Sangramento 1 metade da gestação

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sangramento 1°
metade da gestação
abortamento 
doença trofoblástica gestacional
gravidez ectópica
DEFINIÇÃO = feto pesando menos de 500g; IG inferior a 20-22s; comprimento
igual ou inferior a 28 cm
abortamento
PRINCIPAL CAUSA = anomalia cromosômica
 -> trissomia do cromossomo 16
CLASSIFICAÇÃO 
abortamento
-> QUANTO À IDADE GESTACIONAL:
 --> ABORTAMENTO PRECOCE - interrupção da gestação até 12°
gestacional
 --> ABORTAMENTO TARDIO - quando ocorre após 12° semana de
gestação
-> QUANDO À PERIODICIDADE:
 --> ABORTAMENTO ESPORÁDICO: quando não preenche os requisitos
de abortamento habitual
 --> ABORTAMENTO HABITUAL: três ou mais episódios de abortamento
consecutivos
CAUSAS DE ABORTAMENTO HABITUAL 
abortamento
-> Aneuploidias
-> Doenças cromossomiais
-> Anormalidades anatômicas do útero
-> Incompetência istmocervical
-> Doenças da tireoide
-> DM
-> Insuficiência do corpo lúteo
-> SAF
-> Trombofilias hereditárias
-> Baixa reserva ovariana
-> SOP
-> Hiperprolactinemia
abortamento
-> Ameaça de abortamento: paciente com sangramento vaginal de pequena
intensidade, associado a cólicas leves ou ausentes; o colo persiste fechado; a
vitalidade ovular está preservada; o tamanho uterino é compatível com a idade
gestacional
-> Abortamento inevitável: não foi expelido nenhum material ainda, porém o
colo já está meio aberto (aprox 2cm); aumenta a quantidade de cólicas e a
intensidade da dor; útero ainda compatível com idade gestacional
abortamento
-> Abortamento incompleto: ocorreu o aborto (saiu restos ovulares), porém
ainda não saiu tudo (por isso incompleto); nesses casos o colo pode estar
aberto ou fechado; em geral o colo estará já aberto! O útero sempre será
menor do que o adequado para a idade gestacional!!
** Todo sangramento com colo fechado, vamos pedir USG, com o USG
podemos ver se é aborto completo, incompleto ou retido
-> Abortamento completo: sangramento é escasso ou ausente; cólicas são
minimas ou ausentes; colo fechado; útero menor que IG; paciente rede perda
de material amorfo pela vagina
abortamento
-> Abortamento infectado (séptico): pode ocorrer com qualquer um dos tipos
de aborto, aqui ocorre infecção por germes genitais ou intestinais; há febre,
sensibilidaade uterina, útero amolecido, odor vaginal fétido; secreção
purulenta; leucocitose; dor abdominal intensa; alterações hemodinâmicas;
nãusea; vômito; colo costuma estar aberto
-> Abortamento retido: a gestação foi interrompida, mas o útero não expulsou
o conteúdo; para evitar diagnósticos precipitados, indica-se realização de dois
USG com 15 dias de diferença!
GESTAÇÃO ANEMBRIONADA
-> Consiste na ausência de embrião com saco gestacional íntegro em gestação
com mais de 6 semanas de evolução! 
 - Ausência de eco embrionário em saco gestacional mais de 25 mm ou saco
gestacional maior que 13 mm sem vesícula vitelínica!
abortamento
-> AMEAÇA DE ABORTAMENTO ---> repouso + antiespasmódico
-> ABORTAMENTO INVEVITÁVEL/ INCOMPLETO/ RETIDO ---> esvaziamento
uterino
-> ABORTAMENTO INFECTADO ---> esvaziamento uterino + atb
-> ABORTO COMPLETO ---> acompanhamento ambulatorial
abortamento
-> < 12 semanas de ig = AMIU OU CURETA
-> > 12 semanas de ig = expulsão fetal com ocitocina ou misoprostol +
curetagem
 obs: Santa casa ROO usa 800 mcg de miso para abortamento
abortamento
OBSERVAÇÕES
-> CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS
AO USO DE MISO:
GRAVIDEZ ECTÓPICA SUSPEITA OU
CONFIRMADA
DOENÇA TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
ALTO RISCO DE ROTURA UTERINA
PRESENÇA DE DIU
ALERGIA ÀS PROSTAGLANDINAS
-> NA CURETA UM POSSIVEL RISCO É
PERFURAÇÃO UTERINA; SE PERFURAR
A PRIMEIRA COISA A FAZER É
COLOCOAR OCITOCINA IV E MANTER
CONDUTA EXPECTANTE// SE SINAIS DE
ABDOME AGUDO, AI TEM DE FAZER
LAPAROTOMIA!
