CASOS CLÍNICOS - MEDICINA INTERNA 1.8

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CASOS CLÍNICOS
MEDICINA INTERNA 1.8
Tatiana Rodrigues
01
Homem de 42 anos queixa-se de dor torácica e dispneia que pioram progressivamente
há dois dias. Há seis semanas, teve diagnóstico de linfoma não Hodgkin com
linfadenopatia do mediastino e foi tratado com radioterapia. O tratamento mais
recente foi há uma semana. Não tem outra história clínica ou cirúrgica e não toma
qualquer medicação. A dor torácica é constante e sem relação com os esforços, mas
ele tem falta de ar aos mínimos esforços. Está afebril, a frequência cardíaca é de 115
bpm, com pulso filiforme, a frequência respiratória é de 22 mpm, e a pressão arterial
é de 108/86 mmHg.
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual deve ser o próximo passo no tratamento?
A pressão sistólica cai para 86 mmHg na inspiração. Ele está desconfortável e com
sudorese intensa. As veias jugulares estão distendidas até o ângulo da mandíbula e
os pulmões estão limpos. Está taquicárdico, as bulhas estão hipofonéticas e não há
sopros. A radiografia do tórax é mostrada abaixo.
Diagnóstico mais provável: Derrame pericárdico causando tamponamento cardíaco.
Próximos passos: Pericardiocentese urgente ou drenagem cirúrgica do pericárdio.
Resumo: Homem de 42 anos com tumor maligno torácico e história de radioterapia no mediastino
agora apresenta dor torácica, dispneia, aumento de área cardíaca na radiografia do tórax (que
poderia representar cardiomegalia ou derrame pericárdico), distensão de veias jugulares,
hipofonese de bulhas e pulso paradoxal.
RESPOSTA PARA O CASO 01
CONSIDERAÇÕES
O paciente descrito, com tumor maligno torácico e história de radioterapia, tem risco de
lesões do pericárdio e do miocárdio. A distensão venosa jugular, a hipofonese de bulhas e o
pulso paradoxal são sugestivos de tamponamento cardíaco. As principais considerações
diagnósticas nesse caso, cada uma com tratamento diferente, são derrame pericárdico com
consequente tamponamento cardíaco, pericardite constritiva e miocardiopatia restritiva.
Todas essas condições podem impedir o enchimento diastólico e ocasionar
comprometimento cardiovascular. É necessária a distinção urgente entre essas doenças
porque seus tratamentos são muito diferentes, e suas consequências podem ser
imediatamente fatais. Clinicamente a queda da pressão sistólica com a inspiração – pulso
paradoxal – sugere tamponamento cardíaco, que é tratado com drenagem do líquido
pericárdico.
02
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual é o tratamento provável?
Homem de 23 anos é seu próximo paciente na clínica. Sob a queixa principal, a
enfermeira escreveu: “Quer uma avaliação geral”. Você entra na sala e cumprimenta um
jovem branco, com aparência sadia, que parece nervoso. Ele finalmente admite que está
preocupado com uma lesão no pênis. Nega dor ou disúria. Nunca teve doença
sexualmente transmissível (DST) e não tem história médica significativa. Está afebril, e
no exame nota-se úlcera limpa, rasa, indolor à palpação, de consistência cartilaginosa e
sem exsudato ou eritema, localizada no corpo do pênis. Há alguns linfonodos inguinais
pequenos e indolores bilateralmente.
Diagnóstico mais provável: Cancro de sífilis primária.
Próximo passo: Uma única injeção intramuscular de penicilina G benzatina.
Resumo: Homem sadio de 23 anos relutantemente pede avaliação de lesão no pênis. Nunca teve DST
nem história médica importante. Está afebril, e no exame físico nota-se úlcera firme indolor no pênis e
alguns linfonodos inguinais pequenos e indolores nas regiões inguinais bilateralmente.
RESPOSTA PARA O CASO 02
CONSIDERAÇÕES
Esse homem de 23 anos relutantemente revela preocupação com úlcera indolor no pênis.
Embora não tenha história de DST, a causa mais comum de úlcera indolor na genitália em
jovem imunocompetente é sífilis. As DSTs geralmente andam juntas, e ele deve ser avaliado
em relação a outras DSTs, como clamídia e vírus da imunodeficiência humana (HIV). Outras
causas de úlceras genitais também devem ser consideradas, incluindo cancroide, vírus
herpes (ambas geralmente dolorosas) e lesão cutânea superficial infectada. A adesão ao
tratamento e ao acompanhamento é crucial, porque as infecções sifilíticas podem progredir
para a forma crônica, que pode levar a aneurisma da aorta e a lesões neurológicas
permanentes. Ele também poderia continuar a disseminar a doença a outros, inclusive
mulheres em idade fértil, as quais, se infectadas durante a gravidez, poderiam contaminar
seus recém-nascidos.
