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20- Dopplervelocimetria obstétrica

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Obs.: o único doppler que conseguimos fazer é o 
do cérebro. 
Estágios de comprometimento do fluxo da artéria 
umbilical 
 
A imagem acima mostra um doppler do cordão 
umbilical. Ao lado, é mostrado um fluxo normal, com pico 
de sístole e de diástole. Esta última se apresenta muito 
cheia, o que indica um vaso muito complacente. O ideal é 
que o compartimento diastólico seja pelo menos 50% do 
sistólico. 
Em uma sequência – o tempo não podemos 
definir, percebe-se que a diástole vai reduzindo, 
desaparece e é invertida. Isso mostra a sequência de 
comprometimento cada vez maior do processo de 
obliteração placentária, bem como de uma tentativa da 
artéria umbilical em vencer essa barreira, tornando-se 
cada vez mais resistente. 
Em um momento, a resistência é tão grande que 
o doppler não consegue detectar fluxo. Desse modo, o que 
se vê é apenas a bomba cardíaca na sístole, pois o fluxo 
para. Estranhamente, é possível observar, na última 
imagem da sequência, que a bomba cardíaca fez a sístole 
e o sangue recua. É como se ele estivesse voltando, ou 
seja, ao invés de ir para a placenta ele volta, então o 
doppler detecta o fluxo negativo, abaixo da linha de base. 
Essa é uma condição de óbito iminente. Não há 
praticamente nenhuma oxigenação do feto. 
O interessante é que isso tem uma representação 
anatomopatológica. Quando temos diástole diminuída, há 
mais ou menos 30% de obstrução do espaço interviloso 
placentário. Já quando há diástole 0, significa até 70% de 
obstrução do espaço interviloso. 
Artéria cerebral média 
 
Quando esse ambiente está presente no feto, a 
centralização aconteceu. Veja que temos o crânio, o 
polígono de Willis e a artéria cerebral média, que é um 
vaso bem cheio e verticalizado. Isso é o normal. 
Em condições normais, o componente diastólico 
do cérebro, que tem alta regulação do seu fluxo, não é 
muito pronunciado (ao comparar com a artéria umbilical). 
De forma patológica, na cerebral, a diástole enche, 
privilegiando o cérebro da baixa perfusão, tentando 
manter uma boa oxigenação nesse órgão. 
O índice de pulsatilidade vai, no cérebro, 
portando, diminuindo progressivamente, através da a. 
cerebral média. Na umbilical, é o contrário. 
Análise objetiva (matemática) 
• Relação umbilico-cerebral (U/C) 
o Índice de resistência (IR) da a. umbilical / 
IR da artéria cerebral média (ACM) deve 
ser < 1. 
• Relação cérebro-placentária (C/P): 
o Índice de pulsatilidade (IP) da ACM / IP da 
artéria umbilical deve ser > 1. 
 
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A artéria umbilical, que devia ir para o feto sem 
nenhuma resistência, pela placenta obliterada, diminui 
cada vez mais a complacência, aumentando resistência e 
se tornando cada vez mais um vaso de baixa perfusão. 
Esse ambiente de hipoxemia fetal leva a uma percepção, 
pelo próprio organismo do feto, de uma necessidade de 
redistribuição de fluxo para órgãos nobres. 
A centralização fetal passa por um momento por 
uma fase normoxêmica até um ponto de esgotamento da 
capacidade de compensação, entrando em uma fase 
acentuada de hipoxemia e gravidade da capacidade 
respiratória do feto. 
A pressão da artéria umbilical vai repercutir no 
coração direito do feto, por causa do forame oval. Haverá 
repercussão retrógada do coração esquerdo para o 
direito, através do forame oval. O coração fica com 
sobrecarga, podendo entrar em IC. 
Hoje em dia, fazemos a seguinte condução: 
Se o feto ainda apresenta um pouco de diástole 
final na artéria umbilical, ainda nos damos por satisfeitos, 
visto que esse pouco de diástole consegue manter o feto 
em normoxemia. No momento em que ele entra em um 
estado de diástole zero ou reversa, já quer dizer que o feto 
está sobrecarregado. Para saber isso, faz doppler do 
sistema venoso do feto. O vaso escolhido para isso é o 
ducto venoso. 
Centralização fetal - doppler venoso 
Vasoconstrição periférica 
 