abortamento
OBSERVAÇÕES
-> ABORTAMENTO INFECTADO:
 - CLINDAMICINA 600-900 MG A CADA 6-8H; GENTAMICINA 1,5
MG/KG/DOSE 8/8H -- POR 7-10 DIAS
** INICIOU O ATB JÁ TEM QUE ESVAZIAR A CAVIDADE UTERINA!
ABORTAMENTO HABITUAL
-> Quando tem três interrupções
sucessivas na gestação
-> Principal causa, tanto do
abortamento habitual quanto do
abortamento esporádico, é a
aneuploidia
-> Principal causa é a aneuploidia,
temos de pensar, porém, na
incompetência istmocervical e na
síndrome antifofolípide!
incompetência istmocervical
-> È definida como a falência do sistema que mantêm o colo uterino fechado! A
historia clínica, em geral, é de uma paciente om duas ou mais perdas gestacionais
espontâneas no segundo trimestre, cada vez mais precoces, podendo ocorrer ainda
amniorrexe inesperada.
-> Então é uma gestante aprox no segundo trimestre que aparece já dilatada, em geral
o feto nasce vivo e morfologicamente normal!
-> A incomprtência istmocervical pode ser congênita ou adquirida! Entre as causas
adquiridas temos exposição intrauterina ao dietilestilbestrol, tumores cervicais,
dilatações intempestivas do colo, lacerações, amputações cervicais, conizações e
cauterizações.
incompetência istmocervical
->Trata-se com a circlagem, que consiste em realizar uma sutura cervical ao nível da
junção cervico uterina em bolsa de tabaco, com fio não absorvível!
-> A técnica mais comum da circlagem chama Técnica de Mc Donalds
-> O melhor período para realização é entre 12-16 semanas, idealmente quando tem
dilatação cervical infeior a 3 cm
-> Após 24 semanas tem que pensar muito antes de fazer o procedimento, tendo em
vista alto risco de rotura de membranas ovulares
incompetência istmocervical
 Dilatação do colo maior do que 4cm
Malformações fetais incompativeis com a vida
Infecção cervical ou vaginal purulenta
Ruptura prematura de membranas ovulares
Atividade uterina
Membranas protusas (relativo)
Idade gestacional maior do que 24s
-> Contraindicações da circlagem:
síndrome antifosfolipídio (saf)
-> O que é????????
 Trombofilia autoimene
-> COMO DIAGNOSTICA?????
Presença de pelo menos 1 critério clínico e 1 critério laboratorial
síndrome antifosfolipídio (saf)
Um ou mais episódios de trombose arterial, venosa ou de pequenos vasos ocorrendo em
qualquer tecido ou órgão objetivamente comprovada por imagem histopatológica e sem
evidência de inflamação na parede dos vasos
Um ou mais mortes intrauterinas de fetos morfologicamente normais após 10s de
gravidez
Um ou mais partos prematuros de fetos morfologicamente normais com menos de 34
semanas em decorrência de eclâmpsia, pré-eclâmpsia ou insuficiência placentária
Três ou mais abortamentos espontâneos consecutivos com menos de 10 semanas,
excluindo-se anormalidades anatômicas e hormonais, bem como anomalias
cromossômicas maternas e paternas
-> CRITERIOS CLíNICOS
síndrome antifosfolipídio (saf)
Anticardiolipina: em duas situações espassadas de pelo menos 12 semanas
Anticorpo lúpus anticoagulante: em duas situações espassadas de pelo menos 12
semanas
Anticorpo antibeta - 2 - glicoproteína: em duas situações espassadas de pelo menos 12
semanas
-> CRITERIOS LABORATORIAIS
síndrome antifosfolipídio (saf)
->TRATAMENTO: AAS + HEPARINA NÃO FRACIONADA OU
HEPARINA DE BAIXO PESO (ENOXAPARINA 1 MG/KG A CADA 12H)
observação
-> ÓBITO EMBRIONÁRIO ---> EMBRIÃO COM CCN >
