrente da produção 
irregular do beta-hCG; 
• O colo uterino, de forma semelhante ao 
observado na gestação tópica, encontra-se 
amolecido; 
• Na maioria dos casos, o útero apresenta-se de 
tamanho normal. 
 
 Diagnóstico 
1° passo: Diagnosticar a gravidez através da 
detecção de beta-hCG; 
 - O beta-hCG é um hormônio produzido pelo 
sinciciotrofoblasto que previne a involução do 
corpo lúteo, principal sítio de produção da 
progesterona durante as primeiras 6-7 semanas; 
 - A concentração sérica de beta-hCG em casos 
de GE tende a ser menor que a observada na 
gestação tópica com mesma IG; 
 - Essa concentração duplica no plasma 
(doubling time) com 2-3 dias; 
 - Então, duas dosagens consecutivas, com 
intervalo de 48h, apresentando ausência de 
elevação do título de beta-hCG possivelmente 
indica uma GE. 
 
2° passo: USG; 
• O USG transvaginal permite a identificação 
precoce da gestação tópica e maior definição dos 
Anna lillian canuto bittencourt 
órgãos da pelve, com melhor caracterização das 
imagens associadas à GE; 
• Antes mesmo de o saco gestacional se tornar 
visível, já é possível observar características 
endomentriais; 
 - Em pacientes com GE, a espessura 
endomentrial é significativamente menor do que 
a observada nas gestações tópicas viáveis. 
• Sinais ecográficos de certeza de gravidez 
ectópica a visualização de saco gestacional 
situado fora da cavidade corporal do útero 
contendo: 
 - Vesícula vitelínica; E/OU 
 - Embrião com ou sem atividade cardíaca. 
• Imagens ecográficas SUGESTIVAS de 
gravidez ectópica: 
 - Anel tubárico, também conhecida como 
“bagel”: composta de formação anecoica com 
halo hiperecoico periférico, representando o 
saco gestacional ectópico circundado por reação 
trofoblástica; 
 - Imagem heterogênea ou complexa, 
denominada “blob”: esse tipo de imagem, 
quando associada a GE, geralmente representa 
hematossalpinge ou hematoma pélvico. 
 
 
3° passo: Associação do beta-hCG + USG 
transvaginal: 
• Zona discriminatória sérica de beta-hCG: é p 
valor de beta-hCG a partir do qual a não 
visualização de saco gestacional intrauterino por 
USG sugere fortemente o diagnóstico de GE; 
 - 1.500 para USG transvaginal e 6.500 para 
USG abdominal. 
• Esses valores de zona discriminatória dizem 
respeito a gestação ÚNICA, então, em casos de 
gestação múltipla, a concentração de beta-hCG 
pode ser superior a 2.000 e não se observar ainda 
uma gravidez intrauterina; 
• Sempre observar o tempo de duplicação do 
beta-hCG. 
Anna lillian canuto bittencourt 
4° passo: Dosagem sérica de progesterona: 
• É utilizada quando há dúvidas diagnósticas, 
após dosagem de beta-hCG e realização de 
USG; 
• A concentração sérica da progesterona reflete 
sua produção pelo corpo lúteo e, assim, pouco 
se modifica durante o primeiro trimestre; 
• <10: gestação não evolutiva; 
• >20: gestação viável; 
• <5: apresenta 99,8% de especificidade na 
confirmação de uma gravidez anormal. 
 
5° passo: Dopplerfluxometria: 
• Sinais presentes na GE: 
 - Aumento do fluxo à artéria tubária, causado 
pela implantação do trofoblasto na trompa 
uterina; 
 - Fluxo trofoblástico periférico ao saco 
gestacional, auxiliando na diferenciação com 
pseudossaco gestacional ou líquidos presentes 
na cavidade uterina; 
 - Fluxo de baixa resistência na artéria tubária 
ao lado supostamente acometido; 
 - Neoformação vascular em possível 
tumoração anexial. 
 
6°: Exames invasivos: 
1. Culdocentese: é a aspiração de líquido 
sanguinolento, não coagulado, pelo fundo de 
saco de Douglas; 
Anna lillian canuto bittencourt 
 - Não é um sinal específico de GE; 
 - Apenas define um hemoperitônio; 
 - Reservado para situações onde não há 
disponibilidade de outros recursos diagnósticos. 
2. Curetagem uterina: obtenção de material 
trofoblástico por curetagem uterina; 
 - Recomenda-se que seja utilizada apenas em 
mulheres com hCG abaixo do limite 
discriminatório e que apresentem uma taxa de 
elevação anormal. 
3. Laparoscopia: está indicada em todos os casos 
onde não foi possível esclarecer o diagnóstico 
através de outros métodos complementares. 
 
 Diagnóstico diferencial 
01. ROTURA DE CISTO OVARIANO: 
• A rotura de cisto de corpo lúteo representa 
provavelmente a principal causa de erro 
diagnóstico; 
• Em mulheres que não estão grávidas, um 
exame negativo de beta-hCG sérica é importante 
no diagnóstico diferencial; 
• Aquelas que apresentam rotura de corpo lúteo 
na gravidez com frequência são submetidas a 
laparoscopia ou laparotomia para elucidação 
diagnóstica, especialmente diante de 
hemoperitônio. 
 
