18- Doença trofoblástica gestacional

Prévia do material em texto

1 
Referência: aula da prof. Aureliana 
Conceito 
São blastomas originados do epitélio de 
revestimento das vilosidades coriônicas (trofoblasto). Essa 
estrutura vai constituir o trofoblasto, que mais tarde 
iremos chamar de placenta. 
A imagem abaixo é para se ter uma ideia. Temos a 
placenta, que é um anexo obstétrico. Os anexos podem 
ser do ponto de vista embriológico e obstétrico. Quando 
falamos de placenta, estamos falando de anexo 
obstétrico. Do ponto de vista embriológico, quem dá 
origem à placenta é o cório frondoso. 
A placenta tem origem extraembrionária. A parte 
extraembrionária do óvulo vai formar o trofoblasto, que 
do ponto de vista embriológico é o cório. O cório frondoso, 
junto com uma membrana chamada de decídua basal, vai 
constituir a placenta. 
 
Aspectos epidemiológicos 
• 120 mil novos casos por ano 
• 10% a 20% evoluem para as formas persistentes 
(TTG – tumores trofoblásticos gestacionais). 
• Evolução fatal em 12 meses, se não tratada 
• Detecção precoce leva à indicação de tratamento 
com QT, em que se responde muito bem, com até 
97% de cura, no caso das formas persistentes – 
tumores trofoblásticos. 
• Brasil: 1/275 gestações 
Nomenclatura 
1. Classificação clínica da doença trofoblástica gestacional 
• Benigna: mola completa e mola parcial. 
• Maligna: tumores trofoblásticos gestacionais 
(mola invasiva, coriocarcinoma e tumor invasivo 
no sítio placentário). 
o Não metastática 
o Metastática 
A doença metastática pode ter um bom 
prognóstico ou mau prognóstico. 
 
2. Síndromes trofoblásticas 
• Síndrome da Mola Hidatiforme 
o Síndrome da Mola Completa (MHC) 
o Síndrome da Mola Parcial (MHP) 
• Tumor Trofoblástico Gestacional (TTG) 
2.1 Síndrome da Mola Hidatiforme 
 A imagem abaixo mostra uma placenta com 
transformação molar – é um tumor. Perceba que existem 
vesículas ao invés de cotilédonos placentários e tecido 
esponjoso da placenta. É uma transformação total ou 
parcial do ovo em pequenas vesículas translúcidas, cheias 
de líquido claro. Quando a transformação ocorre em toda 
a placenta, chamamos de mola completa, se for só em 
uma parte, dizemos que é parcial. 
 
 Histologicamente, temos anormalidades das 
vilosidades coriônicas, que consistem em graus variados 
de proliferação trofoblástica e edema do estroma viloso. 
 Essas doenças trofoblásticas gestacionais 
benignas são comuns no primeiro trimestre, fazendo parte 
da síndrome hemorrágica do primeiro trimestre. Uma 
outra coisa que faz parte da síndrome da mola hidatiforme 
são os cistos tecaluteínicos dos ovários (20 a 90%). Pelo 
maior volume de tecido trofoblástico, haverá maior 
produção de HCG – quanto maior a massa, maior a 
 
2 
produção de HCG. Isso estimula o ovário, que responde 
produzindo cistos simples e anecoicos, mas às vezes 
bastante volumosos. 
2.1.1 Mola completa 
 É um ovo anômalo, destituído de embrião ou feto, 
caracterizado por perda de vascularização vilosa. 
 
A imagem acima mostra apenas placenta tomada 
por essa degeneração hidatiforme. Há uma hiperplasia 
trofoblástica generalizada. Todo o tecido é tumor. O 
cariótipo é diploide (tem que saber isso). Possui potencial 
de invasão local em 15% dos casos e disseminação à 
distância em 4%. 
A origem é androgenética, então tem apenas 
cromossomos paternos. Temos um ovo anucleado, na 
maioria das vezes, onde entra um espermatozoide 23X, 
mas que por algum motivo sofre processo de 
reduplicação, formando um embrião 46XX, porém só com 
carga paterna. Vai gerar uma mola homozigótica, que é a 
maior parte dos casos, 
Pode acontecer, com menos frequência, de em 
um ovo anucleado, sem carga genética, entrar um 
espermatozoide 23X junto com um 23Y ou um 23X com 
outro 23X. Se entrar dois 23X, vai dar um 46XX; se for um 
23Y junto, fica 46XY, que vai ter a mola completa 
heterozigota. Na maioria das vezes, a carga cromossômica 
é 46XX (90% dos casos). Lembrando que é tudo paterno. 
 