7MM COM AUSÊNCIA DE BATIMENTO CARDÍACO
Qualquer implantação do ovo fora da cavidade 
 endometrial
gestação ectópica
gestação ectópica
-> FATORES DE RISCO:
ALTO RISCO = Salpingite e endossalpingite; alterações anatômicas da trompa; 
dispositivo intrauterino; gestação ectópica anterior; endometriose; cirurgia tubária 
prévia; exposição intraútero ao dietillestibestrol
RISCO MODERADO = Infertilidade tratada com com indutores de ovulação; múltiplos
parceiros sexuais; infecção ginecológica antiga, como tuberculose genital
BAIXO RISCO = Cirurgia abdominal prévia; uso frquente de duchas vaginais; tabagismo;
inicio da atividade sexual com menos de 18 anos; fertilização in vitro
gestação ectópica
Atraso menstrual
Sangramento vaginal discreto
Dor abdominal
Útero menor que a idade gestacional esperada
Massa anexial palpável
Defesa abdominal
Gritode Douglas (sinal de PROUST)
-> QUADRO CLÍNICO:
Rotura acontece nas primeiras semanas da gestação; local mais comum das roturas é
porção itmica das trompas
Sinais de irritação peritoneal
-> QUADRO CLÍNICO - ECTÓPICA ROTA
gestação ectópica
-> SINAL DE LAFFON (dor no ombro devido
à irritação do nervo frênico)
-> SINAL DE BLUMBERG (descompressão
dolorosa do abdome)
-> SINAL DE CULLEN (equimose
periumbilical)
-> SINAL DE PROUST (dor à mobilização do
colo uterino)
-> DIAGNÓSTICO 
 CLÍNICA + BETA -HCG POSITIVO + USG
gestação ectópica
Apendicite
Doença inflamatória pélvica
Torção de cisto ovariano
Mioma subseroso torcido
Infecção urinária aguda
Endometriose
Abortamento
Ovulação dolorosa
-> DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
gestação ectópica
INSTABILIDADE HEMODINÂMICA = LAPAROTOMIA
ESTABILIDADE HEMODINÂMICA = CIRURGIA (SALPINGECTOMIA/
SALPINGOSTOMIA LINEAR) OU MEDICAMENTOSO
-> TRATAMENTO
gestação ectópica
METOTREXATE é um antagonista do canal do ácido fólico que interfere na produção
de purinas e pirimidinas, e consequentemente na sintese de DNA e RNA, logo, impede
a múltiplicação celular// a atividade do toroblasto é bem sensível ao metotrexato
Pensamos em usar principalmente com saco gestacional < 3,5 cm; feto sem atividade
cardíaca e beta-hcg menor que 5000 mUI/ml
-> QUANDO PENSAR EM TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PARA GESTAÇÃO
ECTÓPICA????
gestação ectópica
Os principais efeitos são: náusea, vômitos, diarreia, estomatite, elevação transitória de
transaminases, supresão de medula óssea, hepatotoxicidade; nefrotoxicidade;
dermatite; fibrose pulmonar; alopecia, dor abdominal
Acompanhamento do aciente com coagulograma, função hepática e hemograma
completo
Alguns dias apos o uso de MTX pode ocorrer dor abdominal aguda, mimetizando um
quadro de ruptura tubárea (isso ocorre por processo de necrose no sítio de
implantação do ovo, desencadeado pelo efeito da medicação)
-> EFEITOS COLATERAIS DO TRATAMENTO COM MTX:
gestação ectópica
Caso beta-HCG < 1500 ou < 1000 e paciente estável hemodinâmicamente,
ausencia de sangramento abdominal ou ruptura tubária a usg, diametro de
massa < 3,5 cm.. podemos pensar em deixar a gestação e manter conduta
expectante!!!
-> EXISTE POSSIBILIDADE DE CONDUTA EXPECTANTE NA GESTAÇÃO
ECTÓPICA???????
gestação ectópica
doença trofoblástica gestacional
doença trofoblástica gestacional
-> O QUE É?
É um tumor no trofoblasto; ocorrem todos os sintomas de uma gestação, o beta hcg
aumenta, mas não tem embrião!