Acima, vemos uma sequência no doppler do ducto 
venoso. O normal é haver ondas de sístole ventricular, 
diástole ventricular e sístole atrial, bem alto em relação à 
linha de base. Em seguida, a sístole atrial começa a 
diminuir e ficar mais encurtada. Logo depois, já não se 
consegue identificar a sístole atrial. Por fim, encontra-se a 
sístole atrial negativa. 
Encontrar um feto nessa circunstância – ducto 
venoso com onda A reversa – é praticamente óbito 
iminente. 
Quando temos um ducto venoso que vai 
alterando a sua morfologia, também se observa que a veia 
umbilical começa a alterar. O normal é uma onda 
monofásica, como visto na imagem anterior. Porém, em 
sua sequência, ela começa a pulsar e, cada vez mais, a 
pulsação vai aumentando, a ponto de ficar com onda 
negativa. É como se o sistema arterial incorporasse o 
sistema venoso, porque a pressão no coração esquerdo 
repercute no forame oval e vai para o coração direito do 
feto. 
Ninguém espera o feto chegar nessa circunstância 
de doppler de ducto venoso. Geralmente, quando 
encontra o índice de pulsatilidade alterado, já se 
interrompe a gravidez, antes mesmo que ele sofra 
alterações importantes. 
• Ducto venoso = onda trifásica positiva 
o Sístole ventricular (SV), diástole 
ventricular (DV) e sístole atrial (AS) 
O que interessa na onda do ducto venoso é a 
contração, ausência ou reversão da onda A, da sístole 
atrial. Isso gera aumento do índice de pulsatilidade venoso 
(ducto venoso), a ponto de levar a uma pulsação da veia 
umbilical, tendo correlação com hipóxia grave fetal e óbito 
fetal. 
A imagem abaixo mostra que, à medida que o IP 
de ducto venoso aumenta, a probabilidade de acidemia 
fetal também se eleva. Em índices que chegam próximo a 
1, recomenda-se interromper a gravidez, independente da 
IG. 
 
 
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Dopplervelocimetria - DTG 
• Moda hidatiforme: em geral, doença benigna, em 
85% dos casos, se resolve com esvaziamento 
uterino. Em 15%, evolui para outras formas 
clínicas, como mola invasora ou coriocarcinoma. 
• Mola invasora 
Avaliação 
• Avaliação qualitativa (doppler espectral) 
• Avaliação quantitativa (IP das artérias uterinas) 
IP muito baixo, permanente e persistente nas 
artérias uterinas pode predizer que aquela mola esvaziada 
está evoluindo para as formas invasoras da DTG. 
 
Acima, a imagem do quadrante superior esquerdo 
mostra uma área anecoica (escura), que fica ricamente 
vascularizada quando aplica doppler, como visto na 
imagem imediatamente ao lado. Essa riqueza vascular 
mostra invasão trofoblástica em mola invasora. 
A manutenção de uma artéria uterina com muito 
baixa resistência indica persistência da atividade 
trofoblástica invasora, modificando morfologia da artéria 
uterina. 
Acretismo placentário 
Consiste em uma invasão exagerada do 
trofoblasto na parede uterina. A placenta não é dequitada, 
ficando para dentro da parede do útero. Isso causa 
hemorragias em período pós-parto, necessitando de 
histerectomia imediata. O doppler pode ajudar a predizer 
esse processo de invasão exagerada na placenta. 
• Presença de múltiplos lagos placentários – 
sensibilidade de 93% EXAME NORMAL? 
• Interrupção da interface entre a parede posterior 
da bexiga e o útero – sensibilidade de 20% e 
especificidade de 100% 
• Diminuição da espessura do miométrio – 
sensibilidade de 100%, especificidade de 72% e 
valor preditivo positivo de 72% 
Abaixo, vemos hipervascularização da parede 
vesical adjacente com observação de vasos que se 
estendem da placenta para a bexiga, porque toda a 
espessura do miométrio foi comprometida pelo processo 
de invasão. 
 
A placenta invadiu toda a espessura do útero. A 
riqueza vascular vai desde o centro até a parede externa 
do útero, mostrando que a placenta invadiu tudo. Na hora 
do parto, tem que fazer histerectomia.

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