2.1.2 Mola parcial 
Temos uma parte de tumor e uma parte fetal. Vai 
haver um ovo anômalo, no qual permanecem elementos 
embrionários ou fetais e placenta exibindo vilosidades 
hidrópicas. O ovo é cromossomicamente alterado, então 
uma parte da placenta é placenta mesmo, mas a outra é 
toda hidrópica, cheia de vilosidades e vesículas. As 
alterações hidatiformes são focais e o cariótipo é triploide. 
Temos 2 “sets” de cromossomos paternos e 1 de 
cromossomo materno. O ovo não é mais anucleado. 
Forma zigoto triploide (69XXX, 69XXY, 69XYY). A origem, 
portanto, é diândrica. 
 
 O ovo não é mais anucleado, pois tem carga 
cromossômica 23X. Dentro dele, entra um 
espermatozoide, que já pode estar duplicado (46XX ou 
46XY), então o ovo fecundado é 69XXX ou 69XXY. Esse 
processo é o mais comum, sendo denominado “diandria”, 
mas também é possível haver “dispermia”. Este último 
ocorre quando um óvulo 23X é penetrado por dois 
espermatozoides, cada um com sua carga, formando um 
zigoto triploide. 
Aspectos anatomopatológicos 
1. Macroscopia 
1.1 Mola completa 
• Vesículas com aspecto em “cachos de uva” 
• Ausência de embrião ou feto 
• Cistos tecaluteínicos 
 
 
3 
1.2 Mola parcial 
• Vesículas e vilos normais 
• Presença de embrião, feto ou cavidade amniótica 
 
 
Acima, temos: (M) massa tumoral com 
transformação hidrópica, contendo vesículas, (A) feto e (P) 
placenta normal. 
 
2. Microscopia 
2.1 Mola completa 
• Degeneração hidrópica e edema do estroma 
viloso generalizados; 
• Ausência de vasos sanguíneos nas vilosidades 
tumefeitas; 
• Proliferação do epitélio trofoblástico em grau 
variável; 
• Ausência de feto ou âmnio. 
 
2.2 Mola parcial 
• Degeneração hidrópica e edema do estroma 
viloso localizados; 
• Proliferação do epitélio trofoblástico focal; 
• Presença de tecido embrionário ou fetal. 
Diagnóstico 
1. Quadro clínico 
• Hemorragias precoces, indolores, contínua ou 
intermitente, repetitivas e progressivas: é 
diferente do sangramento do abortamento, em 
que a paciente tem a dor de contração. 
• Dor lombar contínua 
• Hiperêmese: lembrar que o HCG está bem alto, 
então é um estímulo para a formação de uma 
massa trofoblástica muito grande. Pode abrir o 
quadro com hiperêmese. 
• Sialorreia e emagrecimento 
• Hipertensão: pré-eclâmpsia (aumento da pressão 
e proteinúria). Normalmente, dá diagnóstico de 
pré-eclâmpsia nas 20-22 semanas, mas nesse 
caso, o diagnóstico é mais precoce. 
• Cistose ovariana 
• Hipertiroidismo (tireotoxicose): o HCG tem uma 
fração muito parecida com o TSH, podendo o 
organismo interpretar errado. 
• Embolização trofoblástica: muito raro de 
acontecer, mas uma vesícula dessa pode invadir o 
vaso materno, levando à formação de êmbolos. 
• Eliminação espontânea de vesículas: acontecia 
mais antigamente, hoje em dia não mais, porque 
o diagnóstico é bem mais precoce. 
2. Exame físico 
• Palpação: útero aumentado de volume – não 
compatível com a IG, ausência de partes fetais. 
• Ausculta: pode achar ou não, dependendo se é 
completa ou parcial. 
• Toque: cérvice extremamente amolecida e 
formação precoce do segmento inferior; fundo de 
saco anterior proeminente (porque o útero está 
mais cheio do que o esperado). 
3. Exames complementares 
3.1 Dosagem da gonadotrofina coriônica: é dosagem 
diagnóstica e prognóstica. O nível sérico é maior que o 
esperado para a IG, sendo o parâmetro mais importante 
para o acompanhamento pós-molar. Deverá ser realizado 
sempre no mesmo laboratório (porque há uma diferença 
 
4 
muito grande na leitura do hormônio entre os 
laboratórios). 
• O nível plasmático de hCG é diretamente 
proporcional à quantidade de tecido trofoblástico 
presente no organismo. 
3.2 Ultrassonografia 
• Mola completa: cavidade uterina preenchida por 
imagem heterogênea; ausência de embrião/feto, 
saco amniótico e vesícula vitelínica; cistose 
ovariana. Esses pontos pretos na imagem abaixo, 
do lado esquerdo,são as vesículas. Na imagem 
direita, temos um ovário com grandes cistos 
dentro dele. 
 