Sangramento primeira metade da gestação!
doença trofoblástica gestacional
-> CLASSIFICAÇÃO
-> BENIGNA - MOLA HIDATIFORME 
 ---> MOLA COMPLETA
 ---> MOLA INCOMPLETA
-> MALIGNA - TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL (TTG) OU NEOPLASIA
TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (NTG)
 ---> MOLA INVASORA (CORIOADENOMA DESTRUENS)
 ---> CORIOCARCINOMA 
 ---> TUMOR TROFOBLÁSTICO NO SÍTIO PLACENTÁRIO 
 
doença trofoblástica gestacional
Idade > 40 anos
Intervalo intrapartal curto
Síndrome dos ovários policísticos
Abortamentos prévios
Mola hidatiforme anterior
Inseminação artificial
Tabagismo
Uso de contraceptivos orais
Exposição à radiação ionizante
-> FATORES DE RISCO
 
Filho anterior normal
-> FATORES DE PROTEÇÃO
 
doença trofoblástica gestacional
Sangramento vaginal intermitente e progressivo
Sangramento com aspecto de suco de ameixa
Útero amolecido, indolor e maior do que a idade gestacional
Útero em sanfona (cresce e diminui)
Cistos anexiais bilaterais
Hiperêmese gravídica
Níveis de beta-HCG muito elevados
Pré-eclampsia precoce
Formação de vesículas em forma de cacho de uva 
USG evidenciando imagens em "tempestade de neve" - ecos uterinos amorfos
Sintomas gravídicos exacerbados 
-> QUADRO CLÍNICO
mola hidatiforme toxemia gravídica ante
s
da 24° 
semana
 é
sugesti
vo de m
ola
46 XX ou 46 XY 69 XXY/ 69 XYY/ 69 XXX
NÃO SIM OU NÃO
SIM (CACHO DE UVA) NÃO
MAIS COMUM MENOS COMUM
SIM (70% DOS CASOS) NÃO
MAIS COMUM RARO
ELEVADOS NORMAIS
ECOS AMORFOS (FLOCOS DE NEVE)
ECOS DISPERTOS PLACENTÁRIOS +
FETO
CARACTERÍSTICAS MOLA COMPLETA MOLA INCOMPLETA
CARIÓTIPO
PRESENÇA DE FETO
ELIMINAÇÃO DE VESÍCULAS
FUNDO UTERINO AUMENTADO
DESENVOLV. DE HIPERT
CISTOS TECALUTEÍNICOS
NÍVEIS DE B-HCG
USG
doença trofoblástica gestacional
Fertilização de um óvulo com núcleo ausente
por um espermatozoide normal, que
posteriormente se duplica para 46 xx ou 46
xy
Degeneração hidrópica de todas as
vilosidades coriais
Ocasionalmente pode ser um óvulo inativo
com 2 sptz, que daria 46 xx/xy de todo jeito
Aqui não tem feto, é completamente MOLA -
tudo errado
Maior risco de evolução para neoplasia
trofoblástica gestacional
-> MOLA COMPLETA
mola hidatiforme
Fertilização de um ovo por 2
espermatozoides
Produto triploide ( 69 xxx/ 69 xxy/ 69
xyy)
Aqui pode coexistir tecidos fetais ( e até
mesmo feto) com tecidos anormais!
-> MOLA INCOMPLETA
-> DIAGNÓSTICO
SUSPEITA CLÍNICA + USG PARA
CONFIRMAR!