03
Homem de 58 anos procura o médico em razão de falta de ar: apresentando dispneia leve
aos esforços há alguns anos, recentemente notou piora, pois sente falta de ar aos mínimos
esforços e dispneia em repouso. Tem dificuldade em deitar-se e, como resultado, passa a
noite sentado em uma cadeira tentando dormir. Relata tosse com escarro marrom-
amarelado todas as manhãs ao longo do ano. Nega dor torácica, febre, calafrios e edema
de membros inferiores. Fuma cerca de dois maços de cigarro por dia desde os 15 anos de
idade, mas não bebe álcool. Há poucos meses, o paciente foi a uma clínica de pronto-
atendimento para avaliação de seus sintomas, recebendo prescrição de alguns inalatórios,
cujos nomes não se lembra; também lhe disseram para procurar um médico para posterior
avaliação. Durante o exame físico, a pressão arterial é de 135/85 mmHg, a frequência
cardíaca é de 96 bpm, a frequência respiratória é de 28 mpm, e a temperatura é de
36,4°C.
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual é o melhor próximo exame diagnóstico?
Qual é o melhor tratamento inicial?
O paciente está sentado em uma cadeira, inclinado para frente, com os braços
apoiados nos joelhos. Parece desconfortável, com respiração difícil e lábios
cianóticos. Ele está usando a musculatura acessória, e o exame do tórax revela
sibilos e roncos bilateralmente, mas sem crepitantes. O diâmetro anteroposterior do
tórax parece aumentado e há movimentação dos arcos costais inferiores para dentro
durante a inspiração. O exame cardiovascular mostra bulhas rítmicas e hipofonéticas,
enquanto a pressão venosa jugular está normal. Não há cianose e edema de
extremidades nem baqueteamento digital.
Diagnóstico mais provável: Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) com exacerbação aguda.
Próximo passo mais apropriado: Gasometria arterial para avaliar oxigenação e equilíbrio ácido-base.
Melhor tratamento inicial: Oxigênio por cânula nasal e, logo a seguir, broncodilatadores e esteroides
para o componente inflamatório.
Resumo: Fumante de 58 anos notou piora da dispneia aos mínimos esforços e aparecimento do mesmo
sintoma em repouso, com dificuldade para deitar-se. Relata tosse produtiva com escarro marrom-
amarelado todas as manhãs ao longo do ano. Está sentado caracteristicamente inclinado para a frente e
com os braços apoiados nos joelhos para facilitar o uso da musculatura respiratória acessória. Ele parece
ter obstrução das vias aéreas, com sofrimento respiratório, retração da porção inferior do tórax, além de
sibilos e roncos bilaterais. A cianose perioral sugere hipoxemia. O diâmetro anteroposterior do tórax
parece aumentado, sugerindo hiperinsuflação. O exame cardiovascular mostra bulhas hipofonéticas, mas
não há sinais de doença cardíaca significativa.
RESPOSTA PARA O CASO 03
CONSIDERAÇÕES
Esse homem de 58 anos, que é fumante há muito tempo, provavelmente tem DPOC.
Ele está agora em sofrimento respiratório e tem cianose e sibilância. A questão
urgente é o estado respiratório atual. A avaliação clínica rápida é fundamental no
caso de o paciente evoluir para insuficiência respiratória, talvez necessitando de
intubação e ventilação mecânica. Uma gasometria arterial rapidamente fornecerá
informações sobre o estado atual da oxigenação (PaO2) e da ventilação (PaCO2).
04
Qual é o diagnóstico mais provável?
Como confirmar o diagnóstico?
Homem de 37 anos vai ao seu consultório com queixa de tosse, a qual começou há
cerca de três meses antes da consulta e ficou gradativamente mais incômoda. Não é
produtiva e piora à noite e após exercícios. Ele era sedentário,mas recentemente
iniciou um programa de exercícios que inclui corridas. Diz que tem muita dificuldade
com os exercícios e sente falta de ar rapidamente e tosse muito. Não teve febre,
escarro com sangue nem perda de peso. Nega congestão nasal e cefaleia. Não fuma e
não tem história médica significativa. Ao exame físico, a pressão arterial é de 134/78
mmHg, e os pulmões estão limpos bilateralmente, exceto por sibilos expiratórios
ocasionais na expiração forçada. O raio X de tórax está normal.
Diagnóstico mais provável: Doença reativa de vias aéreas (asma).
Próximos passos: Provas de função pulmonar com estímulo por metacolina, se
indicado.
Resumo: Homem não fumante de 37 anos queixa-se de que há três meses tem tosse não
produtiva, a qual piora à noite e com exercícios. Não tem febre ou outros sinais
sugestivos de infecção. Ele é normotenso, e os pulmões estão bilateralmente limpos,
exceto por sibilos ocasionais na expiração forçada. O raio X de tórax está normal.
RESPOSTA PARA O CASO 04
CONSIDERAÇÕES
Esse é um homem de 37 anos com tosse crônica há mais de oito semanas. Com a história de
intolerância aos exercícios, a piora da tosse à noite e os sibilos ocasionais no exame, asma é
o diagnóstico mais provável nesse paciente. Um raio X de tórax é importante para avaliação
de processos mais graves, como tumor, infecção ou alguma anormalidade do parênquima.
Uma história focada deve procurar exposição a irritantes ambientais, medicações como
inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou um possível distúrbio subjacente,
como gota pós-nasal ou refluxo gastresofágico.