 
Acima, grande massa ocupando o útero, contendo 
diversas vesículas anecoicas. Abaixo, do lado direito, 
cistose ovariana. Lembrar que a conduta do cisto ovariano 
não é cirúrgica, quando retira o tumor de tecido 
trofoblástico, os cistos regridem. 
 
• Mola parcial: córion frondoso espesso; vesículas 
na massa placentária; presença de embrião/feto, 
saco amniótico ou vesícula vitelina; cavidade 
amniótica com restrição de crescimento 
intrauterino; malformações fetais múltiplas 
(triploidia). 
A placenta tem que ser uniforme, porém a 
ultrassom abaixo mostra vesículas nela. Além disso, 
também é vista uma parte embrionária. 
 
Na imagem anterior, o cursor da professora 
mostra exatamente uma área de cavidade amniótica bem 
ao lado da placenta cheia de vesículas (degeneração 
hidrópica). 
4. Resumo do diagnóstico: anamnese, exame físico, títulos 
de hCG sérico, USG transvaginal com doppler. Pensando 
em metástases, pede raio-x de tórax, TC ou RNM de 
crânio, tórax abdome e pelve. 
 Sangramento ou vômitos excessivos no primeiro 
trimestre são indicações de USG. Esse quadro clínico 
sugere diagnóstico de mola, gestação múltipla ou 
anomalia fetal. 
• Pacientes com sangramento de primeiro 
trimestre, beta-hCG e com muitos vômitos = 
pensar em MOLA. 
• Sem BCF ou hCG > 80000 UI/ml = MOLA. 
 
 
5 
Tratamento 
• Esvaziamento: AMIU, curetagem. 
• Histerectomia: pacientes com prole constituída, 
não deseja tratamento clínico. 
• Imunoglobulina anti-Rh: se paciente Rh negativo 
com parceiro Rh positivo ou desconhecido. 
Seguimento 
• Dosagem de hCG semanal: faz até os níveis do 
hormônio se tornarem indetectáveis. Pede duas 
amostras com intervalos semanais. 
• Dosagem de hCG mensal durante 6 meses: 
quando se torna indetectável. 
• Dosagem de hCG a cada 2 meses por mais 6 
meses. 
O ideal é que a mulher não engravide durante o 
período de seguimento, para não confundir com recidiva. 
Para isso, ela deve fazer uso de contraceptivo confiável. Se 
a queda de hCG foi logarítmica, pode engravidar após 6 
meses do seguimento. Se gestação, deve-se solicitar hCG 
e US precocemente. Após 6 semanas de fim da gestação, 
faz hCG novamente. 
Tumor trofoblástico gestacional 
O quadro clínico é praticamente o mesmo, exceto 
se a paciente apresentar metástases. 
1. Mola invasora (corioadenoma destruens) 
Há um supercrescimento trofoblástico excessivo, 
que invade a parede do útero, até a camada de miométrio. 
Muitas vezes invade peritônio, paramétrio e abóbada 
vaginal. São localmente invasivos, com menor tendência a 
metástases à distância que o coriocarcinoma. 
• Macroscopia: vesículas invadindo o miométrio, 
nódulos violáceos intramiometriais ou metástases 
vilositárias à distância. 
• Microscopia: células trofoblástica entremeadas 
por fibras miometriais, manutenção do padrão 
viloso. 
 
2. Coriocarcinoma 
Há predisposição do trofoblasto normal para 
crescimento invasivo e erosão dos vasos sanguíneos muito 
exagerada. É uma massa de crescimento rápido, invadindo 
músculos e vasos sanguíneos uterinos, causando 
hemorragia e necrose. 
As metástases se desenvolvem precocemente: 
pulmões (75%), vagina (50%), vulva, rins, ovários, cérebro, 
intestino. Os cistos tecaluteínicos estão presentes em até 
1/3 dos casos. 
• Macroscopia: tumor vermelho escuro ou púrpura, 
irregular e friável. O útero fica com nódulos 
escuros e irregulares. No centro do nódulo, há 
necrose (em preto). 
 
Abaixo, à esquerda, tumor da vulva, por 
metástase de coriocarcinoma. À direita, tumor invadindo 
o colo uterino (descobre por biópsia). 
 
 
• Microscopia: hiperplasia de células trofoblástica 
(cito, sincício e trofoblasto intermediário), 
desorganização do padrão viloso, necrose e 
hemorragia central. 
3. Tumor trofoblástico no sítio placentário 
 Origina-se, obrigatoriamente, do sítio de 
implantação placentária após uma gravidez a termo ou um 
abortamento. 
 