-> TRATAMENTO
ESVAZIAMENTO UTERINO
PACIENTES COM MOLA, É IMPORTANTE
COLHER:
-> HISTORIA COMPLETA
-> EXAME FÍSICO
-> USG COM DOPPLER
-> TC OU RM (AE USG INCONCLUSIVA)
-> BETA-HCG
-> EXAME CLINICO NEUROLÓGICO
-> FUNDO DE OLHO
-> PRESSÃO ARTERIAL
-> RX TÓRAX
-> HEMOGRAMA/ COAGULOGRAMA/TIPO
SANGUINEO
-> UREIA / CREATININA
-> FUNÇÃO HEPÁTICA
-> FUNÇÃO TIREOIDIANA
mola hidatiforme
-> DIAGNÒSTICO TARDIO/
NÍVEIS MENORES DE BETA HCG/US COM
ECOS DISPERSOS + PRESENÇA DE FERO
E/OU ÂMNIO
-> DIAGNÒSTICO PRECOCE/ NÍVEIS
MAIORES DE BETA-HCG/US MOSTRA
"FLOCOS DE NEVE" 
MOLA COMPLETA MOLA INCOMPLETA
ESVAZIAMENTO UTERINO
VACUOASPIRAÇÃO
AMIU
CURETAGEM
MÙLTIPARAS > 40 ANOS
SEPSE
TUMOR UTERINO GRANDE
HEMORRAGIA INTENSA
HISTERECTOMIA
-> ACOMPANHAMENTO:
--------------> BETA HCG: PRECISA ACOMPANHAR ATÉ CHEGAR AO
NÍVEL DE INDETECTÁVEL (COSTUMA FICAR INDETECTÁVEL DE 8-10
SEMANAS PÓS ESVAZIAMENTO UTERINO
-------------> ANTICONCEPÇÃO: USO DE ANTICONCEPCIONAIS ORAIS
COMBINADOS DURANTE O SEGUMENTO, NÃO É BOM A PESSOA
ENGRAVIDAR POR QUE COBRE OS NÍVEIS DE BETA-HCG E AI A
GENTE NÃO CONSEGUE ACOMPANHAR E VER SE A MOLA SAIU
MESMO
mola hidatiforme
A DOENÇA MALIGNA
---> ATÉ AQUI FALAMOS DE FORMA BENIGNA DA DOENÇA
TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL; AGORA VAMOS COMEÇAR A FALAR DE
QUANDO MALIGNIZA
---> SÃO TRÊS TIPOS HISTOÓGICOS DAS FORMAS MALIGNAS: MOLA
INVASORA (CORIOADENOMA DESTRUENS), CORIOCARCINOMA, TUMOR
TROFOBLÁSTICO DO SÍTIO PLACENTÁRIO
A DOENÇA MALIGNA
SE HOUVER ELEVAÇÃO POR DUAS SEMANAS CONSECUTIVAS DOS NÍVEIS DE
BETA-HCG
ESTABILIZAÇÃO DOS NÍVEIS DE BETA-HCG POR TRES SEMANAS CONTÍNUAS -
QUATRO DOSAGENS
AUSÊNCIA DE INVESTIGAÇÃO NEGATIVA DO BETA-HCG APÓS SEIS MESES DO
SEGUIMENTO
SURGIMENTO DE METÁSTASES, PRINCIPALMENTE EM VAGINA E PULMÕES
USG EVIDENCIANDO IMAGEM ENDOMETRIAL MISTA, HIPO OU HIPER-REFRINGENTE,
DO TIPO OLHO DE CORUJA
ÍNDICE DE RESISTÊNCIA E PULSATILIDADE DAS ARTÉRIAS UTERINAS MENOR QUE 1
E AUSÊNCIA DE INCISURA PROTODIASTÓLICA
---> FATORES QUE NOS FAZEM PENSAR NA MALIGNIZAÇÃO DA DOENÇA:
MOLA INVASORA
---> Também chamado de CORIOADENOMA DESTRUENS 
---> Corresponde a 70-90% dos casos de neoplasia trofoblástica
---> invade miométrio e a parede uterina, raramente faz metástases em espações distantes
---> Há manutenção da estrutura vilositária, o que diferencia do coriocarcinoma
---> Estima-se que ocorre mola invasora em 15% dos casos de mola hidatiforme
coriocarcinoma
---> Transformação maligna após gravidez molar, gravidez ectópica e gravidez normal
---> Em geral quando tem malignização pós gestação normal, trata-se de um coriocarcinoma
---> Apresenta população dimórfica, com células do sincício e do citotrofoblasto
---> Apresenta extensar áreas de necrose e hemorragia, as metástases são vistas em até 4%
dos casos pós gestação molar.. os locais mais comuns são: pulmões, vagina, pelve, fígado e
cérebro
tumor trofoblástico do sítio placentário
--->Tumor raro do útero, endométrio e miométrio; composto basicamente de trofoblasto
intermediário
---> Ou seja, aqui não vai produzir os níveis altos de beta-HCG, porém encontraremos níveis
aumentados de lactogênio placentário
---> Pode surgir a partir de uma gestação molar, gravidez a termo ou abortamento
---> Diagnóstico costuma ser tardio
---> Tipo agressivo
---> Conduta geralmente é histerectomia associada a quimioterapia
adendo: comportamento do beta hcg
---> beta hcg costuma duplicar a cada 48h
---> em uma gestação normal o beta-hcg atinge um pico de 100000 mUI/ml em torno da 10°
semana
---> beta hcg acima de 200000UI/ml sugere fortemente doença trofoblástica gestacional
Thank you!