02. ABORTAMENTO: 
• O abortamento espontâneo evitável ou in- 
completo também é confundido com gravidez 
ectópica; 
• Geralmente, o sangramento vaginal que 
acompanha tal afecção é mais abundante que o 
verificado na gravidez ectópica e existe 
correlação entre a perda sanguínea e o estado 
hemodinâmico da paciente; 
 - A dor no abortamento típico é mais rítmica, 
menos intensa e se localiza na região mediana 
do abdome; 
 - Ao exame ginecológico, verifica-se nesses 
casos colo mais amolecido e maior volume 
uterino do que o observado na gravidez 
ectópica. 
 
03. SALGINTE: 
• Na salpingite também ocorre dor à 
mobilização do colo uterino, porém este não se 
encontra amolecido; 
• Pode-se palpar uma massa bilateral, o que não 
acontece na gravidez ectópica, na qual, na 
maioria das vezes, a massa é unilateral; 
• A salpingite aguda não é acompanhada de 
atraso menstrual e sangramento vaginal; 
• Na salpingite a dosagem de beta-hCG é 
negativa. 
 
04. AFECÇÕES GASTROINTESTINAIS: 
• Náuseas, vômitos, diarreia, tenesmo e dor 
abdominal também são queixas de pacientes 
com gravidez ectópica; 
• A anamnese e o exame físico detalhados, 
acompanhados de teste negativo de beta-hCG, 
ajudam a tirar a dúvida diagnóstica. 
 
 Tratamento 
• A conduta na GE depende de: 
 - Estabilidade hemodinâmica da paciente; 
 - Integridade da trompa; 
 - Desejo de nova gravidez; 
Anna lillian canuto bittencourt 
 - Características do saco gestacional; 
 - Acesso a diferentes terapias. 
• A laparoscopia é a modalidade de abordagem 
cirúrgica indicada na maioria dos casos, já que 
permite a visualização direta das tubas uterinas 
e da pelve; 
• A laparotomia é indicada quando a mulher está 
hemodinamicamente instável ou a laparoscopia 
não está prontamente disponível. 
 
01. TRATAMENTO CIRÚRGICO: 
• Geralmente é indicado na presença de GE rota 
ou em casos de GE íntegra em que há 
contraindicaçãoes para o tratamento clínico. 
 
A) Tratamento cirúrgico RADICAL – 
Salpingectomia: 
• Consiste na retirada da trompa cometida; 
• Pode ser realizada por laparotomia, colpotomia 
ou laparoscopia, que é a forma preferível 
atualmente; 
• Indicações: 
 - Mulheres com sangramento incontrolável; 
 - Gravidez ectópica recorrente na mesma tuba, 
com trompa uterina muito lesada; 
 - Saco gestacional > 5cm; 
 - Rotura tubária. 
• Do ponto de vista APENAS CIRÚRGICO, a 
salpingectomia é a cirurgia ideal, uma vez que 
promove hemostasia adequada e garante a 
remoção completa do tecido trofoblástico; 
 - Indicada para mulheres nas quais a trompa 
contralateral é normal. 
 
 
B) Tratamento cirúrgico CONSERVADOR – 
Salpingostomia: 
• Consiste na enucleaçãodo ovo com 
conservação da trompa que é deixada aberta 
para que a cicatrização ocorra por segunda 
intenção; 
• Indicações: 
 - Primeira escolha para paciente com trompa 
contralateral doente; 
 - Paciente com desejo de gestações futuras; 
 - Ectopia tubária de pequenas dimensões, 
usualmente localizada na porção ampular da 
trompa que se apresenta íntegra; 
 - Massa anexial < 5cm no seu maior diâmetro; 
 - Estabilidade hemodinâmica, que não houve 
rotura tubária. 
 
02. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO: 
• Consideram-se como condições associadas a 
melhores resultados com o uso da terapia 
medicamentosa: 
 - Saco gestacional < 3,5cm; 
 - Embrião sem atividade cardíaca; 
 - Beta-hCG <5.000. 
• Gestações que não se enquadrem nos critérios 
sugeridos não são contraindicações à terapia 
medicamentosa, porém terão menor chance de 
sucesso; 
• Medicação de escolha: Metotrexato; 
 - Antagonista do ácido fólico que interfere na 
produção de purinas e pirimidinas, interferindo 
na síntese do DNA e RNA e, consequentemente, 
na multiplicação celular. 
 
 
Anna lillian canuto bittencourt 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MARTINS-COSTA, Sérgio H. et al. Rotinas em 
obstetrícia. Artmed Editora, 2017. 
MEDCURSO. Obstetrícia: Sangramento na gestação. 
Vol 3. 2019. 
ZUGAIB. Zugaib Tratado de Obstetrícia. 2020. 
 
REFERÊNCIAS