6 
Histologicamente, células predominantemente 
citotrofoblásticas, e a coloração imuno-histoquímica 
revela muitas células produtoras de hLP (lactogênio 
placentário) e algumas de hCG. Lembrando que nos outros 
tumores, há produção apenas de hCG, esse aqui produz 
também o hLP. 
Os níveis de gonadotrofina são baixos. Esses 
tumores são relativamente insensíveis à quimioterapia, ao 
contrário de todos os outros tumores já vistos. Portanto, 
o prognóstico não é bom. 
• Quadro clínico: a hemorragia é o sinal mais 
comum, sendo um sangramento irregular, após 
puerpério imediato e associada à subinvolução 
uterina. A lesão metastática pode ser a primeira 
indicação (tosse, hemoptise, tumores vaginais ou 
vulvares). 
Doença metastática 
• Pulmonar (80%): no momento do diagnóstico, o 
acometimento pulmonar é visível em radiografias 
torácicas de 80% das pacientes com TTG 
metastático. Os sintomas envolvem dor torácica, 
tosse, hemoptise, dispneia ou lesão assintomática 
visível ao raio x de tórax. 
• Vagina (30%): os locais mais acometidos são 
fórnices e região suburetral. A paciente vai 
apresentar sangramento irregular ou corrimento 
purulento, com odor fétido (devido à necrose). As 
lesões são muito vascularizadas, havendo 
hemorragia quando biopsiadas. 
• Hepática (10%): demora no diagnóstico (descobre 
na doença avançada, pois não é muito comum 
haver metástase para fígado). Manifesta-se com 
dor epigástrica ou no quadrante superior direito. 
As lesões podem ser hemorrágicas, por ruptura 
hepática, levando à hemorragia intraperitoneal 
exsanguinante. 
• Sistema nervoso central (10%): ocorre na doença 
avançada e, geralmente, há acometimento 
pulmonar e/ou vaginal concomitante. A paciente 
apresenta déficits neurológicos focais agudos. 
Diagnóstico 
O reconhecimento da possibilidade de lesão é o 
fator mais importante no diagnóstico. 
• Determinação da gonadotrofina coriônica: platô 
de hCG em três semanas ou mais; aumento de 
mais de 10% por duas semanas ou mais; 
persistência de hCG detectável por 6 meses ou 
mais, após esvaziamento uterino; diagnóstico 
histológico de coriocarcinoma. 
• Evidência radiológica (metástase pulmonar) 
• Toda paciente que faz esvaziamento (mesmo que 
seja aborto), faz biópsia. Toda e qualquer 
curetagem deve ser enviada para estudo 
histopatológico. 
Manejo 
Depende de qual é o tumor e do estadiamento. 
• Exame clínico: avaliar metástase vaginal. 
• Título sérico semanal de hCG 
• Hemograma, coagulograma, ureia, creatinina, 
testes de função hepática. 
• Função tireoidiana 
• Estadiamento 
o Raio X de tórax 
o TC ou RNM de crânio: suspeita de 
metástase cerebral. 
o TC de fígado 
• Curetagem: se houver sangramento uterino. Pode 
ser negativa se a doença estiver invadindo parede. 
• Cintilografia: se doença persistente ou resistente 
à quimioterapia. 
Estadiamento 
 
I. Doença localizada no útero 
II. Tumor invade anexos e/ou vagina; não sai da 
pelve 
III. Metástase pulmonar 
IV. Metástase em qualquer outro local 
Fator de risco (OMS) vs. estadiamento (FIGO) 
 
 
7 
• Pontuação ≤ 6: doença de BAIXO risco. Indica 
monoquimioterapia. 
• Pontuação ≥ 7: doença de ALTO risco. Indica 
poliquimioterapia. 
Monoquimioterapia 
• Metotrexato 
o 0,4 mg/kg IM por 5 dias. Repetido a cada 
2 semanas. 
o 1,0 mg/kg/dia IM, 4 doses; associado a 
ácido folínico 0,1 mg/kg/dia 
o 50 mg/m² IM semanal 
• Actinomicina-D 
o 1,25 mg/m² a cada 2 semanas. 
o 12 mcg/kg IV diariamente por 5 dias. 
Repetido a cada 2 semanas. 
o Pacientes com disfunção hepática. 
Poliquimioterapia 
• EMA-CO: etoposídeo, metotrexato, actinomicina-
D, ciclofosfamida e vincristina. 
o Menor risco de toxidade que MAC 
(metotrexato, actinomicina, cytoxan). 
o Risco de leucemia 
o Ciclos são repetidos até remissão 
o Primeiro valor de hCG indetectável = 3 
ciclos adicionais. 
• EMA-EP: etoposídeo, platinum.• EMA-PA: cisplatina, adriamicina. 
As pacientes devem esperar 12 meses após 
término da quimioterapia antes de engravidarem. 
A detecção precoce do TTG, seguida da adequada 
quimioterapia, promove a cura da doença, com 
preservação da capacidade reprodutiva. 
.